Current Diagnosis and Management of Sepsis and

Septic Shock in Children

Yogi Prawira, Choirul Anam

Tujuan :
1. Mampu mengetahui definisi sepsis dan syok sepsis
2. Mampu mendiagnosis sepsis dan syok sepsis pada anak
3. Mampu melakukan tatalaksana sepsis dan syok sepsis pada anak

Definisi
 Sepsis
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-threatening organ
dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi sistem imun terhadap infeksi.1,2
 Syok Sepsis
Syok sepsis adalah kondisi sepsis disertai disfungsi kardiovaskular.3

Epidemiologi
 Mortalitaa sepsis pada anak berkisar antara 4% hingga 50%, tergantung pada tingkat
keparahan penyakit, faktor risiko, dan lokasi geografis.4
 Kejadian sepsis lebih tinggi pada kelompok neonatus dan usia <1 tahun jika
dibandingkan dengan kelompok usia >1-18 tahun (9,7 versus 0,23 kasus per 1000
anak).1
 Studi Sepsis Prevalence Outcomes and Therapies (SPROUT) pada tahun 2015
mengumpulkan data PICU dari 26 negara, menunjukkan bahwa terdapat penurunan
prevalens sepsis berat secara global (Case Fatality Rate) dari 10,3% menjadi 8,9%
(CI 95%; 7,6-8,9%), dengan usia rerata pasien sepsis berat adalah 3,0 tahun (0,7-
11,0). Mayoritas sumber infeksi yang dilaporkan adalah sistem pernapasan (40%)
dengan 67% dari total kasus mengalami disfungsi multiorgan. Tingkat kematian di
rumah sakit mencapai 25%.1,2
 Mortalitas sepsis di Indonesia dilaporkan berkisar antara 22,5% hingga 52%. Tingkat
kematian akibat sepsis di Unit Perawatan Intensif Anak (PICU) Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2009 sebesar 19.3%.4

Etiologi
Sepsis merupakan kondisi yang disebabkan oleh respons berlebihan sistem kekebalan tubuh
yang diaktifkan oleh infeksi, sehingga menyebabkan peradangan yang merusak jaringan dan
organ. Bakteri merupakan pemicu utama infeksi yang menyebabkan sepsis, namun demikian
sepsis juga dapat diakibatkan oleh mikroorganisme lain seperti jamur, virus, atau parasit.
Patogen penyebab sepsis sangat tergantung pada usia dan respons tubuh terhadap infeksi.1

1
Diagnosis

Pasien dicurigai atau

terbukti infeksi

Ada warning signs Tidak Tidak Observasi, evaluasi ulang

Masih dicurigai sepsis kemungkinan sepsis
difungsi organ
Ya Ya
Observasi, evaluasi ulang
Skor PELOD-2 > 10 kemungkinan sepsis
Tidak

SEPSIS
Gambar 1. Algoritma Diagnosis Sepsis(2)

Berdasarkan algoritma diagnosis dari konsensus sepsis Indonesia, diagnosis sepsis

ditegakkan apabila nilai PELOD-2 >10. Penilaian masing-masing komponen PELOD-2 sendiri
dapat dilihat pada tabel 1. Penegakan diagnosis sepsis dapat dilakukan jika terdapat bukti
adanya infeksi, faktor predisposisi dan anamnesis adanya kecurigaan sumber infeksi baik dari
sistem saraf pusat, respirasi, saluran kemih, saluran cerna dan organ lainnya. Langkah
berikutnya adalah mencari tanda bahaya (warning sign) risiko terjadinya disfungsi organ pada
pasien yang dicurigai sepsis. Kecurigaan disfungsi organ (warning signs) bila ditemukan 2
dari 3 tanda klinis: penurunan kesadaran yang ditandai dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
< 11, saturasi oksihemoglobin > 92% hanya dapat dicapai dengan terapi oksigen atau ventilasi
mekanik, dan gangguan kardiovaskular.

Tabel 1. Skor PELOD-22

Disfungsi Organ dan Poin Berdasarkan Tingkat Keparahan
Variabel 0 1 2 3 4 5 6
Neurologi
Glasgow Coma ≥ 11 5 – 10 3–4
Score
Refleks Pupil Keduanya Keduanya
reaktif non-
reaktif
Kardiovaskular
Laktatemia < 5.0 5.0 –10.9 ≥ 11.0
(mmol/L)
Mean arterial
pressure (mmHg)
0 - < 1 bulan ≥ 46 31 – 45 17 – 30 ≤ 16
1 -11 bulan ≥ 55 39 – 54 25 – 38 ≤ 24
12 – 23 bulan ≥ 60 44 – 59 31 – 43 ≤ 30
24 – 59 bulan ≥ 62 46 – 61 32 – 44 ≤ 31
60 – 143 bulan ≥ 65 49 – 64 36 – 48 ≤ 35

