ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT DENGAN MASALAH

GANGGUAN PERNAFASAN / OKSIGENASI PADA Tn. S
DI RUANG PAVILIUN 3 RSK BUDI RAHAYU BLITAR

Di susun oleh:
RIRIS MEIRITA
NIM 2201287

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PATRIA HUSADA BLITAR
2024
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN GANGGUAN PERNAFSAN ( PPOK )

A. KONSEP PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK

1. Pengertian
 Pengertian penyakit paru obstruksi kronis Djojodibroto mengemukakan
bahwa istilah Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK ) atau Chronic
Obstructive Pulmonary Diasease (COPD) ditunjukkan untuk
mengelompokkan penyakit – penyakit yang mempunyai gejala berupa
terhambatnya arus udara pernapasan. Masalah yang menyebabkan
terhambatnya arus udara tersebut biasa terletak pada saluran pernapasan
maupun pada parenkim paru. Kelompok penyakit yang dimaksud adalah
bronkitis kronik (masalah pada saluran pernapasan), emfisema (masalah
pada parenkim).
 Menurut Somantri (2009), Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) atau
Chronic Obstructive Pulmonary Diasease (COPD) merupakan suatu istilah
yang digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung
lama dan ditandai dengan peningkatan resistensi terhadap aliran udara.
Ketiga penyakit yang membentuk kesatuan PPOK adalah asma bronkial,
bronchitis kronis, dan emfisema.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK) adalah penyakit kronis yang mencakup bronkitis kronis,
emfisema, dan asma. Penyakit ini berlangsung lama dan ditandai dengan
peningkatan retensi pada aliran udara.

2. Etiologi penyakit paru obstruktif kronis Menurut Ikawati, (2016) terdapat

beberapa risiko berkembangnya penyakit PPOK, yang dapat dibedakan menjadi
faktor paparan lingkungan dan faktor host/pasien
a. Faktor paparan lingkungan antara lain :
 1) Polusi udara Polusi dapat berasal dari luar rumah seperti asap kendaraan
bermotor, asap pabrik, dan asap yang berasal dari dalam rumah seperti
asap dapur.
2) Merokok Merokok penyebab utama PPOK, sekitar 20-30% perokok aktif
menderita PPOK. Bahan kimia berbahaya dalam rokok dapat merusak
lapisan paru-paru dan jalan napas. Dampak yang diakibatkan dari PPOK
yaitu kematian berhubungan dengan jumlah rokok yang dihisap, umur
mulai merokok dan status saat PPOK berkembang.
3) Pekerjaan Pekerjaan yang berisiko terkena PPOK yaitu pekerja tambang
yang bekerja di lingkungan yang berdebu akan lebih mudah terkena
PPOK. Pekerja industri gelas dan kramik serta pekerja yang terpapar
debu katun akan berisiko terkena PPOK.
4) Infeksi bronkus yang berulang Bronkitis adalah radang pada lapisan
saluran bronkus karena infeksi. Bronkus adalah saluran yang
membiarkan udara masuk ke dalam dan keluar dari paru-paru. Jika
dinding bronkus yang sehat menghasilkan lendir untuk menjebak debu
dan partikel lain bisa menyebabkan iritasi, terinfeksi virus atau bakteri
akan menghasilkan 10 lebih banyak lendir daripada biasanya. Sehingga
tubuh akan bereaksi dengan batukbatuk guna mengeluarkan lendir
tersebut.
b. Faktor risiko yang berasal dari host/pasiennya antara lain :
1) Usia Gejala penyakit umumnya muncul dari usia 40 tahunan. PPOK akan
berkembang secara perlahan secara bertahun-tahun. Usia semakin
bertambah semakin besar risiko PPOK.
2) Jenis kelamin Laki-laki lebih sering terkena PPOK daripada wanita,
dikarenakan laki-laki mempunyai kebiasaan merokok yang lebih tinggi
dibanding wanita.
3) Genetik Kelainan genetik menyebabkan kekurangan antitrypsin alfa-1.
Antitrypsin alfa-1 adalah zat yang melindungi paru-paru. Defisiensi
antitrypsin alfa-1 dikaitkan dengan kejadian emfisema yang disebabkan
karena hilangnya elastisitas jaringan di dalam paru yang diakibatkan
karena adanya ketidakseimbangan antara enzim proteolitik dan faktor
 protektif. Dalam keadaan normal antitrypsin alfa-1 berfungsi
menghambat enzim proteolitik sehingga tidak terjadi kerusakan paru.
4) Gangguan fungsi paru Gangguan fungsi paru penyakit paling mematikan.
Gangguan fungsi paru dikelompokkan menjadi gangguan paru obstruktif
dan gangguan paru restriktif.

3. Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanda dan gejala
ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan
sampai ditemukan kelainan sampai ditemukan kelainan yang jelas dan
tanda inflasi paru. Gejala dan tanda PPOK menurut Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia (2011) yaitu:
a. Sesak yaitu progresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya
waktu), bertambah berat dengan aktivitas, dan persistent (menetap
sepanjang hari).
b. Batuk kronik hilang timbul dan mungkin tidak berdahak
c. Batuk kronik berdahak, setiap batuk kronik berdahak dapat
mengindikasikan PPOK
d. Riwayat terpajan factor resiko, terutama asap rokok, debu dan bahan
kimia di tempat kerja dan asap dapur.
Pada tahap-tahap, PPOK jarang menunjukkan gejala dan tanda
khusus. Gejala penyakit ini baru muncul ketika sudah terjadi
kerusakan yang signifikan pada paru-paru, umumnya dalam waktu
bertahun-tahun. Terdapat sejumlah gejala PPOK yang bisa terjadi dan
sebaiknya diwaspadai seperti: batuk berdarah yang tidak kunjung
sembuh dengan warna lender dahak agak berwarna kuning atau hijau,
pernafasan sering tersengal-sengal, terlebih lagi saat melakukan
aktivitas fisik, mengi atau sesak napas dan berbunyi, lemas,
penurunan berat badan, nyeri dada, kaki, pergelangan kaki, atau
tungkai menjadi bengkak, dan bibir atau kuku jari berwarna biru
(Susanti, 2019).
4. Manifestasi klinis gangguan pertukaran gas Menurut (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2016) data mayor untuk masalah gangguan pertukaran gas
yaitu
a. Tekanan parsial karbondioksida (PCO2) meningkat/menurun Tekanan
parsial karbondioksida yaitu pengukuran tekanan karbondioksida yang
larut di dalam darah. Pengukuran ini menentukan seberapa baik
karbondioksida dapat dikeluarkan dari tubuh.
b. Tekanan parsial karbondioksida menggambarkan gangguan
pernapasan. Keadaan metabolisme normal PCO2 dipengaruhi oleh
ventilasi. Nilai normal PCO2 adalah 35-45 mmHg, nilai PCO2 (>45
mmHg) disebut dengan hipoventilasi, nilai PCO2 (7,45 disebut
alkalemia.
c. Asidemia maupun alkalemia dapat bersifat respiratorik maupun
matabolik. Adanya mekanisme metabolik adanya suatu kompensasi,
baik terhadap suasana asidemia maupun dalam keadaan alkalemia
supaya ph darah tetap dalam rentang normal 7,4.
d. Bunyi napas tambahan Bunyi napas tambahan pada pasien penyakit
paru obstruktif kronis (PPOK) adalah ronchi dan mengi (wheezing).
Mengi (wheezing) adalah suara terdengar kontinu, bersifat sonor,
terjadi ketika udara melewati bronkus dan trakea yang menyempit,
nada mengi lebih tinggi dibandingkan bunyi nafas lain.
e. Bunyi nafas mengi disebabkan adanya penyempitan saluran nafas
kecil (bronkus perifer dan bronkiolus). Penyempitan jalan nafas
disebabkan adanya sekresi berlebihan, edema, kontraksi otot polos,
tumor maupun adanya benda asing.

