Daftar isi

Pendahuluan ..................................................................................................... 1

Tata Kelola Rumah Sakit ( TKRS ) ................................................................ 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( KPS ) ......................................................... 7

Manajemen Fasilitas Keselamatan ( MFK ) ................................................... 9

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien ( PMKP ) ...................................... 12

Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan ( MRMIK ) .............. 17

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) .............................................. 18

Pendidikan dan Pelayanan Kesehatan ( PPK ) ............................................ 19

Akses dan Kesinambungan Pelayanan ( AKP ) ............................................ 20

Hak Pasien Dan Keluarga ( HPK ) ................................................................ 25

Pengkajian Pasien ( PP ) ................................................................................ 29

Pelayanan Asuhan Pasien( PAP ) .................................................................. 35
Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB)........................................................... 42
Pelayanan Kefarmasian Penggunaan Obat ( PKPO ) .................................. 45

Komunikasi Dan Edukasi( KE ) .................................................................... 48

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) .............................................................. 48

Program Nasional ( PROGNAS ) .................................................................. 53

Lampiran ........................................................................................................ 56

1
 KATA PENGANTAR
DIREKTUR RS MISI LEBAK
Puji syukur kepada Tuhan yang telah melimpahkan berkat sehingga
Buku Saku Akreditasi cetakan kedua ini dapat diterbitkan. Buku ini telah
mengadopsi standar akreditasi kemkes tahun 2022 dan dapat digunakan sebagai
media informasi untuk pembelajaran. Tentu saja penggunaan tunggal buku ini
sebagai sumber informasi tentang akreditasi belumlah cukup, gunakanlah juga
buku STARKES 2022 sebagai acuan utama, regulasi nasional yang berlaku dan
juga melihat ulang dokumen rumah sakit yang sesuai dengan standar dan
elemen terkait.
Menerapkan budaya akreditasi sebenarnya juga menerapkan budaya
mutu dan keselamatan pasien. Mulailah belajar dengan banyak membaca dan
berupaya mengaktualkan dalam proses pelayanan di unit kerja sehari-hari.
Terimakasih untuk Panitia Akreditasi yang telah menyusun buku saku ini dan
semoga dengan kontribusi ini dapat bermanfaat bagi manajemen dan seluruh
staf rumah sakit . Selanjutnya, perbaikan mutu yang berkelanjutan harus tetap
dipelihara agar RS. Misi Lebak tetap jaya.
Rangkasbitung, Oktober 2022
drg. Deny Hardianto, MPH, MH
KATA PENGANTAR
KETUA TIM MANAJEMEN AKREDITASI RS MISI LEBAK
Asalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pengasih Lagi Maha
Penyayang kita panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah dan inayah-Nya kepada kita sekalian
sehingga buku saku Akreditasi ini dapat dirampungkan.
Akreditasi adalah hal mutlak yang harus dipenuhi oleh semua pemberi
pelayanan kesehatan demikian pula RS Misi Lebak. Akreditasi Rumah Sakit
merupakan upaya menjamin standarisasi pelayanan sehingga memenuhi syarat
bagi seluruh lapisan masyarakat. Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemkes
(STARKES) 2022 secara nyata telah membentuk budaya kerja yang
profesional, efektif dan efisien sehingga segenap komponen provider pelayanan
kesehatan bekerja sesuai ketentuan yang berlaku.
Buku saku Akreditasi Rumah Sakit Misi Lebak disusun untuk menjadi
Acuan bagi seluruh karyawan Rumah Sakit untuk membantu memahami dan
melaksanakan konsep Akreditasi secara baik dan benar. Segenap karyawan
rumah sakit telah berusaha keras membangun dan menyiapkan kebutuhan
penilaian untuk itu sebagai ketua tim manajemen akreditasi saya berkewajiban
menyampaikan rasa terima kasih yang setinggi-tingginya. kami menyadari
bahwa masih banyak kekurangan dalam proses penyusunannya sehingga saran
dan kritik sangat diharapkan untuk memperbaiki penyusunan isi dari
keseluruhan buku saku akreditasi pada masa mendatang. Semoga Allah SWT
selalu memberikan kemudahan untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien RS Misi Lebak.
Rangkasbitung, Oktober 2022
dr.Irwan Sofwan, MARS
2
1. Apakah visi, misi, motto RS Misi Lebak? 2. Arti lambang RS Misi Lebak

VISI

Menjadi rumah sakit yang bermutu, memberikan pelayanan yang utuh

dan memuaskan bagi masyarakat berdasarkan kasih

MISI
1. Bentuk bulat : Suatu kebulatan tekad untuk mencapai cita-
A. menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan menggunakan
cita
sarana dan prasarana kesehatan yang relevan.
2. Padi kapas : Kesejahteraan
B. memberikan pelayanan kesehatan kepada mereka yang menderita
3. Rantai : Persatuan untuk semua lapisan masyarakat.
dan terlantar.
4. Palang merah : Pelayanan bidang kesehatan
C. menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara profesional dan
5. Obor : Keperawatan
komprehensif.
6. Tangan dan salib : Pelayanan oleh yayasan katolik
D. mengekspresikan semangat cinta kasih kristiani dan persaudaraan
7. Warna kuning : Perdamaian
sejati

MOTTO

Sentuhan kasih pelayanan kami, menyembuhkan dan memuaskan

anda.

NILAI-NILAI

1. Bermutu
2. Utuh
3. Kepuasan
4. Kasih
5. Persaudaraan sejati
6. Profesional

3
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT ( TKRS ) e. Evaluasi risiko.
f. Penanganan risiko.
g. Pemantauan risiko.
1. Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan
kriteria prioritas mencakup: 5. Indikator mutu yang ditetapkan di RS Misi Lebak
a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit. a. Indikator Nasional Mutu (INM)
b. Jumlah yang banyak (High volume). b. Indikator Mutu Prioritas RS (IMP RS)
c. Proses berisiko tinggi (High process). c. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP UNIT)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf. ( lihat di PMKP )
e. Kemudahan dalam pengukuran. 6. Evaluasi Penilaian Kinerja PPA
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal. a. Dokter
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. b. Perawat
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience). c. Nakes Lain

Dilakukan penilaian oleh unit, komite dan SDM setiap tahun sekali.
2. Komite yang ada di RS Misi Lebak
a. Komite Medis 7. Apa saja yang harus disiapkan setiap unit kerja
b. Komite keperawatan a. Regulasi pedoman pengorganisasian
c. Komite Tenaga Kesehatan Lain b. Regulasi pedoman pelayanan
d. Komite etik rumah sakit c. Program kerja :
● Budaya keselamatan
3. Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi ● Manajemen Risiko
a. Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan ● SPO Pelayanan
pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. d. Risk Register Unit
b. Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang 8. Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan
berlaku misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan,
c. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat berupa:
d. Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan • Laporan bulanan dan tahunan
strategis rumah sakit); dan • Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
e. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi. 9. Rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis
4. Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi: untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi :
a. Komunikasi dan konsultasi. undangan, materi rapat, absensi dan notulen
b. Menetapkan konteks.
c. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a) - e)
d. Analisis risiko.
4
 10. Terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, 2. Yang melakukan review berkala
antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga 3. Yang mengumumkan visi & misi ke public.
serta antar staf, antara lain berupa:
a. Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit Dokumentasi:
b. Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
● SK Misi Rumah Sakit
c. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
d. CPPT ● Dokumen review berkala
e. Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar
hadir dan notulen
14. Apakah kontrak kerja dan perjanjian RS dengan pihak lainnya selalu

11. Yang dilakukan oleh setiap unit di RS Misi Lebak dievaluasi?

a. Risk register unit Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi setidaknya 1 tahun sekali, terkait sifat
b. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup: kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain,
d. Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga rumah sakit.
e. Bukti rapat dalam unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir Dokumen kerja sama dan kontrak kerja
dan notulen
f. Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan
15. Apakah setiap departemen/unit pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh
notulen
seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
12. Apakah RS. Misi Lebak memiliki struktur organisasi pengelola dan tata pelayanan yang diberikan?
kelola?
Rumah Sakit mengupayakan agar setiap kepala unit kerja mengikuti pelatihan dan
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen
pendidikan yang diperlukan untuk menunjang posisinya
tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/ mengendalikan
Siapkan ijazah dan sertifikat pimpinan unit.
dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama.
Siapkan dokumen administrasi RS. Misi Lebak.
16. Apakah RS. Misi menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis,
13. Ketentuan apa saja yang terdapat dalam peraturan internal RS. Misi Lebak/
finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka?
Hospital Bay Laws tentang visi dan misi RS. Misi Lebak?
RS mempunyai peraturan yang sudah disepakati. Adapun organ yang
Ketentuan di Hospital By Laws:
mengawasinya adalah sub komite etik dari masing-masing komite profesional dan
1. Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit

5
 juga Komite Etik & Hukum RS sebagai organ independen yang membantu
manajemen untuk menerapkan manajemen etis.
Siapkan uraian tugas anggota unit

17. Apakah pimpinan RS memberikan persetujuan untuk meningkatkan mutu

dan keselamatan pasien?
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola (PMKP) telah menyusun
program bersama dalam waktu 1 tahun. Kegiatan-kegiatan tersebut telah disetujui
dan dilaksanakan dalam kurun waktu 1 tahun.

ACUAN:

● Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994

● Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
● PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

6
 KOMPETENSI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Apakah RS. Misi Lebak telah melakukan proses untuk penerimaan staf
RS?
Rumah sakit mengadakan proses yang efisien, terkoordinasi, dan terpusat untuk
• Penerimaan/ rekrutmen individu untuk posisi/ jabatan yang tersedia
• Penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para
calon/kandidat
• Penetapan/ appointing individu sebagai staf rumah sakit.
2. Apakah RS. Misi Lebak mendokumentasikan informasi kepegawaian,
orientasi RS, pelatihan dan verifikasi sertifikat / ijazah karyawan?
• Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
• Seluruh staff, baik klinis maupun non klinis diberikan orientasi tentang rumah
sakit, departemen / unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
• Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasikan oleh
rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.
• Rumah sakit menyediakan program pemeriksaan kesehatan dan keselamatan
staf.
• Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, mengevaluasi kredensial / bukti-bukti keahlian/kelulusan
(izin/lisensi, penidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis,
staf keperawatan dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien.
3. Apakah RS. Misi Lebak memiliki tujuan terstandar dan prosedur
berbasis bukti untuk memberikan kewenangan klinis sesuai kompetensi?
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasisi bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien
dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten / sesuai dengan kualifikasi.
Dokumen clinical privilege
4. Adakah persyaratan khusus RS. Misi Lebak dalam merencanakan posisi
staf?
Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan khusus bagi posisi staf. Mereka
menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain
yang diperlukan sebagai bagian dari upaya memproyeksikan susunan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
• Misi rumah sakit
• Perpaduan antara pasien yang dilayani oleh rumah sakit dengan kompleksitas
serta kepemilikan kebutuhan mereka
• Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
• Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien.
5. Bagaimana PROSES REKRUTMEN di RS Misi Lebak
a. Analisis kebutuhan tenaga
b. Proses pengajuan tenaga dari unit
c. Evaluasi Kompetensi kandidat calon staf
6. Apa upaya RS. Misi Lebak dalam menempatkan staf non klinis yang
kompeten?
7
 Rumah sakit mencari staf yang dapat secara kompeten memenuhi persyaratan Rumah sakit bertanggungjawab untuk mengidentifikasi jenis kegiatan atau
jabatan nonklinis. Supervisor dari staf tersebut memberikan orientasi tentang rentang pelayanan para individu yang akan diberikan di rumah sakit. Hal ini dapat
jabatan tersebut dan memastikan para petugas tersebut dapat melaksanakan terlaksana melalui perjanjian, pengangkutan, uraian tugas, atau metode lainnya.
tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Staf tersebut harus mendapatkan tingkat
supervisi/pengawasan yang dibutuhkan untuk memastikan berlanjutnya 11. Bagaimana penilaian setiap PPA dan non PPA
kompetensi pada jabatannya. a. Hasil penilaian kompetensi : (awal masuk, sebelum masa percobaan
b. Bukti pelaksanaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit
7. Apakah ada perencanaan staf yang dilaksanakan oleh pimpinan? tempatnya bekerja
Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit. Proses c. Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
perencanaan menggunakan metode yang diakui untuk menentukan jenjang rumah sakit
kepegawaian. 12. bagaimana penilaian setiap staf rumah sakit
a. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf
8. Apakah ada metode pendidikan dan pelatihan untuk menjaga klinis) secara periodik
b. menggunakan format dan metode sesuai regulasi RS menggunakan
keterampilan dan pengetahuan staf? REMI
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service c. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf
berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan klinis) di unit tempatnya bekerja
d. Pemenuhan uraian tugasnya
dan pengetahuannya.
e. Perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur

9. Apakah ada program kesehatan dan keselamatan staf RS?

Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga
kesehatan, kepuasan, dan produktivitas staf. Keselamatan staf juga menjadi
bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

10. Apakah RS Misi Lebak melakukan identifikasi jenis kegiatan pelayanan

di RS?

8
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Facility Management and Safety (FMS)
1. Bagaimana prosedur evakuasi di RS. Misi Lebak?
PROSEDUR EVAKUASI :
1. Tetap tenang, jangan panic, jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi atau dari petugas evakuasi.
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal.
3. Lepaskan sepatu hak tinggi.
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi.
5. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi
asap.
6. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang
telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun.
7. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
yang telah ditetapkan atau tempat lapang yang bebas bencana.
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
PROSEDUR PENGGUNAAN APAR :
1. Angkat tabung APAR dari tempat dan letakan
di lantai dalam posisi berdiri.
2. Tarik pin pengaman (pull the pin), pada saat
menarik biarkan handle atas bebas (jangan
ditekan).
3. Arahkan corong selang ke arah sumber api(Aim Nozzle) dengan tangan kiri.
4. Tekan handle (Squeze The Top Handle), jangan berhenti menekan sebelum
api padam atau isinya habis.
5. Sapukan (Sweep) dari kiri ke kanan atau sebaliknya.
6. Setelah api berhasil dipadamkan, tabung dikembalikan ke posisi semula
dengan dicantumkan catatan bahwa tabung kosong.
3. Apabila listrik padam apa yang telah diupayakan di RS. Misi Lebak?
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 5 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi
kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, IGD, Perinatal, Laboratorium
(alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan di backup
dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
4. Bila air terganggu upaya apa yang telah dipersiapkan RS. Misi Lebak?
Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampungan tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air
rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
5. Yang dilakukan ketika terjadi kebakaran
1. Petugas membunyikan alat komunikasi dengan cara sebagai berikut
a. Petugas menekan tombol 201
b. Petugas memberitahukan adanya code red di tempat terjadi kebakaran
c. Petugas Informasi emergency disampaikan berulang kali minimal 3x
9
2. Tim code red segera menuju ke tempat kejadian atau lokasi kebakaran.
3. Petugas code red bertopi merah mengkoordinir pemadaman api dengan Henti jantung pada
BIRU 201
menggunakan APAT, APAR anak-anak
4. Bila api tidak dapat dipadamkan maka koordinator code red bertopi merah
segera menghubungi dinas pemadam kebakaran kabupaten lebak. Dengan no
tlp 0252-207438 Penculikan bayi / MERAH 301
5. Petugas kode red bertopi biru mengkoordinir penyelamatan asset dan data. anak-anak MUDA
6. Petugas code red bertopi putih mengkoordinir penyelamatan obat dan alkes.
7. Petugas code red bertopi kuning mengkoordinir evakuasi pasien, keluarga,
Orang yang 301
karyawan dan pengunjung. ABU - ABU
membahayakan
8. Setelah proses evakuasi selesai, petugas code red bertopi kuning menyisir
ulang lokasi kebakaran bila masih ada korban yang terperangkap.
Orang yang
9. Petugas satpam membantu proses mobilisasi dan keamanan lokasi.
membahayakan PERAK 301
dengan senjata
KODE DARURAT

Ancaman bom KUNING 301

HAL- HAL YANG
PANGGILAN
PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI
Bencana di dalam TRIAGE DI 301
RS RS
Kebakaran MERAH 201

TRIAGE DI 301
Bencana di luar RS
RS
Henti jantung pada 201
BIRU
dewasa

10
 Tumpahan bahan 301
ORANGE
berbahaya

6. Apa saja asesmen risiko pra konstruksi PCRA ( pra construction risk
assessment ) meliputi :
a) Kualitas udara
b) Pengendalian infeksi ( ICRA )
c) Utilitas
d) Kebisingan
e) Getaran
f) Bahan berbahaya
g) Layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan.

11
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh: Bunuh diri.
2. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
1. Dapatkah anda menjelaskan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
Safety) ? penyakitnya.
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
aman. Termasuk di dalamnya: asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
yang berhubungan dengan risiko pasien: pelaporan dan analisis insiden:
produk darah atau transplantasi organ.
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
5. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
untuk meminimalkan timbulnya risiko.
orang tuanya.
System ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan ( berakibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang tidak
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen.
seharusnya diambil.
5. Berapa lama harus dilakukan pelaporan insiden?
Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2. Dapatkah anda menjelaskan jenis-jenis insiden?
6. Kapan dilakukan analisis akar masalah ( RCA ) root cause analysis?
a. Insiden Meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Bila ada insiden, yang kemudian setelah dilakukan grading mendapatkan hasil
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
kuning atau merah.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Analisis dan rencana tindakan harus selesai dalam waktu 45 hari setelah
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC), dan
kejadian.
e. Kejadian Sentinel
Tujuan AAM ( analisis akar masalah ) adalah agar RS dapat mengerti dengan
baik dan komprehensif asal kejadian serta bagaimana upaya perbaikannya.
3. Apa definisi dari kejadian sentinel?
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan atau cedera yang
serius: biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: Operasi pada bagian tubuh yang salah.
4. Dapatkah anda menyebutkan beberapa contoh kejadian sentinel?
Kejadian Sentinel :

12
3. Bagaimana alur pelaporan insiden di RS. Misi Lebak?
4. Apa yang dilakukan bila ada insiden keselamatan pasien di unit kerja?
Pelaporan Insiden :
Menangani segera dampak insiden tersebut lalu membuat laporan insiden dan
dikirim ke penanggung jawab Keselamatan Pasien unit Kerja atau langsung ke
Komite PMKP melalui sub komite Keselamatan Pasien RS. Misi Lebak dalam
waktu 2 x 24 jam (jangan menunda, laporan bersifat rahasia). Lihat SPO Laporan
Insiden.
5. Apa yang dilakukan oleh penanggung jawab Keselamatan Pasien (Komite
PMKP) terhadap laporan insiden?
Melakukan investigasi sederhana atau Root Cause Analysis (RCA)/ Analisis akar
masalah, tergantung hasil grading risiko.
Setelah diketahui penyebab yang mendasari/ akar masalah dilakukan tindakan
pencegahan dan perbaikan agar insiden serupa tidak terulang kembali di kemudian
hari.

6. Apa saja indikator penting yang terkait dengan area klinis?

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting:
1. Asesmen pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen Risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan

13
 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah 9. RS Misi Lebak mempunyai indikator mutu yang terdiri atas:
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. A. Indikator nasional mutu (INM)
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
7. Kasus - kasus apa saja harus menggunakan format Clinical Pathway di RS. 3. Kepatuhan identifikasi pasien
Misi Lebak saat ini? 4. Waktu tanggap operasi sectio caesarea emergensi
Ada 5 kasus medical dan non bedah : 5. Waktu tunggu rawat jalan
1. Dyspepsia 6. Penundaan operasi elektif
2. Demam Thyfoid 7. Kepatuhan waktu visite dokter
3. Appendicitis 8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
4. Hernia 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
5. Secio secar 10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Ada 5 CP terbaru
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
1. TB Paru 13. Kepuasan pasien
2. HIV B. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
3. Ca Mamae 1. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (SKP)
4. Diabetes Melitus a) Kepatuhan identifikasi pasien
5. Hipertensi b) Angka ketidakpatuhan pelaksanaan komunikasi efektif (TBAK)
dengan stempel konfirmasi pesan dari petugas ke DPJP
8. Strategi untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS Misi Lebak: c) Pemasangan label high alert
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu d) Angka kelengkapan surgical checklist
pelayanan RS Misi Lebak sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya e) Kepatuhan kebersihan tangan
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. f) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
2. Menciptakan budaya mutu di RS Misi Lebak, termasuk didalamnya menyusun 2. Indikator mutu pelayanan klinis prioritas
program mutu RS Misi Lebak dengan pendekatan PDCA cycle (Plan-Do-Check- a) Kepatuhan terhadap clinical pathway Dispepsia
Action). 3. Indikator mutu strategis rumah sakit (KPI)
14
 a) Kepuasan pasien 16. Staf Kasubag Adm dan Keuangan : Ketepatan pembuatan laporan
4. Indikator mutu terkait perbaikan sistem keuangan bulanan
a) Kepatuhan penggunaan formularium RS bagi RS non provider 17. Unit Anggaran dan Perbendaharaan : Waktu tunggu penyelesaian
BPJS tagihan rawat inap
5. Indikator mutu terkait manajemen risiko 18. Unit SIMRS : Angka penyelesaian permasalahan komputer (Hardware
a) Stock out obat emergency di IGD dan rawat inap dan Software)
C. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) 19. Unit Logistik Umum : Ketepatan penyediaan barang logistik sesuai
1. IRJ : Kepatuhan pengisian profil ringkas rekam medis rawat jalan permintaan
2. IGD : Kelengkapan berkas rujukan pasien IGD dari FKTP 20. Sekretariat : Ketepatan waktu mengerjakan notula
3. IRI : Kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam setelah pasien masuk 21. Unit SDM dan Pengembangan : Ketepatan proses penilaian kinerja
rawat inap karyawan kontrak
4. R. Anna (Kebidanan) : Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru 22. Unit Humas : Pelaksanaan promosi kesehatan internal sesuai jadwal
lahir 23. Unit Keamanan : Ketepatan patroli di rawat inap sesuai dengan jadwal
5. Kamar bedah : Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi 24. Unit PSRS : Ketepatan pengambilan limbah B3
6. ICU : Insiden kesalahan setting ventilator 25. Unit Rumah Tangga : Angka kepatuhan kebersihan area rumah sakit
7. Instalasi Farmasi : Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat jadi 26. Unit Kendaraan : Angka kepatuhan kebersihan kendaraan rumah sakit
8. Instalasi Rekam Medis : Angka ketepatan penyediaan berkas rekam
medis pelayanan rawat jalan 10. Setiap indikator di buat gambaran singkat antara lain :
9. Instalasi Gizi : Kesesuaian diet pasien rawat inap a) Judul indikator,
10. Instalasi Laboratorium : Waktu tunggu hasil laboratorium cito b) definisi operasional,
11. Unit Radiologi : Keterlambatan hasil foto rontgen rawat jalan c) tujuan, dimensi mutu,
12. Unit Fisioterapi : Respon time tindakan fisioterapi d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
13. Unit CSSD : Ketepatan waktu penyediaan alat yang sudah disterilisasi e) numerator, denominator, formula pengukuran,
14. Unit Pastoral Care : Kepatuhan kunjungan kerohanian kepada pasien f) metodologi pengumpulan data,
15. Unit Verifikasi : Angka ketepatan pengajuan berkas klaim BPJS rawat g) cakupan datanya,
inap h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
15
 j) metodologi analisa data, 6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
k) sumber data 14. Rumah sakit membuat strategi untuk mengurangi risiko antara lain :
l) penanggung jawab pengumpul data, a. Pasien
m) publikasi data. b. Staf medis
c. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS
11. Beberapa kategori risiko di RS Misi d. Fasilitas rumah sakit
1. Strategis ( terkait dengan tujuan organisasi ) e. Lingkungan rumah sakit
2. Operasional ( rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi ) f. Bisnis rumah sakit.
3. Keuangan ( menjaga asset )
4. Kepatuhan ( kepatuhan terhadap hukum dan peraturan )
5. Reputasi ( image yang dirasakan oleh masyarakat )
12. Komponen komponen penting program manajemen risiko formal antara
lain
1. Komunikasi dan konsultasi
2. Menentukan konteks
3. Identifikasi risiko
4. Analisis dan penilaian risiko
5. Evaluasi risiko
6. Pengelolaan risiko
7. Monitoring dan review
13. Dalam menerapkan manajemen risiko RS perlu memperhatikan proses-
proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi:
1. Manajemen pengobatan
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian infeksi
4. Gizi
5. Risiko peralatan
16
 MANAJEMEN REKAM MEDIS & INFORMASI DAN KESEHATAN KODE ALFABET INTERNASIONAL