2
 ≥ 144 bulan ≥ 67 52 – 68 38 – 51 ≤ 37
Renal
Kreatinin (µmol/L)
0 - < 1 bulan ≤ 69 ≥ 70
1 – 11 bulan ≤ 22 ≥ 23
12 – 23 bulan ≤ 34 ≥ 35
24 – 59 bulan ≤ 50 ≥ 51
60 – 143 bulan ≤ 58 ≥ 59
≥ 144 bulan ≤ 92 ≥ 93
Respiratori
PaO2 (mmHg)/FiO2 ≥ 61 ≤ 60
PaCO2 (mmHg) ≤ 58 59 – 94 ≥ 95
Ventilasi invasif Tidak Iya
Hematologi
Hitung sel darah >2 ≤2
putih (x 109/L)
Platelet (x 109/L) ≥ 142 77 - 141 ≤ 76

Literatur terbaru dari The Society of Critical Care Medicine (SCCM) mengusulkan suatu
algoritma untuk mengenali sepsis pada anak-anak dengan memanfaatkan Phoenix Sepsis
Score. Skor ini mencerminkan potensi disfungsi yang berisiko mengancam pada sistem
pernapasan, kardiovaskular, koagulasi, dan/atau saraf pada anak-anak yang diduga
menderita infeksi. Pendekatan pada algoritma ini dimulai dengan melakukan skrining
terhadap anak yang sakit dengan dugaan infeksi, guna menilai kecurigaan adanya sepsis.
Jika kecurigaan tersebut terkonfirmasi, langkah selanjutnya adalah melakukan investigasi
terkait disfungsi organ, dan dengan minimal temuan 2 poin pada Phoenix Sepsis Score, dapat
ditegakkan diagnosis sepsis. Sementara sepsis dengan minimal satu poin pada aspek
kardiovaskular dapat digolongkan sebagai syok sepsis. Perlu dicatat bahwa meskipun literatur
ini memberikan pandangan yang berharga, namun belum diakui sebagai panduan resmi atau
konsensus di Indonesia.

Tabel 2. The Phoenix Sepsis Score3

Variabel 0 Poin 1 Poin 2 Poin 3 Poin
Respiratori,
0 -3 points
PaO2:FiO2 ≥ 400 atau PaO2:FiO2 <400 pada PaO2:FiO2 100 – 200 PaO2:FiO2 <100
SpO2:FiO2 ≥ 292 dukungan pernapasan dan IMV atau dan IMV atau
apapun atau SpO2:FiO2 148 – 220 SpO2:FiO2 <148
SpO2: FiO2 < 292 pada dan IMV dan IMV
dukungan pernapasan
apa pun.
Kardiovaskular,
0 – 6 points
1 Poin setiap satu 2 Poin setiap satu
(hingga 3) (hingga 6)
Tanpa obat vasoaktif 1 obat vasoaktif ≥2 obat vasoaktif
Laktat < 5 mmol/L Lactate 5-10,9 mmol/L Lactate ≥ 11
mmol/L

3
Berdasarkan Tekanan arteri rata-
Usia rata, mm Hg
< 1 bulan >30 17-30 <17
1 - 11 bulan >38 25-38 <25
1 - <2 tahun >43 31-43 <31
2 - <5 tahun >44 32-44 <32
5 - <12 tahun >48 36-48 <36
12 - 17 tahun >51 38-51 <38
Koagulasi
(0 – 2 poin)
1 Poin setiap satu
(maksimal 2 poin)
Trombosit ≥100 x trombosit <100 x 103/uL
103/uL
INR ≤ 1.3 INR > 1.3
Rasio D-dimer ≤ 2 Rasio D-dimer > 2 mg/L
mg/L FEU FEU
Fibrinogen ≥100 Fibrinogen <100 mg/dL
mg/dL
Neurologis
(0 – 2 point)
Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale Pupil terfiksir
score >10; pupil score ≤10 bilateral
reaktif
Kriteria phoenix
sepsis
Sepsis Infeksi yang dicurigai
dan Phoenix Sepsis
Score ≥2 poin
Syok sepsis Sepsis dengan ≥1
poin kardiovaskular

4
 Pengenalan Awal Syok Sepsis (Early Recognition)
Pengenalan dini sepsis pada anak tidak mudah, karena gejala yang samar pada fase awal.
Penggunaan alat bantu pengenalan yang efektif sangat penting untuk mendeteksi sepsis
sejak dini.

