Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
1 aktivitas berulang tertentu di rumah, di tempat kerja, atau di
lapangan olahraga? Apakah pasien mengalami ketegangan
pekerjaan yang tidak biasa? Apakah dia pernah bepergian ke
negara lain dimana tuberkulosis umum terjadi?
Terakhir, penting untuk menilai keadaan rumah
pasien dan tingkat dukungan keluarga dan teman. Hal ini
akan membantu menjawab pertanyaan: 'Apa yang hilang
dari pasien dan apa yang ingin diperolehnya kembali?'
ORTOPEDI UMUM
PENYELIDIKAN
Di dalamKasus Identitas, Sherlock Holmes melakukan
percakapan berikut dengan Dr Watson.
Watson:Anda tampaknya membaca banyak hal tentang
[klien Anda] yang tidak terlihat oleh saya.
Holmes:Bukan tidak terlihat, tapi tidak disadari, Watson.
Beberapa kelainan dapat didiagnosis secara sekilas: siapa
yang mengira tampilan wajah akibat akromegali atau
kelainan bentuk tangan akibat artritis reumatoid sebagai
kelainan lain? Namun demikian, bahkan dalam kasus-kasus
ini pemeriksaan sistematis bermanfaat: memberikan
informasi tentang kecacatan tertentu pasien, yang berbeda
dari diagnosis klinikopatologis; itu terus memperkuat
kebiasaan baik; dan, yang tidak boleh dilupakan, hal ini
membuat pasien tahu bahwa dia telah dirawat secara
menyeluruh.
Pemeriksaan sebenarnya dimulai dari saat kita melihat
pasien. Kami mengamati penampilan umum, postur, dan cara
berjalannya. Dapatkah Anda menemukan ciri khasnya: Knock-
knees? Kelengkungan tulang belakang? Anggota badan yang
pendek? Lengan yang lumpuh? Apakah dia tampak kesakitan?
Apakah gerakan mereka terlihat alami? Apakah mereka berjalan
pincang atau menggunakan tongkat? Cara berjalannya mungkin
menandakan pinggul yang nyeri, lutut yang tidak stabil, atau
kaki terjatuh. Petunjuknya tidak terbatas dan permainan ini
dimainkan oleh semua orang (memenuhi syarat atau awam)
pada setiap pertemuan baru sepanjang hidup. Dalam
pengaturan klinis, penilaian perlu lebih fokus.
Saat kami melanjutkan ke pemeriksaan terstruktur, pasien
harus mengenakan pakaian yang sesuai; tidak hanya
menggulung kaki celana saja sudah cukup. Jika salah satu
anggota tubuh terpengaruh, keduanya harus diekspos agar
dapat dibandingkan.
Kita periksa anggota tubuh yang baik (untuk perbandingan),
lalu yang buruk. Ada godaan besar untuk menyerang dengan
kedua tangan – godaan yang harus ditolak. Hanya dengan
bertindak secara terarah dan teratur, kita dapat menghindari
hilangnya tanda-tanda penting.
Alan Apley, yang mengembangkan dan mengajarkan sistem yang
digunakan di sini, menghindari penggunaan kata-kata panjang
karena kata-kata pendek sudah cukup. (Dia juga sering berkata, 'Saya
bukan seorang inspektur atau manipulator, dan saya jelas bukan
6 seorang palpator.') Demikianlah teori klinis tradisional.
rutin, inspeksi, palpasi, manipulasi, digantikan olehLihat,merasa,
bergerak. Seiring berjalannya waktu, ajarannya telah diperluas
dan sekarang kami tambahkantes, untuk memasukkan manuver
khusus yang kami terapkan dalam menilai integritas neurologis
dan atribut fungsional yang kompleks.
Lihat
Kelainan tidak selalu terlihat jelas pada pandangan pertama. Proses
