1.

FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

1 Penciptaan 1.a Pelibatan Pegawai Apakah pegawai terlibat Ya
dalam Proses dalam proses Tanpa bukti dukung
Tidak
Penciptaan Inovasi penciptaan inovasi?
Bentuk pelibatan Pelibatan pegawai dalam Surat undangan, surat tugas, atau
pegawai dalam proses perumusan masalah notulen kegiatan (dapat dipilih salah
penciptaan inovasi satu)
Pelibatan pegawai dalam Surat undangan, surat tugas, atau
penciptaan ide inovasi notulen kegiatan (dapat dipilih salah
satu)
Dapat memilih lebih dari
Pelibatan pegawai dalam Surat undangan, surat tugas, atau
1 (satu) jawaban
pemberian feedback ide notulen kegiatan (dapat dipilih salah
inovasi satu)
Pelibatan pegawai dalam Surat tugas atau surat keputusan
pelaksanaan inovasi penetapan pegawai sebagai
pelaksana inovasi (dapat dipilih
salah satu)
1.b Pelibatan Apakah masyarakat Ya
masyarakat dalam dilibatkan dalam Tanpa bukti dukung
Tidak
proses penciptaan penciptaan inovasi?
inovasi Bentuk pelibatan Forum Konsultasi Publik Dapat memilih lebih dari Surat undangan, notulen dan
masyarakat 1 (satu) jawaban gambar pelaksanaan FKP
Crowdsourcing (urun daya) Undangan dan daftar ide yang
o Kegiatan-kegiatan berhasil ditampung dari masyarakat
pelibatan masyarakat (offline), tangkapan layar
harus terkait dengan aplikasi/tools yang digunakan dan
penyelesaian masalah daftar ide yang berhasil ditampung
dan inovasi pelayanan dari masyarakat (online)
Inisiasi Inovasi (Inovasi publik. Surat Pernyataan bahwa terdapat
berasal dari masyarakat yg o Crowdsourcing (urun inovasi yang merupakan inisiasi
kemudian dikelola instansi) daya) merupakan masyarakat dan sekarang dikelola
kegiatan yang oleh instansi pemerintah
melibatkan (menyebutkan judul, inisiator awal,
masyarakat dalam dan tahun mulai inovasi)
Lain-lain (sebutkan) penciptaan ide inovasi
baik secara online
ataupun offline. Disesuaikan dengan isian instansi
Contoh: Sayembara ide
inovasi
1.c Penyelenggaraan Apakah instansi Ya
Kompetisi Inovasi menyelenggarakan KIPP Tanpa bukti dukung
Tidak
Pelayanan Publik di tingkat instansi?
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

di Lingkup
Instansi
Frekuensi 1 x 3 Tahun Bukti pelaksanaan kompetisi inovasi
Penyelenggaraan KIPP seperti surat, poster, atau publikasi
1 x 2 Tahun
di tingkat instansi disertai daftar pemenang/penerima
1 x Setahun penghargaan yang dapat
membuktikan bahwa kompetisi
inovasi dilaksanakan sesuai periode
yang dipilih
1.d Peningkatan Apakah instansi Ya Peningkatan kapasitas
Kapasitas UPP melakukan UPP yang dimaksud
Tidak
Penyelenggara peningkatan kapasitas adalah peningkatan
Inovasi UPP untuk berinovasi? kapasitas UPP secara
Tanpa bukti dukung
institusional untuk
dapat menciptakan
inovasi di lingkup UPP
tersebut.
Bentuk peningkatan Dukungan Anggaran Tangkapan layar dokumen anggaran
kapasitas UPP yang Penciptaan Inovasi untuk UPP yang menunjukkan adanya
dilakukan UPP anggaran untuk berinovasi (min. 3
UPP) disertai deskripsi program yang
menjadi inovasi
Dapat memilih lebih dari
Pendampingan penciptaan Surat penyelenggaraan kegiatan
1 (satu) jawaban
inovasi pendampingan inovasi
Sistem Reward/Punishment Regulasi yang mengatur terkait
bagi UPP terkait inovasi sistem pemberian
reward/punishment bagi UPP terkait
inovasi
1.e Fasilitasi Apakah instansi Ya KIPP yang dimaksud
Keikutsertaan melalukan fasilitasi adalah Kompetisi Inovasi
Tidak
pada Kompetisi keikutsertaan pada Pelayanan Publik yang Tanpa bukti dukung
Inovasi Pelayanan KIPP bagi UPP diselenggarakan oleh
Publik Penyelenggara Inovasi? Kementerian PANRB
Bentuk fasilitasi yang Seleksi Awal Inovasi Surat pelaksanaan seleksi awal
diberikan inovasi untuk mengikuti KIPP
Pendampingan penyusunan Surat pelaksanaan pendampingan
Dapat memilih lebih dari
proposal inovasi penyusunan proposal inovasi untuk
1 (satu) jawaban
mengikuti KIPP
Review proposal inovasi Dokumen umpan balik (feedback)
yang diberikan
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