5. Patofisiologi
Patofisiologi PPOK Onset (awal terjadinya penyakit) biasanya pada usia
pertengahan dan tidak hilang dengan pengobatan. Didefinisikan sebagai
PPOK jika pernah mengalami sesak napas yang bertambah ketika
beraktifitas dan atau bertambah dengan meningkatnya usia disertai batuk
berdahak atau pernah mengalami sesak napas disertai batuk berdahak
(Kementerian Kesehatan RI, 2013). Asap rokok atau polutan dapat
memicu inflamasi yang dapat merusak paruparu. Secara nomal silia dan
mucus di bronkus melindungi dari inhalasi iritan. Namun, iritasi yang
terjadi secara terus-menerus yang berasal dari asap rokok atau polutan
dapat memicu inflamasi yang dapat merusak paru-paru yang menyebabkan
respon yang berlebihan pada mekanisme pertahanan mukosiliar yaitu
penjagaan terhadap paru-paru yang dilakukan oleh mucus dan silia. Asap
rokok akan menghambat pembersihan mukosiliar, factor yang
menyebabkan gagalnya pembersihan mukosiliar adalah adanya proliferasi
atau pertumbuhan pesat sel goblet. Peningkatan jumlah sel dan
bertambahnya ukuran sel kelenjar penghasil mucus menyebabkan
hipersekresi mucus di saluran napas. Bersama dengan adanya produksi
mucus, terjadi sumbatan bronkiolus dan alveoli. Iritasi dari asap rokok
juga menyebabkan inflamasi pada bronkiolus dan alveoli. Fungsi dari silia
menurun dan lebih banyak secret yang dihasilkan, dengan banyaknya
mucus yang kental dan lengket serta menurunnya pembersihan mukosiliar
menyebabkan masalah pada jalan napas (Ikawati, 2016). Pada emfisema,
beberapa factor penyebab obstruksi jalan napas yaitu: inflamasi dan
pembengkakan bronki, produksi lendir yang berlebihan, kehilangan rekoil
elastic jalan napas, dan kolaps bronkiolus serta redistribusi udara ke
alveoli yang berfungsi. Karena dinding alveoli mengalami kerusakan
menyebabkan area permukaan alveolar yang kontak langsung dengan paru
berkurang sehingga akan mengakibatkan kerusakan difusi oksigen.
Kerusakan difusi oksigen ini akan mengakibatkan terjadinya hipoksemia.
 6. Patway PPOK