yang sistematis dan langkah demi langkah membantu menghindari
kesalahan.
Bentuk dan posturHal pertama yang menarik perhatian seseorang
adalah bentuk dan postur anggota tubuh atau badan atau
keseluruhan orang yang diperiksa. Apakah pasien sangat kurus atau
gemuk? Apakah postur tubuh secara keseluruhan terlihat normal?
Apakah tulang belakangnya lurus atau melengkung luar biasa?
Apakah bahunya rata? Apakah posisi anggota badan normal? Penting
untuk mencari deformitas pada tiga bidang, dan selalu
membandingkan bagian yang terkena dengan sisi normal. Pada
banyak kelainan sendi dan sebagian besar lesi saraf, anggota tubuh
mempunyai postur yang khas. Pada kelainan tulang belakang,
seluruh batang tubuh bisa berubah bentuk. Sekarang perhatikan
lebih dekat apakah ada pembengkakan atau pengecilan – yang satu
sering kali menyempurnakan penampilan yang lain! Atau ada
benjolan pastinya?
KulitPerhatian yang cermat diberikan pada warna, kualitas,
dan tanda kulit. Carilah memar, luka dan ulserasi. Bekas luka
merupakan catatan informatif dari masa lalu – bisa
dikatakan sebagai arkeologi bedah (lihat Gambar 1.3). Warna
mencerminkan status vaskular atau pigmentasi – misalnya,
pucat karena iskemia, kebiruan karena sianosis, kemerahan
akibat peradangan, atau warna ungu kehitaman pada
memar lama. Lipatan yang tidak normal, kecuali karena
fibrosis, menunjukkan adanya kelainan bentuk yang tidak
selalu terlihat jelas; kulit kencang, mengkilat tanpa lipatan
merupakan ciri khas edema atau perubahan trofik.
Survei umumPerhatian awalnya terfokus pada area yang
bergejala atau area yang paling jelas terlihat abnormal, tapi kita
Gambar 1.3 LihatBekas luka sering kali memberi petunjuk
tentang riwayat masa lalu. Bekas luka pudar di paha pasien ini
merupakan luka operasi lama – fiksasi internal pada patah
tulang femur. Bekas luka lainnya disebabkan oleh infeksi pasca
operasi; salah satu sinus masih mengeluarkan cairan.
juga harus melihat lebih jauh. Pasien saat ini mengeluhkan
persendiannya yang sakit, namun sekilas kita dapat melihat
bahwa beberapa persendian lain juga terkena dampaknya.
Merasa
Perasaan itu menjelajah, bukan meraba-raba tanpa tujuan.
Ketahui anatomi Anda dan Anda akan tahu di mana merasakan
landmarknya; temukan landmarknya dan Anda dapat membuat
gambaran anatomi virtual di mata pikiran Anda.
KulitApakah hangat atau dingin; lembab atau kering; dan apakah
sensasinya normal?
Jaringan lunakDapatkah Anda merasakan adanya benjolan; jika iya,
apa ciri-cirinya? Apakah denyut nadinya normal?
Tulang dan persendianApakah garis besarnya normal? Apakah
sinoviumnya menebal? Apakah ada cairan sendi yang berlebihan?
KelembutanSetelah Anda memiliki gambaran yang jelas tentang fitur
struktural di area yang terkena, rasakan nyeri tekan dengan lembut
(Gambar 1.4). Perhatikan wajah pasien; seringai akan memberi tahu
Anda sama halnya dengan mendengus. Cobalah untuk melokalisasi
nyeri tekan pada struktur tertentu; jika Anda tahu persisnyaDi mana
masalahnya adalah, Anda sudah setengah jalan untuk
mengetahuinyaApadia.
Bergerak
'Gerakan' mencakup beberapa aktivitas berbeda:
gerakan aktif, gerakan pasif, gerakan abnormal atau