( MRMIK ) CHARACTER TELEPHONY

PHONIC
(PRONUNCIATION)
A Alfa (AL-FAH)
B Bravo (BRAH-VOH)
1. Apakah RS Misi Lebak telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan C Charlie CHAR-LEE) or
symbol di RS? (SHAR-LEE)
D Delta (DELL-TAH)
RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh E Echo (ECK-OH)
digunakan dalam pelayanan sesuai daftar yang diberlakukan. F Fanta (FOKS-TROT)
G Golf (GOLF)
H Hotel (HOH-TEL)
I India (IN-DEE-AH)
2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari kehilangan/ J Juliet (JEW-LEE-ATT)
kerusakan / penyalahgunaan? K Kilo (KEY-LOH)
L Lima (LEE-MAH)
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan M Mama (MIKE)
mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang N Nano (NO-VEM-BER)
memberikan layanan kepada pasien tersebut. O Oscar (OSS-CAH)
P Papa (PAH-PAH)
Q Quebec (KEH-BECK)
R Romeo (ROW-ME-OH)
S Siera (SEE-AIR-RAH)
T Tango (TANG-GO)
U Uniform (YOU-NEE-FORM) or
(OO-NEE-FORM)
V Victor (VIK-TAH)
W Whiskey (WISS-KEY)
X Xray (ECKS-RAY)
Y Yankee (YANG-KEY)
Z Zulu (ZOO-LOO)
1 One (WUN)
2 Two (TOO)
3 Three (TREE)
4 Four (FOW-ER)
5 Five (FIFE)
6 Six (SIX)
7 Seven (SEV-EN)
8 Eight (EIT)
9 Nine (NIN-ER)
0 Zero (ZEE-RO)

17
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
4. Apa saja yang dilakukan oleh panitia PPI?
1. Menyusun dan menetapkan kebijakan prosedur, tatalaksana kegiatan
1. Apa yang dimaksud dengan Panitia Pencegahan dan Pengendalian PPI.
Infeksi (PPI) 2. Pada KLB menetapkan prosedur PPI, bila perlu menutup ruangan atau
Panitia PPI adalah sekelompok anggota RS Misi Lebak yang ditunjuk untuk menghentikan sementara pelayanan.
melakukan identifikasi, mengendalikan, melindungi dan menurunkan risiko 3. Menyusun prosedur surveilans dan menetapkan prioritas.
infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, lingkungan RS, tenaga 4. Menganalisis hasil surveilans, memberi umpan balik, menyusun rencana
profesi kesehatan, tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung. selanjutnya, membuat rekomendasi ke direktur RS dan Ruangan.
2. Bagaimana pengelolaan sampah oleh panitia PPI di RS Misi Lebak? 5. Memantau penggunaan antibiotic.
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah 6. Konsultasi hasil laboratorium, radiologi dan penunjang lain.
mendapatkan pemisahan sampah medis dan non medis. 7. Evaluasi larutan desinfektan, alat kesehatan baru, memberi penilaian dan
Sampah medis ( bekas balutan, sarung tangan bekas, specimen botol bekas saran.
obat, dll) dibuang di tempat sampah medis berkantung plastic kuning. 8. Menyelenggarakan pelatihan PPI secara berkala dan terus menerus untuk
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastic seluruh tenaga medis dan non medis RS Misi Lebak.
hitam. 9. Ikut terlibat perencanaan pembangunan ruangan baru.
Sampah benda tajam, pisau bedah dan jarum dibuang di tempat sampah 10. Melakukan koordinasi dengan Komite keselamatan Pasien RS, PKS,
khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu Sanitasi,Laundry, CSSD, Manajemen Risiko, Bidang pelayanan medis,
safety box. Keperawatan, dll.
Limbah radiasi dibuang ke tempat sampah dengan warna kantong plastic 5. Apakah yang termasuk dalam komponen kewaspadaan standar?
merah. 1. Cuci Tangan
Limbah cair dibuang di spoel hoek / wastafel / kloset. 2. Alat Pelindung Diri (APD (sarung tangan, masker, pelindung mata dan
3. Bagaimana pengelolaan panitia PPI terhadap sumber infeksi? wajah, gaun / apron)
● Identifikasi risiko infeksi 3. Peralatan perawatan pasien
● Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa 4. Pengendalian lingkungan
● Peralatan dan material single use dan re use 5. Penanganan linen
● Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain 6. Kesehatan karyawan
yang berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppressed atau 7. Penempatan pasien
staf lainnya. 8. Penyuntikan aman
● Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat 9. Etika batuk
kontak, airborne, dan droplet. 10. Prosedur fungsi lumbal.

18
6. Bagaimana alur penanganan pejanan (tusukan jarum suntik, percikan
pada hidung,mulut, kulit, mata) di tempat kerja ?
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN

( PPK )

1. Berapa ratio peserta didik yang di terima di RS Misi Lebak?

Peserta didik yang diterima rumah sakit 1:7 antara CI dan peserta didik.

2. Berapa kapasitas penerimaan peserta didik di Rs Misi Lebak?

kapasitas penerimaan peserta didik 1:1 dengan kapasitas tempat tidur rumah
sakit

3. Persyaratan sebagai pendidik di rumah sakit Misi Lebak?

Persyaratan kualifikasi pendidik sudah memiliki sertifikat pelatihan Clinical
instruktur

4. Golongan yang di terima di RS Misi Lebak

Golongan pendidikan yang diterima di RS misi D3 keperawatan dan D3
kebidanan.
5. Persyaratan peserta didik di RS Misi Lebak
Setiap peserta didik di rs misi harus memiliki
1. surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan
2. pencapaian kompetensi yang diinginkan.

Setiap peserta didik sebelum ke rumah sakit harus mendapatkan penjelasan

materi tentang program rumah sakit :

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Program pengendalian infeksi
3. Program keselamatan penggunaan obat.
4. Sasaran keselamatan pasien.

19
 AKSES KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP) WAKTU TUNGGU INDIKATOR AMBANG
KATEGORI
MAKSIMUM KINERJA

ATS 1 Segera 100%

1. Bagaimana prosedur skrining pasien di IGD?
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat ATS 2 10 menit 80%
jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah
ATS 3 30 menit 75%
diidentifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
● Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk ATS 4 60 menit 70%

menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS sesuai dengan kebutuhan ATS 5 120 menit 70%
pasien dan kemampuan RS.
● Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostic imaging ATS 1
sebelumnya. Keadaan yang mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?
Gambar Klinis:
Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien
rawat dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan. 1. Henti jantung
Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap 2. Henti napas
Proses Penerimaan Pasien Rawat Jalan 3. Distress pernapasan
Proses Penahanan Pasien untuk diobservasi 4. Frekuensi pernapasan < 10X / menit
5. Sesak berat
3. Bagaimana pelaksanaan proses triase di IGD RS Misi Lebak? 6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk 7. Tidak ada respon / respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS<9)
segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. 8. Kejang yang sedang berlangsung
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan 9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage 10. Overdosis obat intravena hipoventilasi
Scale)

20
 ● Ancaman terhadap diri sendiri
● Kecanduan
ATS 2

Ancaman terhadap kehidupan/organ tubuh akan rusak tau gagal jika tidak dilakukan
ATS 3
tindakan 10 menit.
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi
Gambaran klinis:
mengancam kehidupan.
1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
Gambaran klinis:
2. Sesak nafas
3. Sirkulasi terganggu: 1. Hipertensi berat
● Kulit dingin, perfusi buruk 2. Kehilangan banyak darah
● HR<50 atau 150x/menit 3. Nnapas pendek
● Hipotensi 4. Saturasi oksigen 90-95%
● Kehilangan banyak darah 5. BSL >16mmol/lt
● Nyeri dada 6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi
4. Nyeri hebat dengan penyebab lain steroid
5. BSL< 2mmol/lt 7. Muntah persistent
6. GCS < 13, Penurunan respon 8. Dehidrasi
7. Hemiparesis /dysphasia mendadak 9. Cedera kepala
8. Demam dengan tanda-tanda kejang 10. Nyeri hebat karena sebab lain sehingga memerlukan obat analgesic
9. Asam atau basa mengenai mata 11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
10. Multiple trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi) 12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedatif atau obat toksik lainnya) 13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
12. Keracunan 14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum) 15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
14. Kasus psikiatri: 16. Anak-anak berisiko
● Kekerasan/agresivitas 17. Kasus-kasus psikiatri :

21
 ● Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri Gambaran klinis :
● Psikotik akut
1. Nyeri ringan
● Kecanduan / potensi untuk menyerang
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
18. Riwayat kejang
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
ATS 4
6. Imunisasi
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi 7. Kasus-kasus psikiatri :
mengancam kehidupan ● Gejala kronik
Gambaran klinis : ● Krisis sosial, secara klinis pasien sehat

