BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

d
 e

1.1.2 a

c
 d

1.2 1.2.1 a

1.2.2 a
 b

1.2.3 a

d
1.2.4 a

1.2.5 1

3
1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

c
 d

1.3.3 a

1.3.4 a
 b

1.3.5 a

1.3.6 a

b
 c

1.4 1.4.1 a

d
 e

1.4.2 a

c
 d

1.4.3 a

1.4.4 a
 b

1.4.5 a
 b

1.4.6 a

1.4.7 a
 b

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

b
1.6 1.6.1 a

d
 e

1.6.2 a

1.6.3 a
 b

1.7 1.7.1 a
b

f
g

h
AJEMEN PUSKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
0

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W). 0
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W) 0

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
0

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 5
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W). 0
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 5
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah 5
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 0

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
0
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
0

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan 0
UKP dan pelayanan UKM (R).

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
0
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
5

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku 5
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
5
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R). 10

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
10

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).

10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
5
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
0

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).

0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

0

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,
W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
0
tahunan. (D).

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W).

0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
0

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 0

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
0

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D).
0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R).
0

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
0
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
0
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

0
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W). 0

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
0

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
0

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R). 10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
10

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
0

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
5

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).

10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W). 10

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
5

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
0
berkala (D, W).

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)

0
 FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

Nilai Puskesmas. Catatan: jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan visi dan misi hanya oleh
kepala daerah, maka kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai.

Ada SK tentang penetapan jenis-jenis pelayanan di

puskesmas, ada hasil identifikasi dan analisis SMD,
MMD, PIS-PK, PKP yang mendasari jenis-jenis
pelayanan khususnya pelayanan yang bersifat
pengembangan baik UKM maupun UKP, ada hasil
wawancara dengan Kapus dengan KTU ttg proses
identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.

Ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas, ada bukti

pertemuan LP dan LS dalam penyusunan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, ada undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi, ada hasil wawancara dengan
Kapus, KTU dan Tim PTP ttg proses penyusunan
Rencana Lima Tahunan. Catatan : berlaku untuk
Rencana Lima Tahunan yang disusun 2 terakhir saat
survei dilaksanakan.

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun n (dan

tahun n+1), ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
ada hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
ada hasil analisis PKP, ada bukti pertemuan Lokmin
LP/LS, ada undangn, daftar hadir, notulen,
dokumentasi. ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU dan Tim Manajemen Puskesmas ttg
Proses penyusunan RUK.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan
Tahun n, ada bukti proses penyusunan RPK yang
melibatkan lintas program, ada undangn, daftar hadir,
notulen, dan dokumentasi, ada hasil wawancara dengan
Kepala Puskesmas, KTU dan Tim Manajemen
Puskesmas ttg Proses penyusunan RPK.

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) bulanan, ada

hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan, ada
bukti proses penyusunan RPK bulanan yang melibatkan
LP, ada undangn, daftar hadir, notulen,
dokumentasi.ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU dan Tim Manajemen Puskesmas ttg
Proses penyusunan RPK bulanan.

Ada Rencana Lima Tahunan, dan/atau Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi, ada bukti pertemuan
pembahasan revisi, ada undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi. ada hasil wawancara dengan
Kepala Puskesmas, KTU dan Tim Manajemen
Puskesmas ttg Proses penyusunan revisi anggaran.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Hak dan

Kewajiban pasien.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg media komunikasi dan

koordinasi, ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien, jnis-jenis pelayanan dan kegiatan UKM, UKP
dan kegiatan lainnya kepada petugas dan masyarakat,
ada sosialisasi melalui media berupa : banner, poster
leaflet. ada bukti hasil observasi sosialisasi melalui
media, ada hasil wawancara dengan KTU, PJ.UKP,
PJ.UKM tentang proses sosialisasi.

Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan Kewajiban

Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan Puskesmas,
ada format evaluasi untuk pengguna layanan dan
LP/LS, ada analisis masalah, ada rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut. ada bukti hasil observasi
sosialisasi melalui media, ada hasil wawancara dengan
KTU, PJ.UKP, PJ.UKM tentang proses evaluasi.
Ada SH tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna
layanan, ada SOP pengelolaan umpan balik dari
penggunaa layanan, ada SOP pengukuran kepuasan
pasien, ada SOP penabgabab aduan/keluhan dari
pengguna layanan, ada bukti umpan balik pengguna
layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya,
ada Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk
dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien)
dan tindak lanjutnya, ada Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. ada bukti hasil observasi terhadap bentuk
dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna
layanan, ada hasil wawancara dengan PJ.Mutu dan
petugas yang ditunjuk tentang informasi terkait proses
memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Penanggung

Jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas sesuai
dengan Struktur Organisasi Puskesmas yang dilengkapi
dengan lampiran; uraian tugas, wewenang dan
tanggung jawab .

Ada SK Kepala Puskesmas ttg. penetapan kode etik

perilaku pegawai Puskesmas Catatan : tata nilai dan
budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode
etik perilaku., ada bukti evaluasi pelaksanaannya,
Catatan : terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai,
ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku. ada hasil wawancara dengan Kapus, KTU
dan Para penanggung jawab tentang proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta
tindak lanjutnya.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg. Pendelegasian wewenang

Catatan: SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian Wewenang
Klinis.ada SOP tentang Pendelegasian wewenang
manajerial, dan ada bukti surat pendelegasian
wewenang.

Ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas yang mengacu

pada tata naskah Dinas Kesehatan Kab/Kota dan atau
perundang-undangan yang berlaku.
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman, Panduan, SOP,
KAK) untuk Penyelenggaraan kegiatan KMP, UKM,
UKPP, dan Format Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata naskah Puskesmas, ada hasil wawancara
dengan KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian
informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.

Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen. Ada SOP

tentang Penataan Dokumen, ada SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan: yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal. Ada
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
dokumen, bukti distribusi
dokumen. dilakkan observasi terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen., ada hasil
wawancara dengan KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:penggalian informasi
terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.

Ada SK Puskesmas tentang Indikator Kinerja Pembinaan

Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.

Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.

Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas, ada Jadwal
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas,
ada Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas, ada hasil wawancara
dengan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.

Ada hasil evaluasi Pembinaan sesuai rencana dan

jadwal pelaksanaan kegiatan, ada RTL, dan ada strategi
tindak lanjut PDCA/PDSA
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi. ada SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan. ada SOP tentang Analisis Data.
ada SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Catatan: Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan. ada hasil
wawancara dengan KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: penggalian informasi
terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan distribusi informasi.

Ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas, ada Bukti hasil tindak lanjut, ada hasil
wawancara dengan KTU dan dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.

Ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan, ada hasil observasi
surveior terhadap penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.

Ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema

Etik.

Ada bukti pelaporan dilema etik, ada hasil wawancara

dengan Kapus tentang informasi terkait dilema etik
yang pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.

Ada bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Ada hasil wawancara dengan Kapus tentang
informasi terkait proses penanganan terhadap dilema
etik yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
Ada bukti analisis jabatan, ada analisis beban kerja,
ada Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notulen yang diserta dengan foto kegiatan, ada hasil
wawancara dengan Kapus dan KTU tentang informasi
terkait proses analisis jabatan dan analisis beban kerja.

Ada Dokumen peta jabatan yang mengacu pada struktur

organisasi Puskesmas, ada uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga, ada hasil wawancara
dengan Kapus dan KTU : tentang penggalian informasi
terkait proses penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.

Ada surat usulan kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota ttg. rencana kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis jabatan dan analis beban kerja, yang meliputi
jenis, jumlah dan kompetensi, ada hasil wawancara
dengan Kapus dan KTU : penggalian informasi terkait
proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.

Ada bukti Surat permohonan kredensial dan/atau

rekredensial, ada Surat penugasan klinis yang merujuk
pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan, ada hasil wawancara dengan Kapus :
tentang penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut kredensialdan/atau
rekredensial tenaga kesehatan.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Uraian Tugas Pokok dan

Tugas Tambahan setiap pegawai Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator penilaian

kinerja pegawai yang mengacu pada ; 1)uraian tugas
yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas
pokok maupun tugas tambahan; 2)tata nilai yang
disepakati; 3)kode etik perilaku; 4)kompetensi pegawai.

Ada SOP tetntan Penilaian kinerja pegawai, Ada hasil

penilaian kinerja pegawai Puskesmas, yang mengacu
pada Indikator PKP, ada laporan tahunan hasil
peninilaian kinerja Puskesmas, ada Bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai, ada hasil
wawancara dengan KTU : tentang informasi terkait
proses pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Indikator kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKPP
dan kinerja pelayanan Puskesmas, ada SOP Survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP,
UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Puskesmas.

Ada KAK ttg survei kepuasan pegawai, ada jadwal

pelaksanaan survei kepuasan pegawai, ada Instrumen
survei kepuasan pegawai, ada Bukti pengumpulan data
dan analisis hasil survei kepuasan pegawai, Bukti upaya
perbaikan, ada hasil wawancara dengan KTU : tentang
informasi terkait proses pengumpulan data, analisis
hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.

Ada Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi

pegawai.

Ada bukti RUK yang mencantumkan kegiatan

peningkatan kompetensi pegawai, ada hasil wawancara
dengan KTU : tentang informasi terkait bentuk
dukungan dalam peningkatan kompetensi
pegawai.

Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai, ada Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
Ada Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai, ada hasil wawancara
dengan KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan
kompetensi: tentang penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.

Ada SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian,

ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian,
ada Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Catatan:
dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak
dan/atau digital, ada hasil observasi terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan
dan kemutakhiran isinya, ada hasil wawancara dengan
KTU : tentang penggalian informasi terkait proses
pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian.
Ada Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian, ada Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian, ada hasil wawancara
dengan KTU : penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya.

Ada KAK kegiatan orientasi, ada jadwal pelaksanaan,

ada materi dan kegiatan orientasi, ada dokumen bukti
pelaksanaan orientasi, ada hasil wawancara dengan
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi tentang
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.

Ada instrumen evaluasi hasil orientasi, ada bukti hasil

evaluasi, ada tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
orientasi, ada hasil wawancara dengan dengan KTU dan
pegawai yang mengikuti orientasi ttg penggalian
informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.

Ada SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang

terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. ada SK
tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1, ada bukti hasil
wawancara dengan Koordinator atau Tim K3: tentang
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.

Ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai, ada Bukti
hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai, ada hasil
wawancara dengan Koordinator atau Tim K3: tentang
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
imunisasi bagi pegwai, ada Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan, ada Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai, ada hasil wawancara dengan Koordinator atau
Tim K3: tentang penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.

Ada bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai,

ada Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai. Ada hasil wawancara dengan Koordinator atau
Tim K3: tentang penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.

Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
1.2.1, ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1 yaitu; program keamanan dan
keselamatan, penanggulangan bencana,
penanggulangan kebakaran, pengelolaan B3 dan limbah
B3, pemeliharaan sistem utilitas, dan terintegrasi
dengan program K3.

Ada Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang

yang aman apakah mengakomodasi layanan yang
dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda
dll, ada hasil wawancara dengan PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien: tenang penggalian informasi tentang
akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna
yang keterbatasan fisik.

Ada bukti identifikasi area berisiko yang meliputi;

identifikasi area berisiko keselamatan dan keamanan,
pengelolaan B3 dan limbah B3, manajemen
kedaruratan, pengamanan kebakaran, Peralatan
kesehatan, dan sistem utilitas, ada hasil wawancara
dengan PJ mutu, koordinator MFK tentang penggalian
informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas

Ada Daftar risiko (riskregister) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
Ada dokumen evaluasi kegiatan MFK meliputi;
keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan limbah
B3, manajemen kedaruratan, pengamanan kebakaran,
Peralatan kesehatan, sistem utilitas, dan ada RTL dan
TL.

Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing), ada bukti bukti pelaksanaan
identifikasi pengunjung, dilakukan Pengamatan surveior
terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas, ada hasil wawancara dengan
Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: tentang
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya

Ada SOP tentang Inspeksi fasilitas secara berkala, ada

hasil observasi terkait hasil pemeliharaan fasilitas
termasuk penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat, ada hasil
wawancara dengan Koordinator MFK tentang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas

Ada simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan

kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2
kegiatan simulasi. Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).ada hasil wawancara dengan
petugas Puskesmas: tentang penggalian informasi
terkait dengan pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas, ada permintaan bagi petugas
untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah
dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Ada bukti Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya, ada
hasil observasi surveior terhadap: Hasil pelaksanaan
ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan), ada hasil
wawancara dengan Koordinator PPI dan Koordinator
MFK: tentang penggalian informasi terkait dengan
penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan).

Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Program

manajemen B3 dan Limbah B3 yang terintegrasi dalam
Program MFK, ada bukti pengelolaan limbah B3 sesuai
standar mencakup pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/tempat penampungan sementara,
transportasi serta pengolahan akhir. ada TPS, ada MoU
dengan pihak ketiga, ada hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
B3 dan limbah B3: tentang penggalian informasi terkait
proses pengelolaan B3 dan limbah B3

Ada IPAL yang masih berfungsi, ada Izin operasional

dari KLH, ada Pengamatan surveior terhadap
penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin.

Ada bukti Bukti dilakukan penanganan awal oleh

petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas, ada Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan
dan analisis, ada hasil observasi tentang ketersedian
spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3, ada
hasil wawancara dengan Petugas kebersihan/ cleaning
service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
ditempat terjadinya tumpahan: tenang penggalian
informasi terkait penanganan tumpahan B3

Ada Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/

Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1 yaitu : identifikasi jenis,
kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin
terjadi (HVA), menentukan peran Puskesmas dalam
kejadian bencana, strategi komunikasi jika terjadi
bencana, manajemen sumber daya, penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, identifikasi peran dan
tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik
yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan peran
Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber
daya masyarakat yang tersedia.ada hasil wawancara
dengan Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung ttg
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana

Ada Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan

daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan, ada
Bukti hasil evaluasi tahunan, ada bukti Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan),
ada hasil wawancara dengan Petugas Puskesmas: ttg
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi,
evaluasi dan debriefing setiap selesai

Ada Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi, ada
Bukti hasil evaluasi tahunan

Ada Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 yaitu :
(a) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran secara
periodik sesuai peraturan yang berlaku, (b)jalur
evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan, (c)proses pengujian sistem proteksi dan
penanggulangan kebakaran dilakukan selama kurun
waktu 12 bulan, dan (d) edukasi kepada staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan
yang efektif pada situasi kebakaran.
Ada bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian,
ada pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api

Ada Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan

notula dan foto- foto kegiatan simulasi ada Bukti
evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran, ada hasil wawancara dengan
Petugas Puskesmas yang melakukan simulasi
pengamanan kebakaran

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Larangan Merokok bagi

bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas, ada bukti pelaksanaan kebijakan
larangan merokok; ada sosialisasi, dan pemasangan
media larangan merokok.

Ada Daftar Inventarisasi alat kesehatan, ada ASPAK,

dan bukti verifikasi dan validasi ASPAK.

Ada bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan ertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)

Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan, ada Jadwal

pemeliharaan alat, ada Bukti pemeliharaan alat
kesehatan, ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen), ada hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan: ttg
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan

Ada bukti inventarisasi sistem utilitas (lihat

Program/KAK MFK), ada aplikasi ASPAK, dan ada
dokumen pengelolaan sistem utilitas.
Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya. ada Program MFK sistem
utilitas Puskesmas meliputi : Identifikasi sumber air,
listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti
genset, panel listrik, sanitasi dan perpipaan air dan
lainnya, dan ada bukti pelaksanaan program sistem
utilitas,

Ada bukti pemantauan ketersediaan air, listrik, gas

medis 7 x 24 jam, ada bukti laporan jika terjadi
gangguan ketersediaan dan tindak lanjutnya, ada MoU
terhadap ketersediaan air, listrik, dan gas medis.

Ada Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas

terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3, ada
hasil analisis kompetensi, ada kesejangan kompetensi
sebagai dasar usulan peningkatan kompetensi

Ada Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas, ada
hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan: ttg
penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.

Ada bukti evaluasi program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas, ada
Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK: ttg Penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas

Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan, ada SK

Pengelolaan Keuangan. Ada SOP Pengelolaan
Keuangan.

Ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/ tahunan, ada kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP, ada hasil wawancara dengan
Pengelola Keuangan dan Kapus : ttg penggalian
informasi terkait proses pengelolaan keuangan.
Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah, ada indikator kinerja
manajemen, ada indikator kinerja UKM dan indikator
PPN, dan ada indikator UKP.

Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja, ada SOP Pemantauan dan evaluasi,
ada SOP Supervisi, ada SOP Lokakarya mini, ada SOP
Audit internal, dan ada SOP Pertemuan tinjauan
manajemen, ada Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a)Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
b)Bukti pelaksanaan supervisi, c)Bukti pelaksanaan
lokakarya mini, d)Bukti audit internal, e)Bukti
pertemuan tinjauan manajemen. ada hasil wawancara
dengan Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu: ttg penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik

Ada Bukti hasil evaluasi, ada Bukti tindak lanjut terkait

hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik, ada Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan, ada rencana stratgeis
PDCA/PDSA

Ada bukti Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas. Ada hasil
wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas: ttg
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
Ada bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK,
ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi
RPK bulanan), ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas: ttg penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi

Ada Laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP) ke

Dinas Kesehatan Kab/Kota,ada umpan balik dan
penetapan strata Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang mengacu pada PMK 44 Tahun
2016

Ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan, ada

Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai
foto kegiatan, ada Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan, ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas: ttg penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara priodik

Ada bukti Notula lokmin yang berisi pembahasan

permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut, ada hasil
wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas: ttg informasi
tentang pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan

Ada bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan, ada strategi tindak lanjut bisa berupa
PDCA/PDSA, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas: ttg penggalian informasi tentang tindak
lanjut hasil rekomendasi lokmin

Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
Ada KAK audit internal, ada Rencana audit internal
(audit plan), ada Bukti pelaksanaan audit internal,
ada Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik, ada hasil
wawancara dengan PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal: ttg penggalian informasi tentang
pelaksanaan audit internal

Ada Laporan hasil audit internal, ada Bukti umpan balik

hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait, ada
hasil wawancara dengan PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal: ttg
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik
hasil audit internal

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi

hasil audit internal, ada hasil wawancara dengan
PJ.Mutu dan Koordinator Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang diaudit: ttg penggalian
informasi tentang tindaklanjut hasil audit

Ada Jadwal pertemuan tinjauan manajemen, ada

Undangan pertemuan tinjauan manajemen, ada
Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan, dan ada Daftar hadir
peserta pertemuan tinjauan manajemen, ada hasil
wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas: ttg
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan
tinjauan

Ada bukti Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi

hasil pertemuan tinjauan manajemen, ada rencana
strategis PDCA/PDSA, ada hasil wawancara dengan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas: ttg penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen

Ada SKKepala Dinas Kesehatan tentang organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
kerja dan persyaratan jabatan yang mengacu pada PMK
43 Thn 2019
Ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB, ada
Jadwal program pembinaan TPCB, ada hasil wawancara
dengan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: tentang
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal
pembinaan

Ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas, ada

Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan, ada Surat Tugas TPCB, ada Dokumen
pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis, ada hasil wawancara
dengan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: ttg penggalian
informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB

Ada Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB. ada Bukti
umpan balik Puskesmas yang disampaikan
secara resmi, ada hasil wawancara dengan Tim TPCB
dinas kesehatan Kab/Kota: ttg penggalian informasi
tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan
kepada Puskesmas.

Ada RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas, ada RPK Puskesmas, ada Bukti
hasil pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan, ada Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas, ada
Notula, ada Daftar hadir, dan ada foto kegiatan, ada
hasil wawancara penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas

Ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan secara resmi, ada hasil wawancara
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
Ada bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas, ada
Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas, ada hasil wawancara ttg penggalian
informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas

Ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

hasil umpan balik hasil pembinaan, ada Bukti
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja, ada hasil wwancara ttg
informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan kab/kota.
 REKOMENDASI Nilai Bab

27.45%

ada hasil wawancara dengan Kapus dengan KTU ttg

proses identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis-jenis pelayanan.
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman, Panduan, SOP,
KAK) untuk Penyelenggaraan kegiatan KMP, UKM,
UKPP, dan Format Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata naskah Puskesmas, ada hasil wawancara
dengan KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian
informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.

Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen. Ada SOP

tentang Penataan Dokumen, ada SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan: yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal. Ada
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
dokumen, bukti distribusi
dokumen. dilakkan observasi terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen., ada hasil
wawancara dengan KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:penggalian informasi
terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.

Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.

Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas, ada Jadwal
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas,
ada Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas, ada hasil wawancara
dengan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.

Ada hasil evaluasi Pembinaan sesuai rencana dan

jadwal pelaksanaan kegiatan, ada RTL, dan ada strategi
tindak lanjut PDCA/PDSA
ada SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan
Laporan. ada SOP tentang Analisis Data. ada SOP
tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2
dan poin 4 menyesuaikan. ada hasil wawancara dengan
KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan: penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data serta
pelaporan dan distribusi informasi.

Ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas, ada Bukti hasil tindak lanjut, ada hasil
wawancara dengan KTU dan dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.

Ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan, ada hasil observasi
surveior terhadap penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.

Ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema

Etik.

Ada bukti pelaporan dilema etik, ada hasil wawancara

dengan Kapus tentang informasi terkait dilema etik
yang pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.

Ada bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Ada hasil wawancara dengan Kapus tentang
informasi terkait proses penanganan terhadap dilema
etik yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
Ada bukti analisis jabatan, ada analisis beban kerja,
ada Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notulen yang diserta dengan foto kegiatan, ada hasil
wawancara dengan Kapus dan KTU tentang informasi
terkait proses analisis jabatan dan analisis beban kerja.

Ada Dokumen peta jabatan yang mengacu pada struktur

organisasi Puskesmas, ada uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga, ada hasil wawancara
dengan Kapus dan KTU : tentang penggalian informasi
terkait proses penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.

Ada surat usulan kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota ttg. rencana kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis jabatan dan analis beban kerja, yang meliputi
jenis, jumlah dan kompetensi, ada hasil wawancara
dengan Kapus dan KTU : penggalian informasi terkait
proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.

Ada bukti Surat permohonan kredensial dan/atau

rekredensial, ada Surat penugasan klinis yang merujuk
pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan, ada hasil wawancara dengan Kapus :
tentang penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut kredensialdan/atau
rekredensial tenaga kesehatan.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Uraian Tugas Pokok dan

Tugas Tambahan setiap pegawai Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator penilaian

kinerja pegawai yang mengacu pada ; 1)uraian tugas
yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas
pokok maupun tugas tambahan; 2)tata nilai yang
disepakati; 3)kode etik perilaku; 4)kompetensi pegawai.

Ada hasil penilaian kinerja pegawai Puskesmas, yang

mengacu pada Indikator PKP, ada laporan tahunan hasil
peninilaian kinerja Puskesmas, ada Bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai, ada hasil
wawancara dengan KTU : tentang informasi terkait
proses pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Indikator kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKPP
dan kinerja pelayanan Puskesmas, ada SOP Survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP,
UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Puskesmas.

Ada KAK ttg survei kepuasan pegawai, ada jadwal

pelaksanaan survei kepuasan pegawai, ada Instrumen
survei kepuasan pegawai, ada Bukti pengumpulan data
dan analisis hasil survei kepuasan pegawai, Bukti upaya
perbaikan, ada hasil wawancara dengan KTU : tentang
informasi terkait proses pengumpulan data, analisis
hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.

Ada Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi

pegawai.

Ada bukti RUK yang mencantumkan kegiatan

peningkatan kompetensi pegawai, ada hasil wawancara
dengan KTU : tentang informasi terkait bentuk
dukungan dalam peningkatan kompetensi
pegawai.

Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai, ada Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
Ada Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai, ada hasil wawancara
dengan KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan
kompetensi: tentang penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.

Ada SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian,

ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian,
ada Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Catatan:
dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak
dan/atau digital, ada hasil observasi terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan
dan kemutakhiran isinya, ada hasil wawancara dengan
KTU : tentang penggalian informasi terkait proses
pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian.
Ada Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian, ada Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian, ada hasil wawancara
dengan KTU : penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya.

Ada KAK kegiatan orientasi, ada jadwal pelaksanaan,

ada materi dan kegiatan orientasi, ada dokumen bukti
pelaksanaan orientasi, ada hasil wawancara dengan
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi tentang
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.

Ada instrumen evaluasi hasil orientasi, ada bukti hasil

evaluasi, ada tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
orientasi, ada hasil wawancara dengan dengan KTU dan
pegawai yang mengikuti orientasi ttg penggalian
informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.

Ada SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang

terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. ada SK
tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1, ada bukti hasil
wawancara dengan Koordinator atau Tim K3: tentang
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.

Ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai, ada Bukti
hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai, ada hasil
wawancara dengan Koordinator atau Tim K3: tentang
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
imunisasi bagi pegwai, ada Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan, ada Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai, ada hasil wawancara dengan Koordinator atau
Tim K3: tentang penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.

Ada bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai,

ada Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai. Ada hasil wawancara dengan Koordinator atau
Tim K3: tentang penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.

Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
1.2.1, ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1 yaitu; program keamanan dan
keselamatan, penanggulangan bencana,
penanggulangan kebakaran, pengelolaan B3 dan limbah
B3, pemeliharaan sistem utilitas, dan terintegrasi
dengan program K3.

Ada Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang

yang aman apakah mengakomodasi layanan yang
dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda
dll, ada hasil wawancara dengan PJ mutu, koordinator
MFK dan pasien: tenang penggalian informasi tentang
akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna
yang keterbatasan fisik.

Ada bukti identifikasi area berisiko yang meliputi;

identifikasi area berisiko keselamatan dan keamanan,
pengelolaan B3 dan limbah B3, manajemen
kedaruratan, pengamanan kebakaran, Peralatan
kesehatan, dan sistem utilitas, ada hasil wawancara
dengan PJ mutu, koordinator MFK tentang penggalian
informasi terkait dasar penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas

Ada Daftar risiko (riskregister) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
Ada dokumen evaluasi kegiatan MFK meliputi;
keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan limbah
B3, manajemen kedaruratan, pengamanan kebakaran,
Peralatan kesehatan, sistem utilitas, dan ada RTL dan
TL.

Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing), ada bukti bukti pelaksanaan
identifikasi pengunjung, dilakukan Pengamatan surveior
terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas, ada hasil wawancara dengan
Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: tentang
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya

Ada SOP tentang Inspeksi fasilitas secara berkala, ada

hasil observasi terkait hasil pemeliharaan fasilitas
termasuk penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat, ada hasil
wawancara dengan Koordinator MFK tentang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas

Ada simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan

kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2
kegiatan simulasi. Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).ada hasil wawancara dengan
petugas Puskesmas: tentang penggalian informasi
terkait dengan pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas, ada permintaan bagi petugas
untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah
dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Ada bukti Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya, ada
hasil observasi surveior terhadap: Hasil pelaksanaan
ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan), ada hasil
wawancara dengan Koordinator PPI dan Koordinator
MFK: tentang penggalian informasi terkait dengan
penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan).

Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B4

Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Program

manajemen B3 dan Limbah B3 yang terintegrasi dalam
Program MFK, ada bukti pengelolaan limbah B3 sesuai
standar mencakup pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/tempat penampungan sementara,
transportasi serta pengolahan akhir. ada TPS, ada MoU
dengan pihak ketiga, ada hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
B3 dan limbah B3: tentang penggalian informasi terkait
proses pengelolaan B3 dan limbah B4

Ada IPAL yang masih berfungsi, ada Izin operasional

dari KLH, ada Pengamatan surveior terhadap
penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin.

Ada bukti Bukti dilakukan penanganan awal oleh

petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas, ada Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan
dan analisis, ada hasil observasi tentang ketersedian
spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3, ada
hasil wawancara dengan Petugas kebersihan/ cleaning
service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
ditempat terjadinya tumpahan: tenang penggalian
informasi terkait penanganan tumpahan B4

Ada Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/

Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1 yaitu : identifikasi jenis,
kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin
terjadi (HVA), menentukan peran Puskesmas dalam
kejadian bencana, strategi komunikasi jika terjadi
bencana, manajemen sumber daya, penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, identifikasi peran dan
tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik
yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan peran
Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber
daya masyarakat yang tersedia.ada hasil wawancara
dengan Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung ttg
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana

Ada Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan

daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan, ada
Bukti hasil evaluasi tahunan, ada bukti Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan),
ada hasil wawancara dengan Petugas Puskesmas: ttg
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi,
evaluasi dan debriefing setiap selesai

Ada Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi, ada
Bukti hasil evaluasi tahunan

Ada Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 yaitu :
(a) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran secara
periodik sesuai peraturan yang berlaku, (b)jalur
evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan, (c)proses pengujian sistem proteksi dan
penanggulangan kebakaran dilakukan selama kurun
waktu 12 bulan, dan (d) edukasi kepada staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan
yang efektif pada situasi kebakaran.
Ada bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian,
ada pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api

Ada Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan

notula dan foto- foto kegiatan simulasi ada Bukti
evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran, ada hasil wawancara dengan
Petugas Puskesmas yang melakukan simulasi
pengamanan kebakaran

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Larangan Merokok bagi

bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas, ada bukti pelaksanaan kebijakan
larangan merokok; ada sosialisasi, dan pemasangan
media larangan merokok.

Ada Daftar Inventarisasi alat kesehatan, ada ASPAK,

dan bukti verifikasi dan validasi ASPAK.

Ada bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan ertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)

Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan, ada Jadwal

pemeliharaan alat, ada Bukti pemeliharaan alat
kesehatan, ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen), ada hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan: ttg
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan

Ada bukti inventarisasi sistem utilitas (lihat

Program/KAK MFK), ada aplikasi ASPAK, dan ada
dokumen pengelolaan sistem utilitas.
Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya. ada Program MFK sistem
utilitas Puskesmas meliputi : Identifikasi sumber air,
listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti
genset, panel listrik, sanitasi dan perpipaan air dan
lainnya, dan ada bukti pelaksanaan program sistem
utilitas,

Ada bukti pemantauan ketersediaan air, listrik, gas

medis 7 x 24 jam, ada bukti laporan jika terjadi
gangguan ketersediaan dan tindak lanjutnya, ada MoU
terhadap ketersediaan air, listrik, dan gas medis.

Ada Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas

terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3, ada
hasil analisis kompetensi, ada kesejangan kompetensi
sebagai dasar usulan peningkatan kompetensi

Ada Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas, ada
hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yang mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan: ttg
penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.

Ada bukti evaluasi program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas, ada
Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK: ttg Penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas

Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan, ada SK

Pengelolaan Keuangan. Ada SOP Pengelolaan
Keuangan.

Ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/ tahunan, ada kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan SK dan SOP, ada hasil wawancara dengan
Pengelola Keuangan dan Kapus : ttg penggalian
informasi terkait proses pengelolaan keuangan.
Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah, ada indikator kinerja
manajemen, ada indikator kinerja UKM dan indikator
PPN, dan ada indikator UKP.

Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja, ada Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a)Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
b)Bukti pelaksanaan supervisi, c)Bukti pelaksanaan
lokakarya mini, d)Bukti audit internal, e)Bukti
pertemuan tinjauan manajemen. ada hasil wawancara
dengan Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu: ttg penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik

Ada Bukti hasil evaluasi, ada Bukti tindak lanjut terkait

hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik, ada Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan, ada rencana stratgeis
PDCA/PDSA

Ada bukti Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas. Ada hasil
wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas: ttg
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
Ada bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK,
ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi
RPK bulanan), ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas: ttg penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi

Ada Laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP) ke

Dinas Kesehatan Kab/Kota,ada umpan balik dan
penetapan strata Puskesmas dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang mengacu pada PMK 44 Tahun
2017

Ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan, ada

Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai
foto kegiatan, ada Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan, ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas: ttg penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara priodik

Ada bukti Notula lokmin yang berisi pembahasan

permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut, ada hasil
wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas: ttg informasi
tentang pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan

Ada bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan, ada strategi tindak lanjut bisa berupa
PDCA/PDSA, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas: ttg penggalian informasi tentang tindak
lanjut hasil rekomendasi lokmin

Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.2
Ada KAK audit internal, ada Rencana audit internal
(audit plan), ada Bukti pelaksanaan audit internal,
ada Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik, ada hasil
wawancara dengan PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal: ttg penggalian informasi tentang
pelaksanaan audit internal

Ada Laporan hasil audit internal, ada Bukti umpan balik

hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait, ada
hasil wawancara dengan PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal: ttg
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik
hasil audit internal

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi

hasil audit internal, ada hasil wawancara dengan
PJ.Mutu dan Koordinator Audit Internal, auditor
internal dan pihak yang diaudit: ttg penggalian
informasi tentang tindaklanjut hasil audit

Ada Jadwal pertemuan tinjauan manajemen, ada

Undangan pertemuan tinjauan manajemen, ada
Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan, dan ada Daftar hadir
peserta pertemuan tinjauan manajemen, ada hasil
wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas: ttg
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan
tinjauan

Ada bukti Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi

hasil pertemuan tinjauan manajemen, ada rencana
strategis PDCA/PDSA, ada hasil wawancara dengan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas: ttg penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen

Ada SKKepala Dinas Kesehatan tentang organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
kerja dan persyaratan jabatan yang mengacu pada PMK
43 Thn 2020
Ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB, ada
Jadwal program pembinaan TPCB, ada hasil wawancara
dengan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: tentang
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal
pembinaan

Ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas, ada

Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan, ada Surat Tugas TPCB, ada Dokumen
pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis, ada hasil wawancara
dengan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: ttg penggalian
informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB

Ada Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB. ada Bukti
umpan balik Puskesmas yang disampaikan
secara resmi, ada hasil wawancara dengan Tim TPCB
dinas kesehatan Kab/Kota: ttg penggalian informasi
tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan
kepada Puskesmas.

Ada RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas, ada RPK Puskesmas, ada Bukti
hasil pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan
minimal melampirkan, ada Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas, ada
Notula, ada Daftar hadir, dan ada foto kegiatan, ada
hasil wawancara penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas

Ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan secara resmi, ada hasil wawancara
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
Ada bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas, ada
Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas, ada hasil wawancara ttg penggalian
informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas

Ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

hasil umpan balik hasil pembinaan, ada Bukti
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja, ada hasil wwancara ttg
informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

b
 c

2.1.2 a

b
 c

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

c
 2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a
 b

2.5 2.5.1 a

d
 e

2.5.2 a

d
 e

2.5.3 a

e
2.6 2.6.1 a

d
 e

2.6.2 a

b
 c

2.6.3 a
b

e
2.6.4 a

e
2.6.5 a

d
 e

2.7 2.7.1 a

d
 e

2.8.1 a

d
 e

2.8 2.8.2 a

2.8.3 a
 b

2.8.4 a

c
d

e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
5
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
5

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
5
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
5

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
0

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
0

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
5
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
5

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,
5
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W). 5

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) 5

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
10
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, 5
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. 0
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
0

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

10

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W).
0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
0

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
0
Germas (D, W).

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

5
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
0

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
0
disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
5

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini 5
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, 0
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). 0

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
5

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
0

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W). 5

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, ada
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM, ada bukti
dokumen pelaksanaan SMD dan MMD, PIS-PK, ada
undangan, daftar hadir, notulen dan gambar hasil
pertemuan atau jejak pendapat dengan tokoh
masyarakat, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM: ttg Penggalian informasi
terkait identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM

Ada format analisis hasil identifikasi, ada format

Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis, ada Bukti
dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan: adaUndangan, Daftar
hadir, notula yang diserta dengan foto kegiatan, ada
hasil wawancara ttg Penggalian informasi terkait proses
analisis yang sudah dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
(lihat kriteria 1.6.1), ada Capaian kinerja pelayanan
UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas, ada
Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis, ada Bukti
keterlibatan
lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

Ada RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b

dan EP c, ada bukti RUK UKM terintegrasi dalam RUK
Puskesmas , ada bukti pertemuan Lokmin lintas sektor
pertama, ada undangn, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hasil wawancara ttg penggalian
informasi terkait hasil RUK yang disusun

Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat, ada SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas,
ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat,
ada RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, ada Bukti kesepakatan
kegiatan pada bersama dengan masyarakat, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait isi
RUK &RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat.

Ada 1) Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat,

2) RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat, 3) Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
Ada Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil kegiatan, ada Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.

Ada RPK UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas, ada bukti proses penyusunan RPK,
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Ada RPK bulanan setiap kegiatan UKM (form. Sesuai

PMK 44 Tahun 2016), ada bukti proses penyusunan
RPK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Ada KAK setiap kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan

kegiatan dalam RPK UKM bulanan

Ada RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukan perubahan, ada hasil waancara
tentang Penggalian informasi terkait proses penyusunan
perubahan RPK.

Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan

UKM Puskesmas, ada Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor. ada undangan, daftar
hadir, notulen dan dokumentasi, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal
kegiatan UKM.

Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, ada bukti

penyampaian jadwal kepada LP/LS, klp.masrakat dan
masyarakat sasaran, ada jadwal yang terpasang di
Puskesmas, ada bukti umpan balik penerimaan jadwal
kegiatan UKM

Ada dokumen bukti perubahan jadwal kegiatan UKM

yang disampaikan kepada pihak terkait, ada papan
informasi, ada surat pemberitahuan, ada WA Group.
Ada registrasi dan identifikasi umpan balik baik yang
disampaikan secara langsung oleh masyarakat melalui
pertemuan kelompok, maupun umpan balik melalui
kotak saran, kotak kepuasan, email, dan WA group, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang dilakukan Puskesmas.

Ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi umpan

balik, ada Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan
di dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah), ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait: Identifikasi, analisis s.d penyusunan
Rencana tindaklanjut yang akan dilakukan dan Hasil
evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut.

Ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan,

ada Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.

Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

(lihat bab I), ada SOP Komunikasi
dan koordinasi

Ada bukti pertemuan Lokmin lintas program dan lintas

sektor terkait, dan prosedur yang ditetapkan, ada
undangan, daftar hadir, Notulen, dan gambar, ada
media komunikasi (WA group, dll), ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan.

Ada bukti pembinaan PJ. UKM kepada koordinator dan

pelaksana kegiatan, ada jadwal pembinaan, ada catatan
registrasi pembinaan, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan
yang Dilakukan.
Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, ada Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan, ada RTL dari
hasil analisis, Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah).

Ada Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan

rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka
3 EP "b", ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

Ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan di EP "c", ada Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi

Ada SK Kepala Puskesmas ttg tim pembina keluarga dan

tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas.

Ada Jadwal kegiatan, ada Surat Tugas untuk kunjungan

rumah, ada Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan, ada hasil waancara tentang
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal

Ada bukti hasil analisis data tentang IKS, RT, RW,

Desa/Kelurahan dan Puskesmas aplikasi komputer.

Ada bukti pertemuan hasil kegiatan PIS-PK kepada

kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM, ada Jadwal
kegiatan, ada Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga, ada Materi yang disampaikan, ada bukti
pertemuan undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang dihasilkan.
Ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan hasil
analisis masalah keluarga, ada Bukti proses
penyusunan materi intervensi lanjut, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait dengan
penyusunan intervensi lanjut.

Ada bukti Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan
media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang
dilakukan.

Ada Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di

tiap tingkatan wilayah RT, RW, Desa/Kel, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah.

Ada rencana intervensi lanjut, ada bukti komunikasi

dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut.

Ada bukti pelaksanaan intervensi lanjut, ada surat

penugasan, ada materi intervensi dan ada hasil
intervensi, ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut.

Ada bukti Bukti koordinasi perbaikan dari intervensi

lanjut yang dilakukan, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari
rencana intervensi.
Ada bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan
lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas, ada Bukti
hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Evaluasi, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK.

Ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut, ada Bukti

pemuktahiran/update , ada hasil wawancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran
data yang dilakukan.

Ada Sasaran Germas yang diuraikan dalam dokumen

RUK/RPK, ada KAK kegiatan Germas.

Ada Jadwal kegiatan germas, ada Bukti pelaksanaan

penyusunan perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang diserta dengan
foto kegiatan, ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.

Ada Bukti pelaksanaan pembinaan minimal

melampirkan: Undangan, Daftar Hadir, Laporan hasil
pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan),
ada hasil wawancara tentang Penggalian informasi
terkait dengan pelaksanaan pembinaan Germas.

Ada Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada

Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan), ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang diupayakan perpengaruh pada peningkatan IKS.