tidak stabil, dan gerakan provokatif (lihat Gambar 1.5
dan 1.6).
Gerakan aktifMinta pasien untuk bergerak tanpa bantuan
Anda. Ini akan memberi Anda gambaran tentang
(A) (B)
Gambar 1.4 Merasakan kelembutan (a)Jalan yang salah
– tidak perlu melihat jari Anda, Anda harus tahu di mana
letaknya.(B)Jauh lebih informatif jika melihat wajah
pasien!
tingkat mobilitas dan apakah itu menyakitkan atau tidak.
Gerakan aktif juga digunakan untuk menilai kekuatan otot. 1
Gerakan pasifDi sini pemeriksa menggerakkan
sendi pada setiap bidang anatomi. Perhatikan
apakah ada perbedaan antara jangkauan gerakan
aktif dan pasif.
Diagnosis dalam ortopedi
Rentang pergerakandicatat dalam derajat, dimulai
dari nol yang menurut ketentuan merupakan posisi
netral atau posisi anatomis sendi, dan diakhiri saat
gerakan berhenti, karena nyeri atau keterbatasan
anatomi. Mendeskripsikan jangkauan gerakan sering kali
dibuat tampak sulit. Kata-kata seperti 'penuh', 'baik',
'terbatas' dan 'buruk' adalah kata-kata yang
menyesatkan. Selalu kutip rentang atau rentang, dari
awal hingga akhir, dalam derajat. Misalnya, 'fleksi lutut 0–
140 derajat' berarti rentang fleksi adalah dari nol (lutut
benar-benar lurus) hingga busur 140 derajat (kaki
membentuk sudut lancip dengan paha). Demikian pula,
'fleksi lutut 20–90 derajat' berarti fleksi dimulai pada 20
derajat (yaitu sendi tidak dapat memanjang sepenuhnya)
dan hanya berlanjut hingga 90 derajat.
Untuk keakuratannya Anda dapat mengukur rentang
pergerakan dengan goniometer, namun dengan latihan
Anda akan belajar memperkirakan sudut dengan mata.
Rentang gerakan normal ditunjukkan dalam bab yang
membahas tentang sendi individu. Yang penting selalu
membandingkan sisi gejalanya dengan sisi tanpa gejala
atau normal.
Saat menguji gerakan, rasakan krepitus. Krepitasi
sendi biasanya kasar dan menyebar; krepitus
tenosinovial halus dan terlokalisasi tepat pada
selubung tendon yang terkena.
Pergerakan tidak stabilIni adalah gerakan yang pada dasarnya
tidak fisiologis. Anda mungkin dapat menggeser atau membuat
sudut suatu sambungan keluar dari bidang pergerakan
normalnya, sehingga menunjukkan bahwa sambungan tersebut
tidak stabil. Gerakan abnormal tersebut mungkin terlihat jelas
(misalnya lutut yang goyah); Namun sering kali, Anda harus
menggunakan manuver khusus untuk menemukan
ketidakstabilan tingkat kecil.
Gerakan provokatifSalah satu petunjuk diagnosis yang
paling jelas adalah mereproduksi gejala pasien dengan
menerapkan gerakan spesifik dan provokatif. Nyeri bahu
akibat pelampiasan struktur subakromial dapat 'diprovokasi'
dengan menggerakkan sendi dengan cara yang
diperhitungkan untuk menghasilkan pelampiasan tersebut;
pasien mengenali kesamaan antara rasa sakit ini dan gejala
sehari-harinya. Demikian pula, pasien yang pernah
mengalami dislokasi atau subluksasi sebelumnya dapat
diingatkan dengan jelas akan kejadian tersebut dengan
memberikan tekanan pada sendi sedemikian rupa sehingga
kembali mengancam akan dislokasi; memang benar,
memulai gerakan saja sudah sangat menyusahkan sehingga
pasien menjadi kaku karena cemas akan hasil yang
diharapkan – hal ini disebut dengan tes ketakutan. 7
1

