Definisi Pediatri SIRS dan Sepsis

1. Pediatri sepsis

Definisi ini didasarkan pada guidelienes yang dikeluarkan oleh international pediatric
sepsis concencus conference Panel 2015. 48 Untuk usia spesifik yang menunjukkan SIRS dan
sepsis, lihat tanda-tanda vital dan nilai laboratorium pada sepsis.
Pediatric SIRS Definisi 48
didapatkan 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit:
1. Core Temp *> 38.5oC atau <36oC
2. Denyut jantung
Takikardia, didefinisikan sebagai rata-rata HR> 2 SD di atas normal pada usianaya tanpa
adanya stimulus eksternal, obat-obatan kronis, atau rangsangan menyakitkan; atau
peningkatan terus-menerus yang tidak dapat dijelaskan selama periode waktu 0,5 hingga
4 jam
Atau untuk anak-anak berusia <1 tahun:
Bradikardia, didefinisikan sebagai rata-rata HR <10th% untuk usianya tanpa adanya
stimulus vagal eksternal, obat ß-blocker, atau penyakit jantung bawaan atau depresi terus-
menerus yang tidak dapat dijelaskan selama periode waktu 0,5 jam.
3. Resp Rate
Mean resp rate> 2 SD di atas normal untuk usianya atau ventilasi mekanik untuk proses
akut yang tidak terkait dengan penyakit neuromuskular yang mendasari atau penerimaan
anestesi umum.
4. WBC

Hitung leukosit leukosit meningkat atau tertekan untuk usia (tidak sekunder untuk
leukopenia yang diinduksi oleh kemoterapi) atau> 10% neutrofil imatur
* Suhu inti harus diukur dengan pemeriksaan rectal, bladder, oral, atau central catheter.

2. Pediatric sepsis Sepsis 48

Sepsis
SIRS adalah adanya atau sebagai akibat dari infeksi yang dicurigai.
Sepsis berat
Sepsis plus salah satu dari yang berikut:
 Disfungsi organ kardiovaskular b, atau Sindrom distres pernapasan akut, atau
Dua atau lebih disfungsi organ lain b
Septic Shock
Sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular b

3. Vital Sign dan Nilai Laboratorium pada sepsis berdasarkan Umur

Panelis Konsensus Sepsis Pediatri Internasional telah membuat beberapa kelompok usia untuk definisi
sepsis berat :

Bayi Baru Lahir 0 hari – 1 minggu

Neonatus 1 week – 1 bulan
Infant 1 bulan – 1 tahun
Balita >1 – 5 Tahun
Anak Usia Sekolah >5 – 12 Tahun
Remaja dan dewasa >12 - <18 tahun
muda

Tabel dibawah menunjukkan vital sign dan nilai laboratorium yang mengindikasikan
kemungkinan sepsis pada setiap kelompok umur.

Kelompok Usia Denyut Jantung Laju Pernafasan Sel Darah Putih SBP
0 hari – 1 >180 atau <100 >50 >34 <65 (<8,7)
minggu
1 week – 1 bulan >180 atau <100 >40 >19,5 atau <5 <75 (10)
1 bulan – 1 >180 atau <90 >34 >17,5 atau <5 <100 (13,3)
tahun
>1 – 5 Tahun >140 >22 >15,5 atau <6 <94 (<12,5)
>5 – 12 Tahun >130 >18 >13,5 atau <4,5 <105 (<14)
>12 - <18 tahun >110 >14 >11 atau

4. Kriteria disfungsi organ anak-anak - syok septik48

Kriteria disfungsi organ pada tabel di bawah ini diuraikan dalam Pedoman Sepsis
Konsensus Sepsis Internasional tahun 2005. Menurut pedoman ini, sepsis di yaitu
adanya disfungsi organ kardiovaskular menyebabkan syok septik.
 Disfungsi kardiovaskular
Meskipun pemberian isotonik IVF bolus ≥40 mL / kg dalam 1 jam:
a. Penurunan BP (hipotensi) <persentil kelima untuk usia atau SBP <2 SD di bawah
normal untuk usia atau
b. Perlu obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah normal (dopamin> 5 mcg /
kg / menit atau dobutamine, epinefrin, atau norepinefrin dengan dosis apa saja) atau
c. Dua dari yang berikut:
- Asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan: Defisit basa> 5,0 mEq / L
- Peningkatan laktat arteri 2 kali lebih tinggi dari batas normal
- 0liguria : urine output < 0.5ml/kg/jam
- prolong capillary refil > 5 detik
Core atau tempratur perifer gap > 3’C

Neonatal sepsis
Faktor risiko sepsis neonatal
Sepsis neonatorum onset dini (biasanya <72 jam setelah lahir) atau awitan lambat (> 72 jam).
Organisme dan faktor risiko yang terkait dengan kedua pola ini agak berbeda.

Risiko untuk sepsis neonatal 17

Onset Dini Awal-Onset
1. Kolonisasi GBS ibu
2. Chorioamnionitis
3. Ketuban pecah dini (PROM) a
4. Temperatur ibu intrapartum ≥38ºC (100,4ºF)
5. Persalinan prematur (<37 minggu)
Onset lambat
1. Komplikasi kelahiran
2. Penggunaan forseps
3. Manipulasi ekstensif neonatus, prosedur invasif, memperpanjang masa tinggal di rumah

sakit
4. Persalinan prematur (<37 minggu)
Kalkulasi yang memperkirakan kemungkinan sepsis onset dini neontatal pada bayi yang lahir
pada usia kehamilan ≥34 minggu, berdasarkan faktor risiko ibu dan presentasi klinis bayi,
tersedia
Organisme umum pada sepsis neonatal
Grup B Streptococcus (GBS) dan E. Coli sejauh ini organisme yang paling sering dikaitkan
dengan sepsis neonatal. Penyebab tambahan tercantum dalam tabel di bawah ini.
Agen bakteri umum pada sepsis neonatus bayi cukup bulan 19