1.f Hasil Penciptaan Apakah Instansi
Inovasi menciptakan inovasi
pelayanan publik
sepanjang tahun 2014-
2023?
Jumlah dan Judul
Inovasi yang diciptakan
sepanjang tahun 2014-
2023
Faktor apa yang
mempengaruhi
penciptaan inovasi?*
2 Pengembangan 2.a Ketersediaan Apakah tersedia
dukungan dukungan institusional
institusional dalam penyebarluasan
dalam inovasi?
penyebarluasan Bentuk dukungan
inovasi dalam penyebarluasan
inovasi
Pendampingan
Gambar atau publikasi pelaksanaan
keikutsertaan UPP pada
pendampingan partisipasi pada KIPP
KIPP Nasional
Ya Inovasi harus sudah
berada pada tahap
Tidak
implementasi. Tanpa bukti dukung
Jumlah dan Judul Inovasi Inovasi harus sudah
Daftar inovasi yang diciptakan
berada pada tahap
dengan format tabel yang memuat
implementasi. Cukup
nomor, judul inovasi, UPP, dan
sebutkan jumlah inovasi
tahun implementasi
dalam angka. Contoh: 15
Komitmen/Dukungan
Pimpinan
Komitmen/Dukungan
Organisasi
Perubahan Lingkungan
Pertanyaan tidak dinilai,
Keinginan Publik
jawaban hanya untuk
Mandat Regulasi tambahan informasi bagi
Tanpa bukti dukung
Daya Saing Kementerian PANRB.
Instansi/Wilayah/Regional Dapat memilih lebih dari
Kompetisi Inovasi Tingkat 1 (satu) faktor
Regional/Nasional/Internas
ional
Dukungan Sumber Daya
Lain-lain (sebutkan)
Ya
Tidak Tanpa bukti dukung
Regulasi Regulasi yang mengatur
penyebarluasan inovasi (replikasi,
scaling up, dll)
Reward/Punishment Dapat memilih lebih dari Regulasi yang mengatur pemberian
1 (satu) jawaban reward atau punishment
Program Diseminasi Inovasi Surat, gambar kegiatan diseminasi,
atau publikasi inovasi yang
dilakukan
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI
NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN
2.b Monitoring dan Apakah ada mekanisme
Evaluasi Replikasi monitoring replikasi
Inovasi Pelayanan inovasi?
Publik Frekuensi monitoring
tersebut dilakukan?
Apakah dilakukan
evaluasi terhadap
replikasi inovasi
pelayanan publik?
2.c Replikasi inovasi Apakah inovasi pernah
oleh instansi direplikasi oleh instansi
penyelenggara lain sepanjang tahun
inovasi lain 2014-2023?
Jumlah dan Judul
Inovasi yang direplikasi
oleh instansi lain
sepanjang tahun 2014-
2023
KETERANGAN BUKTI DUKUNG
Pedoman Replikasi Contoh pedoman replikasi dari
inovasi milik instansi pemerintah
(min. 2 inovasi dari daftar yang
disebutkan di atas)
Magang Replikasi Surat atau gambar pelaksanaan
kegiatan magang replikasi
Ya
Tanpa bukti dukung
Tidak
Insidentil
1 x 1 Tahun
1 x 6 Bulan
Laporan monitoring sejumlah
1 x 3 Bulan frekuensi yang dipilih
Jelaskan
model/metode/mekanisme
monitoring yang dilakukan
Ya
Tidak Laporan hasil evaluasi
Ya
Tidak Tanpa bukti dukung
Jumlah dan Judul Inovasi Cukup sebutkan jumlah Daftar inovasi yang direplikasi oleh
inovasi dalam angka. instansi lain dengan format tabel
Contoh: 15 yang memuat nomor, judul inovasi,
UPP Asal, Instansi yang mereplikasi,
kategori, tahun replikasi. Daftar
kategori dapat dilihat di web
SINOVIK.
Lengkapi daftar inovasi dengan
Dokumen komitmen/kesepakatan
replikasi antara instansi/unit kerja
yang mereplikasi dengan
Kementerian PANRB dan atau
dengan instansi/unit kerja inovator
(surat komitmen/kesepakatan,
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