(A) (B) (C)

(D) (e) (F)

Gambar 1.5 Pengujian gerak (a)Lengkungan,(B)perpanjangan,(C)rotasi,(D)penculikan,(e)adduksi. Rentang pergerakan dapat

diperkirakan dengan mata atau diukur secara akurat menggunakan goniometer(F).

Tes Peringatan

Uji ketakutan yang dimaksud pada paragraf sebelumnya
merupakan salah satu dari beberapa uji klinis yang
digunakan untuk mengetahui dugaan kelainan: beberapa
contohnya adalahtes Thomasuntuk kelainan bentuk fleksi
pinggul,tes Trendelenburguntuk ketidakstabilan pinggul,tes
McMurrayuntuk meniskus lutut yang robek,tes Lachman
untuk ketidakstabilan ligamen cruciatum dan berbagai tes
untuk cairan intra-artikular. Hal ini dan lainnya dijelaskan
dalam bab yang relevan di Bagian 2. Tes tonus otot,
kekuatan motorik, refleks dan berbagai cara sensibilitas
merupakan bagian tak terpisahkan dari pemeriksaan
neurologis, yang akan dibahas nanti dalam bab ini.
Kami menyadari bahwa urutan yang diuraikan di sini terkadang
harus diubah. Kita mungkin perlu 'bergerak' sebelum 'melihat':
kelainan bentuk tulang belakang skoliosis dini sering kali baru
terlihat ketika pasien membungkuk ke depan. Urutannya
mungkin juga harus diubah karena pasien mengalami nyeri
hebat atau cacat: Anda tidak akan mencoba menggerakkan
anggota tubuh sama sekali pada seseorang yang diduga
mengalami patah tulang ketika sinar-X dapat memberikan
jawabannya. Saat memeriksa seorang anak, Anda mungkin
harus mengambil risiko dengan melihat atau merasakan atau
bergerak kapan pun Anda bisa!

(A) (B) (C) (D)