Anak sakit dengan dugaan infeksi

Skrining untuk
sepsisa
Pertimbangan Klinis
 Kebutuhan akan pengobatan
antimikroba Suspek Sepsis Tidak
 Kebutuhan akan dukungan
organ
Iya
Menilai kejadian disfungsi
organ
Pertimbangan
Klinis Total Skor Phoenix Tidak
 Kebutuhan akan pengobatan Sepsisb Memantau dan menilai
antimikroba
 Kebutuhan akan dukungan ≥2 ulang
organ Iya
 Transfer ke Institusi dengan
fasilitas perawatan Memenuhi kriteria Sepsis
Peningkatan Kualitas
 Kepatuhan terhadap praktik
terbaik
Penelitian
 Pendaftaran dalam uji klinis
Total Skor Phoenix Tidak
Epidemiologi
 Pemantauan penyakit dan Sepsisb
pemantauan hasil ≥1
Iya

Memenuhi kriteria untuk Syok Sepsis

Sepsis dengan disfungsi kardiovaskular

Gambar 2. Alur diagnosis pada pasien sepsis dan syok sepsis anak(5)
Keterangan:
a
Prosedur yang tersedia secara institusional untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami perburukan dengan
infeksi harus diikuti untuk proses skrining. Alat berbasis data diperlukan untuk melakukan skrining pada anak yang
berisiko mengalami sepsis, selanjutnya dievaluasi secara cermat dalam berbagai populasi dan konteks. Phoenix
Sepsis Score tidak dimaksudkan untuk skrining awal atau deteksi dini sepsis atau pun manajemen sebelum
disfungsi organ terjadi
b
Silakan lihat tabel untuk Phoenix Sepsis Score.

5
 Sepsis berat/syok septik: Klinis Gawat Darurat
Tanda dan gejala klinis dapat bersifat samar dan dapat memburuk dengan cepat.

Pengenalan awal

Periksa nilai yang sesuai dengan usia Tren nilai selama pengobatan dan seiring waktu penting

Suhu <36°Celsius atau >38,5°Celsius Suhu dapat normal tinggi atau rendah
Takikardia* tidak proporsional dengan demam Setiap kenaikan satu derajat suhu >100°Celsius akan
meningkatkan detak jantung sebesar 10% dari baseline.

Takipnea* (biasanya tanpa usaha, kecuali jika patologi paru  Tentukan apakah takipnea bersifat "tanpa usaha/diam"
dasar ada) atau terkait dengan peningkatan kerja pernapasan
 Tren dalam status pernapasan ± rentang hati mungkin
berguna

Tekanan darah SBP < persentil ke-5 SBP, MAP dan DBP mungkin normal atau rendah
Tekanan nadi mungkin normal, sempit, atau lebar
Hipotensi dapat menjadi manifestasi terlambat

Waktu pengisian kembali kapiler >3 detik atau <1 detik Tertunda atau cepat

Denyut nadi perifer Lemah atau tidak ada atau melebihi batas normal

Denyut nadi sentral Normal atau melebihi batas normal

Produksi urine berkurang Riwayat mungkin berguna
Tingkat kesadaran menurun Gelisah atau lesu atau mengantuk

Tatalaksana Segera Cari tanda-tanda bahaya

 Cari tanda-tanda bahaya

 Berikan oksigen jika saturasi <92%
 Usia <3 bulan, sistem kekebalan tubuh terganggu, dan rawat inap baru-baru
 Peroleh akses IV atau IO
ini (3 bulan terakhir)
 Ambil kultur darah dan gas darah
 Hipotermia, kulit bercak-bercak, CFT >5 detik sianosis
(termasuk glukosa dan laktat)
 Eritema makular
 Perbaiki hipoglikemia dan
 Hipotensi dan produksi urine rendah
hipokalsemia
 Takipnea dengan mendengus
 Berikan dosis pertama antibiotik
berdasarkan fokus dan etiologi  Tidak sadar/reaksi buruk terhadap rasa sakit/tangisan tidak sesuai
infeksi
 Resusitasi cairan: 10 + 10 ml/kg
cairan ringer atau saline  Rujukan segera ke pusat yang lebih tinggi
 Konsultasi telepon dengan tim PICU
 Pertimbangkan kebutuhan intubasi jika keahlian tersedia

*Nilai Referensi Umur <1 1 – 5 tahun 5 – 10 tahun 10 – 16 tahun 16 – 18 tahun

tahun
Denyut nadi (>kali/menit) 180 140 120 100 90
Tekanan darah sistolik < <70 70 + (umur x 70 + (umur x 90 90
persentil ke-5 (mmHg) 2) 2)
Frekuensi nafas (>kali/menit) 50 40 30 30 16

Gambar 3. Alur Pengenalan Awal Syok Sepsis5

6
Tata Laksana
Tata laksana sepsis terdiri atas resusitasi, stabilisasi, penanggulangan infeksi, tata laksana
disfungsi organ, dan tata laksana penunjang
1. Resusitasi
Untuk resusitasi awal direkomendasikan untuk pemberian suplementasi oksigen
menggunakan high-flow nasal canula atau nasopharyngeal continuous positive airway
pressure (nasal-CPAP) pada pasien yang mengalami distres pernapasan dan
hipoksemia. Pemasangan infus intravena perifer atau intraoseus dilakukan untuk
memberikan resusitasi cairan dan inotropik sementara, sambil melakukan
pemasangan jalur akses sentral.2

Target keberhasilan resusitasi awal pada anak dengan syok sepsis adalah2
a. Capillary refill ≤ 2 detik
b. Tekanan darah normal sesuai usia
c. Pulsasi nadi kuat dan tidak ada perbedaan kekuatan pada perabaan denyut
sentral dan perifer.
d. Ekstremitas hangat
e. Diuresis > 1 mL/kg berat badan/jam
f. Kesadaran baik dan target saturasi vena sentral (ScvO2) ≥ 70%.

