Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PENDIDIKAN PT. ANTAM, Tbk.


Foto
NAMA LENGKAP :
NIM :
PROGRAM STUDI :
INDEKS PRESTASI SEMESTER :
TTL :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :

NO. HP :
ORGANISASI YANG DIIKUTI :

NAMA ORANG TUA : AYAH :


IBU :
PEKERJAAN ORANG TUA : AYAH :
IBU :
NO. HP ORANG TUA : AYAH :
IBU :
PENGHASILAN ORANG TUA : AYAH :
IBU :
JUMLAH SAUDARA :

Dengan ini saya menyatakan mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, dan ketentuan yang
berlaku dalam proses seleksi penerima Beasiswa Pendidikan PT. ANTAM, Tbk. di Universitas Sembilanbelas
November Kolaka.
Kolaka, 2024

( )

Anda mungkin juga menyukai