Gambar 1.6 Gerak (a)Gerakan aktif – pasien menggerakkan sendi. Bahu kanan normal; kiri telah membatasi gerakan
aktif.(B)Gerakan pasif – pemeriksa menggerakkan sendi.(C)Gerakan tidak stabil – sendi dapat digerakkan melintasi
bidang gerak normal, dalam hal ini menunjukkan ketidakstabilan valgus pada lutut kanan.(D)Gerakan provokatif –
pemeriksa menggerakkan (atau memanipulasi) sendi sehingga memicu gejala nyeri atau dislokasi yang akan datang.
Di sini dia mereproduksi posisi di mana bahu yang tidak stabil kemungkinan besar akan mengalami dislokasi.
8
TERMINOLOGI
Istilah-istilah sehari-hari seperti depan, belakang, atas, bawah,
aspek dalam, aspek luar, kaki membungkuk, lutut terbentur
memiliki kelebihan yang familiar tetapi tidak dapat diterapkan
pada setiap situasi. Oleh karena itu, definisi anatomi yang dapat
diterima secara universal diperlukan dalam mendeskripsikan
atribut fisik.
Permukaan benda, bidang dan posisi selalu dijelaskan
dalam kaitannya denganposisi anatomi–seolah-olah orang
tersebut berdiri tegak, menghadap penonton, kaki rapat
dengan lutut mengarah lurus ke depan, dan lengan
dipegang di samping dengan telapak tangan menghadap ke
depan.
Kepala sekolahpesawattubuh (Gambar 1.7) diberi
namasagital, coronal, dan transversal; mereka
menentukan arah di mana tubuh (atau bagian tubuh)
dilihat dalam deskripsi apa pun.Pesawat sagital, sejajar
satu sama lain, melewati tubuh secara vertikal dari depan
ke belakang; itupertengahan sagitalataubidang tengah
membagi tubuh menjadi dua bagian kanan dan kiri.
Pesawat coronaljuga diorientasikan secara vertikal,
sesuai dengan tampilan depan, tegak lurus terhadap
bidang sagital;bidang melintangmelewati tubuh secara
horizontal.
Depanmenandakan aspek frontal danbelakang aspek
belakang tubuh atau bagian tubuh. Persyaratannya bagian
perutDanpunggungjuga digunakan untuk bagian depan dan
belakang. Namun perlu diperhatikan bahwa penggunaan ini
Bidang sagital Bidang koronal
Bidang melintang
Gambar 1.7 PesawatBidang utama tubuh, dilihat dari
posisi anatominya: sagital, coronal, dan transversal.
istilahnya agak membingungkan jika menyangkut
kaki: di sini permukaan atas disebutpunggungdan 1
solnya disebutpermukaan plantar.
tengahberarti menghadap ke arah bidang median
atau garis tengah tubuh, dansampingjauh dari
bidang median. Istilah-istilah ini biasanya diterapkan
Diagnosis dalam ortopedi
pada anggota tubuh, tulang selangka, atau separuh
panggul. Jadi bagian dalam paha terletak pada sisi
medial tungkai dan bagian luar paha terletak pada sisi
lateral. Bisa juga dikatakan bahwa jari kelingking
terletak di medial atausisi ulnaristangan dan ibu jari
di sisi atausisi radialdari tangan.
ProksimalDandistaldigunakan terutama untuk bagian
anggota badan, artinya masing-masing ujung atas dan ujung
bawah sebagaimana terlihat pada posisi anatomis. Dengan
demikian sendi lutut dibentuk oleh ujung distal tulang paha
dan ujung proksimal tibia.
Penjajaran aksialmenggambarkan susunan
memanjang dari segmen ekstremitas yang
berdekatan atau bagian dari satu tulang. Lutut dan
siku, misalnya, biasanya sedikit bersudut ke arah luar
(valgus) sedangkan kebalikannya – 'kaki busur' – lebih
tepat digambarkan sebagaivarus(lihat 'Variasi dan
kelainan bentuk fisik' di bagian selanjutnya dalam bab
ini). Angulasi di tengah tulang panjang selalu
dianggap tidak normal.
Penyelarasan rotasimengacu pada susunan tortil
segmen tulang panjang (atau seluruh anggota tubuh)
di sekitar sumbu longitudinal tunggal. Misalnya, pada
posisi anatomi patela menghadap ke depan dengan
kaki sedikit diputar ke luar; perbedaan mencolok pada
keselarasan rotasi kedua kaki adalah tidak normal.
Fleksi dan ekstensiadalah gerakan sendi pada
bidang sagital, paling mudah dibayangkan pada sendi
engsel seperti lutut, siku, dan sendi jari tangan dan
kaki. Pada siku, lutut, pergelangan tangan dan jari,
fleksi berarti menekuk sendi dan ekstensi berarti
meluruskannya. Pada bahu dan pinggul, fleksi adalah
gerakan ke arah anterior dan ekstensi adalah gerakan
ke arah posterior. Pada pergelangan kaki disebut juga
fleksiplantarfleksi(menunjuk kaki ke bawah) dan
ekstensi disebutdorsofleksi(menarik kaki ke atas).
Gerakan ibu jari adalah yang paling rumit dan
dijelaskan di Bab 16.
Penculikan dan adduksiadalah pergerakan pada
bidang coronal, menjauhi atau menuju bidang
median. Namun tidak berlaku untuk jari tangan dan
kaki: di sini abduksi dan adduksi berarti menjauhi dan
menuju garis tengah memanjang tangan atau kaki!
Rotasi lateral dan rotasi medialadalah gerakan
memutar, ke luar dan ke dalam, mengelilingi sumbu
memanjang.
Pronasi dan supinasijuga merupakan gerakan
memutar, namun istilah tersebut hanya diterapkan pada
gerakan lengan bawah dan kaki. 9
1 Sirkumduksiadalah gerakan gabungan yang terdiri dari
urutan ritmis dari semua gerakan lainnya. Hal ini hanya
mungkin dilakukan pada sendi bola dan soket seperti C2
pinggul dan bahu.
Gerakan khususseperti oposisi ibu jari, fleksi C3
dan rotasi lateral tulang belakang, serta inversi
C4
atau eversi kaki, akan dijelaskan dalam bab terkait.
T2
C5 C5
T4
ORTOPEDI RAL

T6
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS C6 C6
T8
Jika gejalanya meliputi kelemahan atau ketidakkoordinasian atau C5 T10 C5
T1
perubahan kepekaan, atau jika gejala tersebut menunjukkan
adanya kelainan pada leher atau punggung, pemeriksaan T12 L1
C7 T1 C7
neurologis lengkap pada bagian terkait wajib dilakukan. Sekali S3
lagi kita mengikuti rutinitas yang sistematis, pertama-tama L1 S5
C6 S2 S4 C6
melihat penampilan umum, kemudian menilai fungsi motorik C8 L2
(tonus otot, tenaga dan refleks) dan terakhir menguji fungsi L2
L2
sensorik (baik sensibilitas kulit maupun sensibilitas dalam) (lihat S2
Tabel 1.1 dan Gambar 1.8).
L3