Bakteri early onset late onset

GBS +++ +++
E. Coli +++ ++
Klebsiella spp. + +
Enterobacter spp. + +
Listeria monocytogenes + +
Gram negatif enterik lainnya + +
Gram negatif non-enterik b + +
Streptococci Viridans + +
Staphylococcus aureus 0 ++

Tanda pada neonatal sepsis

Tanda pada neonatal sepsis tidak spesifik dan dapat termasuk
 Intrapartum fetal tachycardia
 Meconium-stained amniotic fluid
 Low 5-minute APGAR score (≤6)
 Fever (temperature may also be depressed or normal)
 Respiratory distress
 Anorexia
 Vomiting
 Jaundice
 Hepatomegaly
 Lethargy
 Cyanosis
 Irritability
 Apnea
 Abdominal distention
PPHN pada sepsis neonatorum
Pendahuluan

Hipertensi pulmonal persiten pada bayi yang baru lahir dapat menjadi komplikasi yang tidak
diinginkan pada penatalaksanaan sepsis neonatus dan untuk alasan ini kami akan membahasnya
secara terpisah

PPHN dapat disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah di paru karena hipoksia dan asidosis
pada sepsis neonatal. Begitu hipertensi pulmonal masuk, duktus arteriosus akan gagal untuk
menutup, akan semakin memperumit masalah. khususnya Resusitasi cairan yang agresif pada
pasien neonatus dengan sepsis selanjutnya akan meningkatkan tekanan darah pulmonal. Semua
factor ini dapat menyebabkan edema pulmonal dan kemungkinan gagal ventrikel kanan.

Tanda dan gejala PPHN

Dokter harus waspada terhadap tanda-tanda klinis perkembangan PPHN dan dekompensasi
kegagalan RV. Kateterisasi pulmonal cukup sulit, rentan terhadap komplikasi dan biasanya tidak
direkomendasikan pada neonatus.

Tanda gagal RV pada PPHN

 Edema pulmonal
 Distress nafas
 Regurgitasi tricuspid

Workup Sepsis Pediatri (21)

Faktor Maternal :

 Kultur cairan amnion untuk chorioamnionitis

 Kultur GBS
 Gejala Klinis Maternal peripartum (contoh : temperature > 100,4 F)
 Lihat pada Halaman “Faktor resiko sepsis Neonatus”
Tanda vital Fetal dan Neonatal

 Intrapartum fetal distress (contoh : deselerasi, takikardi)

 Kontaminasi meconium pada cairan amnion
 APGAR score ≤ 6 pada 5 menit pertama
 Distres pernapasan atau gejala klinis lain yang menunjukkan tanda-tanda sepsis (lihat
Gejala dari Sepsis Neonatal)

Hitung Darah Lengkap:

 Pemeriksaan Hitung Darah Lengkap sebaiknya dilakukan dengan diferensial dan

hapusan.
 Nilai WBC Neonatal < 4000/µL atau >25.000 µL merupakan hasil yang abnormal, tapi
variasi total WBC yang sangat besar, sehingga tidak spesifik, hal tersebut dapat
dipengaruhi beberapa factor seperti stress persalinan dan bahkan pada pasien sepsis hasil
berada pada rentang yang normal.
 Hitung Netrophil Absolut adalah indikator yang lebih baik pada sepsis. Level Netrophil
biasanya berubah secara nyata pada neonates, dengan rentangan nilai normal mulai dari
nilai terenda 1800/m3 dan tertinggi sekitar 7200/mm3 pada 12-18 jam pertama setelah
lahir.
 menurun lagi sampai 1800/mm3 setelah 60 jam. Kadar normal dapat dipengaruhi oleh
beberapa hal.
 Raiso hitung neutrofil imatur (band) terhadap neutrofil total (ITR) dapat menjadi
pertanda spesifik dari sepsis. Selain itu, penanda sugestif sepsis lainnya adalah ITR >
0,16 dalam 60 jam pertama atau >0,12 harus dipertimbangkan disertai dengan temuan
klinis lainnya.
 Penurunan hitung eosinofil absolut dan perubahan morfologik neutrofil (granulasi toksik,
badan Dohle, vakulosisasi intrasitoplasmik pada darah yang tidak dipajani pengawer
EDTA juga dapat menjadi suatu penanda sepsis.
 Kadar trombosit > 100,.000/uL sugestif terhadap sepsis.

Tes lain:

- CRP: tingkat CRP meningkat pada 50-90% neonatus dengan infeksi bakteri.

 Pemeriksaan Carik Celup (positif untuk lukosit esterase atau nitrat) memiliki sensitifitas
88% untuk ISK
  Tes Urin Rapid (urinalisis, Carik Celup) tidak dapat mendeteksi semua penyebab ISK.
Pemeriksaan baku emas adalah kultur urin dan harus dilakukan pada semua pasien yang
dicurigai menderita Sepsis
Kultur

Darah Didapat paling tidak 2 sampel untuk tiap 1 ml

pada masing – masing arteri, vena, atau arteri
umbilical
Urin Biasanya diperlukan pada balita di atas usia 6
hari
Cairan Amnion Pada Neonatus
Lain – Lain  Cairan Serebrospinal pada semua balita
yang dicurigai sepsis; drainase mata; atau
lain - lain yang sesuai
 Dipertimbagkan infeksi virus atau jamur
(contoh: HSV)

Tes Endokrin

Panel Tiroid Mungkin diperlukan untuk mendeteksi

hipotiroid pada syok septic

Sepsis pada Anak

Antibiotic pada anak
Rekomendasi Umum
 Antibiotic empiris harus segera dimulai setelah mengambil darah untuk pemeriksaan
kultur secepatnya setelah dicurigai adanya sepsis, terutama pada Neonatus
 Pada neonates, agen penyebab tersering adalah Group B streptococcus dan E. Coli; oleh
karena itu penting untuk enggunakan Antibiotik Empiris yang mengenai kedua Agen
tersebut.
Pemeriksaan Lumbal Pungsi harus dikerjakan pada semua Neonatus yag dicurigai sepsis untuk
mengetahui adanya Meningitis, yang akan menyebab komplikasi lebih jelek.

