- 1 -

AKTA WASIAT
Nomor: .-
-Pada hari ini, hari , tanggal
-pukul Waktu Indonesia Barat; ---------------
-hadir di hadapan saya, Sarjana Hukum, Magister
Hukum, Notaris di , dengan ----------------------
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan --
akan disebut nama-namanya pada bagian akhir akta ini: ----
-Tuan , lahir di , -------
pada tanggal
Warga Negara Indonesia, swasta, bertempat ------------
tinggal di , Rukun Tetangga , Rukun ---
Warga , Kelurahan , Kecamatan , ------
Kabupaten , untuk sementara waktu berada --
di , pemegang Kartu Tanda Penduduk -------
dengan Nomor Induk Kependudukan: , ---
yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan --
fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini, ---------
sebagai Lampiran 1. ----------------------------------
-Penghadap Tuan bertindak untuk ----------
diri sendiri dan selanjutnya menerangkan kepada saya, ----
Notaris, bahwa penghadap Tuan ------------
bermaksud membuat surat wasiat dan untuk keperluan itu ---
memberitahukan kehendaknya yang terakhir kepada saya, ----
Notaris, di luar kehadiran saksi-saksi yang akan disebut -
pada bagian akhir akta ini. ------------------------------
-Kehendak penghadap yang terakhir tersebut kemudian saya,
Notaris, susun dalam susunan kata-kata sebagai berikut:
A. Saya tarik kembali dan hapuskan semua wasiat dan ------
- 2 -
semua surat yang mempunyai kekuatan sebagai wasiat ----
yang pernah saya buat sebelum surat wasiat ini; -------
B. Saya berikan sebagai hibah wasiat kepada: -------------
, lahir di pada --
tanggal
Warga Negara Indonesia,
mengurus rumah tangga, bertempat tinggal di ---
Rukun Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan
Kecamatan , Kabupaten , pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:
yang fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini, -----
sebagai Lampiran 2; -----------------------------------
-sebidang tanah Hak Milik yang diuraikan dalam ----
Sertipikat Hak Milik nomor: , Desa
, yang diuraikan lebih lanjut dalam Surat ---------
Ukur Nomor: , tanggal ------------------
seluas kurang lebih 4.238 M2 (empat ribu -------
dua ratus tiga puluh delapan) meter persegi, ------
terdaftar atas nama saya, terletak di Desa
Kecamatan , Kabupaten , Provinsi
yang fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini
sebagai Lampiran 3 (selanjutnya akan disebut
"Tanah Hak Milik nomor: ”), ---------------
dengan Nomor Objek Pajak:
sebagaimana tercantum dalam Surat -----------------
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan ------
Bangunan (SPPT-PBB) tahun 2019, yang dikeluarkan --
oleh Badan Pendapatan Daerah Kabupaten ----
pada tanggal
yang fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini
- 3 -
sebagai Lampiran 4;
C. Selanjutnya, saya juga berpesan kepada para ahli -----
waris saya berdasarkan wasiat ini bahwa: ------------
C.1 semua ongkos dan biaya hidup, perawatan --------
kesehatan saya yang masih terhutang misalnya ---
biaya rumah sakit, dokter, dan biaya penguburan
saya serta semua ongkos dan biaya yang ---------
diperlukan oleh pelaksana wasiat saya untuk ----
melaksanakan wasiat saya ini harus dibebankan --
terhadap harta peninggalan saya yaitu ---------
Tanah Hak Milik nomor: ; ---------------
C.2. pajak-pajak yang timbul dari atau sehubungan ---
dengan pelaksanaan wasiat saya harus -----------
ditanggung oleh pihak yang harus membayarnya ---
menurut ketentuan perundang-undangan yang ------
berlaku; ---------------------------------------
D. Saya angkat sebagai pelaksana wasiat saya (executeur -
testamentair) demikian dengan memberikan segala hak
dan wewenang yang diberikan undang-undang kepada -----
seorang pelaksana wasiat, termasuk tetapi tidak ------
terbatas pada hak untuk menunjuk pihak lain selaku ---
kuasa guna bertindak untuk dan atas nama pelaksana ---
wasiat dalam melaksanakan wasiat ini: ----------------