Asma Bronkiale, Paparan rokok dan

Bronkhitis dan polusi udara dalam
Empisema waktu lama

PPOK

Perubahan anatomis Inflamasi Peningkatan sputum

paru
Hipertropi kelenjar Batuk berdahak
mukosa

Penyempitan saluran Disfungsi proses Bersihnya jalan

napas secara periodik difusi dan perfusi nafas tidak efektif
Gangguan
dalam tubuh
pertukaran gas
Ekspansi paru
menurun Suplai oksigen tidak
adekuat tubuh
Kompensasi Kontraksi otot
untuk memenuhi pernapasan
oksigen dengan penggunaan energi
Hipoksia Pola
Sesaknapas
nafastidak
peningkatan untuk pernafsan
Intoleransi aktivitas
efektif
frekuensi pernafasan meningkat
Gangguan ventilasi Kelemahan otot
spontan pernafasan
7. Pemeriksaan penunjang Menurut Tabrani (2017), pemeriksaan
penunjang pada pasien PPOK, yaitu sebagai berikut :
a. Pemeriksaan radiologi Gambaran radiologi pada paru-paru tergantung
pada penyebab dari COPD. Pada emfisema gambaran yang paling
dominan adalah radiolusen paru yang bertambah, sedangkan
gambaran pembuluh darah paru mengalami penipisan atau
menghilang. Pada bronkovaskular dan pelebarandari arteri
pulmonalis, ukuran jantung juga mengalami pembesaran. Dengan
pemeriksaan fluoroskopi dinali kecepatan aliran udara pada waktu
ekspirasi. Infeksi pada bronkiolus ditandai dengan adanya
bercakbercak pada bagian tengah paru.
b. Pemeriksaan faal paru Pemeriksaan faal paru dengan spirometer
sederhana, akan tampak jelas penurunan volume ekspirasi paksa 1
detik (VEP1) dibandingkan dengan orang normal, dengan umur dan
potongan badan yang sama. Pada kasus ringan, VEP1 19 hanya
mencapai 80% atau kurang, dibanding orang normal pada kasus berat
VEP1 mungkin hanya 40% atau malah kurang.
c. Pemeriksaaan analisa gas darah (arteri) Perjalanan bronchitis kronis
berlangsung lambat dan memerlukan waktu bertahun-tahun untuk
membuat keadaan penderita betul-betul buruk. Penurunan PAO2 serta
peningkatan PACO2 dan semua akibat sekundernya (asidosis, dan
lainlain) akan terjadi perlahan-lahan dengan adaptasi secara maksimal
dari tubuh penderita. Kadang-kadang dapat dijumpai seorang
penderita dengan PAO2 hanya sebesar 50% tetapi masih dapat
melakukan pekerjaaan rutin sehari-hari. Penurunan PAO2 juga akan
terjadi penurunan saturasi oksigen.
d. Pemeriksaan CT scan Memeriksa gambaran paru-paru secara lebih
detail
e. Pengambilan sampel dahak Pemeriksaan sampel dahak untuk
mengidentifikasi keberadaan maupun jenis bakteri yang mungkin
menyebabkan bronchitis kronis
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Idenditas Sebelumnya jenis kelamin PPOK lebih sering terjadi
pada laki-laki, tetapi karena peningkatan penggunaan
tembakau di kalangan perempuan di negara maju dan risiko
yang lebih tinggi dari paparan polusi udara di dalam ruangan
(misalnya bahan bakar yang digunakan untuk memasak dan
pemanas) pada negara-negara miskin, penyakit ini sekarang
mempengaruhi laki-laki dan perempuan hampir sama (Ismail
et al., 2017). Kebanyakan penderita PPOK terjadi pada
individu di atas usia 40 tahun (PDPI, 2011). Hal ini bisa
dihubungkan bahwa penurunan fungsi respirasi pada umur 30-
40 tahun (Oemiati, 2015).
b. Keluhan utama Keluhan yang sering dikeluhkan oleh orang
dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah Sesak
napas yang bertambah berat bila aktivitas, kadang-kadang
disertai mengi, batuk kering atau dengan dahak yang produktif,
rasa berat di dada (PDPI, 2016).
c. Riwayat kesehatan sekarang Menurut Oemiati (2015) Bahwa
Perokok aktif dapat mengalami hipersekresi mucus dan
obstruksi jalan napas kronik. Perokok pasif juga menyumbang
terhadap symptom saluran napas dan dengan peningkatan
kerusakan paru-paru akibat menghisap partikel dan gas-gas
berbahaya. Kebiasaan memasak dengan bahan biomass dengan
ventilasi dapur yang jelek misalnya terpajan asap bahan bakar
kayu dan asap bahan bakar minyak diperkirakan memberi
kontribusi sampai 35% dapat memicu terjadinya PPOK.
Produsi mukus berlebihan sehingga cukup menimbulkan batuk
dengan ekspetorasi selama beberapa hari ± 3 bulan dalam
setahun dan paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut dapat
memicu terjadinya PPOK (Somantri, 2015).
d. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat merokok atau bekas
perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan, riwayat terpajan
zat iritan yang bermakna di tempat kerja (PDPI, 2016). Dan
memiliki riwayat penyakit sebelumnya termasuk asama
bronchial, alergi, sinusitis, polip nasal, infeksi saluran nafas
saat masa kanak-kanak dan penyakit respirasi lainya. Riwayat
eksaserbasi atau pernah dirawat di rumah sakit untuk penyakit
respirasi (Soeroto & Suryadinata, 2015).
e. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat penyakit emfisema pada
keluarga (PDPI, 2016). Riwayat keluarga PPOK atau penyakit
respirasi lainya. (Soeroto & Suryadinata, 2015).
f. Riwayat alergi pada keluarga (Mutaqqin, 2015).
g. Pola Fungsi Kesehatan Pola fungsi kesehatan yang dapat dikaji
pada pasien dengan PPOK menurut Wahid & Suprapto (2015)