Pengobatan sepsis neonatal early onset23

Dihitung berdasarkan perkiraan kemungkinan sepsis neonatorum early onset pada bayi lahir > 34
minggu gestasi, berdasar pada factor resiko ibu dan kelahiran bayi
Status meningitis tidak diketahui atau LP negative
Ampisilin 150 mg / kg q 12 jam
gentamisin 4 mg / kg q 24 jam

GBS definitif
Penicillin G 150,000-200,000 U / kg / d div 6 jam

Meningitis / LP Positif
Empiris
Ampisilin 150 mg / kg q 12 jam
gentamisin 4 mg / kg q 24 jam

GBS definitif
(14-21 hari) Penicillin G 250.000-450.000 U / kg / d div 4-6 jam

Pediatric septic syok

Tanda-tanda klinis syok septik pada anak
Diagnosis klinis syok septik dibuat pada anak-anak yang memiliki hal berikut: 45
1. Duga infeksi dengan hipotermia atau hipertermia
DAN
2. Salah satu tanda klinis perfusi jaringan yang tidak memadai ini:
 Status mental menurun atau berubah
  Refill kapiler berkepanjangan> 2 detik (shock dingin)
 Denyut nadi berkurang (sengatan dingin)
 Ekstremitas dingin berbintik-bintik (shock dingin) atau isi ulang kapiler flash (kejutan
hangat)
 Membatasi pulsa perifer
 Tekanan nadi yang lebar (shock hangat)
 Keluaran urine menurun <1 ml / kg / jam
Catatan: Hipotensi TIDAK diperlukan untuk diagnosis klinis syok septik, namun, kehadirannya
pada anak dengan kecurigaan klinis infeksi adalah konfirmasi

Septic shock hangat dan dingin

Syok septik pada anak dapat muncul dengan vasodilatasi perifer (syok hangat) atau ekstremitas
dingin (syok dingin). Hipotensi dan hipoperfusi jaringan dapat terjadi dengan kedua jenis syok,
dan klinisi harus memberikan vasopressor dan / atau agen vasodilatasi untuk mempertahankan
perfusi.
Septic Shock hangat dan Dingin 24
Syok hangat syok dingin
Status mental seorang Gangguan Gangguan
Pengisian kapiler Cepat cepat (flash refill)> 2 detik
Pulsa perifer Bounding Berkurang
Ekstremitas Hangat Dingin, belang-belang
Output urin Menurun (<1 mL / kg / jam) Menurun
Hipotensi b Ya / Tidak Ya / Tidak

Pediatric vs septic shock dewasa

Syok septik memprovokasi respon yang sangat berbeda pada pasien anak, terutama neonatus,
dibandingkan pada orang dewasa. Dengan demikian, manajemen dan pembelian sangat berbeda,
yaitu diuraikan dalam tabel di bawah ini.

Hubungan hemodinamik dan ayat manajemen syok septik - Dewasa vs. Pediatri 48
 Bayi dan anak-anak Dewasa
Denyut hati tetapi jauh lebih tinggi pada reflek takikard
orang muda, terutama bayi baru lahir; > 90x/mnt
bayi baru lahir juga dapat hadir
dengan bradikardi (bradikardi pada
anak yang lebih tua).
Tekanan darah diperlukan untuk diagnosis dan hipotensi
tidak terjadi sampai guncangan
dekompensasi yang sangat lambat.
Hipotensi diperlukan untuk diagnosis
Respons hemo-dinamis Vasokonstriksi (terutama paru
pada neonatus) dan vasodilasi vasodilasi
Hemm-dynamic mgmn't Vasopressor Vasopressor
Inotropik Inotropik
Vasodilator: nitrat atau PDE inhibitor
tipe III (pada anak-anak), atau oksida nitrat

Target hemodinamik terapi dalam syok septik

Langkah awal perawatan syok septik harus diarahkan untuk mempertahankan perfusi dan
oksigenasi yang adekuat. Resusitasi cairan dan dukungan hemodinamik harus memiliki target
berikut (sebaiknya dicapai dalam 1 jam onset kejut):
Tujuan Terapi Hemodinamik Sasaran Obat Anak 45

Neonatus Bayi Anak-Anak

Refil kapiler ≤ 2 detik ≤ 2 detik
Output urin > 1 mL / kg / jam > 1 mL / kg / jam
Status mental Normal Normal
Denyut jantung 120-180 bpm Sesuai usia
Arteri O2 Saturasi > 95% > 95%
Venocaval atau vena O2 Sat campuran (ScvO2 atau SvO2 > 70% > 70%
Selisih O2 Sat preddal dan postduktal <5% -
Indeks jantung - 3,3-6 L / mnt / m2
Tekanan perfusi (MAP-CVP) 55 mm Hg Sesuai usia
Target Usia Denyut Jantung Target
Tekanan Perfussion (MAP-CVP) Term neonatus Hingga 1 thn
120 - 180 55 mm Hg 120 - 180 60 mm Hg

