STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CHOLELITIASIS

UPT RSUD
ARIFIN NU’MANG NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
KABUPATEN SIDRAP 03/RS-AN/SAK/ 00 1/5
V/2021
Ditetapkan oleh
STANDAR ASUHAN Tanggal Terbit
Direktur UPT RSUD Arifin Nu’mang
KEPERAWATAN 28 Mei 2021

dr. H.Budi Santoso. M.Si

Nip. 19670509 200003 1 005
PENGERTIAN Suatu standar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang
disebabkan batu empedu yang ditemukan di dalam kandung empedu atau di
dalam saluran empedu atau pada kedua-duanya.
TUJUAN Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan cholelitiasis.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur UPT RSUD Arifin Nu’mang Nomor:
13/RS.AN/V/2021 tentang Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di UPT
RSUD Arifin Nu’mang Kabupaten Sidenreng Rappang.
PROSEDUR A. Pengkajian
1. Anamnesa, Observatif & Pemeriksaan fisik
a. Identitas
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
e. Pemeriksaan Diagnostik
2. Etiologi
a. Penyakit hemolitik yang kronis
b. Kolestatis kronis
c. Sirosis
d. Pemberian obat (ceftriaxone)
e. Pemberian nutrisi parenteral total
f. Infeksi parasit
3. Patofisiologi
Ada 2 tipe utama batu empedu yaitu batu yang terutama tersusun dari
pigmen dan tersusun dari kolesterol. Batu pigmen, akan terbentuk bila
pigmen yang terkonjugasi dalam empedu mengalami presipitasi atau
pengendapan, sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu
semacam ini semakin besar pasien pada pasien serosis, hemolysis dan
infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan hanya
dikeluarkan dengan jalan operasi. Batu kolesterol merupakan unsur
normal pembentuk empedu bersifat tidak larut di dalam air.
Kelarutannya bergantung pada asam empedu dan lesitin dalam
empedu. Pada pasien ini yang cenderung menderita batu empedu akan
terjadi penurunan sintesis kolesterol didalam hat, mengakibatkan super

1
 saturasi getah empedu oleh kolesterol yang merupakan predisposisi
untuk timbulnya batu empedu yang berperan sebagai iritan yang
menyebabkan peradangan dalam kantung empedu (Nanda, 2020)
B. Diagnosa yang lazim muncul
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis.
Tanda Mayor:
DS : Mengeluh nyeri
DO : - Tampak meringis
- Bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)
- Gelisah
- Skala Nyeri > 3
- Frekuensi nadi meningkat
Tanda Minor:
DS : -
DO : - Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Diaforesis
- Menarik diri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau
hilang, dengan kriteria :
- Keluhan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 0-3
- Sikap protektif menurun
- Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat
- Kemampuan mengontrol nyeri meningkat
- Kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis meningkat
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
a. Intervensi Keperawatan
1) Manajemen nyeri
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi, kualitas,
intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri.
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
e) Berikan teknik Nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (hypnosis, akupresur, terapi music, hipnoterapi,
aroma terapi, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
f) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
g) Fasilitasi istirahat tidur
2) Kolaborasi pemberian analgetik
a) Identifikasi riwayat alergi obat
b) Monitor TTV sebelum dan setelah pemberian analgetik
c) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
d) Dokumentasikan respon terhadap efek analgetik dan efek
yang tidak diinginkan
e) Monitor efektifitas analgetik

2
2. Hipertermia b/d proses penyakit
Tanda Mayor:
DS : -
DO : Suhu tubuh diatas normal.
Tanda Minor:
DS : -
DO : - Kulit memerah
- Kejang
- Takikardia
- Takipnea
- Kulit teraba hangat
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
termoregulasi membaik/hipertermia menurun, dengan kriteria :
- Menggigil menurun
- Takikardi menurun
- Suhu tubuh membaik
a. Intervensi Keperawatan
1) Manajemen hipertermia
a) Identifikasi penyebab hipertermia.
b) Monitor suhu tubuh.
c) Monitor haluaran urine.
d) Sediakan lingkungan yang dingin.
e) Longgarkan atau lepaskan pakaian.
f) Berikan cairan oral
g) Anjurkan tirah baring
h) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diperlukan
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan kegagalan masukan untuk
memenuhi kebutuhan metabolic karena anoreksia, mual, muntah.
Tanda Mayor:
DS : -
DO : Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal.
Tanda Minor:
DS : - Cepat kenyang setelah makan
- Kram/nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun
DO : - Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Sariawan
- Serum albumin turun
- Rambut rontok berlebihan
- Diare
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status
nutrisi membaik, dengan kriteria :
- Porsi makan dihabiskan
- IMT membaik
- Nafsu makan membaik

3
 - Frekuensi makan membaik
- Membran mukosa baik
a. Intervensi Keperawatan
1) Manajemen nutrisi
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c) Identifikasi makanan yang disukai
d) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e) Identifikasi perlunya selang nasogastrik
f) Monitor asupan makanan
g) Monitor berat badan
h) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
i) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
j) Fasilitasi menentukan pedoman diet
k) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
l) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kosntipasi
m) Berikan suplemen makanan jika perlu
n) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
o) Ajarkan diet yang diprogramkan
p) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan jika perlu
2) Promosi berat badan
a) Identifikasi kemungkinan berat badan kurang
b) Monitor adanya mual muntah
c) Monitor jumlah kalori yang di konsumsi tiap hari
d) Monitor berat badan
e) Monitor albumin, limfosit dan elektrolit
f) Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan bila
perlu
g) Sediakan makan sesuai kondisi pasien
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
Tanda Mayor:
DS : mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
DO : - Kekuatan otot menurun
- ROM ( rentang gerak ) menurun
Tanda Minor:
DS : - Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak
DO : - Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan fungsi
mobilitas meningkat, dengan kriteria :
- ROM meningkat
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun
- Kaku sendi menurun

4
 - Gerakan tidak terkoordinasi menurun
- Geratan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
b. Intervensi Keperawatan
1) Dukungan mobilisasi
a) Identifikasi adanya nyeri atau kelugan fisik lainnya
b) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
c) Monitor kemampuan jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
d) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
e) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu(mis. pagar
tempat tidur)
f) Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
g) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
h) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
i) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
j) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk disisi tempat tidur)

a. Bidang Pelayanan Keperawatan, Kebidanan dan Penunjang Non

Medis
UNIT TERKAIT b. Ruang Rawat Inap
c. I G D
d. I C U
e. Komite Keperawatan