2. Stabilisasi.
Pada fase stabilisasi diperlukan pemantauan ketat, termasuk pulse oximetry,
elektrokardiogram kontinu, pengukuran tekanan darah intraarterial kontinu,
pemeriksaan suhu, diuresis, gula darah, faktor-faktor koagulasi, laktat dan anion gap
secara berkala. Hilangnya cairan intravaskular sekunder akibat vasodilatasi pembuluh
darah dapat berlangsung selama beberapa hari, sehingga diperlukan pemantauan
hemodinamik yang baik, termasuk pengukuran curah jantung. Pada pasien yang
memiki Hb ≤7 g/dL, dapat dipertimbangkan transfusi sel darah merah.2

3. Penanggulangan Infeksi
Penanggulangan sumber infeksi dini (penggunaan dini antibiotik yang tepat dan
menghilangkan sumber infeksi) berkorelasi dengan penurunan angka mortalitas.
Stabilitasi hemodinamik dan pemberian antibiotik menjadi penentu utama tata laksana
awal sepsis.2

4. Tata laksana disfungsi organ meliputi :

a. Pernapasan
b. Resusitasi cairan dan tata laksana hemodinamik
c. Transfusi darah bila diperlukan
d. Kortikosteroid
e. Kontrol glikemik

Perihal pemberian cairan, pedoman Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for
The Management Of Septic Shock And Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children
membahas mengenai terapi pemberian cairan pada poin rekomendasi 17, 18, dan 19, 20, 21.6

Tabel 3. Rekomendasi Pemberian Cairan Pedoman Survivng Sepsis Campaign6

REKOMENDASI #17 KEKUATAN & KUALITAS BUKTI
Dalam sistem perawatan kesehatan dengan ketersediaan  Lemah
perawatan intensif, kami menyarankan pemberian cairan  Kualitas Bukti Rendah
bolus hingga 40-60mL/kg (10-20mL/kg per bolus) selama
satu jam pertama, disesuaikan dengan penanda klinis
cardiac output dan dihentikan jika tanda-tanda kelebihan

7
cairan muncul, untuk resusitasi awal anak-anak dengan
syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya.
REKOMENDASI #18 KEKUATAN & KUALITAS BUKTI
Dalam sistem perawatan kesehatan tanpa ketersediaan  Kuat
perawatan intensif dan tanpa adanya hipotensi, kami  Kualitas Bukti Tinggi
menyarankan untuk tidak memberikan pemberian cairan
bolus saat memulai cairan rumatan.
REKOMENDASI #19 KEKUATAN & KUALITAS BUKTI
Dalam sistem perawatan kesehatan tanpa ketersediaan  Lemah
perawatan intensif, jika hipotensi hadir, kami menyarankan  Kualitas Bukti Rendah
pemberian cairan bolus hingga 40ml/kg (10-20ml/kg per
bolus) selama satu jam pertama dengan penyesuaian pada
penanda klinis cardiac output dan dihentikan jika tanda-
tanda kelebihan cairan muncul. Catatan: Penanda klinis
cardiac output dapat mencakup denyut jantung, tekanan
darah, waktu pengisian kapiler, tingkat kesadaran, dan
produksi urin. Di semua pengaturan, kebutuhan pemberian
cairan sebaiknya dipandu oleh penilaian ulang yang sering
terhadap penanda klinis cardiac output, pengukuran laktat
darah secara serial, dan pemantauan lanjutan, jika tersedia.
Tanda kelebihan cairan seharusnya membatasi terapi
pemberian cairan bolus lebih lanjut, mencakup tanda klinis
edema paru atau hepatomegali baru atau yang memburuk.
REKOMENDASI #20 KEKUATAN & KUALITAS BUKTI
Kami menyarankan penggunaan kristaloid, daripada  Lemah
albumin, untuk resusitasi awal pada anak-anak dengan syok  Kualitas Bukti Sedang
septik atau disfungsi organ terkait sepsis lainnya. Catatan:
Meskipun tidak ada perbedaan dalam hasil, rekomendasi
ini mempertimbangkan biaya dan hambatan lain dalam
pemberian albumin dibandingkan dengan kristaloid.
REKOMENDASI #21 KEKUATAN & KUALITAS BUKTI
Kami menyarankan penggunaan kristaloid  Lemah
seimbang/buffered, daripada 0,9% saline, untuk resusitasi  Kualitas Bukti Sangat Rendah
awal pada anak-anak dengan syok septik atau disfungsi
organ terkait sepsis lainnya.