Management
Tujuan Resusitasi EGDT
Prinsip terapi yang diarahkan pada tujuan awal (EGDT) 46 47
Prinsip-prinsip terapi tujuan awal (EGDT) pertama kali dijelaskan dalam penelitian tengara 2001
oleh Rivers et al yang mengevaluasi efektivitas EGDT dalam pengobatan sepsis berat dan syok
septik sebelum masuk ke ICU. Prinsip-prinsip ini kemudian diadopsi dan ditingkatkan oleh
Kampanye Sepsis yang Bertahan Hidup (Surviving Sepsis Campaign - SSC), yang pada akhirnya
berfungsi sebagai dasar dari versi awal dari kumpulan pengelolaan sepsis SSC. 154
Meskipun EGDT dan pemantauan vena sentral tidak lagi direkomendasikan setelah temuan uji
ProCess, ARISE dan ProMIS, prinsip-prinsip ini tetap penting dalam manajemen sepsis dan
masih berguna dalam perawatan beberapa pasien. 74 90 91 Pengukuran CVP dan ScvO2,
meskipun langkah-langkah tidak lagi diperlukan, tetap opsi untuk menilai kembali status volume
dan perfusi jaringan dalam paket syok sepsis SSC 6 jam terbaru. 155 Dengan demikian, kami
akan terus memasukkan prinsip-prinsip EGDT untuk referensi di sini dan di tempat lain dalam
panduan ini.

Pengaturan EGDT
 Resusitasi awal harus dimulai segera pada pasien dengan hipotensi akibat sepsis dan
serum laktat ≥4 mmol / L)
 Jangan menunda resusitasi sambil menunggu masuk ke ICU!
 Tujuan yang tercantum di bawah ini harus dipenuhi selama 6 jam pertama resusitasi

TUJUAN RESUSITASI EGDT AWAL

Parameter harapan
Tekanan Vena Pusat (CVP) 8-12 mmHg (12-15 mm Hg jika berventilasi mekanis)
Mean Arterial Pressure (MAP) ≥65 mm Hg
Output urin ≥0,5 mL / kg / jam
Saturasi O2 vena sentral (ScvO2) b ≥70%
ATAU
Campuran O2 saturasi vena (SvO2) ≥65%

Ezin laktat
Bukti menunjukkan bahwa penurunan dan normalisasi kadar laktat serum (laktat clearance) juga
harus menjadi tujuan tambahan dalam EGDT. Penelitian telah menemukan bahwa menggunakan
izin laktat di samping tujuan EGDT mengarah ke hasil yang lebih baik dan mortalitas secara
signifikan lebih rendah daripada EGDT saja. 62 63
Sepsis Bundel Manajemen Awal
SSC 3 jam dan 6 jam sepsis bundel155
Sepsis Campaign Sepsis (SSC) Septic Campaign terdiri dari langkah-langkah perawatan yang
harus diselesaikan dalam waktu 3 dan 6 jam. administrasi antibiotik empiris idealnya harus
diselesaikan dalam waktu 1 jam.
Bundel ini terakhir direvisi pada tahun 2015 untuk mencerminkan hasil dari studi ARISE,
ProMISe dan ProCESS yang tidak menemukan manfaat untuk EGDT dan pemantauan vena
sentral. 155 Kepatuhan tinggi dengan versi sebelumnya dari bundel ini ditemukan terkait dengan
penurunan risiko relatif 25% dalam tingkat kematian. 92 b

3-jam bundel: Untuk diselesaikan dalam waktu 3 jam presentasi: c

 Ukur tingkat laktat
 Dapatkan kultur darah sebelum pemberian antibiotik
 Berikan antibiotik spektrum luas
 Berikan 30 ml / kg kristaloid untuk hipotensi (MAP <65 mm Hg) atau laktat ≥4 mmol / L
(36 mg / dL) d
Bundel 6 jam: Diisi dalam 6 jam presentasi:
 Berikan vasopressor (untuk hipotensi yang tidak merespon resusitasi cairan awal) untuk
mempertahankan MAP ≥65 mm Hg
 Jika terjadi hipotensi persisten setelah pemberian cairan awal (MAP <65 mm Hg) atau
jika laktat awal ≥4 mmol / L, tingkatkan kembali status volume dan perfusi jaringan dan
temuan dokumen sesuai tabel di bawah ini.
 Ukur kembali laktat jika laktat awal meningkat

Langkah-langkah yang diperlukan untuk penilaian ulang status volume dan perfusi jaringan
Tujuan resusitasi:
 Hemodinamik: PETA ≥65 mm Hg; CVP> 8-12 mm Hg (12-15 mm Hg jika diintubasi)
jika garis tengah di tempat
 Output urin:> 0,5 mL / kg / jam
 Oksigenasi: ScvO2 ≥70% atau SvO2 ≥65% jika jalur pusat di tempat
 Perfusi: Normalisasi laktat
Gangguan pernapasan:
 Versi bundel SSC sebelumnya termasuk langkah-langkah tambahan yang mungkin masih
diperlukan pada pasien dalam gangguan pernapasan. Ini termasuk:
 O2 tambahan awal
 Ventilasi mekanik jika ARDS (PaO2 / FIO2 <300 mm Hg) atau saturasi O2 rendah; atur
target volume tidal pada 6 mL / kg dan target tekanan plateau pada <30 cm H2O untuk
menghindari cedera paru-paru

Pedoman untuk Pengobatan Antibiotik dari HAP, HCAP dan VAP

pengantar
Manajemen pneumonia nosokomial dibahas secara terpisah karena merupakan infeksi yang
umumnya melibatkan organisme yang sangat patogen dan multi-obat yang terkait dengan sepsis
berat, syok septik, dan kematian, terutama di ruang ICU. Kepatuhan segera terhadap pedoman
yang diuraikan di sini akan secara signifikan mengurangi risiko sepsis berat akibat pneumonia
dan syok septik.

