KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pendaftaran X Permohonan Wajib Pajak Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori X 1. Badan

2. Joint Operation (JO)

3. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing

4. Bendahara

5. Penyelenggara Kegiatan
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak dengan status Cabang)
Status Pusat / Cabang X Pusat Cabang

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK (Selain Bendahara)

1. Bentuk Badan 1. Perseroan Terbatas (PT) X 2. Perseroan Komenditer (CV) 3. Perseroan lainnya

4. BUMN/BUMD 5, Firma (Fa) 6. Kongsi

7. Koperasi 8. Dana Pensiun 9. Persekutuan dan Perkumpulan

10. Yayasan 11. Organisasi Masa 12. Organisasi Sosial Politik

13. Organisasi Lainnya 14. Lembaga dan Bentuk Badan lainnya 15. Kontrak Investasi Kolektif

16. Bentuk Usaha Tetap (BUT)

2. Permodalan/Kepemilikan PMA X PMD Pemerintah lainnya

3. Nama Wajib Pajak A N U B A W A C O N S T R U C T I O N

4. Alamat tempat kedudukan

Jalan B T N . B U N G P E R M A I

Blok B L O K D / 9 C

Nomor D / 9 C RT / RW 0 0 6 / 0 0 7

Kelurahan/Desa T A M A L A N R E A J A Y A

Kecamatan T A M A L A N R E A

Kota/Kabupaten M A K A S S A R

Kode Pos 9 0 2 4 5

Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon 0 8 2 1 8 9 3 2 8 5 9 2 No. Faksimile -

Email A N U B A W A C O N S T R U C T I O N @ G M A I L . C O M

5. Dokumen Dasar Pendirian dan/atau perubahan terakhir :

Nomor Akta 3 0

Tempat/Tanggal Akta (tgl-bln-thn) M A K A S S A R / 0 8 1 1 2 0 2 0

Nama Notaris M U S T A H A R , S H . , M . K n

Nomor Akta Perubahan

6. Tahun Buku s.d.

7. Jenis Usaha / Kegiatan K O N S U L T A N P E R E N C A N A

7 1 2 5 9
(Diisi oleh Petugas)

8. Merk Dagang / Usaha A N U B A W A C O N S T R U C T I O N

 9. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab
Nama S Y A D R I N A U L Y A U M A R

Jabatan D I R E K T U R

Kebangsaan X Indonesia NIK 7 3 1 5 0 1 4 6 0 3 0 1 0 0 0 2

Asing Negara Asal

No. Paspor

NPWP 4 #1## 6 5 0 7 8 #1## 2 8 0 1 0 0 0

Alamat Domisili
Jalan P E R U M B T P

Blok B L O K N O 2 7

Nomor 2 7 RT / RW 0 0 1 / 0 0 7

Kelurahan/Desa K A T I M B A N G

Kecamatan B I R I N G K A N A Y A

Kota/Kabupaten M A K A S S A R

Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N

Kode Pos 9 0 2 4 2

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone 0 8 5 2 5 6 6 4 1 2 9 8

Email S S Y A D R I N A U L Y A @ G M A I L .C O M

B. BENDAHARA

1. Nama Resmi Bendahara

2. Nama Satuan Kerja/Instansi

3. Nomor Surat Penunjukan

4. Alamat Satuan Kerja/Instansi
Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon No. Faksimile

Email

Identitas Pejabat Bendahara

5. Nama Pegawai yang ditunjuk
sebagai Bendahara

NIK

NPWP Pribadi Pejabat Bendahara

 Alamat Domisili
Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone

Email

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaka akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

MAKASSAR tangga 20/10/2022

Petugas, Pemohon,

Telah diteliti :

X Lengkap dan Benar

Muhammad Subandono Syadrina Ulya Umar
WP Belum terdaftar sebelumnya NIP. 199406142016071005
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pendaftaran x Permohonan Wajib Pajak Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori x 1. Orang Pribadi

2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hukum (HB)

3. Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)

4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)

5. Warisan yang bekum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WHT)

NPWP Induk/Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak kategori nomor 3,4 atau status
Status Pusat / Cabang cabang /OPTT)
Pusat Cabang OPTT

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak R I S K A S U L I S T I A W A T I

Gelar Depan Gelar Belakang A . M d

2. Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn) S E T I A R E J O / 1 1 0 1 1 9 9 7

3. Status Perkawinan 1. Kawin x 2. Tidak Kawin

4. Kebangsaan x Indonesia NIK 7 3 7 0 9 5 1 0 1 9 7 7 0 0 0 1

Asing Negara Asal I N D O N E S I A

No. Paspor

5. No. Telepon/Handphone 0 8 2 1 9 4 2 8 1 0 3 6

6. Email R I S K A S U L I S T I A W A T I 0 1 @ G M A I L . C O M

B. SUMBER PENGHASILAN
Penghasilan dalam hubungan kerja 1. PNS 2. TNI/POLRI KLU
3. Pensiunan ✔ 4. Pegawai Swasta

5. Pegawai BUMN/BUMD 6. Pegawai Badan Publik Diisi oleh petugas

7. Pejabat Negara/Daerah 8. Pekerja pada pemberi kerja yang tidak

termasuk sebagai subjek pajak

9. Pegawai Lainnya Uraian PELAJAR

Kegiatan Usaha KLU

Diisi oleh petugas

Merk Dagang/Usaha

Memiliki Karyawan Ya Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan Pembukuan Pencatatan

Pekerjaan Bebas KLU

Diisi oleh petugas

Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan Ya Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan Pembukuan Pencatatan

Lainnya KLU

Diisi oleh petugas

B. ALAMAT
1. Alamat Tempat Tinggal (tidak perlu diisi dalam hal pendaftaran cabang dan OPTT)
Jalan J L . A S R A M A H A J I G A R D E N I A

Blok

Nomor 9 RT / RW 0 0 1 / 0 0 8

Kelurahan/Desa S U D I A N G

Kecamatan B I R I N G K A N A Y A

Kota/Kabupaten M A K A S S A R

Kode Pos 9 0 2 4 2

Provinsi S U L A W E S I S E L A T A N

Nomor Telepon/Handphone 0 8 2 1 9 4 2 8 1 0 3 6 No. Faksimile

2. Alamat Domisili sesuai dengan KTP (tidak perlu diisi jika sama dengan alamat tempat tinggal)
Jalan

Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone No. Faksimile
3. Alamat Tempat Usaha
Jalan

Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone No. Faksimile
D. INFORMASI TAMBAHAN
Jumlah Tanggungan
Kisaran Penghailsan Per Bulan Kurang dari Rp 2.000.000 ✔ Rp 2.000.000 s.d. Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 s.d. Rp 9.999.999 Rp 10.000.000 s.d. Rp 19.999.999
Rp 20.000.000 atau lebih
E. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaka akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

MAKASSAR tangg 13-Nov-20

Petugas, Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
……………………………… RISKA SULISTIAWATI
WP Belum terdaftar sebelumnya NIP …………………………