L3
Tabel 1.1 Suplai akar saraf dan kerja kelompok
otot utama
L5
Otot/Aksi otot Pasokan akar saraf L5 L4 L4
Sternomastoid Aksesori tulang belakang C2, 3, 4

trapezius Aksesori tulang belakang C3, 4

Diafragma C3, 4, 5
S1 S1
Berbentuk delta C5, 6
Supra dan infraspinatus C5, 6 L5
Serratus anterior C5, 6, 7 L5
Pektoralis mayor C5, 6, 7, 8
Fleksi siku C5, 6
Gambar 1.8 PemeriksaanDermatom disuplai oleh akar saraf
perpanjangan C7
tulang belakang.
Supinasi C5, 6
Pronasi C6
Penampilan
Ekstensi pergelangan tangan C6, (7)
lengkungan C7, (8) Beberapa kelainan neurologis menghasilkan postur yang sangat

Ekstensi jari C7 khas sehingga sekilas dapat didiagnosis: cakar tangan pada lesi
lengkungan C7, 8, T1 saraf ulnaris; 'jatuhkan pergelangan tangan' setelah kelumpuhan
ab- dan adduksi C8, T1 saraf radial (Gambar 1.9); atau kelainan bentuk lengan 'ujung
Fleksi pinggul L1, 2, 3 pelayan' pada cedera pleksus brakialis. Namun biasanya, saat
perpanjangan L5, S1 pasien bergerak, kita dapat mengetahui dengan baik jenis dan
adduksi L2, 3, 4 tingkat gangguan motoriknya: lengan yang menggantung
penculikan L4, 5, S1 setelah cedera pleksus brakialis; penyakit poliomielitis pada
Ekstensi lutut L(2), 3, 4 ekstremitas bawah; kelumpuhan simetris pada lesi sumsum
lengkungan L5, S1 tulang belakang; ciri khas gaya berjalan seperti kaki menurun
Dorsofleksi pergelangan kaki L4, 5 setelah kerusakan saraf sciatic atau peroneal; dan gerakan-
plantarfleksi S1, 2 gerakan Cerebral Palsy yang 'kejang' dan tersentak-sentak.
inversi L4, 5
eversi L5, S1 Berkonsentrasi pada bagian yang terkena, kami mencari
Ekstensi jari kaki L5 perubahan trofik yang menandakan hilangnya kepekaan:
lengkungan S1 kulit halus dan tidak berbulu yang tampak meregang terlalu
10 penculikan S1, 2 kencang; atrofi ujung jari dan kuku; bekas luka