adalah sebagai berikut:
 Pola Nutrisi dan Metabolik. Gejala : Mual dan muntah,
nafsu makan buruk atau anoreksia, ketidakmampuan untuk
makan, penurunan atau peningkatan berat badan. Tanda :
Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat.
 Aktivitas/Istirahat. Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise,
ketidak mampuan seharihari, ketidakmampuan untuk tidur,
dispnea pada saat aktivitas atau istirahat. Tanda :
Keletihan, gelisah, insomnia, kelemahan umum atau
kehilangan massa otot.
 Sirkulasi. Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda : Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi
jantung atau takikardi berat, distensi vena leher, edema
dependent, bunyi jantung redup, warna kulit/membran
mukosa normal/cyanosis, pucat, dapat menunjukkan
anemia.
  Integritas Ego. Gejala : Peningkatan faktor resiko, dan
perubahan pola hidup. Tanda : Ansietas, ketakutan, peka
rangsangan.
 Hygiene. Gejala : Penurunan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan hygiene. Tanda : Kebersihan buruk,
bau badan.
 Pernapasan. Gejala : Batuk menetap dengan atau tanpa
produksi sputum selama minimum 3 bulan berturut-turut
tiap tahun sedikitnya 2 tahun, episode batuk hilang timbul.
Tanda : Pernapasan bisa cepat, penggunaan otot bantu
pernapasan, bentuk dada barel chest atau normo chest,
gerakan diafragma minimal, bunyi nafas ronchi, perkusi
hypersonan pada area paru, warna pucat dengan sianosis
bibir dan kuku, abu-abu keseluruhan.
 Keamanan. Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap
zat/faktor lingkungan, adanya atau berulangnya infeksi.
 Seksualitas. Gejala : Penurunan libido
 Interaksi Sosial. Gejala : Hubungan ketergantungan,
kegagalan dukungan terhadap pasangan/orang terdekat,
ketidakmampuan membaik karena penyakit lama. Tanda :
Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena
disstres pernapasan, keterbatasan mobilitas fisik, kelalaian
hubungan dengan anggota keluarga lain.
h. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan
pada pasien dengan PPOK menurut Wahid & Suprapto (2016)
adalah sebagai berikut:
 Pernafasan (B1: Breathing).
Inspeksi : Terlihat adanya peningkatan usaha dan
frekuensi pernafasan serta penggunaan otot bantu nafas.
Bentuk dada barrel chest (akibat udara yang tertangkap)
atau bisa juga normo chest, penipisan massa otot, dan
pernapasan dengan bibir dirapatkan. Pernapasan abnormal
 tidak fektif dan penggunaan otot-otot bantu nafas
(sternocleidomastoideus). Pada tahap lanjut, dispnea
terjadi saat aktivitas bahkan pada aktivitas kehidupan
sehari-hari seperti makan dan mandi. Pengkajian batuk
produktif dengan sputum purulen disertai demam
mengindikasikan adanya tanda pertama infeksi pernafasan.
Palpasi: Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil
fremitus biasanya menurun.
Perkusi : Pada perkusi didapatkan suara normal sampai
hiper sonor sedangkan diafrgama menurun.
Auskultasi : Sering didapatkan adanya bunyi nafas ronchi
dan wheezing sesuai tingkat beratnya obstruktif pada
bronkiolus. Pada pengkajian lain, didapatkan kadar
oksigen yang rendah (hipoksemia) dan kadar
karbondioksida yang tinggi (hiperkapnea) terjadi pada
tahap lanjut penyakit. Pada waktunya, bahkan gerakan
ringan sekalipun seperti membungkuk untuk mengikat tali
sepatu, mengakibatkan dispnea dan keletihan (dispnea
eksersorial). Paru yang mengalami emfisematosa tidak
berkontraksi saat ekspirasi dan bronkiolus tidak
dikosongkan secara efektif dari sekresi yang
dihasilkannya. Pasien rentan terhadap reaksi inflamasi dan
infeksi akibat pengumpulan sekresi ini. Setelah infeksi
terjadi, pasien mengalami mengi yang berkepanjangan
saat ekspirasi.
 Kardiovaskuler (B2:Blood). Sering didapatkan adanya
kelemahan fisik secara umum. Denyut nadi takikardi.
Tekanan darah biasanya normal. Batas jantung tidak
mengalami pergeseran. Vena jugularis mungkin
mengalami distensi selama ekspirasi. Kepala dan wajah
jarang dilihat adanya sianosis.
  Persyarafan (B3: Brain). Kesadaran biasanya compos
mentis apabila tidak ada komplikasi penyakit yang serius.
 Perkemihan (B4: Bladder). Produksi urin biasanya dalam
batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem
perkemihan. Namun perawat perlu memonitor adanya
oliguria yang merupakan salah satu tanda awal dari syok.
 Pencernaan (B5: Bowel). Pasien biasanya mual, nyeri
lambung dan menyebabkan pasien tidak nafsu makan.
Kadang disertai penurunan berat badan.
 Tulang, otot dan integument (B6: Bone). Penggunaan otot
bantu nafas yang lama pasien terlihat keletihan, sering
didapatkan intoleransi aktivitas dan gangguan pemenuhan
ADL (Activity Day Living).
 Psikososial. Pasien biasanya cemas dengan keadaan
sakitnya.
i. Diagnosis Keperawatan Menurut Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI) tahun 2017, diagnosa yang mungkin mulcul pada
pasien dengan diagnosa penyakit paru obstruktif (PPOK) adalah :
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas dan sekresi yang tertahan,