Ada Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan

germas, ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi ada analisis masalah, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas (presentasi
posyandu aktif, terbentuknya tatanan sehat sesuai
dengan pedoman; dan (3) melakukan proses
pemberdayaan masyarakat.), ada Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan, ada Analisis
pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM esensial promosi kesehatan, ada SK
tentang pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai
dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan,
ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan sesuai pokok pikiran yaitu :
advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan
dan masyarakat, Pendampingan dan pembinaan teknis
dalam tahapan pemberdayaan masyarakat; koordinasi
dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan;
Membangun kemitraan; melakukan peningkatan
kapasitas; Penggerakan masyarakat; dan upaya
promotof dan preventif, Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan Undangan,
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan, Daftar hadir.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator promosi kesehatan yang disertai
dengan analisis, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan promosi

kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan, ada Bukti hasil
tindaklanjut sesuai dengan RTL yang telah disusun, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Promkes, ada. Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan, ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan, Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas (Jml Desa
STBM, persentasi TFU yang diawasi, dan persentasi TPP
yag diawasi) , ada Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan, ada Analisis pencapaian
target indikator kinerja penyehatan lingkungan.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM penyehatan lingkungan, ada SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai dengan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, ada Bukti pelaksanaan pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
yaitu : pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM
serta update data; inspeksi kesehatan lingkungan TFU
dan TPP, pembinaan, update data; Melakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator
tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas, ada Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: UndangaNotula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan Daftar hadir, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait upaya
promotif dan preventif UKM pelayanan Penyehatan
Lingkungan.
Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan
capaian indikator penyehatan lingkungan yangdisertai
dengan analisis, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan, ada Bukti hasil
tindaklanjut, ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan.

Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Kesling, ada Bukti

pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan, ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan), e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas Umum), Sikelim(Laporan
Limbah), e-STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas ((persentase
bumil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu;
persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai
dengan standar minimal, persentase anak usia sekolah
dan remaja masuk dalam penjaringan kesehatan;
persentase calon pengantin mendapatkan skrining
kesehatan; persentase PUS yang mendapatkan
pelayanan kontrasepsi; dan presentasi lanjut usia
mendapatkan pelayanan kesehatan), ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga,
ada Analisis pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga.
Ada PK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK pelayanan
UKM kesehatan keluarga, ada SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal. bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: Undangan, Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir.

Ada pemantauan dan penilaian secara periodik dan

berkesinambungan, ada Lokmin bulanan dan
tribulanan, ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada analisis masalah Kesga.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai
dengan analisis. Ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga.

Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I), ada

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga, ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e- kohort, SIGA. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas(persentase bayi usia
kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
ersentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat
makanan pendamping ASI (MP-ASI); dan persentase
balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan
gizi), ada Bukti pencapaian target indikator kinerja Gizi,
ada Analisis pencapaian target indikator kinerja Gizi.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM gizi, ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM
gizi, ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Gizi sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan; Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiata dan Daftar hadir, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi
pelayanan gizi.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan gizi.

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan, ada Bukti hasil tindak lanjut.

Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Gizi, ada Bukti

pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi, ada
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Pencatatan
pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi terpadu,
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas(diukur dengan tiga indikator kinerja utama
pelayanan berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas), ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP
sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan; Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiata dan Daftar hadir, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi
pencegahan dan pengendalian penyakit.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan,
ada Bukti hasil tindaklanjut, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang dilakukan.
Ada SOP, ada bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit,
ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, ada aplikasi
pencatatan dan pelaporan Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV),
SIHA (HIV/IMS), ARK (Register kohor PDP), SITB
( pemeriksaan TCM TB), SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan covid), Silantor (pelaporan DBD
, lepto dan malaria), ada hasil wawancara tentang
pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.

Ada SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang

terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas, ada Hasil analisis
penetapan UKM Pengembangan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas, ada Bukti capaian kinerja
UKM pengembangan.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM pengembangan, da SOP sesuai dengan
pelayanan UKM pengembangan, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan : Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir, ada
hasil wawancara Penggalian informasi upaya promotof
dan preventif UKM pengembangan.

Ada Bukti pemantauan UKM pengembangan, ada Bukti

penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan, ada Pengamatan terhadap upaya
pemantauan capaian indikator, ada hasil wawancara
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan.
Ada Rencana tindak lanjut UKM pengembangan
berdasarkan hasil pemantauan, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak Lanjut.

Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I), ada

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan, ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan, ada Bukti
pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti jenis pelayanan
UKM pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan), ada hasil wawancara Penggalian
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
Pengembangan.

Ada Kerangka acuan kegiatan supervisi, ada jadwal

kegiatan supervisi.

Ada bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana,
sesuai dengan media informasi yang ditetapkan, ada
hasil wawancara Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi.

Ada capaian Kinerja dan kegiatan UKM esensial dan

UKM Pengembangan, ada analisis masalah yang
dilakukan oleh koordinator. dan para pelaksana
kegiatan UKM sebelum dilakukani supervisi oleh Kepala
Puskesmas dan PJ.UKM, ada bukti supervis; surat
tugas, dan dokumentasi, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi.

Ada bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :

surat tugas, laporan supervisi beserta dokumentasi, ada
hasil wawancara Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi.
Ada Bukti penyampaian hasil supervisi : ada laporan
supervisi, ada catatan atau rekomendasi hasil supervisi,
ada hasil wawancara Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi.

Ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai rekomendasi hasil

supervisi, ada hasil wawancara Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya
perbaikan.

Ada Jadwal pemantauan, ada Bukti pemantauan

pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan, ada
Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal,
ada hasil wawancara Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal

Ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan, ada Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1), ada bukti
pelaksanaan Lokmin bulanan dan tribulanan,
undangan, daftar hadir, Notulen, dan dokumentasi, ada
hasil wawancara Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil pemantauan hasil capaian kegiatan
UKM.

Ada Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil

pemantauan, ada hasil wawancara penggalian informasi
terkai pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan.

Ada Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau
RPKB, ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, ada Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir

Ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait informasi penyesuaian rencana
kegiatan.

Ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan
pelaporan, ada SOP Pencatatan dan pelaporan
(Lihat di bab I), ada Bukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode dan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas, ada hasil
wawancara Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode.

Ada Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas

program, ada undangan, daftar hadir, Notulen, dan
dokumentasi, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program.

Ada Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan capaian kinerja, ada Bukti hasil
tindaklanjut, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait penyusunan rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja.

Ada Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan

terhadap laporan kinerja Puskesmas

Ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik

hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Ada SK tentang penilaian kinerja Puskesmas (PKP), ada

SOP pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas, ada
Bukti pembahasan penilaian kinerja, undangan, daftar
hadir, Notulen. Dan foto kegiatan, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja.

Ada Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM, ada hasil
wawancara Penggalian informasi terkait penyusunan
rencana tindak lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai.

Ada Bukti pelaporan hasil penilaian kinerja (PKP) ke

Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan
atas laporan kinerja Puskesmas.

Ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota.
 REKOMENDASI Nilai Bab

Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, Ada
daftar hadir, notulen dan gambar hasil pertemuan atau
jejak pendapat dengan tokoh masyarakat

19.68%

Notulen
Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
(lihat kriteria 1.6.1), da Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis, ada Bukti keterlibatan
lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

Ada RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b

dan EP c, ada bukti RUK UKM terintegrasi dalam RUK
Puskesmas , ada bukti pertemuan Lokmin lintas sektor
pertama, ada undangn, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hasil wawancara ttg penggalian
informasi terkait hasil RUK yang disusun

Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat, ada RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, ada Bukti kesepakatan kegiatan pada
bersama dengan masyarakat, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait isi RUK &RPK
yang memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat.

RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat,

ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi,
ada hasil wawancara tentang penggalian informasi
terkait keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat.

Ada RPK UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas, ada bukti proses penyusunan RPK,
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Ada RPK bulanan setiap kegiatan UKM (form. Sesuai

PMK 44 Tahun 2016), ada bukti proses penyusunan
RPK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Ada KAK setiap kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan

kegiatan dalam RPK UKM bulanan

Ada RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukan perubahan, ada hasil waancara
tentang Penggalian informasi terkait proses penyusunan
perubahan RPK.

Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan

UKM Puskesmas, ada Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor. ada undangan, daftar
hadir, notulen dan dokumentasi, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal
kegiatan UKM.

Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, ada bukti

penyampaian jadwal kepada LP/LS, klp.masrakat dan
masyarakat sasaran, ada jadwal yang terpasang di
Puskesmas, ada bukti umpan balik penerimaan jadwal
kegiatan UKM

Ada dokumen bukti perubahan jadwal kegiatan UKM

yang disampaikan kepada pihak terkait, ada papan
informasi, ada surat pemberitahuan, ada WA Group.
Ada registrasi dan identifikasi umpan balik baik yang
disampaikan secara langsung oleh masyarakat melalui
pertemuan kelompok, maupun umpan balik melalui
kotak saran, kotak kepuasan, email, dan WA group, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang dilakukan Puskesmas.

Ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi umpan

balik, ada Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan
di dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah), ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait: Identifikasi, analisis s.d penyusunan
Rencana tindaklanjut yang akan dilakukan dan Hasil
evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut.

Ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan,

ada Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.

Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

(lihat bab I),

Nutelen

Ada bukti pembinaan PJ. UKM kepada koordinator dan

pelaksana kegiatan, ada catatan registrasi pembinaan,
ada hasil wawancara tentang Penggalian informasi
terkait pelaksanaan pembinaan yang Dilakukan.
Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, ada Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan, ada RTL dari
hasil analisis, Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah).

Ada Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan

rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka
3 EP "b", ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

Ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan di EP "c", ada Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi

Ada SK Kepala Puskesmas ttg tim pembina keluarga dan

tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas.

Foto dan dfatra hadir

Ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan hasil
analisis masalah keluarga, ada Bukti proses
penyusunan materi intervensi lanjut, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait dengan
penyusunan intervensi lanjut.

Ada bukti Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan
media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang
dilakukan.

Ada bukti pelaksanaan intervensi lanjut, ada surat

penugasan, ada materi intervensi dan ada hasil
intervensi, ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut.

Ada bukti Bukti koordinasi perbaikan dari intervensi

lanjut yang dilakukan, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari
rencana intervensi.
Ada bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan
lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas, ada Bukti
hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Evaluasi, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK.

ada Bukti
pemuktahiran/update , ada hasil wawancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran
data yang dilakukan.

Ada Sasaran Germas yang diuraikan dalam dokumen

RUK/RPK, ada KAK kegiatan Germas.

Ada Jadwal kegiatan germas, ada Bukti pelaksanaan

penyusunan perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang diserta dengan
foto kegiatan, ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.

Ada Bukti pelaksanaan pembinaan minimal

melampirkan: Undangan, Daftar Hadir, Laporan hasil
pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan),
ada hasil wawancara tentang Penggalian informasi
terkait dengan pelaksanaan pembinaan Germas.

Ada Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada

Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan), ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang diupayakan perpengaruh pada peningkatan IKS.