Rejimen ini didasarkan pada pedoman yang dikeluarkan pada tahun 2004 oleh American
Thoracic Society (ATS) dan Infectious Diseases Society of America untuk pengobatan
pneumonia yang didapat di rumah sakit (HAP), pneumonia terkait perawatan kesehatan (HCAP),
dan pneumonia terkait ventilator ( VAP). 13
Faktor risiko MDR di HCAP, HAP, VAP
Tabel 1: Faktor risiko patogen MDR yang menyebabkan HCAP, HAP, dan VAP 13
Terapi antimikroba dalam 90 hari sebelumnya
Rawat inap saat ini 5 hari atau lebih
Frekuensi resistensi antibiotik yang tinggi di masyarakat atau di unit rumah sakit tertentu

faktor risiko untuk HCAP:

 Rawat inap selama 2 hari atau lebih dalam 90 hari sebelumnya
 Tempat tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan tambahan
 Terapi infus rumah (termasuk antibiotik)
  Dialisis kronis dalam 30 hari
 Perawatan luka di rumah
 Anggota keluarga dengan patogen yang tahan banyak obat
 Penyakit imunosupresif dan / atau teraapi

Terapi empiris dalam HAP onset dini, VAP (risiko MDR rendah)
Tabel 2: Terapi antibiotik empiris awal untuk HAP, VAP pada pasien tanpa faktor risiko yang
diketahui untuk patogen MDR, onset dini (<5 hari), dan keparahan penyakit 13
Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan a
 Streptococcus pneumoniae b
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap methicillin (MSSA)
 Bakteri gram negatif antibiotik yang sensitif terhadap antibiotik:
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Spesies Enterobacter
 Spesies Proteus
 Serratia marcescens
Rekomendasi antibiotik
 Ceftriaxone
 ATAU
 Levofloxacin, moxifloxacin, atau ciprofloxacin
 ATAU
 Ampisilin-sulbaktam
 ATAU
 Emipenem

Dosis antibiotik di HAP, VAP, HCAP

Tabel 4: IV awal, antibiotik dosis dewasa untuk terapi empiris HAP, termasuk VAP dan HCAP
pada pasien dengan penyakit onset lambat atau faktor risiko patogen MDR a 13
Sefalosporin antipseudomonas:
Sefepime 1-2 g setiap 8-12 jam
Ceftazidime 2 g setiap 8 jam

Carbapenems:
Imipenem 500 mg setiap 6 jam atau 1 g setiap 8 jam
Meropenem 1 g setiap 8 jam

β-laktam / β-laktamase inhibitor:

Piperacillin-tazobactam 4,5 g setiap 6 jam

Aminoglikosida: b
Gentamisin 7 mg / kg per hari
Tobramycin 7 mg / kg per hari
Amikacin 20 mg / kg per hari

Kuinolon antipseudomonal:
Levofloxacin 750 mg setiap hari
Ciprofloxacin 400 mg setiap 8 jam
Vankomisin 15 mg / kg setiap 12 jam c
Linezolid 600 mg setiap 12 jam

Penundaan Pembiayaan pemberian Antibiotik yang Efektif

Overview
Informasi dalam bagian ini berasal dari presentasi oleh Dr. Anand Kumar, MD, profesor
kedokteran, mikrobiologi medis dan farmakologi di Universitas Manitoba, dan ahli dalam
pengobatan sepsis dan syok septik. Presentasi ini dan lainnya yang berkaitan dengan pengobatan
syok septik dapat diakses di situs web fakultas Dr. Kumar di sini. Kami berterima kasih kepada
Dr. Kumar atas dukungan dan izinnya untuk menggunakan konten ini.
Menunda pengobatan antibiotik yang tepat pada sepsis dan syok septik bahkan beberapa jam saja
akan menyebabkan biaya morbiditas dan mortalitas yang sangat besar. Beberapa poin penting
tercantum di bawah ini:
Diperkirakan bahwa penundaan 24 jam dalam pengobatan antibiotik pada syok septik
menyebabkan sekitar. 35.000 kematian yang dapat dicegah di AS setiap tahun 84 tahun
Pemberian antibiotik yang efektif selama satu jam pertama setelah timbulnya gejala hipotensi
dikaitkan dengan peluang terbaik untuk bertahan hidup dari syok septik (appx. 80%); setiap jam
keterlambatan dalam pemberian antibiotik mengurangi kelangsungan hidup dengan sekitar.
7,6%, sehingga penundaan 6 jam mengurangi tingkat kelangsungan hidup menjadi kurang dari
50% 84
Pemberian antibiotik yang salah mengurangi kemungkinan bertahan hidup 5 kali lipat 85
Infeksi jamur dan ragi adalah infeksi yang paling tidak diobati pada syok septik, yang
menyebabkan kelangsungan hidup sebesar 20% atau kurang 85
Kegagalan untuk menerapkan kontrol sumber infeksi, jika diperlukan, meningkatkan risiko
kematian dengan sekitar. 4 kali lipat

Dampak pengobatan antibiotik yang tidak sesuai pada kelangsungan hidup di syok septik
Meskipun memulai antibiotik yang tepat secara tepat waktu tidak menjamin kelangsungan hidup
dari syok septik, memulai antibiotik yang salah sangat mengurangi kemungkinan bertahan hidup
karena ini memperpanjang periode di mana pasien secara efektif tidak menerima pengobatan.
Sebuah studi 2009 oleh Kumar et al menemukan bahwa antibiotik yang tepat diberikan pada
80,1% pasien secara keseluruhan, tetapi angka ini bervariasi secara signifikan di antara jenis
infeksi dan subkelompok patogen yang berbeda. Bahkan dengan tingkat kelangsungan hidup
pemberian antibiotik yang tepat bervariasi di antara subkelompok, tetapi pemberian antibiotik
yang tidak tepat selalu memiliki konsekuensi kelangsungan hidup bencana di semua kelompok.
85
Tampilan slide di bawah ini menunjukkan persentase pasien yang menerima antibiotik yang tepat
dalam berbagai jenis infeksi (slide 1) dan kelompok patogen (slide 2), dan persentase
kelangsungan hidup dalam kelompok ini. Perlu dicatat bahwa meskipun banyak patogen diobati
dengan tepat pada tingkat yang tinggi (> 70-80% pengobatan yang benar), pasien dengan infeksi
ragi dan jamur sering menerima pengobatan yang tidak sesuai (<50% pengobatan yang tepat)
dan akibatnya memiliki tingkat terendah kelangsungan hidup (<20%). 85