produk kebijakan yang
ditandatangani pimpinan instansi,
Perjanjian Kerja Sama atau Nota
Kesepahaman).

Faktor apa yang Mendapatkan penghargaan

mempengaruhi inovasi
anda direplikasi oleh
instansi lain?*
2.d Replikasi inovasi Apakah pernah
dari instansi mereplikasi inovasi dari
penyelenggara instansi lain sepanjang
inovasi lain tahun 2014-2023?
Jumlah dan Judul
inovasi yang direplikasi
dari instansi lain
sepanjang tahun 2014-
2023
Faktor apa yang
mempengaruhi instansi
mereplikasi inovasi dari
instansi lain?*
pada KIPP
Dukungan dari instansi Pertanyaan tidak dinilai,
penyelenggara inovasi di jawaban hanya untuk
atasnya tambahan informasi bagi
Promosi/Publikasi inovasi Tanpa bukti dukung
Kementerian PANRB.
oleh media Dapat memilih lebih dari
Promosi/publikasi inovasi 1 (satu) faktor
secara mandiri
Lain-Lain (sebutkan)
Ya
Tidak Tanpa bukti dukung
Jumlah dan Judul Inovasi Cukup sebutkan jumlah Daftar inovasi yang direplikasi dari
inovasi dalam angka. instansi lain (nomor, judul, Instansi
Contoh: 15 asal, UPP yg mereplikasi, kategori,
tahun replikasi)
Lengkapi daftar inovasi dengan
Dokumen komitmen/kesepakatan
replikasi antara instansi/unit kerja
yang mereplikasi dengan
Kementerian PANRB dan atau
dengan instansi/unit kerja inovator
(surat komitmen/kesepakatan,
produk kebijakan yang
ditandatangani pimpinan instansi,
Perjanjian Kerja Sama atau Nota
Kesepahaman).
Komitmen/Dukungan Pertanyaan tidak dinilai,
Pimpinan jawaban hanya untuk
Tanpa bukti dukung
Komitmen/Dukungan tambahan informasi bagi
Organisasi Kementerian PANRB.
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Ketersediaan Inovasi yang Dapat memilih lebih dari
sesuai dengan kebutuhan 1 (satu) faktor
Dampak inovasi yang
signifikan
Keunikan inovasi
Ketersediaan SOP dan/atau
Pedoman Replikasi
Keinginan Publik (Ada
masalah publik yang harus
diselesaikan)
Mandat Regulasi
Dukungan Sumber Daya
Manusia
Dukungan Sumber Daya
Anggaran
Kemudahan kerjasama
dengan instansi
penyelenggara inovasi asal
Terdapat fasilitasi replikasi
dari internal instansi
penyelenggara inovasi asal
Terdapat fasilitasi replikasi
dari pemerintah pusat
Lain-Lain (sebutkan)
3 Pelembagaan 3.a Dukungan Apakah tedapat Ya
Regulasi dukungan kebijakan
Tidak Tanpa bukti dukung
PIPP yang dikeluarkan
oleh instansi?
Dalam bentuk apa Bagi KL dan BUMN
kebijakan tersebut?
Peraturan Menteri/Kepala
Lembaga/Direksi
Keputusan Menteri/Kepala
Lembaga/Direksi
Surat Edaran
Dokumen sesuai yang dipilih
Menteri/Kepala
Lembaga/Direksi
Bentuk kebijakan lain yang
ditandatangani oleh
Pimpinan setara Eselon 1
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Bagi Pemda
Peraturan Daerah
Peraturan Kepala Daerah
Keputusan Kepala Daerah Dokumen sesuai yang dipilih

