No. Dok : ADA/HR/F.

02
FORMULIR
No. Revisi : 01
A.D.A GROUP Tgl. Berlaku : 09 Sept 2021
LAMARAN KERJA Hal :1 of 4

Nama Perusahaan (diisi oleh HR Recruitment) :

Keterangan Umum

Posisi yang dilamar : ____________________________________

Pas Foto 3x4 Nama Lengkap (Sesuai KTP)
Nama Panggilan
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Saat Ini
Status Tempat Tinggal
: ______________________________ (L/ P)*
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: (Rumah Sendiri/ Kos/ Kontrak/ Dgn Org Tua)*

No. Telepon Rumah/ Hp : _________________/ __________________/ _________________

Nama & No. Kontak darurat : _________________/_____________________________________
Alamat E-mail : ______________________________________________________
Hobi/ Kegemaran : _________________ _____ Agama/ Kepercayaan: _____________

Nomor KTP & SIM A/ B1/ C* : __________________/ _________________/ _________________

Jenis Kendaraan yg dimiliki : ______________________________________________________
Facebook :
Instagram :
Twitter :
Sosial media lainnya :
Riwayat Pendidikan
Formal Tahun Lulus / Tidak Nama Institusi Pendidikan Jurusan Nilai
SD -
SLTP -
SMU / -
SMK
Diploma -
S1 -
S2 / Profesi -

Judul Karya Tulis Ilmiah : ______________________________________________________

(Tugas Akhir/ Skripsi/ Thesis) ______________________________________________________

Riwayat Keluarga
Anggota Nama Tahun Pendidikan Pekerjaan Hidup/ Jenis
Keluarga (Sesuai KK) Kelahiran Terakhir Terakhir Meninggal Kelamin
Ayah L
Ibu P
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

(Khusus bagi yang sudah menikah)

Anggota Nama Tahun Pendidikan Pekerjaan Hidup/ Jenis
Keluarga (Sesuai KK) Kelahiran Terakhir Terakhir Meninggal Kelamin
Suami L
Isteri P

*Coret yang tidak perlu

 No. Dok : ADA/HR/F.02
FORMULIR
No. Revisi : 01
A.D.A GROUP Tgl. Berlaku : 09 Sept 2021
LAMARAN KERJA Hal :2 of 4

Anak 1
Anak 2
Anak 3

PENGALAMAN BERORGANISASI
Dari Sampai Nama Jabatan Alasan Berpartisipasi
(Bln/ Thn) (Bln/ Thn) Organisasi Terakhir dalam Organisasi

PENGALAMAN KERJA
Nama Periode Bidang Jabatan Gaji & fasilitas yg Status
Perusahaan (bln&thn) Perusahaan Terakhir diterima (Kontrak/Permanen)

Deskripsi pekerjaan:
Prestasi/Kontribusi yg pernah
diberikan/diraih selama bekerja:

Nama atasan yg bisa Alasan Keluar:

dihubungi:
…………………..
No telp:
……………………….

Nama Periode Bidang Jabatan Gaji & fasilitas yg Status

Perusahaan (bln&thn) Perusahaan Terakhir diterima (Kontrak/Permanen)

Deskripsi pekerjaan:
Prestasi/Kontribusi yg pernah
diberikan/diraih selama bekerja:

Nama atasan yg bisa Alasan Keluar:

dihubungi:
…………………..
No telp:
……………………….

*Coret yang tidak perlu

 No. Dok : ADA/HR/F.02
FORMULIR
No. Revisi : 01
A.D.A GROUP Tgl. Berlaku : 09 Sept 2021
LAMARAN KERJA Hal :3 of 4

Nama Periode Bidang Jabatan Gaji & fasilitas yg Status

Perusahaan (bln&thn) Perusahaan Terakhir diterima (Kontrak/Permanen)

Deskripsi pekerjaan:
Prestasi/Kontribusi yg pernah
diberikan/diraih selama bekerja:

Nama atasan yg bisa Alasan Keluar:

dihubungi:
…………………..
No telp:
……………………….

Alasan Melamar di Perusahaan ini : ________________________________________________

Gaji Minimum yang Diharapkan : ________________________________________________
Fasilitas yang Diharapkan : ________________________________________________
Tanggungan Keluarga per Bulan : ________________________________________________

Bahasa Membaca Menulis Mendengar Berbicara

Indonesia Baik/ Cukup/ Kurang* Baik/ Cukup/ Kurang* Baik/ Cukup/ Kurang* Baik/ Cukup/ Kurang*
Inggris
Mandarin
...............
...............

No Software/Aplikasi/Mesin/Alat Pemula/Menengah/Mahir Area Pekerjaan

1
2
3
4

KETERANGAN KESEDIAAN (Jika Diperlukan)

Membuat SKCK/ SKKB : (Ya/ Tidak)* karena __________________________

Menjalani Masa Penilaian Kerja : (Ya/ Tidak)* karena __________________________
Menjalani Lembur di Malam Hari/ Hari Libur : (Ya/ Tidak)* karena __________________________
Menjalani Penugasan di Luar Kota : (Ya/ Tidak)* karena __________________________

RIWAYAT KESEHATAN

Rawat Inap : (Pernah/ Tidak)* _________________________________________

Kecelakaan : (Pernah/ Tidak)* _________________________________________
Alergi : (Ada/ Tidak)* ___________________________________________
Merokok : (Perokok/ Bukan)* , __________________ Batang/ Bungkus per hari
Tato Permanen : (Ada/ Tidak)* ___________________________________________
Fobia : (Ada/ Tidak)* ___________________________________________
Golongan Darah : ______________________________________________________

*Coret yang tidak perlu

 No. Dok : ADA/HR/F.02
FORMULIR
No. Revisi : 01
A.D.A GROUP Tgl. Berlaku : 09 Sept 2021
LAMARAN KERJA Hal :4 of 4

Tinggi & Berat Badan : ___________________________/ __________________________

Kacamata +/- : (Ada/ Tidak), Kiri_________________/ Kanan _________________
Olahraga Rutin : (Ada/ Tidak)* ___________________________________________
Gangguan Haid (u/ wanita) : (Ada/ Tidak)* ___________________________________________

REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan diri Anda secara lengkap)
No Nama Referensi Perusahaan Posisi Alamat No. Telp

Kenalan di A.D.A Group : _____________________________________________________

Hubungan dgn kenalan tersebut : _____________________________________________________

Tokoh Idola : _____________________________________________________

Alasan : _____________________________________________________

Visi & Misi Hidup : _____________________________________________________

PERNYATAAN
Dengan menandatangi pernyataan ini, saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan lengkap
dan benar. Oleh sebab itu jika ditemukan pemalsuan dalam informasi ini saya siap dituntut secara hukum dan
diberhentikan secara tidak hormat tanpa kewajiban apapun dari perusahaan.

Dibuat oleh,
Tanggal: ___/ ___/ ____

(___________________)

*Coret yang tidak perlu