Secara keseluruhan, pemberian antibiotik empiris awal yang salah mengurangi kemungkinan
bertahan hidup 5 kali lipat (bahkan jika dikoreksi lebih lanjut). 85 Gambar di bawah ini
menunjukkan dampak pemberian terapi yang tidak sesuai pada kelangsungan hidup syok septik
pada jenis infeksi yang berbeda. Memberi antibiotik yang salah sangat mengurangi kelangsungan
hidup di semua kelompok.
Pada pasien dengan sumber infeksi yang signifikan yang menyebabkan syok septik (misalnya
abses), kegagalan untuk menerapkan kontrol sumber (misalnya drainase) menyebabkan
kelangsungan hidup yang sangat menurun bahkan jika antibiotik yang benar diberikan. Analisis
yang tidak dipublikasikan oleh Kumar et al menunjukkan bahwa kontrol sumber diberikan secara
tepat dalam kira-kira. 80% dari pasien yang membutuhkannya, tetapi tidak diberikan secara tepat
dalam 20%. Kelangsungan hidup di antara pasien dengan kontrol sumber yang benar adalah kira-
kira. 50%, sedangkan kelangsungan hidup pada pasien dengan kontrol sumber absen kira-kira.
3%. Berdasarkan angka-angka ini, efek kontrol sumber yang tidak ada pada mereka yang
membutuhkannya adalah sekitar. 4 kali lipat peningkatan angka kematian. Sebuah
Gambar di bawah ini menunjukkan dampak kegagalan kontrol sumber pada kelangsungan hidup
dari syok septik.

Penyebab dan solusi umum untuk penundaan perawatan

Penundaan dalam memulai pengobatan antibiotik yang tepat pada pasien dengan syok septik
terjadi karena berbagai alasan yang bersifat diagnostik / medis dan sistemik / administratif /
logistik. Penyebab umum meliputi: a
 Kegagalan untuk mengenali bahwa hipotensi merupakan syok septik
 Inisiasi antibiotik yang tidak sesuai
 Gagal mengenali dan memperbaiki rejimen antibiotik yang tidak tepat (antibiotik salah =
TIDAK ADA antibiotik)
 Menunggu interval pemberian dosis berikutnya untuk mengubah antibiotik yang tidak
sesuai b
  Kegagalan untuk menghargai risiko organisme resisten dalam skenario tertentu
(misalnya, pasien immunosuppressed / immunocompromised, penggunaan antimikroba
antesen)
 Menunggu teknisi yang sibuk untuk menempatkan saluran IV atau menggambar kultur
darah
 Transfer pasien dari ER sebelum antibiotik diberikan
 Tidak menggunakan perintah "STAT"
 Tidak ada urutan urutan tertentu dengan beberapa rejimen obat d
 Keterlambatan administrasi / logistik / komunikasi (perawat / apotek / petugas
lingkungan)
Di bawah ini adalah daftar solusi yang mungkin untuk penundaan umum ini:
 Kehadiran hipotensi pada pasien dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai harus
dianggap sebagai syok septik dengan tidak adanya penjelasan alternatif definitif.
 Pedoman berbasis algoritmik, berdasarkan algoritme (mirip dengan meningitis dan sepsis
neutropenik) dengan regimen antimikroba spektrum luas yang ditunjuk harus digunakan
di setiap pusat
 Antibiotik harus diberikan di UGD (berikan IM jika perlu). Jangan mentransfer pasien
sepsis dari UGD sebelum memulai antibiotik!
 Semua pesanan awal untuk antibiotik IV harus secara otomatis "STAT"
 Agar antibiotik harus mencakup urutan dan batas waktu (misalnya, "memulai Zosyn
dalam waktu 30 menit dari pesanan")
 Dosis IV pertama dari agen spektrum luas yang biasa (yaitu, beta-laktam / carbapenems)
harus "didorong" oleh dokter

Infeksi Clostridium difficile

Latar Belakang
Infeksi Clostridium difficile (CDI) dapat menjadi komplikasi serius dari pengobatan sepsis dan
penyebab independen dari sepsis. Pasien dengan sepsis memiliki peningkatan risiko untuk
mengembangkan CDI karena penggunaan antibiotik IV yang tinggi dalam pengobatan sepsis,
terutama spektrum luas. Antibiotik ini menekan flora usus normal dan dapat menyebabkan strain
endogen beracun dari spesies Clostridium untuk berkembang dan menjadi patogen yang
menyebabkan diare hebat, dehidrasi, dan pada kasus yang paling parah, kolitis pseudomembran,
megacolon beracun dan bahkan syok septik.
CDI adalah salah satu infeksi terkait perawatan kesehatan yang paling umum dan penyebab
morbiditas dan mortalitas yang signifikan terutama di antara pasien yang dirawat di rumah sakit
yang lebih tua. Di AS, perkiraan menunjukkan bahwa setiap tahun ada 500.000 kasus CDI yang
menyebabkan 15.000-30.000 kematian dan biaya rawat inap perawatan akut yang berlebihan
melebihi $ 4,8 miliar. 163 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pengobatan sepsis agresif yang
didorong oleh protokol yang diwajibkan oleh pemerintah dan mungkin berkontribusi terhadap
peningkatan insidensi CDI. 164 Paparan antibiotik berisiko tinggi juga dapat menyebabkan
peningkatan risiko sepsis berat dan syok septik dalam waktu 90 hari setelah dipulangkan.
Penggunaan antibiotik dan penatalaksanaan antibiotik secara hati-hati selama pengobatan sepsis
sangat penting untuk mengurangi risiko CDI.
Mengingat risiko ini, kami menyertakan bagian terpisah pada topik ini untuk membantu dokter
mengurangi risiko CDI dalam manajemen sepsis, dan mengobatinya jika berkembang.