Surat Edaran Kepala

Daerah
3.b Inovasi dalam Apakah inovasi menjadi Ya Dokumen kebijakan penilaian kinerja
Penilaian Kinerja salah satu indikator organisasi atau Lembar Hasil
Organisasi dalam pengukuran Penilaian Kinerja Organisasi
kinerja organisasi? Tidak
Apakah tersedia Ya Regulasi yang mengatur pemberian
mekanisme reward dan reward/punishment terkait inovasi
punishment bagi unit bagi unit kerja
kerja yang berinovasi? Tidak
Bentuk reward dan Materil Sebutkan bentuk
punishment yang reward/punishment
Non-Materil
diberikan kepada unit yang diberikan. Dapat
kerja* Sebutkan (maks. 50 kata) memilih lebih dari 1
(satu) bentuk. Gambar atau dokumen
Pertanyaan tidak dinilai, reward/punishment yang diberikan
jawaban hanya untuk
tambahan informasi bagi
Kementerian PANRB.

3.c Dukungan Apakah tersedia Ya

Anggaran anggaran untuk PIPP? Tanpa bukti dukung
Tidak
Pembinaan Inovasi
Pelayanan Publik Berapa jumlah (sebutkan angka) Cukup sebutkan angka Tangkapan layar dokumen anggaran
(PIPP) anggaran yang atau nominal tanpa titik terkait pembinaan inovasi disertai
disediakan? dan koma deskripsi
3.d Dukungan Apakah terdapat unit Ya
Sumber Daya kerja yang berfungsi
Tidak
Manusia melakukan pembinaan
Tanpa bukti dukung
inovasi pelayanan
publik di lingkup
instansi?
Berapa jumlah SDM (sebutkan angka) Pertanyaan tidak dinilai,
yang melakukan fungsi jawaban hanya untuk Tanpa bukti dukung
1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

pembinaan inovasi tambahan informasi bagi
pelayanan publik?* Kementerian PANRB

Sebutkan unit kerja (sebutkan nama unit kerja) Pertanyaan tidak dinilai,
yang melakukan jawaban hanya untuk
pembinaan inovasi tambahan informasi bagi Tanpa bukti dukung
pelayanan publik Kementerian PANRB
lingkup instansi*
Apakah instansi Ya
melakukan
Tidak Tanpa bukti dukung
peningkatan kapasitas
SDM untuk berinovasi?
Apa bentuk Kursus /Diklat / Surat dan gambar pelaksanaan
peningkatan kapasitas Workshop / Bimtek Inovasi kegiatan
SDM yang dilakukan? Penyediaan Modul Dokumen modul pembelajaran
Dapat memilih lebih dari
Pembelajaran Inovasi inovasi
1 (satu) jawaban
Sistem Reward dan
Regulasi yang mengatur pemberian
Punishment bagi pegawai
reward/punishment kepada individu
terkait inovasi
3.e Mekanisme Apakah dilaksanakan Ya
Monitoring dan monev pembinaan
Tidak Tanpa bukti dukung
Evaluasi inovasi pelayanan
Pembinaan Inovasi publik
Seberapa sering monev Insidentil
tersebut dilakukan?
1 x 1 Tahun
1 x 6 Bulan
Laporan monitoring sejumlah
1 x 3 Bulan
frekuensi yang dipilih
Jelaskan
model/metode/mekanisme
monev yang dilakukan
(maks. 250 kata)
Apakah dilakukan Ya Laporan hasil evaluasi
evaluasi terhadap
Tidak
pembinaan inovasi
pelayanan publik di
lingkup instansi?
3.f Kolaborasi dalam Apakah instansi Ya
Pembinaan Inovasi melakukan kolaborasi
Tidak Tanpa bukti dukung
Pelayanan Publik lintas sektor dalam
pembinaan inovasi?
 1. FORM PEMBINAAN INOVASI PELAYANAN PUBLIK OLEH INSTANSI PENYELENGGARA INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Dengan siapa saja Pemerintah Kolaborasi yang
berkolaborasi? dilakukan terkait
Lembaga Kegamaan atau
pembinaan inovasi
Tokoh Agama
pelayanan publik
Organisasi Masyarakat
(Ormas)
Dunia Usaha/Swasta Dokumen kerja sama antara instansi
Media dengan pihak lain sesuai pilihan
yang dipilih
Perguruan Tinggi
LSM/NGO
Mitra
Pembangunan/Lembaga
Donor

