Sa Ril
Sa Ril
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
1.1 1.1.1 a
d
e
1.1.2 a
c
d
1.2 1.2.1 a
1.2.2 a
b
1.2.3 a
d
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
b
1.3.2 a
d
e
1.3.3 a
1.3.4 a
b
1.3.5 a
1.3.6 a
b
c
1.4 1.4.1 a
d
e
1.4.2 a
c
d
1.4.3 a
1.4.4 a
b
1.4.5 a
b
1.4.6 a
1.4.7 a
b
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
b
1.6 1.6.1 a
e
f
1.6.2 a
1.6.3 a
b
c
1.7 1.7.1 a
b
c
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah 0
terkini (R, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
0
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
b
c
2.1.2 a
b
c
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
b
2.5 2.5.1 a
d
e
2.5.2 a
d
e
2.5.3 a
e
2.6 2.6.1 a
d
e
2.6.2 a
b
c
2.6.3 a
b
e
2.6.4 a
e
2.6.5 a
d
e
2.7 2.7.1 a
d
e
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
2.8.4 a
c
d
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
0
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
0
0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
0
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
c
d
3.2 3.2.1
e
f
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
a
3.10 3.10.1
b
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
0
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
7.14%
Ada SK tentang pelayanan anastesi, ada Telaah rekam medis
pasien dengan anastesi, observasi terhadap proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas), ada wawancara tentang Penggalian informasi
tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas.
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
d
e
4.2 4.2.1 a
d
e
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
d
e
4.5 4.5.1 a
b
c
g
S NASIONAL
5
FAKTA DAN ANALISIS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
c
5.1.3 a
5.1.4 a
d
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
b
c
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
b
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
b
5.5.4 a
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
10
10
Ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran yaitu : pencapaian dibandingkan
secara serial dari waktu ke waktu utk melihat kecenderungan,
pencapaian dibandingkan dengan target secara periodik,
Pencapaian dibandingkan dengan Puskesmas lain (studi
banding), dan pencapaian dibandingkan dengan standar dan
referensi yang digolongkan sebagai best practice atau
panduan praktik klinis.
30.36%
selesai
belum
selesai
Ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran yaitu : pencapaian dibandingkan
secara serial dari waktu ke waktu utk melihat kecenderungan,
pencapaian dibandingkan dengan target secara periodik,
Pencapaian dibandingkan dengan Puskesmas lain (studi
banding), dan pencapaian dibandingkan dengan standar dan
referensi yang digolongkan sebagai best practice atau
panduan praktik klinis.
SELESAI
FOTO
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
10.74%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%