Ada Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan

germas, ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi ada analisis masalah, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas (presentasi
posyandu aktif, terbentuknya tatanan sehat sesuai
dengan pedoman; dan (3) melakukan proses
pemberdayaan masyarakat.), ada Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan, ada Analisis
pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM esensial promosi kesehatan, ada SK
tentang pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai
dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan,
ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan sesuai pokok pikiran yaitu :
advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan
dan masyarakat, Pendampingan dan pembinaan teknis
dalam tahapan pemberdayaan masyarakat; koordinasi
dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan;
Membangun kemitraan; melakukan peningkatan
kapasitas; Penggerakan masyarakat; dan upaya
promotof dan preventif, Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan Undangan,
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan, Daftar hadir.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator promosi kesehatan yang disertai
dengan analisis, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan promosi

kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan, ada Bukti hasil
tindaklanjut sesuai dengan RTL yang telah disusun, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Promkes, ada. Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan, ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan, Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas (Jml Desa
STBM, persentasi TFU yang diawasi, dan persentasi TPP
yag diawasi) , ada Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan, ada Analisis pencapaian
target indikator kinerja penyehatan lingkungan.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, , ada Bukti

pelaksanaan pelayanan penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran yaitu : pemicuan, pendampingan
verifikasi desa STBM serta update data; inspeksi
kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan,
update data; Melakukan upaya-upaya promotif dan
preventif sesuai dengan indikator tambahan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, ada Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: UndangaNotula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan Daftar hadir, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait upaya
promotif dan preventif UKM pelayanan Penyehatan
Lingkungan.
Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan
capaian indikator penyehatan lingkungan yangdisertai
dengan analisis, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan, ada Bukti hasil
tindaklanjut, ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan.

Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada

sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan), e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas Umum), Sikelim(Laporan
Limbah), e-STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas ((persentase
bumil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu;
persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai
dengan standar minimal, persentase anak usia sekolah
dan remaja masuk dalam penjaringan kesehatan;
persentase calon pengantin mendapatkan skrining
kesehatan; persentase PUS yang mendapatkan
pelayanan kontrasepsi; dan presentasi lanjut usia
mendapatkan pelayanan kesehatan), ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga,
ada Analisis pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga.
Ada PK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK pelayanan
UKM kesehatan keluarga, ada SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal. bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: Undangan, Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir.

Ada pemantauan dan penilaian secara periodik dan

berkesinambungan, ada Lokmin bulanan dan
tribulanan, ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada analisis masalah Kesga.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai
dengan analisis. Ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga.

Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I), ada

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga, ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e- kohort, SIGA. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas(persentase bayi usia
kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
ersentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat
makanan pendamping ASI (MP-ASI); dan persentase
balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan
gizi), ada Bukti pencapaian target indikator kinerja Gizi,
ada Analisis pencapaian target indikator kinerja Gizi.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM gizi, ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM
gizi, ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Gizi sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan; Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiata dan Daftar hadir, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi
pelayanan gizi.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan gizi.

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan, ada Bukti hasil tindak lanjut.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas(diukur dengan tiga indikator kinerja utama
pelayanan berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas), ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada SK tentang

pelayanan UKM di Puskesmas, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan; Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiata dan Daftar hadir, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi
pencegahan dan pengendalian penyakit.

Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.

Ada Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan,
ada Bukti hasil tindaklanjut, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang dilakukan.
ada bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit, ada Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, ada aplikasi
pencatatan dan pelaporan Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV),
SIHA (HIV/IMS), ARK (Register kohor PDP), SITB
( pemeriksaan TCM TB), SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan covid), Silantor (pelaporan DBD
, lepto dan malaria), ada hasil wawancara tentang
pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.

Ada SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang

terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas, ada Hasil analisis
penetapan UKM Pengembangan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas, ada Bukti capaian kinerja
UKM pengembangan.

Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK

pelayanan UKM pengembangan, da SOP sesuai dengan
pelayanan UKM pengembangan, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan : Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir, ada
hasil wawancara Penggalian informasi upaya promotof
dan preventif UKM pengembangan.

Ada Bukti pemantauan UKM pengembangan, ada Bukti

penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan, ada Pengamatan terhadap upaya
pemantauan capaian indikator, ada hasil wawancara
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan.
Ada Rencana tindak lanjut UKM pengembangan
berdasarkan hasil pemantauan, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak Lanjut.

ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

pengembangan, ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan, ada Bukti
pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti jenis pelayanan
UKM pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan), ada hasil wawancara Penggalian
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
Pengembangan.

Ada bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana,
sesuai dengan media informasi yang ditetapkan, ada
hasil wawancara Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi.

Ada capaian Kinerja dan kegiatan UKM esensial dan

UKM Pengembangan, ada analisis masalah yang
dilakukan oleh koordinator. dan para pelaksana
kegiatan UKM sebelum dilakukani supervisi oleh Kepala
Puskesmas dan PJ.UKM, ada bukti supervis; surat
tugas, dan dokumentasi, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi.

Ada bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :

surat tugas, laporan supervisi beserta dokumentasi, ada
hasil wawancara Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi.
Ada Bukti penyampaian hasil supervisi : ada laporan
supervisi, ada catatan atau rekomendasi hasil supervisi,
ada hasil wawancara Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi.

Ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai rekomendasi hasil

supervisi, ada hasil wawancara Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya
perbaikan.

ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai

kerangka acuan, ada Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan dan jadwal

Ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan, ada Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1), ada bukti
pelaksanaan Lokmin bulanan dan tribulanan,
undangan, daftar hadir, Notulen, dan dokumentasi, ada
hasil wawancara Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil pemantauan hasil capaian kegiatan
UKM.

Ada Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil

pemantauan, ada hasil wawancara penggalian informasi
terkai pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan.

Ada Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau
RPKB, ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, ada Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir

Ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait informasi penyesuaian rencana
kegiatan.

Ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I).
da Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode dan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas, ada hasil wawancara
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode.

Ada Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas

program, ada undangan, daftar hadir, Notulen, dan
dokumentasi, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program.

Ada Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan capaian kinerja, ada Bukti hasil
tindaklanjut, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait penyusunan rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja.

Ada Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan

terhadap laporan kinerja Puskesmas

Ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik

hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Ada SK tentang penilaian kinerja Puskesmas (PKP),

undangan, daftar hadir, Notulen. Dan foto kegiatan, ada
hasil wawancara Penggalian informasi terkait
pembahasan kinerja.

Ada Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM, ada hasil
wawancara Penggalian informasi terkait penyusunan
rencana tindak lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai.

Ada Bukti pelaporan hasil penilaian kinerja (PKP) ke

Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan
atas laporan kinerja Puskesmas.

Ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota.
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.1 3.1.1

c
 d

3.2 3.2.1

e
 f

3.3 3.3.1

3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

c
 a

3.7.2

3.8 3.8.1

3.9 3.9.1
 b

a
3.10 3.10.1
b

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W). 0
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, 5
D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W). 5

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
0
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).

0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
0
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
5

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
10

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
5
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
0
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
0

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 10

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). 5

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 0
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
5

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 5

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
0

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
10
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
 FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus, ada SOP
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala,
dan kebutuhan Khusus.

Ada SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan),
ada SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien,
ada SOP pendaftaran, ada SOP informed consent, ada
banner Alur pelayanan, Alur pendaftaran, dan bukti
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien, ada simulasi petugas tengang pelayanan
yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa), ada hasil wawancara Penggalian informasi
tentang Pemahaman petugas dalam menyampaikan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien di pendaftaran, dan
pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien,
jenis dan jadwal pelayanan pasien

Ada bukti pemberian informasi tentang pelayanan: tarif,

jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
baik melalui media cetak dan atau media electornik
maupun secara on-line, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait kemudahan informasi pelayanan di
Puskesmas.
Ada bukti Dokumen General Concent, ada hasil
wawancara Penggalian informasi tentang pemberian
informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan
pelayanan.

Ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga, ada SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan, ada SOP
Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri), ada Hasil pengkajian
awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam
form pengkajian skrining, ada Telaah rekam medis jika
ada keluhan nyeri, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara
paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien.

Ada SK pelimpahan wewenang, ada SOP pelimpahan

wewenang, ada Dokumen kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas, ada Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan.

Ada Telaah Rekam Medis, ada Bukti dilakukan asuhan

pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P), Tidak
ada pengulangan yang tidak perlu, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait rencana asuhan.

Ada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT,

ada hasil wawancara Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif.

Ada Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga, ada Evaluasi
pemahaman pasien dan keluarga, ada Tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi, dilakukan observasi tentang
Pelaksanaan penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga.
Ada Dokumen Informed Concent

Ada SK tentang pelayanan klinis, ada SK tentang triase,

ada Panduan Tata laksana Triase, ada SOP triase, ada
SOP Penanganan gawat darurat, dilakukan observasi
terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase, ada
wawancara tentang Penggalian informasi terkait
pelaksanaan prosedur triage, dilakukan simulasi
pelaksanaan triase.

Ada SK tentang pelayanan rujukan, ada SOP Rujukan,

ada Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, ada 2.
Bukti
pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan
SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, ada
Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan,
observasi terhadap proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan).

Ada SK tentang pelayanan anastesi, ada SOP pelayanan

anastesi, ada Telaah rekam medis pasien dengan
anastesi, observasi terhadap proses pelayanan anastesi
oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas), ada wawancara tentang Penggalian
informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas.

Dilakukan Telaah rekam medis

Ada SOP Konseling Gizi, ada SOP Kajian Kebutuhan

Pasien, ada Hasil konseling gizi kepada pasien, ada Hasil
kajian kebutuhan gizi pada pasien.

Ada SOP Penyiapan makanan, ada SOP Penyimpanan

makanan, ada Form penyimpanan makanan, ada
Catatan
pemisahan makanan yang cepat membusuk, dilakukan
observasi terhadap cara penyimpanan makanan.
Ada SOP Distribusi makanan, ada SOP Pemberian
makanan, ada Bukti dilakukan identifikasi makanan
sebelum diberikan ke pasien, ada Form distribusi
makan, dilakukan observasi terhadap proses distribusi
dan pemberian makanan kepada pasien.

Ada Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada

pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

dalam rekam medis.

Ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

dalam rekam medis.

Ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan

pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi, ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
ada dokumen Rekam medis pasien/ CPPT, resume
medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut.