*) Pertanyaan tidak dinilai, jawaban hanya untuk tambahan informasi bagi Kementerian PANRB
2. FORM KEBERLANJUTAN INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Informasi Judul Inovasi Judul Inovasi
Umum
Tahun Implementasi Tahun Implementasi
Inovasi
Jenis Penghargaan Penghargaan

Kategori Inovasi Kategori

1 Keberlanjutan 1.a Status Apakah Inovasi yang Berlanjut Surat pernyataan dari Kepala
Inovasi keberlanjutan pernah menjadi Top Unit Kerja Penyelenggara Inovasi
inovasi masih berlanjut? bahwa inovasi masih berlanjut
Tidak Berlanjut

Alasan inovasi tidak Inovasi tidak relevan

berlanjut
Ketersedian Anggaran

Komitmen/Dukungan Pimpinan
Pertanyaan tidak dinilai,
Ketersediaan dan stabilitas SDM jawaban hanya untuk
tambahan informasi bagi
Perubahan Kebijakan/Regulasi Tanpa bukti dukung
Kementerian PANRB.
Pusat
Dapat memilih lebih dari
Perubahan Kebijakan/Regulasi
1 (satu) faktor
Instansi
Kolaborasi berakhir

Lain-lain (sebutkan)

2 Strategi 2.a Strategi Apakah terdapat Ya

Keberlanjutan Institusional strategi institusional
Tidak Tanpa bukti dukung
yang mendukung
keberlanjutan inovasi
Bentuk strategi Inovasi menjadi bagian dari Dokumen renja instansi/unit
institusional yang program kerja instansi kerja yang menunjukkan inovasi
dimiliki menjadi bagian dari program
kerja
SK Implementasi Inovasi Dokumen SK Impelementasi
Dapat memilih lebih dari Inovasi
SK Pelaksana Inovasi 1 (satu) jawaban Dokumen SK Pelaksana Inovasi

SK Penetapan Inovasi Dokumen SK penetapan inovasi

sebagai sebuah inovasi
Dukungan Anggaran Tangkapan layar dokumen
anggaran disertai deskripsi yang
menunjukkan ketersedian
2. FORM KEBERLANJUTAN INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

anggaran untuk melaksanakan
inovasi
2.b Strategi Apakah terdapat Ya Tanpa bukti dukung
Manajerial strategi manajerial
Tidak
yang mendukung
keberlanjutan inovasi
Bentuk strategi Proses Bisnis Dokumen proses bisnis inovasi
manajerial yang
SOP Dokumen SOP Inovasi
dimiliki
Peningkatan Kapasitas SDM Dokumen, surat, gambar
Dapat memilih lebih dari pelaksanaan kegiatan
1 (satu) jawaban peningkatan kapasitas SDM
Pelaksana inovasi
Mekanisme Monev Laporan Monev Inovasi