8
 Pengenalan syok : Hipoperfusi (variabel klinis dan hemodinamik), produksi urin
rendah, dengan atau tanpa hipotensi

Tunjangan sistem pernapasan: oksigen, HFNC/CPAP untuk kesulitan bernapas.

Pasang dua kateter IV kaliber besar

Pemeriksaan: hitung jenis, CRP/prokalsitonin, analisis gas darah, elektrolit,

kalsium, gula, dua set kultur darah, dan uji disfungsi organ

Berikan dosis pertama antibiotik IV empiris

 Bolus cairan 10-20 mL/kg selama 15-20 menit

 Awasi kelebihan cairan (memburuknya kesulitan bernapas, kebutuhan
oksigen, dan memburuknya syok)

Syok yang tidak responsif terhadap cairan:

 Syok vasodilatasi: Norepinefrin 0,05-0,2 µg/kg/menit
 Syok vasokonstriksi: Epinefrin 0,05-0,2 µg/kg/menit (dilusi perifer sampai
akses sentral diperoleh)
 Bantuan pernapasan jika diperlukan
 Pemantauan: tekanan darah invasif, echo

 Syok yang resisten terhadap katekolamin:

 Pertimbangkan bolus cairan jika responsif, perbaiki anemia, dan berikan
hidrokortison
Pemantauan: Ekokardiografi 2D-Fungsi LV/RV dan disfungsi diastolik
Pemantuan Curah Jantung dan ScVO2

Hipotensi dengan syok
vasodilatasi:
Titrasi Norepinefrin ±
Vasopressin ± Epinefrin
Hipotensi dengan disfungsi
miokard: Titrasi epinefrin dan
pertimbangkan norepinefrin
Tekanan darah normal dengan
hipoperfusi persisten ± SMD:
 Dobutamin atau milrinon
 Pertimbangkan diuretik jika
kelebihan cairan

Poin akhir/resolusi syok:

 Indikator yang memadai dari perfusi klinis dan normotensi

Eksklusi disfungsi RV, Syok refrakter*

pneumotoraks, efusi
perikardial, tekanan intra-
abdominal tinggi
Pertimbangkan ECMO

Gambar 4. Algoritma Tata Laksana Syok Sepsis5

Keterangan :
BP: blood pressure; CPAP: continuous positive airway pressure; CRP: C-reactive protein; ECMO: extracorporeal
membrane oxygenation; HFNC: high-flow nasal cannula; LV: left ventricular; RV: right ventricular; SMD: septic
myocardial dysfunction

9
Pendekatan algoritma dalam penanganan syok sepsis berdasarkan algoritma diatas
melibatkan langkah-langkah kunci, termasuk pengenalan dini, pemberian antibiotik yang tepat
waktu, kontrol sumber infeksi, manajemen hemodinamik, dan tata laksana suportif.
1. Stabilisasi Saluran Napas
Prioritas utama adalah menstabilkan saluran napas. Hipoksemia harus diatasi dengan
oksigen tambahan, high-flow nasal cannula (HFNC), atau ventilasi non-invasif.
Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada anak-anak yang memiliki
saluran napas tidak stabil atau gangguan oksigenasi dan ventilasi meskipun tindakan
di atas telah dilakukan. Penting untuk dicatat bahwa kebutuhan akan obat vasoaktif
bukanlah satu-satunya indikasi untuk ventilasi mekanis. 5

2. Pemilihan Antibiotik dan Kontrol Sumber Infeksi

Deteksi sumber infeksi melibatkan sejarah dan pemeriksaan yang fokus. Kultur atau
sampel diagnostik tambahan harus dipertimbangkan berdasarkan sejarah dan temuan
klinis. Jika tidak jelas secara klinis, pemeriksaan gambar (tomografi komputer dan
ultrasonografi) sebaiknya dipertimbangkan. Pemilihan antibiotik empiris tergantung
pada lokasi yang dicurigai, patogen yang mungkin, status imun, epidemiologi lokal,
dan sumber infeksi (komunitas/rs).5