1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernafasan
4. Bagaimana cara RS Misi Lebak mengidentifikasi hambatan di populasinya?
3. Cedera dada tanpa gangguan pernafasan
RS Misi Lebak mengidentifikasi hambatan di populasi nya dengan membuat kajian
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor
5. Nyeri sedang
biologis dan psikososialnya.
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
Untuk mengatasi hambatan / kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS Misi
7. Virus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
Lebak memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
5. Kondisi pasien sebelum di transfer atau dirujuk dari IGD?
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
Pasien harus distabilkan sebelum melakukan transfer atau rujuk dengan adanya
10. Kasus-kasus psikiatri :
evaluasi dari masalah pasien.
● Masalah kesehatan mental
● Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri
6. Bagaimana prosedur menetapkan perlu tidaknya dilakukan transfer di RS
Misi Lebak?
ATS 5 RS Misi Lebak mendesain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien yang berkelanjutan di dalam rumah sakit dan koordinasi antar tenaga
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
medis.
22
Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter senior) :
a. Derajat 0 :
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
DERAJAT 0 TPK / Petugas Bantuan Hidup Dasar
paramedis (selama transfer).
Keamanan
b. Derajat 1 :
DERAJAT 0,5 Bantuan Hidup Dasar
Pasien dengan risiko pemburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
(ORANG TPK / Petugas
menjalani perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan
TUA/DELIRI Keamanan
tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh paramedis,
UM)
ambulans, perawat dan atau dokter (selam transfer).
Bantuan hidup dasar, Oksigen, suction, tiang
c. Derajat 2:
Perawat / petugas pelatihan, pelatihan tabung infus portable, pompa
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
yang berpengalaman gas, pemberian obat-obatan, infus dengan baterai,
penangan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca -operasi, dan
DERAJAT 1 (sesuai kebutuhan kenal akan tanda deteriorasi, oksimetri denyut
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang pasien ketrampilan trakeostomi dan
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / suction
paramedis lainnya).
Semua ketrampilan di atas, Semua peralatan di
d. Derajat 3 :
Perawat dan petugas ditambah: dua tahun atas ditambah: monitor
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory DERAJAT 2 keamanan/TPK pengalaman dalam perawatan EKG dan tekanan
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan intensif (oksigenasi, sungkup darah dan defibrillator
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien pernapasan, defibrillator,
yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi monitor)

oleh petugas yang berkompeten, terlatih berpengalaman (biasanya dokter

anestesi dan perawat ruangan intensif / IGD atau paramedic lainnya).

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RS Misi Lebak?

Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :

23
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT DERAJAT 2 Dokter, perawat Semua ketrampilan Ambulan, semua
dan petugas di atas, ditambah peralatan di atas,
PASIEN PETUGAS KETERAMPILA PERALATAN
ambulan penggunaan alat ditambah
PENDAMPING N YANG UTAMA DAN
pernapasan bantuan monitor EKG
DIBUTUHKAN JENIS
hidup lanjut, dan tekanan dan
KENDARAAN
penggunaan defibrillator bila
DERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup Kendaraan High kantong diperlukan
dasar (BHD) dependency pernapasan (bag-
service (HDS) valve mask),
Ambulan penggunaan
DERAJAT 0,5 Petugas ambulan Bantuan hidup Kendaraan HDS/ defibrillator,
(ORANG dan paramedis dasar (BHD) ambulan penggunaan
TUA/DELIRIUM) monitor intensif

DERAJAT 1 Petugas ambulan Bantuan hidup kendaraan

dan perawat dasar, pemberian HDS/ambulan, 7. Bagaimana perencanaan pemulangan pasien RS Misi Lebak?
oksigen, pemberian oksigen, suction, Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1 x 24 jam setelah pasien diterima
obat-obatan, kenal tiang infus sebagai pasien rawat inap.
akan tanda portable, infus 8. Bagaimana bila terjadi KLB/ pasien dengan infeksius airborne
deteriorasi, pump dengan Kepala IGD mendeteksi adanya KLB penyakit menular Airborne  Kepala IGD
ketrampilan baterai, berkordinasi dengan Manajemen terkait  manajemen menindaklanjuti ke
perawatan, oksimetri eksternal Dinkes dan BNPB  Manajemen melengkapi sarana dan prasarana untuk
trakeostomi dan tenda darurat di sebelah IGD  manajemen merubah rawat inap non airborn
suction menjadi ruang isolasi airborne  Kepala IGD berkoodinasi dengan PPJA untuk
melakukan triase awal airbone dan non airbone di depan IGD  PPJA memasukkan
pasien penyakit menular airbone ketenda darurat untuk penanganan lanjutanPPJA
melakukan triage Airborne dan menempatkan pasien airborne di tenda darurat

24
 HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?
Rumah sakit Misi Lebak bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan pasien dan keluarga sesuai dengan UU RI No.44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik di dalam maupun
di luar Rumah Sakit (Second Opinion ).
i. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan /atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
memberi informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS).
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan
keluarga?
Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran)
● Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien
● Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
25
 ● Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien atau keluarga 2. Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?
setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan ● Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis ( WD & DD ), dasar
dengan tindakan tersebut dari dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi diagnosis, tindakan kedokteran,
1. Siapa yang memberikan informed consent? indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosi,alternative
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi dan risiko.
adalah:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 18 tahun atau telah menikah. 3. Apakah yang dimaksud dengan general consent?
b. Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (Informed Consent) atau ● General consent (persetujuan Umum) dibuat saat pertama kali pasien berobat
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai dan atau saat masuk perawatan inap.
berikut: ● General consent memuat persetujuan tindakan medis bersifat umum seperti
1) Ayah / ibu kandung pemeriksaan radiologi, melepaskan infus dan pengambilan sampel ( darah,
2) Saudara – saudara kandung urin, dll).
c. Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan 4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di Rumah
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: Sakit Misi Lebak?
1) Ayah/Ibu Adopsi Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan.
2) Saudara – saudara Kandung pasien yang membutuhkan pelayan kerohanian akan mengisi formulir permintaan
3) Induk Semang pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan menghubungi petugas terkait
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) sesuai daftar yang ada.
atau penolakan – penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
hak sebagai berikut: 5. Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?
1) Ayah/Ibu Kandung RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis,
2) Wali yang sah pemeriksaan prosedur / pengobatan dan transportasi
3) Saudara – saudara Kandung ● Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata laksana antar pasien akan dibatasi
e. Bagi pasien dewasa yang telah berada dibawah pengampuan (curatelle) dengan tirai.
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut. ● Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.
1) Wali 6. Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
2) Curator ● Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas pelecehan
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, persetujuan atau seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik
penolakan tindakan medic diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut: yang dilakukan oleh penunggu / pengunjung pasien maupun petugas.
1) Suami / Istri ● Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
2) Ayah / Ibu Kandung (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
3) Anak – anak Kandung berlaku.
4) Saudara – saudara Kandung ● Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.

26
 ● Setiap pasien / pengunjung / karyawan yang berada dalam rumah sakit harus 10. Alur komplain pasien secara langsung
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor /
pengunjung atau name tag karyawan.

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Rumah sakit mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari pencurian
atau kehilangan.
Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik
pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, dengan menitipkan ke pihak RS.

8. Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak / memberhentikan tindakan

(resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?
Rumah sakit menghormati keinginan pasien dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi.

Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam Medis pasien dan
di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien.

Alasan diputuskannya tindakan DNR dan Orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

Pemasangan Pin
Yang dipasangkan pada gelang pasien.
9. Permintaan pasien dan keluarga atau dukungan rumah sakit untuk
mendapatkan penjelasan atau pendapat dari PPA lain selain DPJP rumah
sakit
1. Keluarga menghubungi petugas yang sudah masak / paham yaitu untuk
menyampaikan keinginan mendapatkan second opinion DPJP
2. Mengisi formulir second opinion dan menandatangani.
3. Petugas melaporkan kepada penyelenggara

27
11. Alur pasien komplain secara tidak langsung

28
 PENGKAJIAN PASIEN (PP) Berat badan semula

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MST

Langkah 1:
Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah
ini dan berikanlah skor.

Kurva IMT

Langkah 2 :

Nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan >5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 3 :
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

29
Langkah 5 : b) Catat kategori risiko malnutrisi. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat.
Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut
ini.
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Risiko rendah
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
usia< 1 tahun, FLACSS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia >75 tahun (tiap
untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan
tahun).
pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang
Risiko sedang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Nuremic Rating Scale Wong-
Observasi : Baker FACES Pain Scale.
o Catat asuhan makanan selama 3 hari
o Jika asuhan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana :
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
bulan).

Untuk semua kategori :

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan.

30
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS) FLACCS

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0 PARAMETER
Meringis 1 KATEGORI
Menangis Tidak menangis 0 0 1 2
Merengek 1 Sesekali Sering cemberut,
Tidak ada
Menangis kuat 2 meringis atau rahang ditarik,
WAJAH ekspresi tertentu
mengerutkan dagu tidak
Pola bernapas Santai 0 atau senyum
kening tertarik.
Perubahan bernapas 1 Menendang,
Normal posisi Tidak nyaman,
Lengan Santai 0 KAKI atau kaki
atau santai gelisah, tegang
Fleksi/ekstensi 1 disusun
Kaki Santai 0 Berbaring
dengan tenang, Menggeliat,
Fleksi/ekstensi 1 Melengkung,
ACTIVITAS posisi normal, menggeser maju
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0 kaku
bergerak dengan mundur, tegang
Rewel 1 mudah
Menangis terus,
Tidak ada Erangan atau
teriakan atau
MENANGIS teriakan (terjaga rengekan,
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan isak tangis;
atau tertidur) keluhan sesekali
Sering mengeluh
saturasi oksigen.
Sulit
Diyakinkan oleh
kenyamanan
menyentuh
CONSOLABILITAS Konten, santai atau sedang
Heart Rate 10% dari baseline 0 sesekali,
berbicara;
memeluk
distrac table
11-20% dari baseline 1 SKOR 0: Tidak nyeri, 1-3: Nyeri ringan, 4-6: Nyeri sedang, 7-10: Nyeri
>20% dari baseline 2 hebat

Tidak diperlukan oksigen

Saturasi oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 :Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan

3-4 :Nyeri sedang >4 : Nyeri hebat

31
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUREMIC SCALE 1- Tenang
2- Agak cemas
Seberapa Nyerikah Anda? 3- Cemas
KETENANGAN
4- Sangat cemas
5- Panik

1- Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2- Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons
terhadap ventilasi
3- Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
COMFORT SCALE DISTRESS ventilasi
PERNAPASAN 4- Sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap
KATEGORI SKOR ventilator
5- Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-
1- Tidur pulas / nyenyak
menerus / tersedak
2- Tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3- Gelisah 1- Bernapas dengan tenang, tidak menangis
4- Sadar sepenuhnya dan waspada 2- Terisak-isak
5- Hyper alert 3- Meraung
MENANGIS 4- Menangis
1- Tidak ada pergerakan 5- Berteriak
2- Kadang-kadang bergerak perlahan 6- Seluruh otot wajah tegang, meringis
PERGERAKAN 3- Sering bergerak perlahan
4- Pergerakan aktif / gelisah 1- Tekanan darah di bawah batas normal
5- Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala 2- Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3- Peningkatan Tekanan darah sesekali ≥15% di atas
1- Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot TEKANAN batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
2- Penurunan tonus otot DARAH BASAL 4- Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas
3- Tonus otot normal batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
TONUS OTOT
4- Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5- Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
5- Kekuatan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 1- Denyut jantung di bawah batas normal
1- Otot wajah rileks sepenuhnya 2- Denyut jantung berada di batas normal secara
2- Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot DENYUT konsisten
TEGANGAN wajah yang nyata JANTUNG 3- Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas
WAJAH 3- Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata BASAL batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
4- Tegangan hampir di seluruh wajah 4- Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas
batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
32
 5- Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% Untuk pelaksanaan asesmen ulang oleh farmasi dilakukan 1 kali sehari