j. Perencanaan keperawatan
Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi ( SIKI )
( SDKI ) hasil ( SLKI )
Bersihnya jalan nafas Setelah dilakukan 1. Observasi
asuhan  Identifikasi
tidak efektif b.d
keperawatan 3x24 kemampuan batuk
sekresi yang tertahan jam diharapkan  Monitor adanya retensi
pasien mampu sputum
ditandai dengan batuk,
bernapas secara  Monitor tanda dan
aputum berlebih, adekuat dengan gejala infeksi saluran
kriteria hasil : napas atas
mengi, whizingdan
Luaran Utama  Monitor input dan
ronkhi Bersihnya jalan output cairan
napas 2. Terapeutik
 Batuk efektif  Atur posisi semi
meningkat
  Produksi fowler
sputum  Berikan oksigenasi 3-
menurun 4 litter
 Mengi,  Pasang perlak atau
Whezing, bengkok untuk tempat
Ronkhi sputum
menurun  Buang sputum
 Frekuensi ditempatnya
nafas membaik 3. Edukasi
 Jelaskan tujuan batuk
efektif
 Anjurkan Teknik nafas
melalui hidung selama
4detik, tahan 2detik dan
lepaslkan dengan mulut
mecucu 8 detik
 Anjurkan batuk dengan
kuat setelah Tarik napas
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
mukolitik dan expetotan

k. Evaluasi yang digunakan adalah SOAP.

S: Subjektif yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien,
O: Objektif yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau
keluarga, A: Assessment yaitu kesimpulan dari objektif dan
subjektif,
P: Planning yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis
 Format: PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl :7/ April / 2024 Jam : 17.00 WIB
Tanggal MRS : 7/ april / 2024 NO. RM : 210828
Ruang/Kelas : Pav. 3 / kelas 3 Dx. Masuk : PPOK
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : L
Umur : 79 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : Hartini ( Istri )
Identitas

Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tani
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Dsn. Pacuh RT.02 RW. 16 Penataran
Keluhan utama : sesak 2hari
Riwayat penyakit saat ini : pasien batuk 1minggu sudah berobat ke mantri terdekat,
Riwayat Sakit dan Kesehatan

mulai 2hari ini pasien mengeluh sesak dan dahak sulit keluar, jam 15.00 keluarga
mendengan nafasnya bersuara akhirnya dibawa ke IGD RSK Budi rahayu. Di IGD pasien
mengeluh sesak dan ada suara nafas tambahan Ronchi dan whezing
Penyakit yang pernah diderita : Bronkitis
Penyakit yang pernah diderita keluarga: -
Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: CM
Tanda vital TD: 140/ 90 Nadi: 122 Suhu Badan: 36.6 RR: 26
ROS

SpO2 : 90 %
 Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Masalah sesak

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya

 Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Kardiovasker
B2 (Blood)

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT:  < 2 dt  > 2 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:
Tidak ada masalah
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 5 Total: 15
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari46 jam Gangguan tidur: ada
Masalah keperawatan : gangguan pola tidur

Penglihatan (mata)
Persyaratan B3 (Brain)

Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:

Penginderaan

Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:

Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah keperawatan
 Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: cc/hr: 400 cc Warna: kuning Bau: tidak bau
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): pasien mengunakan pempers
B4 (Bladder)
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain:
Masalah tidak ada
Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : 600 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan
B5 (Bowel)

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik …5…x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar - x/hr Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi lembek Bau: tidak berbau Warna: kuning
Lain-lain:
Masalah tidak ada : penurunan napsu makan
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
Mulkuloskeletal/Integumen

5 5
Kulit
B6 (Bone)

Warna kulit:  Ikterus  Sianotik Kemerahan Pucat

 Hiperpigmentasi
Turgor: Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
Masalah: tidak ada
 Tyroid Membesar  Ya  Tidak
Endokrin Hiperglikemia  Ya Tidak
Hipoglikemia  Ya Tidak
Luka gangren  Ya Tidak
Lain-lain
Masalah:Tidak ada masalah
Mandi : 2………………x/hari Sikat gigi ………2………x/hari
Pers. Higiene

Keramas : …-…………………x/hari Memotong kuku: selama sakit belum

memotong kuku
Ganti pakaian : ……2………………x/hari
Masalah:Tidak aada masalah
Orang yang paling dekat: istri dan anak
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: rajin beribadah
Konsep Diri:

Tidak ada Masalah

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Hasil laborat tgl. 7/04/2024 jam 19.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12.4 g/dl 13.5 – 17.5
Eritosit 4.53 X10^6/ul 4.0 – 5.1
Hematokrit ( PVC ) 30.5 % 35.0 – 47.0
MCV 89.4 Fl 62.0 – 94.0
MCH 28.9 Pg 23.0 – 32.0
MCHC 32.3 g/dl 32.0 – 36.0
Leukosit 13.26 X 10^3/ul 4.0 – 11
Trombosit 426 X 10^3/ul 150 – 400
Diff :
Eosinofil - % 1-2
Basofil - % 0-1
Neutropil 59 % 54 – 66
Limposit 32 % 25 – 33
Monosit 9 % 3–7
LED 17 - 32 mm/jam 15 – 20
SGOT 21 U/l 31
SGPT 18 U/l 32
RFT
Creatinin 0.7 mg /dl 0.6 – 1.1
Urea 31 mg /dl 20 – 40
Bun 19.2 mg /dl 10 – 20
Urid acid 3.1 mg /dl 2.4 – 5.

Hasil Thorax Tgl. 7/04/ 2024 Jam 18.00 :

Empisematous lung, bronkhitis.
 Terapi: 7/ 04/2024
1. Infus NS 1500cc/24 jam
2. Injeksi Dexametason 3 x 5mg
3. Injeksi levofloxacin 1x 750 mg
4. Nebuleser Lasacom : Pulmicort 3x hari
5. Obat oral Axetilsistein 1x200mg, Salbutamol 3x 4mg, Dexametason 2x5mg
6. Posisikan Head Up 30 º
7. Berikan oksigen 3-4 Lpm
Blitar 7 / April / 2024
Ners

(Riris Meirita)

Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
1 S : pasien mengatakan sesak Batuk tidak efektif Bersihnya jalan
↓ napas tidak efektif
O : Batuk +, dahak sulit Peningkatan sputum ( D.0001)
keluar, ↓
Ronchi +/+, Whizing +/+ , Bersihnya jalan napas
RR : 26x/menit tidak efektif
 Prioritas Masalah

1. Bersihnya jalan nafas tidak efektif b.d produksi sputum berlebih ditandai
dengan batuk, dahak sulit keluar, ada ronchi, whezing

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnose Luaran Intervensi
1 Bersihnya Setelah dilakukan 1. Observasi
jalan nafas asuhan keperawatan  Identifikasi
3x24 jam kemampuan batuk
tidak efektif diharapkan pasien  Monitor adanya
b.d sekresi mampu bernapas retensi sputum
secara adekuat  Monitor tanda dan
yang
dengan kriteria gejala infeksi
tertahan hasil : saluran napas atas
ditandai Luaran Utama  Monitor input dan
Bersihnya jalan output cairan
dengan napas 2. Terapeutik
batuk,  Batuk efektif  Atur posisi semi
meningkat fowler
aputum
 Produksi  Berikan oksigenasi
berlebih, sputum menurun 3-4 litter
mengi,  Mengi,  Pasang perlak atau
Whezing, bengkok untuk
whizingdan
Ronkhi menurun tempat sputum
ronkhi  Frekuensi nafas  Buang sputum
membaik ditempatnya
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan
batuk efektif
 Anjurkan Teknik
nafas melalui
hidung selama
4detik, tahan 2detik
dan lepaslkan
dengan mulut
mecucu 8 detik
 Anjurkan batuk
 dengan kuat setelah
Tarik napas
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
mukolitik dan
expetotan

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi TTD/

Dx Nama
7/04/2024 1. 1. Melakukan pengkajian S: pasien mengatakan masih
2. Memonitor ttv agak lemah, badan sebelah
Jam 17.00-
3. Memposisikan semi fowler kiri pasien masih agak
19.00 4. Menjelaskan terapi lemah, bisa digerakkan tapi
nonfarmakologi terapi pursed dengan bantuan
Riris
lip breathing dan menjelaskan
tata cara melakukan - O: - Kekuatan otot 5 2
Memonitor frekuensi napas, 5 3
dan juga SpO2 setelah - Gerakan masih terbatas
dilakukan terapi - - Rentang Gerak (ROM)
Memberikan terapi obat menurun
furosemide, ceftriaxone, - Kondisi umum lemah
ranitidine, ondansetron (iv - Nyeri saat bergerak
bolus) serta nebulizer menurun
(Ventolin) Ds : klien
mengatakan bersedia untuk A: Masalah teratasi sebagian
dilaukan terapi dan
melakukan terapi Do : klien P: Lanjutkan intervensi
tampak paham setela dukungan mobilisasi
dijelaskan terapi pursed lip
breathing, tata cara
melakukannya dan bersedia
untuk dilakukan terapi
nonfarmakologi Ds: klien
mengatakan sesak napas agak
berkurang dan juga lebih
nyaman. Do: Rr: 25 x/menit,
SpO2: 95%. Ds: klien
mengatakan bersedia untuk
diberikan obat serta dilakukan
nebu. Do: obat masuk melalui
iv bolus Universitas
 Muhammadiyah Gombong -
Menganjurkan minum air
hangat
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari I
S: Keluarga mengatakan pasien
masih lemah, badan sebelah kiri
1.
pasien masih lemah, tidak bisa
digerakkan sendiri
O: - Kekuatan otot 5 2
5 3
- Gerakan masih terbatas
- Rentang Gerak (ROM)
menurun
- Kondisi umum lemah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dukungan
mobilisasi
Hari II
S: Keluarga mengatakan pasien masih
agak lemah, badan sebelah kiri pasien
masih lemah, tidak bisa digerakkan
sendiri
O: - Kekuatan otot 5 3
5 3
- Gerakan masih terbatas
- Rentang Gerak (ROM) menurun
- Kondisi umum lemah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dukungan
mobilisasi