Pemeliharaan sarana dan Gambar sarana dan prasarana

prasarana inovasi inovasi
2.c Strategi Sosial Apakah terdapat Ya Tanpa bukti dukung
pelibataan pihak lain
Tidak
dalam pelaksanaan
inovasi
Pihak lain yang terlibat Pemerintah Dokumen kerja sama antara
instansi/unit kerja
Lembaga Kegamaan atau Tokoh
penyelenggara inovasi dengan
Agama
pihak lain sesuai pilihan yang
Organisasi Masyarakat (Ormas)
dipilih
Dunia Usaha/Swasta Dapat memilih lebih dari
Media 1 (satu) jawaban
Perguruan Tinggi
LSM/NGO
Mitra Pembangunan/Lembaga
Donor
3 Pengembangan 3.a Pengembangan Apakah terdapat Ya Tanpa bukti dukung
Inovasi Inovasi pengembangan
Tidak
terhadap inovasi?
3.b Bentuk Bentuk pengembangan Proses bisnis Dokumen proses bisnis inovasi
Pengembangan inovasi Dapat memilih lebih dari yang berlaku saat ini
Inovasi Penguatan Kebijakan 1 (satu) jawaban Dokumen kebijakan inovasi
terbaru yang masih berlaku
2. FORM KEBERLANJUTAN INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Kolaborasi dengan pihak lain Dokumen kerja sama dengan
pihak lain yg masih berlaku saat
ini
Perluasan cakupan layanan Dokumen kebijakan atau
publikasi yang menunjukkan
perluasan cakupan layanan
secara geografis
Penambahan jenis layanan Dokumen kebijakan atau
publikasi yang menunjukkan
penambahan jenis layanan
Penggunaan Teknologi Gambar teknologi yang saat ini
digunakan
4 Dampak 4.a Dampak Top Dampak inovasi Internal Laporan terbaru terkait hasil
Inovasi Inovasi saat ini Monitoring atau Evaluasi Inovasi
Eksternal
Internal dan Eksternal
Jelaskan! (max 200 kata)
5 Penyebarluasan 5.a Pedoman Apakah terdapat Ya Pedoman Replikasi Dokumen pedoman replikasi
Inovasi Replikasi pedoman replikasi adalah sebuah panduan inovasi
inovasi? tertulis yang disediakan
oleh unit kerja
penyelenggara inovasi
yang dapat dijadikan
referensi bagi instansi
penyelenggara inovasi
lain yang ingin
mereplikasi inovasi
tersebut. Panduan
replikasi setidaknya
mencakup latar belakang
inovasi, cara kerja
inovasi, dukungan
keberlanjutan inovasi,
dan mekanisme replikasi
yang diperlukan.
Tidak
5.b Replikasi internal Apakah inovasi Ya
direplikasi di internal Tanpa bukti dukung
Tidak
instansi?
sebagian kecil UPP
2. FORM KEBERLANJUTAN INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Cakupan replikasi di sebagian besar UPP Implementasi inovasi Dokumen kebijakan yang
internal instansi secara masif di seluruh menyatakan inovasi direplikasi
Seluruh UPP
UPP yang berdasarkan sebagian kecil/sebagian
pada mandat besar/seluruh UPP
regulasi/kebijakan
instansi dan/atau
pemerintah pusat sejak
awal pelaksanaan inovasi
tidak dapat disebut
replikasi
5.c Replikasi Apakah inovasi Ya Tanpa bukti dukung
eksternal direplikasi di eksternal
Tidak
instansi?
Jumlah IP Eksternal yg (Sebutkan angka) Dokumen kerja sama replikasi
mereplikasi berupa surat kesepakatan, surat
komitmen, PKS, atau MoU
3. FORM REPLIKASI INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Informasi Identitas inovasi Judul inovasi yang Judul inovasi yg direplikasi Dokumen komitmen/kesepakatan
Umum yang direplikasi direplikasi dan judul (..........................) replikasi antara instansi/unit kerja
dan UPP yang inovasi hasil replikasi Judul inovasi hasil replikasi yang mereplikasi dengan
melakukan (..........................) Kementerian PANRB dan atau
replikasi dengan instansi/unit kerja
inovator (surat
komitmen/kesepakatan, produk
kebijakan yang ditandatangani
pimpinan instansi, Perjanjian Kerja
Sama atau Nota Kesepahaman).
Instansi Asal Inovasi (Sebutkan nama instansi)