TOTAL SKOR

5. Bagaimana persiapan pasien untuk pemeriksaan USG abdomen?

3. Kapan asesmen pasien harus diselesaikan? a. Whole abdomen: 8 jam sebelum pemeriksaan, minum ± 1 liter air dan
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. menahan kencing sebelum pemeriksaan
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam b. Abdomen atas: puasa 8 jam sebelum pemeriksaan
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. c. Abdomen bawah: minum ± 1 liter air dan menahan kencing sebelum
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat pemeriksaan
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari
30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang. 6. Asesmen tambahan di RS misi sesuai dengan populasi adalah
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan 1. Asesmen Neonatus usia 0-28 hari)
dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat 2. Asesmen anak (1 bulan -10 Tahun)
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap. 3. Assessment Remaja (>10 tahun-18 tahun)
4. Assessment Dewasa ( >18 tahun - 60 tahun)
4. Kapan asesmen awal pasien rawat jalan di perbaharui 5. Assessment Geriatri (>60 tahun)
6. Asesmen obstetri atau maternitas
Asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis diperbaharui
7. Assessment Terminasi kehamilan
setelah 1 ( satu ) bulan. Bila pasien rawat jalan pasien kronis asesmen diperbaharui
8. Assessment Psikiatri
setelah 3 ( tiga ) Bulan.
9. Asesmen korban kekerasan atau terlantar
5. Kapan dilakukan pelaksanaan asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, dan PPA? 10. Asessment pasien menular dan imun rendah ( immunocompromised)
Untuk pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal 1 kali sehari termasuk 11. Asessment terminal
akhir minggu atau libur. 12. Asessment kemoterapi
13. Asessment pasien ketergantungan Napza
Untuk pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali shift atau sesuai
perubahan kondisi pasien

33
 PELAYANAN ASUHAN PASIEN( PAP ) Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan
dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
1. Pasien apa saja yang perlu pelayanan berisiko tinggi Pasien dan pelayanan
berisiko tinggi
4. Apa yang dimaksud dengan restraint?
● Pasien yang gawat darurat.
Restraint adalah suatu metode / atau cara pembatasan / restriksi yang disengaja
● Pasien dengan penyakit menular
terhadap gerakan / perilaku seseorang.
● Pasien koma
Jenis-jenis :
● Pasien menggunakan pelayanan resusitasi.
1. Pembatasan Fisik
● Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
2. Pembatasan Mekanis
● Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
3. Surveilans Teknologi
● Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh
4. Pembatasan Kimia
(immunosuppressed).
● Pasien yang menjalani dialysis.
5. Bagaimana prosedur penanganan pasien yang kesakitan atau berisiko
● Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint).
mengalami nyeri?
● Pasien dengan resiko bunuh diri
SPO Manajemen dan Penanganan Pasien yang Kesakitan
● Populasi pasien rentan,Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-
anak, dan pasien risiko tindak kekerasan.
6. Apa yang harus dilakukan bila terjadi henti jantung dan / atau henti napas
pada pasien?
2. Bagaimana prosedur penyiapan, penyimpanan, penyajian, dan
Lakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
pendistribusian makanan kepada pasien?
SPO Resusitasi Jantung Paru
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
7. Dimanakah area code blue ?
pembusukan.
● Area satu (1) / gedung lama yaitu :
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
a. Instalasi Gawat Darurat dan area sekitarnya
SPO penyiapan, Penyiapan, Penyajian, dan Pendistribusian Makanan
b. Area parkir dan sekitarnya
c. Mushola Rumah Sakit
3. Bagaimana prosedur penanganan pasien dalam tahap terminal? d. Lobby lantai satu (1), Pendaftaran, Instalasi Poliklinik, Unit laboratorium,
Unit radiologi, Unit Farmasi dan sekitarnya

34
 e. Ruang Anna dan dan sekitarnya 3. Setelah menghubungi operator, perawat II/ penolong II segera membawa
f. Lorong pintu masuk dan sekitarnya tas emergensi (emergency kit) yang terletak tidak jauh dari tempat
g. Area koperasi dan sekitarnya kejadian ke lokasi dan membantu perawat ruangan I melakukan resusitasi
h. Unit Fisioterapi sampai dengan tim Code blue datang.
i. Ruang Elysabeth dan sekitarnya 4. Operator menggunakan alat telekomunikasi Handy Talky (HT) atau
j. ICU pengeras suara mengatakan code blue dengan prosedur sebagai berikut:
k. OK a. “Code blue, Code blue, Code blue, di area …..(satu/dua/tiga),
l. Kamar Jenazah dan area sekitarnya nama lokasi atau ruangan…..”.
m. Ruang Fransiskus dan sekitarnya b. Jika lokasi kejadian di ruangan rawat inap maka informasikan:
n. Unit Logistik dan area sekitarnya “Code blue, Code blue, Code blue, nama ruangan ….. nomor
o. Gizi dan area sekitarnya kamar …..”.
p. Unit K3 dan area sekitarnya 5. Setelah tim code blue menerima informasi tentang aktivasi code blue,
q. Laundry dan area sekitarnya mereka segera menghentikan tugasnya masing-masing, mengambil
r. Gudang Farmasi dan area sekitarnya resusitasi kit dan menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest.
s. Pengadaan dan area sekitarnya Waktu respon dari aktivasi code blue sampai dengan kedatangan tim code
blue di lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah 5 menit.
● Area dua (2) Gedung Baru yaitu : 6. Sekitar 5 menit kemudian, operator menghubungi tim code blue untuk
a. Ruang Hyasinta dan area sekitarnya memastikan bahwa tim code blue sudah menuju lokasi terjadinya cardiac
b. Ruang Yoseph dan area sekitarnya respiratory arrest.
c. Ruang Lukas dan area sekitarnya 7. Jika lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah lokasi yang padat
d. Area kantor dan aula lantai (5) manusia (public area) maka petugas keamanan (security) segera menuju
lokasi terjadinya untuk mengamankan lokasi tersebut sehingga tim code
blue dapat melaksanakan tugasnya dengan aman dan sesuai prosedur.
8. Alur pemanggilan code blue
8. Tim code blue melakukan tugasnya sampai dengan diputuskannya bahwa
1. Perawat ruangan yang lain (II) atau penolong kedua, segera menghubungi resusitasi dihentikan oleh ketua tim code blue (dokter jaga/ dokter IGD).
operator telepon “201” untuk mengaktifkan code blue, dengan prosedur 9. Untuk pelaksanaan code blue, Tim code blue memberikan bantuan hidup
sebagai berikut: dasar kepada pasien dan dibawa ke Instalasi Gawat Darurat/ ke tempat
a. Perkenalkan diri. pasien tersebut dirawat.
b. Sampaikan informasi untuk mengaktifkan code blue. 10. Ketua tim code blue memutuskan tindak lanjut pasca resusitasi, yaitu:
c. Sebutkan nama lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest a. Jika resusitasi berhasil dan pasien stabil maka dipindahkan
dengan lengkap dan jelas, yaitu: area ….. (area satu/dua/tiga), secepatnya ke Instalasi Perawatan Intensif (ICU) untuk mendapatkan
nama lokasi atau ruangan. perawatan lebih lanjut jika keluarga pasien setuju.
d. Jika lokasi kejadian di ruangan rawat inap maka informasikan : b. Jika keluarga pasien tidak setuju atau jika Instalasi Perawatan Intensif
“ nama ruangan….. nomor …. “. (ICU) penuh maka pasien dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai
2. Waktu respon operator menerima telepon “201” adalah harus secepatnya fasilitas
diterima, kurang dari 3 kali deringan telepon. c. Jika keluarga pasien menolak dirujuk dan meminta dirawat di ruang
perawatan biasa, maka keluarga pasien menandatangani surat penolakan.
35
 d. Jika resusitasi tidak berhasil dan pasien meninggal, maka lakukan 12. Parameter early warning system pediatric
koordinasi dengan bagian bina rohani, kemudian pasien dipindahkan ke
kamar jenazah. PEWS tidak digunakan pada :

● Pasien dewasa lebih dari 16 tahun

11. Parameter early warning system dewasa
● Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan <8 9-11 12- 21- >25 Pernafasan < 10 11-15 16-29 30-39 40-49 >50
20 24 Retraksi Normal Ringan Sedang Berat
SpO2 <9 92- 94- > 96 dinding
1 93 95 dada
Pengguaan alat Ya Tida Pengguaan No < 2 liter > 2 liter
bantu O2 k alat bantu
Suhu <3 35,1 36,1 38,1 >39, O2
5 - - - 1 SpO2 < 85 86-89 90-93 >94
36,0 38,0 39,0 Denyut <50 50-69 70-110 110-129 130-149 >150
Tekanan darah <9 91- 101- 111- >25 >220 jantung
sistolik 0 100 110 219 0 CRT <2 >2
Denyut jantung <40 41- 51- 91- 111- >131
50 90 110 130 Tekanan < 80 80-89 90-119 120-129 130-139 > 140
Tingkat kesadaran CM Dengan sistolik
Rangsa Tingkat A V P/ U
ng kesadaran
Total Suhu < 35 36-37 > 38,5
Total

Keterangan :
Keterangan :
Skor Klasifikasi Tindakan Frekuensi monitoring
0 Sangat Melanjutkan monitoring Min 12 jam Skor Monitoring Frekuensi Petugas Tindakan
rendah
1 4 jam Perawat Semua perubahan kondisi
1-4 Rendah Perawat mengasesmen pasien/ meningkatkan Min 4-6 jam
frekuensi monitoring
2-4 jam pasien harus meningkatkan
5-6 Sedang Perawat berkolaborasi dengan tim medis/ Min 1 jam 2 frekuensi monitor untuk
pemberian asesmen kegawatan/ meningkatkan tindakan klinis yang tepat
perawatan dengan fasilitas monitor yang lengkap Min 1 jam Perawat dan Perawat jaga melakukan
3
>7 Tinggi Berkolaborasi dengan tim medis/ pemberian Badrest monitoring/ dokter jaga monitor ulang
asesmen kegawatan/ pindah ruang ICU everytime 4-5 30 menit Melaporkan ke dokter jaga
Berlanjut Perawat, dokter Melapor ke dokter DPJP
6
jaga dan DPJP

36
 Berlanjut Panggilan Menghubungi tim emergency ● TIDAK BOLEH, karena dapat menyebabkan lisis. Darah akan hangat dengan
>7
darurat
sendirinya jika dibiarkan di suhu ruangan.

13. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai perundang
17. Bagaimana penanganan pasien dengan penyakit menular?
undangan meliputi antara lain?
a. Pemberian persetujuan Memutuskan rantai penularan atau memperlambat penyebaran mengisolasi pasien

b. Pengadaan darah yang terjangkit menular.

c. Identifikasi pasien 18. Bagaimana cara penanganan pasien dengan perilaku di luar kendali?
d. Pemberian darah 1. Tahan gerakan pasien dengan cara mengunci gerakan tangan, kepala atau kaki
e. Monitoring pasien pasien.
f. Identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi 2. Cegah terjadinya luka ataupun hal-hal yang tidak diinginkan pada pasien
maupun orang lain yang terlibat.
14. Apa sajakah kelengkapan labu darah pada saat diterima? SPO pelayanan Pasien Dengan Restraint
● Formulir permintaan darah yang sudah terisi lengkap 19. Siapakah PPA / profesional pemberi asuhan
● Formulir labu darah Dokter, DPJP (dokter penanggung jawab pasien pelayanan), perawat, farmasi,
● Formulir reaksi transfusi yang menerangkan ada atau tidak adanya reaksi nutrisionis, fisioterapi,radiologi,
transfusi. 20. Bagaimana penulisan catatan perkembangan pasien terintegrasi

Dokumentasi yang dilakukan dalam catatan terintegrasi berbentuk catatan

15. Apakah yang harus dilakukan bila terjadi reaksi transfusi?
1. Hentikan transfuse
2. Bawa sisa darah dari labu darah yang menyebabkan reaksi transfusi dan
formulir reaksi transfusi ke bank darah.
SPO pencatatan dan Pelaporan Reaksi Transfusi
21. Apa CPPT
16. Apakah boleh labu darah dikempit ketiak?
perkembangan yang ditulis berdasarkan data subjektif (S), data objektif (O),
Assessment (A), Planning/perencanaan (P) Implementasi (I), Evaluasi (E),
Reassessment (R).
Untuk Dokter, Farmasi ditulis berdasarkan data Subjektif (S), data Objektif (O),
Assessment (A), Planning/perencanaan (P).
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada berkas
rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta
tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka

37
 yang diizinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
22. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat
dalam form integrated note disimpan di berkas rekam medis pasien secara runtut
sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Asesmen
Awal sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri
penulisan dan identitas masing-masing.
(objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang),
A (Analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P
(plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a. Subjective (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis
berpedoman pada empat pokok pikiran ( The Fundamental Four) dan tujuh butir
mutiara anamnesis (The Sacred Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang

23. Siapakah PPA / profesional pemberi asuhan 2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang lain wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan tindakan yang 4. Riwayat Sosial Ekonomi
diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan yang - Tujuh butir mutiara meliputi :
beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan diskusi atau case
conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam CPPT. 1. Lokasi
2. Onset/awitan dan kronologis
24. Prosedur Pencatatan
3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
a. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
b. Perawat mencatat dengan metode SOAPIER : Subjektif, Objektif, Assessment,
Planing, Implementation, Evaluation, Reassessment. 5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
c. Gizi mencatat dengan metode ADIME :Assessment, Diagnosis, Intervention (+ 6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan
Goals), Monitoring, Evaluation
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang suatu
kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara tersendiri,
notulensi rapat disertakan di belakang lembar CPPT, jika hanya secara lisan Kemudian tuliskan pada kolom “S”
ditulis di dalam lembar CPPT. Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun

25. Metode Pencatatan

Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical
Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan pasien), O
38
b. Objective (O) Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin mempunyai banyak
diagnosis gizi, lakukan kajian yang mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar
Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau pemeriksaan. Mulai berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi.
dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnosis yang lain. Tulis hasil pemeriksaan pada kolom
“O” 3. Intervensi Gizi
Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonchi -/-; Wheezing +/+
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan dengan
diagnosis gizi.
c. Assessment (A)
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan dibuat
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Diferensial, atau suatu c. Edukasi gizi
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom “A”
Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO.... d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
d. Plan (P)
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi. a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan intervensi
Contoh :
b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain berat
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP Rencana Tindakan
badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang berkaitan.
(Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa
Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam Monitoring :
Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...
Pada kunjungan ulang mengkaji :

SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan yang berupa ● Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak dari total
Instruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain. energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien

Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu : ● Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
● Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
1. Assesmen Gizi
● Kepatuhan terhadap anjuran gizi
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain riwayat gizi,
riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinik, diet ● Memilih makanan dan pola makan
order, dan perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan
masalah gizi saja. Evaluasi :
● Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman,
2. Diagnosis Gizi perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada
asupan makanan dan zat gizi.
39
 ● Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan dan atau
zat gizi dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman, suplemen, dan
melalui rute oral, enteral, maupun parenteral.

● Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang
terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan fisik/klinis

● Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan

persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada
kualitas hidupnya.

5. Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan
pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen
ulang harus menilai kondisi pasien seperti
a. gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b. faktor yang memperparah gejala fisik;
c. manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d. orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama
tertentu;
e. keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa
bersalah;
f. status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit;
g. kebutuhan bantuan atau penundaan pelayanan untuk pasien dan keluarganya;
h. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.

40
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) b. Menandai lokasi yang akan dioperasi
c. Time out

1. Apa saja jenis sedasi yang anda ketahui?

3. Siapa yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien?
Sedasi ● Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Sedasi
sedang Sedasi Anestesi
ringan/minim Dokter Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
(pasien berat/dalam umum
al (anxiolysis)
sadar) ● Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
Merespon Tidak
Respon tersebut.
Merespon setelah sadar,
normal
terhadap diberikan meskipun 4. Kapan dilakukan penandaan pada pasien operasi?
Respon terhadap
stimulus stimulus dengan
stimulus ● Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
sentuhan berulang/stimul stimulus
verbal
us nyeri nyeri ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
Sering
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi.
memerluka
napas terpengaruh intervensi intervensi
n intervensi
Sering 5. Apakah bentuk penandaan pada pasien operasi?
Ventilasi Tidak Dapat tidak
Ade kuat tidak Aku
spontan terpengaruh Ade kuat
kuat ● Tanda dapat berupa lingkaran “o”,
Dapat ● Tanda itu harus dibuat dengan panah atau spidol permanen berwarna hitam
Fungsi Biasanya dapat
Tidak dipertahanka Dapat
kardio dipertahankan dan jika memungkinkan, harus terlibat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
terpengaruh n terganggu
vaskular dengan baik
dengan baik
6. Dimana saja dilakukan penandaan
2. Sesuai sasaran keselamatan pasien (SKP), apa yang perlu diperhatikan pada ● Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
pelaksanaan pembedahan? penyisipan instrumen harus ditandai.
Tempat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi ● Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.169 th 2011) pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
Sebutkan 3 komponen penting dalam prosedur pre operatif untuk memastikan hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
apakah tindakan operasi yang benar dilakukan pada pasien yang benar. identitas pasien.
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif : ● Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
a. Proses verifikasi multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).

41
7. Prosedur apa yang tidak memerlukan penandaan?
10. Surgical Safety Checklist
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :

▪ Kasus organ tunggal (misalnya operasi gigi, operasi caesar)

▪ Kasus intervensi seperti kateter jantung
▪ Kasus yang melibatkan gigi
▪ Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

8. Bagaimana menjelaskan alasan kasus-kasus operasi yang tidak melakukan

penandaan?

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat

dijelaskan dan dapat dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan berwarna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warnah merah. Pada kasus-kasus seperti operasi
spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per
level spinal ( yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.

9. Bagaimanakah untuk memastikan apakah tindakan operasi benar dilakukan

pada pasien yang benar?

Berdasarkan Sasaran Keselamatan Pasien no 4: tepat lokasi, tepat prosedur dan

tepat pasien operasi perlu dilakukan proses sign in, time out dan sign out
11. Kapan dilakukan prosedur sign in, time out dan sign out?

Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi meliputi

pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di
anastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
42
 sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat
dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
12. Apa saja jenis anestesi yang anda ketahui?
Terdapat 3 teknik anestesi yaitu:
● Anestesi Umum.
● Anastesi Regional.
● Anestesi Local.
13. Apa saja yang dijelaskan pada pasien saat visite pre operasi?
● Prosedur-prosedur yang berkaitan dengan pembedahan
● Pilihan teknik anestesi
● Risiko dan keuntungan Teknik operasi
● Hasil pemeriksaan laboratorium
● Bila perlu, memberikan obat-obatan sebelum operasi
14. Seberapa sering monitoring dilakukan terhadap pasien yang mendapat
anestesi umum?
● Setelah pembedahan selesai
● Sebelum dipindahkan ke ruang pemulihan
● Jika pasien belum sadar setibanya di ruang pemulihan, maka dipantau dengan
lebih ketat
● Dokter anestesi mengidentifikasi keadaan pasien bila terjadi keadaan anestesi
yang berkepanjangan akibat komplikasi atau pemulihan anestesi yang lambat
● Pasien diobservasi secara periodik di ruang pemulihan menggunakan kriteria
skor Aldrette
● Semua proses pasca anestesi didokumentasikan dalam rekam medis
15. Apa saja kriteria pemulangan pasien setelah operasi?
● Pasien diobservasi secara periodic setiap 15 menit di ruang pemulihan
menggunakan kriteria skor Aldrette
● Penilaian skor Aldrette dilakukan dengan memantau 5 parameter, yaitu:
aktivitas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran dan saturasi oksigen
● Beri skor setiap parameter 0-2, kemudian dijumlahkan
● Bila skor Aldrete >8, pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat
● Pemantauan skor Aldrette di ruang pemulihan maksimal 6 jam
● Rasio antara perawat dan pasien di ruang pemulihan disesuaikan dengan
kondisi pasien
● Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan kepada keluarga
pasien
16. Dicatat dimanakah pada rekam medik instruksi pasca operasi untuk pasien?
● Dokter anestesi mencatat instruksi di catatan anestesi
● Dokter Bedah mencatat dilaporan operasi
● Dokter Bedah mencatat instruksi perawatan pasien di ruang rawat di CPPT
● Perawat di ruang pemulihan akan mencatat di formulir Post anestesi pasien
43
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ● Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian,
perbekalan farmasi dengan daftar, ketetapan penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa.
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam LASA/NORUM?
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?
Alike Sound Alike)dapat ditentukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan
Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh
juga pada buku quality and safety.
melaporkan kejadian tersebut ke Kepala Unit Kerja.
Lihat SPO pengelolaan obat-obatan
Spo pelaporan insiden
Contoh obat look alike adalah obat-obatan dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipine 5 mg dan Amlodipine 10 mg).
5. Bagaimanakah kebijakan RS. Misi Lebak tentang persyaratan resep yang
sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erythromycin
lengkap?
(terdengar mirip).
Resep harus memenuhi kelengkapan:
● Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS. Misi Lebak?
tanggal lahir), no rekam medis dan berat badan pasien (untuk pasien anak),
Obat-obatan high alert (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida
pangkat, golongan, NIP/NRP.
3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU), IGD, Kama Bedah
● Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
(di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi
● Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual.
stiker “high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga
● Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
diberi penandaan stiker yang bertuliskan ”elektrolit pekat, harus double check
dengan nama generic. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam
sebelum diberikan!”.
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet,
kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram).
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS. Misi Lebak? ● Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah
● Obat emergensi disimpan dalam troli / kit / lemari emergensi terkunci, bahan obat (untuk bahan padat : microgram, milligram, gram) dan untuk cairan:
diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan tetes, milliliter, liter.
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel / digantung di ● Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
troli / kit lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
dikontrol oleh farmasi.

