Lampiran.

1
STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)
IDENTITAS
Nama : ............................................................. L/P Tanggal : .....
Umur/ tanggal lahir : ............................................... No. RM : .....
Alamat : ....................................................................................................
Pekerjaan : .............................................
Pendidikan : .............................................
Status pernikahan : .................................. Jumlah anak : .....orang
No. telp/ HP : ...........................................

Topik Uraian
I. Identifikasi awal TANYAKAN
 status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok
b. Alasan mulai merokok
c. Lama merokok (tahun) BB : ....... kg TB : ........... cm
d. Jumlah rokok/hari/tahun IMT :
e. Tingkat adiksi (fagerstroom)
f. Kadar CO udara ekspirasi Skor Fagerstorm : ..........
g. Mengukur arus puncak Kadar CO udara ekspirasi:.......ppm
ekspirasi dengan Peak Nilai APE : .................... ml
Flowmeter.
II. Riwayat berhenti merokok TANYAKAN
sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Metode berhenti yg
digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok
kembali
III. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan (lingkari Sedang memutuskan/ kebulatan niat/
jawaban) persiapan/ aksi/ pemeliharaan
b. Tingkat motivasi
(1 = tidak termotivasi; 10 =
sangat termotivasi)
c. Alasan ingin berhenti

Petunjuk Teknis Upaya Berhenti Merokok Pada Fasyankes Primer (2013) 75

 IV. Intervensi TOLONG DAN NASEHATI
Tanggal berhenti merokok
Metode berhenti □ Seketika (cold turkey)
□ Bertahap
□ Penundaan
Pilihan terapi : Sampaikan :
□ Konseling - Dampak buruk merokok
□ Farmakologi/obat - Manfaat berhenti merokok
□ Lain-lain - Tantangan yang akan dihadapi

Tingkatkan motivasi

V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT

- Nilai keberhasilan Tingkatkan motivasi
- Withdrawal effect Cara atasi withdrawal effect

Klien : ................................... Tanda tangan : ......................

Konselor : .................................... Tanda tangan : ......................

Petunjuk Teknis Upaya Berhenti Merokok Pada Fasyankes Primer (2013) 76