3. Manajemen Hemodinamik
Terapi cairan dan agen vasoaktif merupakan intervensi hemodinamik mendasar dalam
penanganan syok sepsis. Karena syok sepsis menunjukkan tingkat keparahan yang
bervariasi dari gangguan tonus vaskular, disfungsi miokard sepsis (SMD), dan aliran
darah regional yang terganggu, strategi tata laksana diperlukan untuk mengatasi
gangguan fisiologis secara individual, bukan dengan pendekatan one size fits all atau
"satu cocok untuk semua". Syok sepsis pada umumnya merupakan keadaan
hiperdinamik dengan peningkatan volume sekuncup (SV) dan rendahnya indeks
resistensi vaskular sistemik (SVRI). Hipovolemia dapat bersifat absolut (kehilangan
volume intravaskular) dan lebih umum bersifat relatif (redistribusi volume
intravaskular). Fungsi jantung berkisar dari hiperdinamik hingga normal atau
penurunan SMD. Pemeriksaan klinis, meskipun penting untuk mendiagnosis keadaan
syok, seringkali tidak dapat diandalkan untuk menentukan manajemen hemodinamik
yang tepat. Misalnya, sementara syok mungkin dengan mudah dikenali pada pasien
dengan takikardia dan ekstremitas yang dingin dan bercak merah, informasi ini tidak
mencukupi untuk menentukan penyebabnya dan terapi hemodinamik yang tepat. 5

a. Resusitasi Cairan
Umumnya melibatkan pemberian kristaloid dalam volume yang moderat, yaitu 10–
20 mL/kg selama 30–60 menit. Vasodilatasi yang disebabkan oleh sepsis
mengakibatkan penurunan venous return. Bolus cairan berulang dapat
memperburuk vasodilatasi. Selain itu, kerusakan glikokaliks yang terjadi pada
sepsis menyebabkan kebocoran kapiler yang mengakibatkan akumulasi cairan di
interstisial. Proses ini dapat memperburuk kerusakan organ termasuk fungsi
pernapasan. Oleh karena itu, pemantauan teliti terhadap tanda-tanda intoleransi
cairan sangat penting.5
Dengan adanya SMD dan komplikasi dari kelebihan cairan, pemberian bolus
cairan setelah 20 mL/kg sebaiknya tidak berdasarkan insting tetapi berdasarkan
respons fisiologis. Meskipun indeks statis seperti tekanan vena sentral (CVP)
memiliki beberapa kelemahan, respons CVP terhadap bolus cairan dapat
memberikan informasi. CVP setelah bolus cairan yang naik dengan cepat tanpa
perubahan output jantung dan/atau tekanan darah menunjukkan intoleransi cairan
dan disfungsi jantung. Tes dinamis seperti PPV atau uji PLR memiliki dasar
fisiologis yang kuat dan dapat dipertimbangkan untuk keputusan pemberian bolus
cairan. Pilihan cairan untuk resusitasi masih menjadi perdebatan, namun kristaloid

10
 lebih disukai daripada koloid untuk resusitasi awal. Keseimbangan cairan harus
dipertimbangkan untuk resusitasi dengan volume besar. Meskipun koloid tidak
memberikan manfaat mortalitas dibandingkan dengan kristaloid, penggunaannya
mungkin terkait dengan penurunan kelebihan cairan, kebutuhan vasopresor, dan
skor disfungsi organ.5

b. Agen Vasoaktif
Syok persisten meskipun sudah bolus cairan memerlukan agen vasoaktif.
Vasodilatasi adalah ciri khas dari syok sepsis; oleh karena itu, vasopressor seperti
norepinefrin dapat bermanfaat. Norepinefrin adalah agonis α yang kuat dengan
beberapa properti β-adrenergik yang membantu tidak hanya dalam meningkatkan
tonus vaskular tetapi juga dalam meningkatkan preload dengan merekrut cairan
dari jaringan vena yang melebar. Pemberian obat vasopressor dapat
mengungkapkan disfungsi miokard yang mendasari. Pemantauan untuk sesak
napas yang baru/memperburuk, hipotensi, dan penilaian ekokardiografi serial
penting. Pada syok dengan disfungsi miokard, dengan PP yang sempit, epinefrin
dapat dipertimbangkan sebagai obat vasoaktif awal. Epinefrin pada dosis >0,1
μg/kg/menit adalah β-adrenergik dan α-agonis. Baik norepinefrin maupun epinefrin
dapat diinfuskan perifer dengan kekuatan yang diencerkan sebagai langkah
sementara hingga akses sentral diperoleh. Syok yang persisten meski sudah
diberikan norepinefrin dan epinefrin perlu dievaluasi lebih lanjut untuk mencari
penyebabnya daripada hanya menambahkan cairan atau meningkatkan dosis obat
penekan. Pemantauan ekokardiografi lanjutan dan pemantauan CO (invasif atau
noninvasif) dapat membantu arah terapi. Menangani source control sangat krusial.
Penilaian disfungsi sistolik dan diastolik LV, fungsi RV, dan tonus vasomotor yang
rendah atau tinggi yang persisten harus dipertimbangkan untuk menentukan terapi
lebih lanjut. Beberapa pasien mungkin mengalami perburukan kondisi akibat
katekolamin berlebihan, sehingga pengurangan bertahap dosis katekolamin dapat
membantu dengan pemantauan yang cermat. Agen lusitropik seperti milrinone
harus dipertimbangkan untuk disfungsi diastolik. Jika tanda-tanda hipoperfusi
organ tetap ada meskipun tekanan darah dioptimalkan, inisiasi infus dobutamin
atau milrinone dapat meningkatkan CO dan mikrosirkulasi. 5