Infeksi dan kriteria CDI

Menurut panduan IDSA, CDI didefinisikan oleh 2 kriteria berikut: 163 166
Adanya diare, didefinisikan sebagai perjalanan 3 atau lebih tinja yang tidak terbentuk dalam 24
jam atau kurang (Bristol bangku jenis 5-7), atau bukti megacolon berat atau ileus berat
Hasil tes feses positif untuk kehadiran bakteri toxigenic C difficile atau racunnya, atau temuan
kolonoskopi atau histopatologi yang menunjukkan kolitis pseudomembran
Riwayat pengobatan dengan agen antimikroba atau antineoplastik dalam 8 minggu sebelumnya
hadir di sebagian besar pasien dengan CDI, sehingga dalam praktek klinis ini juga dianggap
sebagai bagian dari definisi operatif CDI. Namun, gejala CDI kadang-kadang juga muncul di
masyarakat tanpa rawat inap sebelumnya atau paparan antibiotik, sehingga paparan antibiotik
tidak termasuk dalam definisi formal. 166
CDI primer vs berulang 163
CDI primer Episode primer pertama dari onset gejala (yaitu, tidak ada episode sebelumnya
dengan uji positif dalam 8 minggu sebelumnya) dan uji positif (misalnya, enzim toksin
immunoassay [EIA] atau uji amplifikasi asam nukleat [NAAT])
Episode CDI berulang dari onset gejala dan pemeriksaan positif setelah episode sebelumnya
dengan uji positif pada 2-8 minggu sebelumnya

Klasifikasi tingkat keparahan 163

Severity Labs suatu Gejala
CDI non-berat (ringan / mod) ↑ WBC ≤15.000
SeCr <1,5
Berair khas, diare berbau busuk
Kram perut, nyeri, malaise, anoreksia
Biasanya afebris
Kolitis pseudo-membranosa ringan
CDI yang parah ↑↑ WBC ≥15.000
SeCr ≥1.5
Diare yang lebih parah, bisa berdarah
Meningkatnya gejala konstitusional, demam
Dehidrasi, gangguan elektrolit
Kolitis pseudo-membranosa yang lebih berat
CDI fulminan ↑↑↑ WBC setinggi 40.000
CDI rumit yang parah dengan hipotensi, ileus, megacolon atau syok
Diare mungkin tidak ada dalam beberapa kasus

Klasifikasi sumber 163

Onset fasilitas layanan kesehatan (HO) CDI CDI dengan onset di fasilitas> 3 hari setelah masuk
Onset komunitas, fasilitas terkait layanan kesehatan (CO-HCFA) CDI di masyarakat dalam 28
hari setelah keluar dari fasilitas perawatan kesehatan
Community-associated (CA) CDI Onset di masyarakat tanpa riwayat kepulangan fasilitas
kesehatan dalam 28 hari
C. difficile adalah penyebab paling umum dari diare infeksi di pengaturan perawatan kesehatan
yang mencakup 20-30% dari semua kasus a
Insiden CDI toksigenik simptomatik telah meningkat karena kombinasi faktor termasuk
penggunaan antibiotik yang meningkat, populasi yang menua, dan darurat galur virulen seperti
BI / NAP1 / 027
Studi prospektif telah menunjukkan bahwa hingga 12-14% pasien yang dirawat di rumah sakit
dijajah dengan strain toxigenic dari C difficile, dan jumlahnya mungkin lebih tinggi di fasilitas
perawatan jangka panjang. 167
Banyak pasien fasilitas kesehatan, setinggi 50% di fasilitas perawatan jangka panjang, yang
dijajah dengan C difficile adalah pembawa tanpa gejala
Banyak anak-anak sehat di bawah usia 1 tahun adalah pembawa tanpa gejala dari toksigenik C
difficile yang mengapa pengujian C difficile tidak secara rutin direkomendasikan pada populasi
ini.
Sebagian besar pasien dengan CDI bergejala memiliki riwayat pemberian antimikroba baru-baru
ini (96% dalam 2-3 minggu)
Insiden dan biaya AS 163
Dalam laporan 2011 dari CDC's Emerging Infections Program (EIP), perkiraan jumlah kasus
CDI insiden di AS adalah 453.000 dengan kejadian 147,2 kasus / 100.000 orang (622,7 kasus /
100.000 orang pada usia> 65 tahun); lihat rincian insiden menurut jenisnya pada tabel di bawah
ini
Insiden AS CDI berdasarkan jenis dan subtipe 163
Jenis Subtipe Subtipe Jenis CDI
CDI perawatan kesehatan 65% fasilitas perawatan akut onset CDI 37%
LTCF onset CDI 36%
CDI CO-HCFA 28%
CDI terkait komunitas 35% - -
LTCF = fasilitas perawatan jangka panjang; CO-HCFA = onset komunitas, fasilitas perawatan
kesehatan terkait
* Angka mewakili persentase semua CDI yang terkait dengan perawatan kesehatan saja
Perkiraan terbaru menunjukkan bahwa di AS ada 500.000 kasus CDI terkait dengan 15.000-
30.000 kematian dan biaya rawat inap perawatan akut yang berlebihan melebihi $ 4,8 miliar
setiap tahun.
Biaya per-kasus untuk perawatan CDI di rumah sakit AS perawatan akut ditemukan menjadi
appx. $ 3,400-10,000 per episode (dolar 2012)
Patofisiologi
Clostridium difficile adalah bacillus gram-positif, anaerobik, pembentuk spora
C difficile spora adalah cara penularan utama melalui rute fecal-oral; spora tahan panas dan
dapat bertahan di lingkungan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun 163 a
Toxigenic strain C difficile menghasilkan dua racun yang berbeda, toksin A dan toksin B, yang
enterotoksik dan sitotoksik untuk sel-sel epitel kolon dan menyebabkan disfungsi sel dan
kematian yang menyebabkan kehilangan cairan yang parah dari diare dan kolitis
pseudomembran.
Kebanyakan spesies toksigenik menghasilkan racun A dan B, meskipun beberapa hanya
menghasilkan B dan satu hanya menghasilkan A 170 171 b
Pada awal 2000-an, strain C. difficile yang sangat ganas muncul di Kanada dan AS yang dikenal
sebagai BI / NAP1 / 027; c beberapa isolat strain ini menyandikan racun ketiga yang dikenal
sebagai toksin biner, atau toksin C difficile (CDT), yang signifikansi klinisnya masih kurang
dipahami 166 169 172

