FORMULIR PELAKSANAAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL

Nama Pendamping :
Alamat Pendamping :
Desa :
Kecamatan : Loloda
Kabupaten : Halmahera Barat
Provinsi : Maluku Utara
Nama Koordinator Pendamping :

1. Nama Ibu Hamil :

2. NIK Ibu Hamil :
3. Alamat Ibu Hamil :
4. Nama Suami :
5. Usia Ibu Hamil : 1. Dibawa 20 Tahun 2. Diatas atau sama dengan 20
tahun
6. Status Gizi Ibu Hamil : 1. KEK 2. Tidak KEK
7. Status Anemi : 1. Anemi 2. Tidak Anemi

Waktu Metode Pendampingan Materi yang Keterangan

Pendampingan 1.Konseling/Konsultasi disampaikan saat
(Tgl/bln/thn.) 2.Pembelajaran/ Pendampingan
Penyuluhan

Laporan paling lambat Tanggal 3 Bulan Berjalan

8.BB Lahir : ………….kg. TB Lahir : ……………….. cm
1. Stunting 2. Tidak Stunting
FORMULIR PELAKSANAAN PENDAMPINGAN ANAK BALITA

Nama Pendamping :
Alamat Pendamping :
Desa :
Kecamatan : Loloda
Kabupaten : Halmahera Barat
Provinsi : Maluku Utara
Nama Koordinator Pendamping :

1. Nama Ibu Balita :

2. NIK Ibu Balita :
3. Nama Anak :
4. NIK Anak :
5. Alamat :
6. Jenis Kelamin Anak :
7. Berat Badan Lahir : ……………………………….. Kg
8. Panjang badan lahir : ……………………………….. Cm
9. Usia Anak saat ini : ………………………………… Bulan
10. Status Gizi Anak saat ini : 1. Gizi Buruk 2.Gizi Kurang 3. Normal
1. Stunting 2. Tidak Stunting.

Waktu Metode Materi yang Usia BB TB TTD

Pendampingan Pendampingan disampaikan saat Anak ( Kg ) ( Cm ) Yang
(Tgl/bln/thn.) 1.Konseling/Konsultasi Pendampingan (Bln) didampingi
2.Pembelajaran/ (Tuliskan)
Penyuluhan

Laporan paling lambat Tanggal 3 Bulan Berjalan

Laporan paling lambat Tanggal 3 Bulan Berjalan
 FORMULIR PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN

Nama Koordinator Pendamping :

Desa/Kel. :
Kecamatan : Loloda
Kab./Kota : Halmahera Barat
Provinsi : Maluku Utara

1. Jumlah Desa/Kelurahan yang didampingi

2. Jumlah Pendamping yang dilibatkan

3. Jumlah Bayi usia 0 – 24 bulan yang didampingi
4. Jumlah Anak Usia 25-60 bulan yang
didampingi
5. Jumlah Bayi usia 0 – 24 bulan yang Stunting 1. Sebelum pendampingan : ………..orang
2. Setelah pendampingan : …………orang

6. Jumlah Anak Usia 25-60 bulan yang Stunting 1. Sebelum pendampingan : ………..orang
2. Setelah pendampingan : …………orang

3. Jumlah Ibu Hamil KEK 1. Sebelum pendampingan : ………..orang

2. Setelah pendampingan : …………orang

3. Jumlah Bayi lahir panjang badan <45 cm

4. Metode pendampingan yang paling banyak 1. Konseling/konsultasi
dilakukan 2. 2Pembelajaran/Penyuluhan
5. Rata-rata frekuensi pendampingan 1. 2 kali / bulan
2. 3 kali / bulan
3. 4 kali / bulan
4. 1 kali / bulan

…………………..,…………………......2022
Mengetahui
Kepala Desa

……………………………………………………..

Laporan paling lambat Tanggal 3 Bulan Berjalan