44
 ● Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
● Resep hanya boleh ditulis oleh dokter dan DILARANG melakukan
PENULISAN/PENYALINAN ke resep oleh petugas lainnya kecuali oleh
petugas apotek setelah dilakukan konfirmasi ke dokter.
6. Apa yang dimaksud dengan prinsip 5 benar dalam pemberian obat?
Pemberian obat menggunakan prinsip 5 benar:
1. Benar Pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Cara Pemberian
5. Benar Waktu Pemberian
7. Bagaimana Kriteria Peresepan Obat di Rs. Misi Lebak?
● Yang berhak menulis resep adalah staf medis purna waktu, dokter tamu, dokter
penanggungjawab yang bertugas dan mempunyai Surat Ijin Praktek di RS. Misi
Lebak.
● Yang berhak menulis resep obat narkotika adalah dokter yang memiliki Surat
Ijin Praktek (SIP) dan Surat Ijin Praktek Kolektif (SIPK).
● Penulisan resep harus melakukan penyelarasan obat sebelum menulis resep.
Penyelarasan obat adalah membandingkan obat yang sedang digunakan pasien
dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya
terapi suatu obat.
● Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan terjadinya kontraindikasi,
interaksi obat atau alergi obat.
● Resep ditulis manual pada blanko resep dengan Kop RS. Misi Lebak dengan
stempel unit pelayanan.
● Tulisan harus jelas dan dapat dibaca.
● Menggunakan istilah dan singkatan yang lazim atau yang sudah diterapkan
sehingga tidak menimbulkan salah pengertian.
● Obat yang diresepkan harus sesuai standar yang berlaku di RS. Misi Lebak.
8. Bagaimana kebijakan RS. Misi Lebak tentang cara pemberian obat?
● Yang berhak memberikan obat kepada pasien adalah dokter atau perawat yang
telah memiliki kompetensi dan mempunyai Surat Ijin Praktek.
● Pemberian obat kepada pasien harus diatur dalam sebuah pedoman atau SPO
agar dapat dilakukan dengan benar.
● Pada pemberian obat secara infus, label nama obat ditempelkan pada botol
infuse atau syringe pump. Apabila obat yang diberikan lebih dari satu maka
label nama obat ditempelkan pada setiap syringe pump dan di setiap ujung jalur
selang.
● Obat yang diberikan kepada pasien harus diverifikasi oleh perawat/dokter
mengenai kesesuaiannya dengan resep/instruksi pengobatan meliputi: nama
obat, waktu dan frekuensi pemberian, dosis, rute pemberian dan identitas
pasien.
● Mutu obat yang diberikan kepada pasien harus dipastikan bermutu baik dengan
diperiksa secara visual.
● Pasien dipastikan tidak memiliki riwayat alergi dan kontraindikasi dengan obat
yang akan diberikan.
● Obat yang tergolong high alert harus diperiksa kembali oleh perawat sebelum
diberikan kepada pasien (double check)
● Pemberian obat harus dicatat.
45
 ● Penggunaan obat secara mandiri oleh pasien harus mendapatkan edukasi
terlebih dahulu dan dipantau oleh perawat.
● Jika terjadinya kesalahan dalam penggunaan obat dan perbekalan farmasi
lainnya, termasuk kehilangan menjadi tanggungjawab pihak terkait.
9. Bagaimana pemantauan efek samping obat?
● Pemantauan efek terapi dan efek yang tidak diharapkan dari obat harus
dilakukan pada setiap pasien.
● Semua petugas kesehatan dapat melakukan pemantauan dan melaporkannya
ke Tim Farmasi dan Terapi.
● Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru
yang masuk standar obat RS. Misi Lebak dan obat yang terbukti dalam
literature menimbulkan efek samping serius.
● Pemantauan efek samping obat perlu didokumentasikan dalam formulir
monitoring efek samping obat dan dicatat dalam rekam medis.
● Efek samping yang perlu dilaporkan ke Tim Farmasi dan Terapi adalah yang
berat, fatal, meninggalkan gejala sisa.
● Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Tim
Farmasi dan Terapi RS. Misi Lebak.
● Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah
dokter, perawat dan apoteker.
10. Bagaimana prosedur penanganan kesalahan pengobatan(medication error)?
● Kesalahan Obat (Medication Error) adalah setiap kejadian yang dapat
dicegah yang dapat menyebabkan penggunaan obat secara tidak dapat atau
membahayakan keselamatan pasien. Kesalahan obat meliputi kesalahan
yang terjadi pada tahap penulisan resep, penyalinan
penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek
merugikan maupun tidak.
● Keadaan Nyaris Cedera (Near Miss) adalah setiap kejadian, situasi atau
kesalahan yang terjadi dan diketahui sebelum sampai ke pasien.
● Setiap kesalahan obat yang terjadi wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/ terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan
langsung.
● Pelaporan dilakukan secara tertulis menggunakan Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien RS. Misi Lebak atau formulir lain yang disepakati.
● Tipe kesalahan yang dilaporkan:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) :
Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) :
Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) :
Suatu kejadian insiden yang menyebabkan cedera pada pasien atau
kriteria yang ditetapkan oleh Tim Keselamatan Pasien RS. Misi Lebak.
resep,
46
 KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE) SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apa saja bukti komunikasi efektif di rekam medis

Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM pasien meliputi
1. Dapatkah anda menyebutkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien?
● catatan dalam form asesmen,
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
● catatan terintegrasi/CPPT,
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1691 th 2011)
● transfer, rujukan, ▪ Ketepatan Identifikasi Pasien
● early warning system (EWS), ▪ Peningkatan komunikasi yang efektif;
● tulbakon, ▪ Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
● serah terima (operan) ▪ Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
2. Apa saja komunikasi efektif antar staf klinis pada saat bekerja shift dan ▪ Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
antar shift ▪ Pengurangan risiko pasien jatuh.
meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT 2. Bagaimana mengidentifikasi pasien secara tepat?
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap Ketepatan Identifikasi Pasien
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk ▪ Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi
4) serah terima/operan pasien.
3. Apa saja variable assessment kemauan dan kemampuan belajar pasien
dan keluarga 3. Ada berapa macam gelang identifikasi yang digunakan di RS Misi
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga Lebak?
meliputi : Macam-macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga ▪ Kancing identifikasi
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan ● Pasien laki-laki : BIRU MUDA
c) hambatan emosional dan motivasi ● Pasien perempuan : MERAH MUDA
d) keterbatasan fisik dan kognitif ▪ Pasien risiko jatuh : KUNING
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi ▪ Alergi : MERAH
4. Edukasi pasien dan keluarga yang harus diberikan oleh petugas terkait ▪ Bayi baru lahir sebelum memiliki nomor RM : PUTIH
dengan pelayan pasien .
Edukasi terkait dengan pelayanan pasien:
4. Dapatkah anda menyebutkan bagaimana Teknik untuk meningkatkan
● penggunaan obat yang aman,
komunikasi yang efektif?
● penggunaan peralatan medis yang aman,
Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
● potensi interaksi antara obat dengan makanan,
▪ Rumah sakit menggunakan Teknik SBAR (Situation – Background –
● pedoman nutrisi, Assessment – Recommendation)dalam melaporkan kondisi pasien
● manajemen nyeri dan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
● teknik rehabilitasi ▪ Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
47
 ▪ Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini
▪ Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
▪ Recommendation :Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien
▪ Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi
ulang (CABAK)terhadap perintah yang diberikan.
Siapa yang bertanggungjawab untuk melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP?
▪ Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
5. Bagaimana cara meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai?
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert-medication) adalah obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau
kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat
yang tampak mirip / ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).
6. Elektrolit konsentrat apa saja yang dapat secara tidak sengaja diberikan?
Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian
elektrolit konsentrat secara tidak sengaja :
● Kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang
lebih pekat]
● Natrium sodium klorida [lebih pekat dari .9%], dan
● Magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]
Bagaimana cara pengelolaan high alert medication?
Pengelolaan high alert medication :
▪ Penyimpanan di lokasi khusu dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert”
▪ Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
▪ Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “High Alert”
7. Apa maksud dari verifikasi pre operatif:
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi?
Maksud dari proses verifikasi preoperatif adalah untuk :
▪ Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
▪ Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan di
pampang;
▪ Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
Siapa yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien?
▪ Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
▪ Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Kapan dilakukan penandaan operasi?
▪ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat premedikasi.
Dimana saja dilakukan penandaan?
▪ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkuat, atau penyisipan instrument harus ditandai.
▪ semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, pencitraan elektronik
48
 atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.
▪ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang).
Prosedur apa saja yang tidak memerlukan penandaan?
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
▪ Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
▪ Kasus yang melibatkan gigi
▪ Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Bagaimana menjelaskan alasan kasus-kasus operasi yang tidak
dilakukan penandaan?
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pda kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang dapat meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
8. Bagaimana cara penandaan lokasi operasi?
▪ Tanda dapat berupa tulisan “YA”, di titik yang akan dioperasi.
▪ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam atau jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
▪ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai.
▪ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
▪ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang)
▪ Check in : Perawat ruangan melaksanakan serah terima dengan
perawat bedah.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang
meliputi :
Check in, pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapat dilakukan di recovery room) kemudian dilakukan check out (serah
terima dengan perawat ruangan). Proses Check in, sign in, time out, sign out
dan check out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
9. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan
pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni :
▪ Sebelum kontak dengan pasien
▪ Sesudah kontak dengan pasien
▪ Sebelum melakukan tindakan asepsis
▪ Sesudah terkena cairan tubuh pasien
▪ Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
49
Rumah sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HAND WASH – dengan air mengalir
Waktunya : 40-60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktunya : 20-30 detik
10. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan
metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS MRM.
Penilaian risiko jatuh pada HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan skor MORSE.
PENILAIAN RISIKO JATUH DAN PEDOMAN PENCEGAHAN
JATUH PASIEN DEWASA DI RAWAT INAP SKALA MORSE
[MORSE FALLS SCALE / MFS]

Tgl / Tgl / Tgl / Tgl /

Risiko Skala
jam jam jam jam

Riwayat jatuh, yang baru Tidak : 0

atau bulan terakhir Ya : 25

Diagnosis medis skunder Tidak : 0

>1 Ya : 15

Alat Bantu jalan :

● Bed rest/ dibantu 0
perawat
● Penopang, 15
tongkat / walker
● Furniture 30

Memakai terapi heparin Tidak : 0

lock / IV Ya : 25

Cara berjalan / berpindah

● Normal / bed rest 0
/ imobilisasi
● Lemah 15
● Terganggu 30

Status mental
● Orientasi sesuai 0
kemampuan diri

50
 ● Lupa 15 ▪ Area di luar rumah sakit 1
keterbatasan diri

Keterangan :
Skor 0-24 : Tidak berisiko
Skor 25-50 : Risiko Rendah
Skor >51 : Risiko Tinggi Respon terhadap : ▪ Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan / ▪ Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi ▪ >48 jam atau tidak menjalani 1
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
2. Penggunaan pembedahan / sedasi / anestesi
parameter kriteria nilai skor medikamentosa ▪ Penggunaan multiple : sedatif,
Usia ▪ <3 tahun 4 obat hipnotis, barbiturate, 3
▪ 3-7 tahun 3 fenotiazin, antidepresan,
▪ 7-13 tahun 2 pencahar, diuretik, narkose
1 ▪ Penggunaan salah satu obat di atas
▪ ≥13 tahun 2
▪ Penggunaan medikasi lainnya /
Jenis kelamin ▪ Laki-laki 2 tidak ada medikasi 1
▪ Perempuan 1