Tipe Instansi Asal (Sebutkan tipe instansi)

Tahun Replikasi (Sebutkan tahun replikasi)

Nama UPP yang (Sebutkan nama UPP yang

mereplikasi mereplikasi)
Kategori inovasi (Sebutkan kategori inovasi)

1 Progress 1.a Progress replikasi Progress replikasi saat Pelaksanaan Dokumen SK Implementasi Inovasi
Replikasi yang telah ini
Replikasi ke UPP/IP lain Dokumen komitmen/kesepakatan
berjalan
replikasi dengan IP/UPP lain
2 Bentuk 2.a Bentuk replikasi Bentuk replikasi Adopsi Dokumen Telaah yang
Replikasi yang dilakukan membandingkan kedua
Adaptasi
Inovasi/Feasibilitas
Modifikasi

Jelaskan perubahan dan

penambahan yang dilakukan
(Max. 200 kata)
3 Dampak 3.a Dampak Top Dampak inovasi Internal Laporan Terbaru terkait hasil
Inovasi Inovasi saat ini Monitoring atau Evaluasi Inovasi
Eksternal

Internal dan Eksternal

Jelaskan! (max 200 kata)

4 Strategi 4.a Strategi Apakah terdapat Ya Tanpa bukti dukung

Keberlanjutan Institusional strategi institusional
Tidak
yang mendukung
keberlanjutan inovasi
3. FORM REPLIKASI INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Bentuk strategi Inovasi menjadi bagian dari Dokumen renja instansi/unit kerja
institusional yang program kerja instansi yang menunjukkan inovasi
dimiliki menjadi bagian dari program kerja
SK Implementasi Inovasi Dokumen SK Implementasi Inovasi

SK Pelaksana Inovasi Dokumen SK Pelaksana Inovasi

Dapat memilih lebih
SK Penetapan Inovasi Dokumen SK penetapan inovasi
dari 1 (satu) jawaban
sebagai sebuah inovasi
Dukungan Anggaran Tangkapan layar dokumen
anggaran disertai deskripsi yang
menunjukkan ketersedian
anggaran untuk melaksanakan
inovasi
4.b Strategi Apakah terdapat Ya Tanpa bukti dukung
Manajerial strategi manajerial
Tidak
yang mendukung
keberlanjutan inovasi
Bentuk strategi Proses Bisnis Dokumen proses bisnis inovasi
manajerial yang
SOP Dokumen SOP Inovasi
dimiliki
Peningkatan Kapasitas SDM Dokumen, surat, gambar
Dapat memilih lebih pelaksanaan kegiatan peningkatan
dari 1 (satu) jawaban kapasitas SDM Pelaksana inovasi
Mekanisme Monev Inovasi Laporan Monev Inovasi
Pemeliharaan sarana dan Gambar sarana dan prasarana
prasarana inovasi inovasi
4.c Strategi Sosial Apakah terdapat Ya Tanpa bukti dukung
pelibataan pihak lain
Tidak
dalam pelaksanaan
inovasi
Pihak lain yang terlibat Pemerintah Dokumen kerja sama antara
instansi/unit kerja penyelenggara
Lembaga Keagamaan atau Tokoh
inovasi dengan pihak lain sesuai
Agama
pilihan yang dipilih
Organisasi Masyarakat (Ormas)
Dapat memilih lebih
Dunia Usaha/Swasta dari 1 (satu) jawaban
Media
Perguruan Tinggi
LSM/NGO
3. FORM REPLIKASI INOVASI

NO ASPEK NO INDIKATOR PERTANYAAN  PILIHAN JAWABAN KETERANGAN BUKTI DUKUNG

Mitra Pembangunan/Lembaga
Donor