1. Tuan , lahir di
Warga Negara Indonesia, swasta, bertempat ---------
tinggal di
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan:
yang fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini
- 4 -
sebagai Lampiran 5; atau --------------------------
2. jika Tuan tersebut di atas -------------
meninggal dunia lebih dahulu daripada saya atau ---
meninggal dunia bersamaan dengan saya atau jika ---
menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku -
tidak dapat menjalankan tugasnya selaku pelaksana -
wasiat, maka sebagai penggantinya saya angkat -----
selaku pelaksana wasiat, Tuan , lahir -
di
karyawan swasta, bertempat tinggal di
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk --
Kependudukan: yang fotokopinya ---
dilekatkan pada minuta akta ini sebagai Lampiran --
6. ------------------------------------------------
-Setelah susunan kata-kata tersebut di atas selesai ------
ditulis, maka atas permintaan saya, Notaris, penghadap ---
sekali lagi memberitahukan keinginannya yang terakhir ----
kepada saya, Notaris, akan tetapi sekarang di hadapan ----
saksi-saksi. ---------------------------------------------
-Susunan kata-kata sebagaimana tersebut di atas, ---------
kemudian saya, Notaris, bacakan kepada penghadap dan -----
saksi-saksi, dan setelah mana, saya, Notaris, tanyakan ---
kepada penghadap apakah susunan kata-kata yang dibacakan -
itu benar-benar memuat keinginannya yang terakhir. -------
-Atas pertanyaan saya, Notaris, penghadap menjawab bahwa
semua yang dibacakan tadi adalah benar-benar memuat ------
keinginan penghadap yang terakhir. -----------------------
-Pembacaan, pertanyaan dan jawaban tersebut semuanya -----
dilakukan di hadapan saksi-saksi. ------------------------
- 5 -
-Penghadap telah saya, Notaris, kenal. -------------------
------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI ------------------
-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di ,
pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut -----
pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh: ----------------
1. Nona , lahir di Kebumen, pada tanggal
06-09-1997 (enam September tahun seribu sembilan ------
ratus sembilan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, --
pegawai Notaris, bertempat tinggal di Tangerang, ------
Kampung Cikoneng Girang, Rukun Tetangga 001, Rukun ----
Warga 005, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: -------
3671024609970001, yang dikeluarkan oleh Lurah ---------
Kelurahan Manis Jaya atas nama Camat Kecamatan --------
Jatiuwung, Kota Tangerang, pada tanggal 24-12-2014 ----
(dua puluh empat Desember tahun dua ribu empat belas),
yang saya, Notaris kenal; dan -------------------------
2. Nona , lahir di Jakarta, pada ------------
tanggal 08-05-1995 (delapan Mei tahun seribu ----------
sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara -----
Indonesia, pegawai Notaris, bertempat tinggal di ------
Jakarta, Bojong Pulo, Rukun Tetangga 009, Rukun -------
Warga 004, untuk sementara waktu berada di ------------
Tangerang, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: -------
3173014805950010, yang dikeluarkan oleh Lurah ---------
Kelurahan Rawa Buaya atas nama Camat Kecamatan --------
Cengkareng, Jakarta Barat, pada tanggal 22-02-2016 ----
(dua puluh dua Februari tahun dua ribu enam belas) ---
yang saya, Notaris kenal; -----------------------------
sebagai saksi-saksi. -------------------------------------
- 6 -
-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, ---
kepada penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ----------
ditandatangani oleh penghadap, saya, Notaris dan ---------
saksi-saksi. ---------------------------------------------
-Selain menandatangani akta ini, penghadap juga telah----
membubuhkan cap ibu jari tangannya lembar kertas---------
tersendiri, yang dilekatkan pada minuta akta ini.--------
-Dilangsungkan