PANITIA PELAKSANA

PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA (PERTIKA) VI TAHUN 2024

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
Sekretariat: Jl. H.R. Soebrantas, KM 15, Tuah Madani, Kota Pekanbaru, 28291

FORM A. 01
KESEDIAAN GUGUSDEPAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………….
Selaku Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan dari pangkalan _______________________

Dengan ini menyatakan kesediaan

Mengikutsertakan Anggota Pramuka Penegak/Pandega dalam kegiatan
PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA VI TAHUN 2024

Yang dilaksanakan pada tanggal 24 s.d 29 Juni 2024 di Bumi Perkemahan Sultan Syarif
Kasim, Kota Pekanbaru, Proinsi Riau Oleh Gugusdepan Kota Pekanbaru 14-001 dan 14-002
Gerakan Pramuka Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau.

Dan siap mengikuti kegiatan dengan baik serta mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

JUMLAH PESERTA
PUTRA PUTRI
Peserta …………..Orang Peserta ………….Orang
Bindam …………..Orang Bindam ………….Orang
Jumlah …………..Orang Jumlah ………….Orang

……………, …………………….2024
Majelis Pembimbing Gugusdepan
Ketua,

(………………………………..)

e-mail: pertika6.uinsuskariau@gmail.com
 PANITIA PELAKSANA
PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA (PERTIKA) VI TAHUN 2024
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
Sekretariat: Jl. H.R. Soebrantas, KM 15, Tuah Madani, Kota Pekanbaru, 28291

FORM A. 02
KEBERANGKATAN KONTINGEN

Rencana Keberangkatan

Kontingen (Gugusdepan) : ...........................................................................................

Transportasi : ...........................................................................................
Asal Kota – Tujuan : ...........................................................................................
Hari/tanggal : ...........................................................................................
Pukul : ...........................................................................................
Narahubung/Contact Person : ...........................................................................................

..................................., ................................. 2024

Gugusdepan .........................................
Pembina Satuan,

(……………………………………..)

Catatan:
1. Jika ada perubahan jadwal keberangkatan, diharapkan dapat menghubungi Panitia.

e-mail: pertika6.uinsuskariau@gmail.com
 PANITIA PELAKSANA
PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA (PERTIKA) VI TAHUN 2024
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
Sekretariat: Jl. H.R. Soebrantas, KM 15, Tuah Madani, Kota Pekanbaru, 28291

FORM A. 03
KEPULANGAN KONTINGEN

Rencana Kepulangan

Kontingen (Gugusdepan) : ...........................................................................................

Transportasi : ...........................................................................................
Asal Kota – Tujuan : ...........................................................................................
Hari/tanggal : ...........................................................................................
Pukul : ...........................................................................................
Narahubung/Contact Person : ...........................................................................................

..................................., ...................................2024
Gugusdepan .........................................
Pembina Satuan,

(……………………………………..)

Catatan:
1. Jika ada perubahan jadwal kepulangan, diharapkan dapat menghubungi Panitia

e-mail: pertika6.uinsuskariau@gmail.com
 PANITIA PELAKSANA
PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA (PERTIKA) VI TAHUN 2024
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
Sekretariat: Jl. H.R. Soebrantas, KM 15, Tuah Madani, Kota Pekanbaru, 28291

FORM B. 01
BIODATA PESERTA

Nama Lengkap Azizah yostiananta Jenis Kelamin P

Tgl, Bln,
Tempat Lahir PKL.Kerinci Thn :26/04/20
08
NT
Agama Islam Gol. Darah :A -
A
Alamat Rumah Kiyab jaya
3X4
Kota / Kab : Pangkalan Kerinci,
Kode Pos:28772
Pelalawan
Handphone:
Telp. Rumah 081245037456 08228657999
3
Pekerjaan -
Alamat Kantor -
Telp. Kantor -
Kota / Kab : Pangkalan Kerinci,
KodePos :28772
Pelalawan
Ukuran Baju (Size) L
PENGALAMAN KEPRAMUKAAN
Golongan Gugusdepan Kwarcab Tingkatan Tahun
Siaga
Penggalang
SMAN BERNAS
Penegak Pelalawan Bantara 2024
BINSUS
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
No Nama Kegiatan Tahun
1 Jombore on the internet & jambore on the air 2023
2 Perkemahan terbilang Scout camp III se-RIAU 2023
3
4
5
PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
4
5

PESERTA
e-mail: pertika6.uinsuskariau@gmail.com
 PANITIA PELAKSANA
PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA (PERTIKA) VI TAHUN 2024
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
Sekretariat: Jl. H.R. Soebrantas, KM 15, Tuah Madani, Kota Pekanbaru, 28291

(...............................)

FORM B. 01
BIODATA PEMBINA PENDAMPING

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P

Tgl, Bln,
Tempat Lahir
Thn :
Agama Gol. Darah : NTA
Alamat Rumah 3X4
Kota / Kab : Kode Pos :
Telp. Rumah Handphone
Pekerjaan
Alamat Kantor
Telp. Kantor
Kota / Kab : KodePos :
Ukuran Baju (Size)
PENGALAMAN KEPRAMUKAAN
Golongan Gugusdepan Kwarcab Tingkatan Tahun
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KURSUS/ PELATIHAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
No Nama Kegiatan Tahun
1
2
3
4
5
PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
4
5

PEMBINA PENDAMPING

e-mail: pertika6.uinsuskariau@gmail.com
 PANITIA PELAKSANA
PERKEMAHAN BAKTI PRAMUKA (PERTIKA) VI TAHUN 2024
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
Sekretariat: Jl. H.R. Soebrantas, KM 15, Tuah Madani, Kota Pekanbaru, 28291

(...............................)

LIST UKURAN BAJU PESERTA DAN BINDAM

PERTIKA VI TAHUN 2024

Kontingen: ............................................................

NO NAMA UKURAN
.
PESERTA PUTRA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PESERTA PUTRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PEMBINA PENDAMPING
1.
2.

e-mail: pertika6.uinsuskariau@gmail.com