Ada Rekam Medis, ada Telaah catatan dalam resume

medis yang diberikan kepada pasien didalam rekam
medis

Ada Surat Persetujuan rujukan, ada Informed consent.

Ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan

fasilitas kesehatan rujukan, ada Telaah Rekam medis
(catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
ada Ceklist persiapan pasien rujukan.

Ada Resume pasien, ada Bukti serah terima pasien yang

dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan, ada Surat Rujukan
dan form monitoring selama rujukan
Ada SK tentang rujuk balik, ada SOP Rujuk Balik, ada
SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut, ada Telaah rekam medis/CPPT yang berisi
kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi
pasien program rujuk balik, ada Surat rujuk balik dari
RS, ada observasi terhadap pelaksanaan pengkajian
ulang kondisi pasien program rujuk balik.

Ada Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

rekomendasi umpan balik rujukan, dilakukan observasi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan.

Ada Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT.

Ada SK penyelenggaraan rekam medis, ada SK tentang

akses rekam medis, ada SOP pelayanan rekam medis,
ada SOP pengisian rekam medis, ada Rekam Medis,
Kelengkapan rekam medis, Singkatan yang boleh dan
tidak bolehdipakai dalam rekam medis, Penulisan
Riwayat
alergi pasien pada rekam medis, ada berita acara
pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, ada observasi terhadap
penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas.

Ada Telaah rekam medis, dilakukan observasi terhadap

pengisian rekam medis, ada wawancara Penggalian
informasi tentang pengisian rekam medis.

Ada SK jenis pelayanan laboratorium, ada SK tentang

rentang nilai normal laboratorium, ada SK tentang nilai
kritis laboratorium, ada SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah.
Ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain, ada
SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain, ada
SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya), ada
Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen, ada
Bukti
penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan
regulasi (check list), ada Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock, ada Bukti pemesanan
reagensia, ada Check list monev ketersediaan reagensia,
ada Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia.

Ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan

petugas, ada SOP pelayanan laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran yaitu: (1)jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas;(2)
waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium;
(3pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi;
(4) permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan spesimen; (5) pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja; (6) pemeriksaan laboratorium;
(7)kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium;
(8) penggunaan alat pelindung diri; dan (9)pengelolaan
reagen, ada Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9

Ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME, ada SOP

Pemantapan Mutu Internal, ada SOP Pemantapan Mutu
Eksternal, ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME, ada
Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan.

Ada Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium, ada Bukti Hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi.

Ada Formularium Obat Puskesmas, ada Bukti

Penyusunan Formularium Obat
Ada SK tentang pelayanan kefarmasian, ada SOP
tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis
pakai, ada LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, ada Bukti
penerimaan obat dan kartu stok obat, ada Bukti
penanganan obat kadaluarsa, ada Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO.

Ada SOP rekonsiliasi obat, ada SOP pelayanan farmasi

klinik, ada Bukti rekonsiliasi obat, ada Bukti asuhan
farmasi dalam CPPT rekam medis.

Ada SOP kajian resep dan pemberian obat, ada Bukti

kajian/telaah resep.

Ada SOP pemberian informasi obat (PIO), ada Bukti

pelaksaaan PIO.

Ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat, ada SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala, ada Bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya.

Ada Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium, ada Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium.
 REKOMENDASI Nilai Bab

41.67%

bukti Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban

kepada pasien, ada simulasi petugas tengang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi
pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa), ada hasil wawancara
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan
pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan pasien
 ada Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan ke dalam form pengkajian skrining, ada Telaah
rekam medis jika ada keluhan nyeri, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien.

ada Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai

dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas, ada Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.

Ada Telaah Rekam Medis, ada Bukti dilakukan asuhan pasien

sesuai rencana, PPK,Tidak a
da pengulangan yang tidak perlu, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait rencana asuhan.
 ada Panduan Tata laksana Triase,dilakukan observasi
terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase, ada
wawancara tentang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
prosedur triage, dilakukan simulasi pelaksanaan triase.

Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, ada 2. Bukti

pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan, ada Bukti
dilakukan komunikasi dengan RS rujukan, observasi
terhadap proses penanganan pasien rujukan (pelaksanaan
stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan).

ada Telaah rekam medis pasien dengan anastesi, observasi

terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di Puskesmas), ada wawancara
tentang Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas.

ada Hasil konseling gizi kepada pasien, ada Hasil kajian

kebutuhan gizi pada pasien
ada dokumen Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
ada Surat rujuk balik dari RS, ada observasi terhadap
pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik, ada Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk
balik, ada Surat rujuk balik dari RS, ada observasi terhadap
pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik.

ada Rekam Medis, Kelengkapan rekam medis, Singkatan

yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis,
Penulisan Riwayat
alergi pasien pada rekam medis, ada berita acara
pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, ada observasi terhadap
penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas.
ada Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen, ada Bukti
penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), ada Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock, ada Bukti pemesanan reagensia, ada
Check list monev ketersediaan reagensia, ada Bukti
penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak
tersedia.

ada Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi

angka 1 s.d. 9

ada Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan

BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

d
 e

4.2 4.2.1 a

d
 e

4.3 4.3.1 a

d
 e

4.4 4.4.1 a

d
 e

4.5 4.5.1 a

b
c

g
 S NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W). 10

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)

10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W). 5

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 5

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).

10

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 10

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
10

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
5

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W) 10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
5
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
5
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W).
10

Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
10

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
10
pencatatan pelaporan terlatih (R)

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
10

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).

10

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
10
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10
 FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II, ada Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya.

Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi, ada RPK Bulanan
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting, ada
KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting.

Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas (lihat bab I), ada SOP komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab II), ada Bukti
koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas,
ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b).

Ada Jadwal, ada pemantauan dan evaluasi, ada Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada
bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi,
Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP
pencatatan dan pelaporan (lihat di bab I), ada Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas, ada kasus
stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan, ada Bukti pelaporan kasus
stunting di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.

Ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II, ada Bukti pencapaian
indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya.

Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak, ada RPK Bulanan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi, ada KAK terkait program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.

Ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, ada SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, ada Bukti pengelolaan alat,
obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal.

Ada SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas

ditetapkan sebagai Puskesmas PONED), ada SOP
pelayanan ANC, ada SOP pelayanan persalinan, ada
SOP pelayanan sesudah melahirkan, ada SOP pelayanan
bayi baru lahir, ada SOP Pengisian Partograf, ada SOP
Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III), ada Bukti
pelaksanaan Pemberian pelayanan ANC, ada bukti
pemberian pelayanan Persalinan, Pelayanan sesudah
melahirkan, Pelayanan bayi baru lahir, Pengisian
partograf, dan Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi.
Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I), ada SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II), ada Bukti koordinasi
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi, ada Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihatdokumen
regulasi pada EP b).

Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi, ada Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi

Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP

pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I, Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas, ada Bukti pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan, Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi saat ini.

Ada Indikator dan target kinerja imunisasi yang

merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II, ada Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya.

Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2, ada RPK Bulanan program imunisasi, ada
KAK terkait program imunisasi.

Ada SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik, ada

Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya.

Ada SOP penyimpanan vaksin, ada SOP pemantauan

suhu vaksin dan kondisi vaksin, Bukti pemantauan
suhu vaksin, ada Bukti pengecekkan kondisi vaksin,
ada Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin.
Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I), ada SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II), ada Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi, ada Bukti
hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).

Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi, ada Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi

Ada SK tentang Pencatatan dan pelaporan, ada SOP

pencatatan dan pelaporan, Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I, ada Bukti
pencatatan program imunisasi di Puskesmas, ada Bukti
pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. ada Bukti
pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini (e- SMILE dan ASIK)

Ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II, ada Bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya.

Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P, ada RPK Bulanan
program penanggulangan tuberkulosis, ada KAK terkait
program penanggulangan tuberculosis.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Tim TB

DOTS di Puskesmas.

Ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT, ada SOP pengelolaan OAT dan non OAT, ada Bukti
perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan.
Ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis, dilakukan
Telaah rekam medis pasien TB.

Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I), ada SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II), ada Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program penanggulangan tuberkulosis, ada
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).

Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi, ada Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi.

Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP

pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I, ada Bukti
pencatatan kasus TB di Pukesmas, ada Bukti pelaporan
kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan, ada Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, Untuk pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi SITB.

Ada SK indikator dan target kinerja PTM yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II, ada Bukti pencapaian
indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya.

Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2, ada RPK Bulanan
program pengendalian Penyakit Tidak Menular, ada KAK
terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular,
Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I), ada SOP komunikasi dan
koordinasi lihat bab II), ada Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
menular, ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b).

Ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu, ada SOP

terkait kegiatan PTM di Posbindu, ada Bukti
pelaksanaan PTM di Posbindu

Dilakukan Telaah rekam medis terkait tata laksana

PTM secara terpadu terhadap pasien

Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi, ada Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi

Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP

pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I, ada Bukti
pencatatan kasus PTM di Puskesmas, ada Bukti
pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan, ada Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. sesuai
dengan regulasi yang ditetapakan, Pencatatan pelaporan
kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK.
REKOMENDASI Nilai Bab

85.29%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

c
5.1.3 a

5.1.4 a

c
 d

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

d
5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a
 b

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

b
 5.4.2 a

5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

b
5.5.3 a

5.5.4 a

5.5.5 a

5.5.6 a
b
PUSKESMAS

t Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).

10

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
10

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
5

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R).
10

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W).
0

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
5
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
10
sekali (D, W).

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas (R, W).

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W)

10

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W).
0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
0

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). 5

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 5
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
5
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
10

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
5
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).
5

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W). 5

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R). 10

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 5

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). 0

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W). 5

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). 0
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
0

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
0

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W). 5

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
0
yang ditetapkan (D, W).

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Tim peningkatan mutu dengan susunan keanggotaan
terdiri dari : para koordinator Keselamatan Pasien (KP), PPI,
Manajemen Risiko (MR), koordnator K3 dan seterusnya sesuai
kebutuhan dan dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab Puskesmas, ada Program
peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas,
ada Kerangka acuan kegiatan, ada

Ada Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, ada
Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan
Mutu

Ada Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi, ada undangan, daftar hadir, Notulen
dan Dokumentasi, ada Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan, ada
PDCA/PDSA.

Ada Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan

mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
ditetapkan oleh Puskesmas

Ada SK tentang Indikator Mutu Perioritas (IMPP) di

Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas, ada Profil indikator mutu Puskesmas,

Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

mutu dan periode pelaporan

Ada Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil

pelaksanaan tindak lanjut
Ada bukti validasi data hasil pengukuran indikator mutu
sesuai pokok pikiran yaitu; ada Indikator mutu baru, ada
Indikator yang akan dipublikasikan, ada perubahan metode
pengukuran, perubahan numerator atau denominator,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data,
perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi
operasional dari indikator.

Ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran yaitu : pencapaian dibandingkan
secara serial dari waktu ke waktu utk melihat kecenderungan,
pencapaian dibandingkan dengan target secara periodik,
Pencapaian dibandingkan dengan Puskesmas lain (studi
banding), dan pencapaian dibandingkan dengan standar dan
referensi yang digolongkan sebagai best practice atau
panduan praktik klinis.

Ada bukti Bukti penyusunan rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam bentuk Program
Peningkatan Mutu.

Ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu, ada

undangan, daftar hadir, Notulen dan foto kegiatan.

Ada Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan, ada pencatatan dan pelaporan melalui aplikasi
INM.

Ada Bukti pelaksanaan PDCA dan PDSA terhadap capaian

indikator mutu yang tidak tercapai, ada bukti dokumen
identifikasi masalah, analisis akar penyebab masalah,
alternatif pemecahan masalah, dan perioritas pemecahan
masalah,

Ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PDSA,

ada tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi sesuai siklus
PDSA.

Ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan

upaya peningkatan mutu, ada Bukti komunikasi hasil
peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas, ada undangan, daftar hadir,
Botulen, Dokumentasi, ada Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan
mutu.
Ada Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes
Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
(PKP)

Ada SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP-

SOP nya, ada Program Manajemen Resiko yang memuat
komponen penting meliputi :Proses identifikasi risiko,
Integrasi risiko, Pelaporan proses manajemen risiko,
Pengelolaan terkait tuntutan, dan ada bukti telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas, dan ada Register risiko yang disusun
sesuai hasil identifikasi risiko klinis, risiko non klinis terkait
(MFK), risiko PPI, dan risiko di KMP, UKM, dan UKPP.

Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin

b).(1) sd b). (4) pada pokok pikiran yaitu : proses identifikasi
risiko; integrasi risiko meliputi risiko klinis dan non klinis,
pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).

Ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

terangkum dalam daftar resiko

Ada bukti profil risiko, dan ada bukti proses penyusunan

profil resiko

Ada Buktirencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

Ada Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko, ada risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan.

Ada Bukti laporan pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas

beserta hambatan, adabukti peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas.

Ada Bukti pelaksanaan FMEA

Ada SK tentang pelaksanaan SKP, ada SOP pelaksanaan
identifikasi pasien, Bukti observasi kepatuhan identifikasi
pasien, ada laporan INM KIP.

Ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi

khusus, ada bukti pelaksanaan identifikasi pasien pada
kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan
identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas.

Ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan

dalam rekam medis pasien

Ada Telaah rekam Medis, ada Telaah buku pencatatan hasil

laboratorium, ada wawancara tentang penggalian informasi
pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis

Ada SOP komunikasi efektif, ada bukti SBAR yang tercatat

dalam formular SBAR

Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama dan rupa mirip, ada Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.

Ada Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan

lain yang perlu diwaspadai (high alert), ada Bukti monitoring
enggunaan obat-obatan psikotropika/narko tika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).

Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis, ada

wawancara Penggalian informasi tentang proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas,
dilakukan simulasi proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis
Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis, dilakukan simulasi proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis,

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab al;
benar psien, benar prosedur, benar sisi tindakan, dan
meluruskan kerancuan

Ada SOP tentang langkah kebersihan tangan, ada SOP

tentang indikasi kebersihan tangan dan lima peluang
kebersihan tangan,

Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan, ada format

observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)dan aplikasi
INM.

Ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan,

ada SOP pengkajian risiko jatuh di IGD, ada SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat inap, dilakukan observasi terhadap
pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh, dilakukan
simulasi penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)

Ada bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh, ada Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi

Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien, ada SOP

pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal, ada
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal,
ada Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau
eksternal, ada Bukti analisis, investigasi insiden, ada Bukti
tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden
secara berulang

AdaBukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik

pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel,
dilakukan observasi proses pelaporan IKP melalui aplikasi.
Ada Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Ada SOP tentang mekanisme atau sistem pelaporan terhadap

penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal, ada wawancara Penggalian informasi alur pelaporan
dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor.

Ada bukti Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal

(unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien), Terdapat
bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal.

Ada SK Pelaksanaan PPI Terdapat, ada SOP Perencanaan PPI,

ada SOP Pelaksanaan PPI, ada Bukti Dokumen Perencanaan
PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas, ada Bukti
Pelaksanaan PPI di Puskesmas

Ada Bukti Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan, ada Bukti penilaian kinerja PPI yang
terintegrasi dalam PKP, ada Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI

Ada Data supervisi/hasil audit Program PPI, dan Jika ada

renovasi dilakukan ICRA konstruksi.

Ada Dokumen ICRA Program PPI, ada Dokumen Plan of Action

(POA) sesuai hasil ICRA, ada Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI.
Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti
Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll, ada Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas.

Ada Perjanjian Kerjasama (MoU) dengan pihak ketiga. ada

Bukti pemantauan standar mutu (angka 6 sampai dengan
angka 8) pokok pikiran dan pelaksanan PPI oleh pihak ketiga.

Ada Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi, ada leaflet, Poster, banner, AVA, ada bukti
pertemuan edukasi undangan, daftar hadir, notulen dan
dokmentasi.

Hasil observasi ada wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu

dll

Ada dokumen audit kebersihan tangan, ada dokumen

evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan

Ada SOP tentang alur pemisahan pelayanan Pasien untuk

mencegah terjadinya transmisi, ada SOP penetapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi, dilakukan
observasi terhadap alur pemisahan pasien.

Ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi, ada Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

Ada iDokumen data kasus outbreak yang terjadi di

Puskesmas dan wilayah kerja Puskesma
Ada Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas.
 ALASAN Nilai Bab
selesai

30.36%

selesai

bukti penyusunan rencana rencana peningkatan mutu

berupa foto

belum

selesai

semntara di input dalam INM

Penginputan INM belum selesai

Ada bukti validasi data hasil pengukuran indikator mutu
sesuai pokok pikiran yaitu; ada Indikator mutu baru, ada
Indikator yang akan dipublikasikan, ada perubahan metode
pengukuran, perubahan numerator atau denominator,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data,
perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi
operasional dari indikator.

Ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran yaitu : pencapaian dibandingkan
secara serial dari waktu ke waktu utk melihat kecenderungan,
pencapaian dibandingkan dengan target secara periodik,
Pencapaian dibandingkan dengan Puskesmas lain (studi
banding), dan pencapaian dibandingkan dengan standar dan
referensi yang digolongkan sebagai best practice atau
panduan praktik klinis.

Ada bukti Bukti penyusunan rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam bentuk Program
Peningkatan Mutu.

Ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu, ada

undangan, daftar hadir, Notulen dan foto kegiatan.

Ada Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan, ada pencatatan dan pelaporan melalui aplikasi
INM.

Ada Bukti pelaksanaan PDCA dan PDSA terhadap capaian

indikator mutu yang tidak tercapai, ada bukti dokumen
identifikasi masalah, analisis akar penyebab masalah,
alternatif pemecahan masalah, dan perioritas pemecahan
masalah,

Ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PDSA,

ada tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi sesuai siklus
PDSA.

Ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan

upaya peningkatan mutu, ada Bukti komunikasi hasil
peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas, daftar hadir, Botulen,
Dokumentasi, ada Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan
mutu.
Ada SK tentang pelaksanaan manajemen resiko

SELESAI

ada bukti proses penyusunan profil resiko

Ada Buktirencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

Ada Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko, ada risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan.

Ada Bukti laporan pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas

beserta hambatan, adabukti peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas.

Ada Bukti pelaksanaan FMEA

Ada SK tentang pelaksanaan SKP, Bukti observasi kepatuhan
identifikasi pasien, ada laporan INM KIP.

ada bukti pelaksanaan identifikasi pasien pada kondisi

tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa
identitas yang jelas.

Ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan

dalam rekam medis pasien

Ada Telaah rekam Medis, ada Telaah buku pencatatan hasil

laboratorium, ada wawancara tentang penggalian informasi
pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis

ada bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR

FOTO

dilakukan simulasi proses penandaan sisi operasi/tindakan

medis
Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis, dilakukan simulasi proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis,

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab al;
benar psien, benar prosedur, benar sisi tindakan, dan
meluruskan kerancuan

Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan,

Dilakukan simulasi penapisan pasien dengan risiko jatuh

sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)

Ada bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh, ada Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi

Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien, ada Bukti

dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal, ada
Bukti analisis, investigasi insiden, ada Bukti tindaklanjut
perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara
berulang

AdaBukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik

pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel,
dilakukan observasi proses pelaporan IKP melalui aplikasi.
Ada Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Ada SOP tentang mekanisme atau sistem pelaporan terhadap

penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal, ada wawancara Penggalian informasi alur pelaporan
dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor.

Ada bukti Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal

(unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien), Terdapat
bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal.

Ada SK Pelaksanaan PPI Terdapat, ada SOP Perencanaan PPI,

ada SOP Pelaksanaan PPI, ada Bukti Dokumen Perencanaan
PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas, ada Bukti
Pelaksanaan PPI di Puskesmas

Ada Bukti Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan, ada Bukti penilaian kinerja PPI yang
terintegrasi dalam PKP, ada Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI

Ada Data supervisi/hasil audit Program PPI, dan Jika ada

renovasi dilakukan ICRA konstruksi.

Ada Dokumen ICRA Program PPI, ada Dokumen Plan of Action

(POA) sesuai hasil ICRA, ada Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI.
 ada Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas.

Ada Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi, ada leaflet, Poster, banner, AVA, ada bukti
pertemuan edukasi undangan, daftar hadir, notulen dan
dokmentasi.

Hasil observasi ada wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu

dll

Ada dokumen audit kebersihan tangan, ada dokumen

evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan

Ada SOP tentang alur pemisahan pelayanan Pasien untuk

mencegah terjadinya transmisi, ada SOP penetapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi, dilakukan
observasi terhadap alur pemisahan pasien.

Ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi, ada Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

Ada iDokumen data kasus outbreak yang terjadi di

Puskesmas dan wilayah kerja Puskesma
Ada Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas.
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

27.45% 1 KMP < 75%

19.68% 2 UKM < 60%

41.67% 3 UKPP < 50%

85.29% 4 PPN < 60%

30.36% 5 PMP < 60%

40.89%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%