Faktor risiko163
Faktor risiko umum untuk mengembangkan CDI
 Penggunaan antibiotik saat ini atau sebelumnya, terutama fluoroquinolones, clindamycin,
cephalosporins generasi ke-3 / ke-4 dan carbapenem
 Usia lanjut (1 dari 3 kasus pada pasien> 65 tahun)
 Penyakit berat dan komorbiditas
 Lama dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang
 Imunosupresi, kemoterapi kanker, neutropenia
 Operasi GI atau manipulasi saluran pencernaan, termasuk pemberian makan tabung
 Faktor risiko untuk kekambuhan
 Usia lanjut
 Antibiotik selama masa tindak lanjut
 Paparan sebelumnya untuk fluoroquinolones
 Stomach acid-suppressors, terutama PPI
 Jenis regangan
  Faktor risiko untuk penyakit yang rumit
 Usia yang lebih tua
 Leukositosis
 Gagal ginjal
 Komorbiditas

Faktor risiko kematian dari CDI saja

 Usia lanjut (80% kematian pada pasien> 65 tahun)
 Komorbiditas
 Hipoalbuminemia
 Leukositosis
 Gagal ginjal akut

Rekomendasi umum 163

 Pengujian untuk C difficile atau racunnya harus dilakukan pada semua pasien dengan
gejala CDI dan hanya pada diare (tidak berbentuk), kecuali megacolon atau ileus karena
C difficile dicurigai.
 Pengujian CDI toksinik harus menggunakan algoritma multistep awalnya dengan
gabungan glutamat dehidrogenase (GDH) plus tes toksin ELISA, uji amplifikasi asam
nukleat (NAAT) / PCR plus toksin, atau tes triple GDH plus toksin yang diarbitrasikan
oleh NAAT / PCR dalam kasus tak tentu (lihat algoritme di bawah)
 Tes kultur sel atau tes cytotoxin, meskipun standar emas dan metode pengujian yang
paling sensitif dan spesifik, memakan waktu dan tidak tersedia di banyak lab; ini harus
digunakan hanya jika tersedia dan tes awal tidak dapat disimpulkan
 Tes ulang (dalam 7 hari) selama episode yang sama diare, atau pengujian pada pasien
tanpa gejala, tidak dianjurkan
 Saat ini tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan pengujian untuk penanda
biologis sebagai tambahan untuk diagnosis
  Endoskopi GI yang lebih rendah dapat digunakan untuk mendeteksi plak kolitis
pseudomembran dan biopsi dapat dilakukan untuk melakukan tes histopatologi, namun
hal ini biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis rutin.
 Tes pencitraan dengan X-ray atau CT mungkin diperlukan untuk mendiagnosis tanda-
tanda komplikasi CDI yang berat seperti megacolon, tetapi ini tidak sensitif dan tidak
spesifik untuk diagnosis CDI umum.

Pencitraan c
 Pencitraan abdomen dibenarkan dalam kasus CDI berat atau fulminan (misalnya,
megacolon beracun) yang mungkin memerlukan intervensi bedah
 CT adalah modalitas pilihan ketika kolitis pseudomembran atau komplikasi CDI lainnya

Pengobatan
Rekomendasi umum
 Hentikan pengobatan dengan antibiotik yang memicu untuk mengurangi risiko
kekambuhan CDI
 Mulai pengobatan empiris untuk CDI segera jika penundaan dalam konfirmasi
laboratorium diharapkan atau untuk CDI fulminan (misalnya, hipotensi, syok, ileus,
megacolon)
 Isi ulang cairan dan elektrolit seperlunya

Rekomendasi antibiotik
 Vankomisin atau fidaxomicin direkomendasikan lebih dari metronidazole untuk episode
awal CDI (lihat tabel di bawah ini untuk dosis)
 Metronidazol dapat digunakan jika akses ke vankomisin atau fidaxomicin terbatas, tetapi
hanya untuk episode awal CDI non-berat; program metronidazol yang berulang atau
berkepanjangan harus dihindari karena risiko neurotoksisitas kumulatif dan berpotensi
ireversibel
 Untuk CDI fulminan, vankomisin oral adalah rejimen pilihan (jika ileus hadir,
vankomisin juga dapat diberikan per rektum); IV metronidazole harus diberikan bersama
dengan vankomisin oral atau rektal, terutama jika ileus hadir
 Untuk CDI rekuren, kekambuhan pertama harus diobati dengan rejimen vankomisin yang
meruncing dan berdenyut daripada standar 10 hari saja jika vankomisin digunakan dalam
episode primer (lihat tabel di bawah); sebagai alternatif, 10 hari fidaxomicin dapat
digunakan; kursus standar vankomisin harus digunakan hanya jika metronidazol
digunakan untuk episode utama CDI
 Untuk beberapa pilihan pengobatan kekambuhan CDI termasuk rejimen vankomisin yang
meruncing dan pulsasi, atau rejimen vankomisin standar yang diikuti oleh rifaximin atau
fidaxomicin.