Diagnosis ▪ Diagnosis neurologi
▪ Perubahan oksigenasi (diagnostic
respiratorik , dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
▪ Gangguan perilaku / psikiatri
▪ Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif ▪ Tidak menyadari keterbatasan
dirinya
▪ Lupa akan adanya keterbatasan
▪ Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Faktor lingkungan ▪ Riwayat jatuh / bayi diletakkan di
tempat tidur dewasa
▪ Pasien menggunakan alat bantu /
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
▪ Pasien diletakkan di tempat tidur
4 Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
3
● Skor 7-11 : risiko rendah
● Skor ≥ 12 : risiko tinggi
2
1
3 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan
dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
2
Perawat memasang pin penanda warna KUNING pada gelang identitas pasien
1
dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang
tersebut.
4 Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
3
2

51
 PROGRAM NASIONAL (PRONAS) 5. Apa saja kriteria RS PONEK 24 jam?
Peningkatan kesehatan ibu dan bayi Kriteria RS PONEK 24 Jam :
1. Apa saja sasaran MDGs? ● Ada dokter jaga yang terlatih di IGD untuk mengatasi kasus emergensi baik
● Sasaran I : Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan secara umum maupun emergensi obstetric neonatal.
kesehatan ibu ● Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim PONEK di rumah
● Sasaran II : Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS sakit meliputi resusitasi neonatus, kegawatdaruratan obstetric dan neonatal.
● Sasaran III :Penurunan angka kesakitan TB ● Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan penanganan pasien
kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal.
2. Tahukah anda berapa target sasaran I? ● Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawatdaruratan obstetric dan
Target Angka kematian ibu (AKI) < 125/100.000 kelahiran hidup neonatal.
Angka Kematian Neonatal <10/1000 kelahiran ● Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu.
● Mempunyai standar respon time IGD selama 10 menit, di kamar bersalin
3. Bagaimana cara menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kurang dari 30 menit, pelayanan darah kurang dari 1 jam.
kesehatan ibu? ● Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24) untuk melakukan operasi, bila ada
● Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK di RS. kasus emergensi obstetri atau umum.
● Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal ● Memiliki kru/ awak yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas
Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan sewaktu-waktu, meskipun on call.
meningkatkan kesehatan ibu. ● Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK, antara lain
● Proses persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam system terpadu dokter/ petugas anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain serta
dalam bentuk PONEK di RS dan PONED(Pelayanan Obstetrik dan Neonatus dokter umum, bidan dan perawat.
Dasar) ● Tersedianya akses rujukan pelayanan darah yang siap 24 jam.
● Tersedianya pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK seperti
4. Tahukah anda apa yang dimaksud dengan RS PONEK 24 jam? laboratorium dan radiologi selama 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu
RS PONEK 24 jam adalah RS yang menyelenggarakan pelayanan kedaruratan siap tersedia.
maternal dan neonatal secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam.

52
Penurunan Angka kesakitan Tubeculosis / TBC
1. Bagaimana Rumah Sakit Misi Lebak melaksanakan penanggulangan TB?
Sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observed Therapy of Short
Course) Rumah sakit membentuk Tim/ Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.
2. Bagaimana Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis.
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang datang ke rumah
sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata
laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar
lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
3. Bagaiman Pemberian obat pencegahan.
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia
dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosis aktif; orang
dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosis tuberkulosis; populasi
tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Bagaimana Promosi kesehatan yang dilakukan oleh RS Misi Lebak?
Dengan meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai
pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga
terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga,
pengunjung serta staf rumah sakit
5. Bagaimana Pencatanan dan pelaporan Kasus TB Di RS Misi Lebak?
Menggunakan Pelaporan SITB
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
1. Bagaimana RS. Misi lebak melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS?
Sesuai dengan pedoman rujukan ODHA Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia
HIV/AIDS RS. Untuk menjalankan program HIV/ AIDS
Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
1. Bagaimana Rumah Sakit Misi Lebak melaksanakan Penurunan Prevalensi
Stunting dan Wasting?
Rumah sakit membentuk Tim/ Panitia Prevalensi stuntuing dan wasting untuk
menjalankan program Penurunan Prevelansi stunting dan wasting
2. Bagaiman RS Misi Menyusun program penurunan prevalensi stunting dan
wasting?
1) Rumah sakit menyusun program penurunan prevalensi stunting dan
wasting di rumah sakit terdiri dari:
2) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan
keluarga tentang masalah stunting dan wasting;
3) Intervensi spesifik di rumah sakit;
4) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
5) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting;
6) Rumah sakit sebagai pendamping klinis dan manajemen serta
merupakan jejaring rujukan
7) Program pemantauan dan evaluasi.
3. Penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting meliputi:
1) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan rumah sakit tentang Program Penu
2) Peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
a. Program 1000 HPK.
b. Suplementasi Tablet Besi Folat pada ibu hamil.
c. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada ibu hamil.
d. Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif.
e. Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA).
53
 f. Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan Tumbuh Kembang bayi dan balita). 3. Bagaimana RS menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon
g. Pemberian Imunisasi. peserta program KB?
h. Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi Kurang. Setiap pasien yang pasca persalinan dan pasca keguguran di lakukan
i. Pemberian Vitamin A. konseling oleh tim PKBRS
j. Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan).
k. Pemberian obat cacing pada ibu hamil.
3) Penguatan sistem surveilans gizi
a. Tata laksana tim asuhan gizi meliputi Tata laksana Gizi Stunting, Tata Laksana Gizi Kurang, Tata Laksana Gizi Buruk
(Pedoman Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita).
b. Pencatatan dan Pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM (Aplikasi Pencatatan dan Pelaporan Gizi
Berbasis Masyarakat).
c. Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan dan kematian, pencatatan dan pelaporan gizi buruk dan stunting dalam
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).

Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit

1. Bagaimana Rumah Sakit Misi Lebak Pelayanan Keluarga Berencana Rumah

Sakit
Rumah sakit membentuk Tim Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit untuk
menjalankan program Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit Misi Lebak

2. Bagaimana RS melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS

a) Tim Meberikan Pelaporan dan analisis meliputi:
b) Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kapasitas
rumah sakit dan kebutuhan pelayanan KB.
c) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.
d) Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KB.
e) Angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode
Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP.
f) Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
g) Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada ibu baru bersalin dan
KB Pasca Keguguran pada Ibu pasca keguguran.

54
 DAFTAR NAMA - NAMA OBAT HIGH ALERT 6 Epinephrine inj
INSTALASI FARMASI RS. MISI LEBAK Halothane
7
1. Narkotik
8 Heparin inj
NO NAMA OBAT
9 Humulin N
1 Codein HCL
10 Inviclot inj
2 Fentanyl
11 Isoflurane
3 Pethidine HCL
12 KCI 3%
4 MST
13 Ketalar Inj

14 Latanus
2. Obat Konsentrasi Pekat
15 Levemir
NO NAMA OBAT
16 Meylon
1 Calcium Gluconas inj
17 MgSO4
2 KCI 3%
18 NaCl 3%
3 Meylon
19 Novomix
4 Mgso4
20 Novorapid
5 NaCl
21 ProAnes

22 Raivas Inj
1. Non Narkotik
23 Recofol Inj
NO NAMA OBAT
24 Simarc 2 Tab
1 Albumin 20% 100 cc
25 Stretase Inj
2 Albumin 20% 50 cc
26 Ultravist Inj
3 Apidra

4 Arixtra inj

5 Calcium Gluconas inj

55
 DAFTAR NAMA - NAMA OBAT LASA 23 Micardis 40 mg Micardis 80 mg
INSTALASI FARMASI RS. MISI LEBAK
24 Nitrocaf Retard Nitrocaf Retard Forte
25 Odancetron 4 mg inj Odancetron 8 mg inj

NO NAMA OBAT NAMA OBAT 26 Propanolol 10 mg Propanolol 40 mg

1 Acarabose 50 mg Acarbose 100 mg 27 Ramipril 5 mg Ramipril 10 mg

2 Adalat Oros 20 mg Adalat Oros 30 mg 28 Sifrol 0.375 mg Sifrol 0.75 mg

3 Amlodipin 5 mg Amlodipine 10 mg 29 Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg

4 Candesartan 8 mg Candesartan 16 mg 30 Spironolactone 25 mg Spironolactone 100 mg

5 Cefixime 100 mg Cefixime 200 mg 31 Stesolid 111up 5 mg Stesolid 111up 10 mg

6 Ceftriaxon inj Cefotaxime inj 32 Tanapres 5 mg Tanapres 10 mg

7 Ciprofloxacin infuse Metronidazole infuse 33 Thyrozol 5 mg Thyrozol 10 mg

8 Concor 2.5 mg Concor 5 mg 34 Valsartan 80 mg Valsartan 160 mg

9 Depakote ER 250 Depakote ER 500

10 Glimepirid 1 mg Glimepirid 2 mg
11 Harnal D 0.2 mg Harnal Ocas 0.4 mg
12 HerbesserCD 100 Herbesser Cd 200
13 Hypobac 100 mg Hypobac 200 mg
14 Hytrin 1 mg Hytrin 2 mg
15 Hytroz 1 mg Hytoz 2 mg
16 Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg
17 Ketoprofen 50 mg Ketoprofen 100 mg
18 Kolkatriol 0.25 Kolkatriol 0.5
19 Mecobalamin 250 Mecobalamin 500
20 Meloxicam 7.5 mg Meloxicam 15 mg
21 Merrimac 450 mg Merrimac 600 mg
22 Methylprednisolone 4 mg Methylprednisolone 8 mg

56
 DAFTAR SINGKATAN Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan
38 IPKP Rumah Sakit
39 ISK Infeksi Saluran Kemih
40 ISKP Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Singkatan Penjelasan 41 KARS Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring dan 42 KKI Konsil Kedokteran Indonesia
1 ADIME Evaluasi 43 KKS Kompetensi Kewenangan Staf
2 AMR Antimicrobial Resistance 44 KMK Keputusan Menteri Kesehatan
3 AP Asesmen Pasien 45 KNC Kejadian Nyaris Cedera
4 APD Alat Perlindungan Diri 46 KODERASI Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
5 APS Atas Permintaan Sendiri 47 KOMKORDIK Komite Koordinasi Pendidikan
6 ARK Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 48 KPC Kondisi Potensial Cedera
7 Askep Asuhan Keperawatan
8 B3 Bahan Beracun dan Berbahaya
9 BMHP Bahan Medis Habis Pakai
10 BPS Behavior Pain Scale
11 CDOB Cara Distribusi Obat yang Baik
12 CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13 CPR Cardiopulmonary Resuscitation
14 CRE Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae
15 CSSD Central Sterile Supply Department
16 CV Curriculum Vitae
17 DDD Defined Daily Dose
18 DNR Do Not Resuscitate
19 DPJP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
20 EP Elemen Penilaian
21 ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase
22 FMEA Failure Mode and Effects Analysis
23 FPPE Focused Professional Practice Evaluation
24 HAIs Health Care-Associated Infection(s)
25 HEPA High efficiency Particulate Air
26 HPK Hak Pasien dan Keluarga
27 HVA Hazard Vulnerability Analysis
28 IADP Infeksi Aliran Darah Primer
29 IADS Infeksi Aliran Darah Sentra
30 IAK Indikator Area Klinis
31 IAM Indikator Area Manajemen
32 ICRA Infection Control Risk Assessment
33 IDO Infeksi Daerah Operasi
34 IKI Indikator Kinerja Individu
35 IKU Indikator Kinerja Unit
36 IPCLN Infection Prevention and Control Link Nurse
37 IPCN Infection Prevention and Control Nurse
57