c. De-eskalasi
Setelah indikator perfusi klinis seperti tekanan darah dan variabel hemodinamik
lainnya dioptimalkan, deresusitasi harus dimulai, dan penurunan dukungan dapat
dimulai bahkan dalam 24 jam pertama, dengan pemantauan yang ketat. Diuretik
dapat dipertimbangkan untuk oliguria atau kelebihan cairan setelah tekanan darah
dipertahankan di atas persentil ke-5 dan tidak ada kebutuhan untuk eskalasi dosis
vasoaktif. Antibiotik spektrum luas harus dipersempit berdasarkan antibiogram. 5

4. Tata laksana Suportif

 Dukungan ventilator
Selain strategi perlindungan paru-paru standar (VT 5–6 mL/kg dan tekanan plateau
< 30 cmH2O), pasien dengan disfungsi ventrikel kanan (RV) dapat mendapatkan
manfaat dengan membatasi tekanan plateau menjadi <25 cmH 2O, menghindari
hiperkapnia, hipoksemia, dan menjaga pH >7.3. 5

 Steroid
Meskipun penambahan kortikosteroid dosis rendah pada syok yang resisten
terhadap katekolamin dapat bermanfaat untuk mengembalikan stabilitas
hemodinamik, bukti yang ada tidak terlalu kuat. Namun, penggunaan awal steroid

11
 dianjurkan pada pasien dengan paparan kortikosteroid kronis, gangguan aksis
hipotalamus–hipofisis–kelenjar adrenal, dan hiperplasia adrenal kongenital. 5

 Transfusi darah:
Pada anak yang hemodinamik tidak stabil dengan kekurangan oksigen, dapat
dipertimbangkan kadar hemoglobin antara 7 dan 10 g/dL bersama dengan
tindakan lain untuk mengoptimalkan pasokan oksigen.5

 Nutrisi
Nutrisi enteral dapat dimulai dalam 48 jam dan harus dipertimbangkan setelah
resusitasi hemodinamik pada pasien yang tidak lagi memerlukan eskalasi
vasoaktif.5

 Terapi ekstrakorporeal seperti terapi sulih ginjal (RRT) diindikasikan pada cedera
ginjal akut (AKI) dan juga untuk mencegah atau mengobati kelebihan cairan yang
tidak responsif terhadap diuretik. Oksigenasi membran ekstrakorporeal
venoarterial (ECMO) dapat menyelamatkan jiwa pada anak dengan syok septik
yang tidak responsif terhadap semua perawatan lainnya. 5

Target dan Monitoring Hemodinamik

a. Klinis
Pemantauan tekanan darah arteri (BP) invasif penting untuk mendiagnosis dan
mengkategorikan syok. Tekanan arteri rata-rata (MAP) adalah tekanan di pembuluh
darah utama untuk mensuplai organ vital. Target MAP antara persentil ke-5 dan ke-50
diperlukan untuk mengoptimalkan makrosirkulasi. Syok vasodilatasi didiagnosis oleh
tekanan darah diastolik (DBP) ≤ setengah tekanan darah sistolik atau tekanan nadi
(Pulse Pressure) >40 mmHg dengan takikardia dan ekstremitas yang hangat. PP
sempit (<40 mm Hg) dengan perifer yang dingin menunjukkan syok vasokonstriktif
yang khas pada syok hipovolemik atau kardiogenik. 5

b. Evaluasi Respons Cairan (Fluid Responsiveness)

Variasi tekanan sistolik (SPV), variasi tekanan pulsasi (PPV), dan variasi volume
sekuncup (SVV) adalah teknik yang dapat diandalkan untuk menilai respons cairan.
Ini didasarkan pada interaksi jantung-paru yang menyebabkan variasi pernapasan
dalam volume sekuncup (SV) yang diperparah dalam keadaan hipovolemia. Variasi
tekanan pulsasi adalah variabel dinamis yang dapat diandalkan untuk menilai respons
terhadap cairan, dengan PPV >12% menunjukkan keadaan respons terhadap cairan
(PPV = PPmax PPmin/PPmean × 100). Namun, kinerja tes dinamis memerlukan
kriteria yang ketat: ventilasi mekanis dengan volume tidal setidaknya 8 mL/kg, tanpa
pernapasan spontan, dan tidak adanya disfungsi ventrikel kanan (RV), yang jarang
terjadi pada pasien ICU secara umum.5

c. Tes Lain
Tes lain seperti passive leg raise (PLR), meskipun mudah dilakukan bahkan pada
pasien yang bernapas spontan, memerlukan pengukuran curah jantung (CO) untuk
menunjukkan peningkatan CO. Perangkat CO noninvasif adalah alternatif untuk
mengukur variabel hemodinamik seperti CO, SV, dan tone arteri, tetapi kurang akurat.
Ekokardiografi fungsional memberikan penilaian jantung yang komprehensif termasuk
respons terhadap terapi. Meskipun informasi dasar seperti tamponade perikardial,
disfungsi ventrikel kiri (LV), dan evaluasi vena cava inferior (IVC) dapat membantu

12
 dalam manajemen awal, penilaian yang lebih komprehensif memungkinkan
penyelidikan fungsi RV, fungsi diastolik, serta perhitungan volume sekuncup (SV) dan
indeks resistensi vaskular sistemik (SVRI).5

Kesimpulan
Dalam konteks penanganan sepsis pada anak, terdapat sejumlah konsep kunci yang perlu
diperhatikan untuk memastikan pendekatan yang efektif dan komprehensif. Kriteria sepsis
pediatrik berlaku khusus untuk anak-anak yang berusia di bawah 18 tahun, namun tidak
berlaku untuk bayi baru lahir atau neonatus dengan usia pasca konsepsi kurang dari 37
minggu. Adapun kriteria sebelumnya yang berdasarkan dari sindrom. respons inflamasi
sistemik (Systemic inflammatory response Syndrome) sebaiknya tidak lagi digunakan untuk
mendiagnosis sepsis pada anak-anak. Perlu dicatat bahwa istilah sepsis berat tidak lagi
digunakan, karena sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa yang terkait dengan
infeksi dan oleh karena itu menunjukkan keadaan penyakit yang parah.
Identifikasi disfungsi organ yang mengancam jiwa pada anak yang dicurigai atau terkonfirmasi
mengalami infeksi melibatkan Phoenix Sepsis Score. Phoenix Sepsis Score merupakan
model yang mencakup kriteria untuk disfungsi kardiovaskular, respiratori, neurologis, dan
koagulasi. Selanjutnya, terdapat pengklasifikasian syok sepsis sebagai subkategori dari
sepsis, yang diukur dengan subskor kardiovaskular dari Phoenix Sepsis Score. Syok sepsis
(minimal 1 poin). Anak dengan sepsis yang menunjukkan disfungsi organ di lokasi yang jauh
dari sumber infeksi memiliki risiko kematian yang lebih tinggi. Penekanan pemahaman bahwa
sepsis pada anak dapat menciptakan proses sistemik yang mengancam jiwa penting untuk
dilakukan.
Proses resusitasi cairan dan pemberian terapi obat vasoaktif pada anak dengan syok sepsis
sebaiknya disesuaikan secara individual berdasarkan gangguan hemodinamik yang spesifik
sesuai usia anak. Pendekatan ini sangat penting untuk memastikan bahwa intervensi medis
yang diambil sesuai dengan kebutuhan pasien anak, mempertimbangkan karakteristik dan
respons tubuh yang unik pada anak.
Penyesuaian dosis antimikroba secara tepat dapat meminimalkan risiko resistensi obat dan
memastikan bahwa anak menerima dosis optimal sesuai dengan perkembangan penyakitnya.
Pengendalian sumber infeksi juga menjadi faktor kritis dalam penanganan syok sepsis pada
anak. Identifikasi dan mengatasi sumber infeksi secara cepat dapat mengurangi dampak
negatif pada tubuh anak dan meningkatkan peluang pemulihan. Oleh karena itu, pendekatan
holistik yang memadukan resusitasi cairan, terapi obat, terapi antimikroba, dan pengendalian
sumber infeksi menjadi krusial dalam manajemen anak dengan syok sepsis.

13
 Daftar Pustaka

1. Hadinegoro SRS, Chairulfatah A, Latief A, Pudjiadi AH, Malisie RF, Alam A. Diagnosis
dan tatalaksana sepsis pada anak. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ikatan
Dokter Anak Indonesia. 2016;1–47.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Sepsis Pada Anak. Nomor HK.01.07/MENKES/4722/2021
Indonesia; 2021 p. 1–55.
3. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, Argent AC, Menon K, Hall MW, et al.
International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. Jama. 2024.
4. Yuniar I, Karyanti MR, Kurniati N, Handayani D. The clinical and biomarker approach
to predict sepsis mortality in pediatric patients. Paediatr Indones. 2023;63(1):37–44.
5. Nataraj R. Management of Septic Shock. In: National Treatment Guidelines. Indian
Academy of Pediatrics (IAP); 2024.
6. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving
Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and
Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children Recommendation Tables Screening,
Diagnosis, and Systematic Management Antimicrobial Therapy Source Control Fluid
Ther. Soc Crit Care Med Eur Soc Intensive Care Med. 2020;46:10–67.

14