Gambar 1.9 PosturPostur tubuh seringkali bersifat diagnostik.
'Pergelangan tangan jatuh' pada pasien ini – tipikal kelumpuhan
saraf radial – disebabkan oleh infiltrasi karsinoma pada kelenjar
getah bening supraklavikula di sebelah kanan.
yang menceritakan tentang luka bakar yang tidak disengaja; dan bisul yang tidak
kunjung sembuh. Pengecilan otot merupakan hal yang penting: jika terlokalisasi
dan asimetris, hal ini mungkin menandakan disfungsi saraf motorik tertentu.
Bentuk otot
Tonus pada kelompok otot individu diuji dengan
menggerakkan sendi terdekat untuk meregangkan otot.
Peningkatan tonus (spastisitas) merupakan ciri khas
kelainan neuron motorik atas seperti palsi serebral dan
stroke. Hal ini berbeda dengan kekakuan (efek 'pipa
timah' atau 'roda gigi') yang terlihat pada penyakit
Parkinson. Penurunan tonus (flaccidity) ditemukan pada
lesi neuron motorik bawah; misalnya poliomielitis.
Kekuatan otot berkurang di ketiga negara bagian;
penting untuk menyadari bahwa otot yang 'kejang'
mungkin masih lemah.
Kekuatan
Fungsi motorik diuji dengan meminta pasien melakukan
gerakan yang biasanya diaktifkan oleh saraf tertentu. Kita
dapat belajar lebih banyak tentang gerakan gabungan
dengan meminta pasien melakukan tugas tertentu, seperti
memegang pena, memegang tongkat, menekan kancing,
atau mengambil peniti.
Menguji kekuatan tidak semudah kedengarannya; kesulitannya
adalah membuat diri kita dipahami. Cara paling sederhana adalah
dengan menempatkan anggota tubuh pada posisi 'tes', kemudian
minta pasien untuk menahannya sekuat mungkin dan
menolak segala upaya untuk mengubah posisi itu. Anggota tubuh yang normal
diperiksa terlebih dahulu, kemudian anggota tubuh yang terkena, dan keduanya 1
dibandingkan. Gerakan otot yang lebih halus, seperti ibu jari dan jari tangan,
dapat direproduksi dengan mendemonstrasikan gerakan tersebut terlebih
dahulu, kemudian mengujinya pada anggota tubuh yang tidak terkena dampak,
dan kemudian pada anggota tubuh yang terkena dampak.
Diagnosis dalam ortopedi
Kekuatan otot biasanya dinilai berdasarkan skala
Dewan Penelitian Medis:
Kelas 0 Tidak ada gerakan
Tingkat 1 Hanya sekilas gerakan Gerakan
Kelas 2 dengan gravitasi dihilangkan
Kelas 3 Gerakan melawan gravitasi
Kelas 4 Gerakan melawan perlawanan
Kelas 5 Kekuatan normal
Penting untuk diketahui bahwa kelemahan otot
mungkin disebabkan oleh penyakit otot, bukan
penyakit saraf. Pada kelainan otot kelemahan
biasanya lebih luas dan simetris, serta sensasi
normal.
Refleks tendon
Refleks tendon dalam ditimbulkan dengan peregangan tendon
secara cepat di dekat insersinya. Ketukan tajam dengan palu
tendon dapat mengatasi hal ini dengan baik; namun sering kali
hal ini dilakukan dengan penuh gaya dan kekuatan sehingga
gradasi respons yang lebih halus terlewatkan. Lebih baik
menggunakan serangkaian ketukan, dimulai dengan yang paling
kuat dan mengurangi gaya pada setiap ketukan berturut-turut
hingga tidak ada respons. Membandingkan kedua sisi dengan
cara ini, kita dapat mengambil perbedaan halus yang
menunjukkan bahwa refleks 'berkurang' dan bukannya 'tidak
ada'. Pada ekstremitas atas kami menguji bisep, trisep, dan
brakioradialis; dan di ekstremitas bawah tendon patela dan
Achilles.
Refleks tendon adalah refleks segmental monosinaptik;
artinya, jalur refleks mengambil 'jalan pintas' melalui
sumsum tulang belakang pada tingkat segmental. Depresi
atau tidak adanya refleks menandakan terputusnya jalur
pada akar saraf posterior, sel tanduk anterior, akar saraf
motorik atau saraf tepi. Hal ini merupakan petunjuk yang
dapat diandalkan untuk menentukan tingkat disfungsi
segmental: dengan demikian, sentakan bisep yang tertekan
menunjukkan adanya tekanan pada akar saraf serviks kelima
atau keenam (C5 atau C6), sedangkan sentakan pergelangan
kaki yang tertekan menandakan kelainan serupa pada
tingkat sakral pertama (S1). . Sebaliknya, refleks yang sangat
cepat merupakan karakteristik kelainan neuron motorik atas
(misalnya palsi serebral, stroke, atau cedera pada sumsum
tulang belakang); neuron motorik bawah dilepaskan dari
penghambatan sentral normal dan terjadi respons
berlebihan terhadap rangsangan tendon. Hal ini dapat
bermanifestasi sebagai klonus pergelangan kaki: sentakan
tajam ke atas pada kaki (dorsifleksi) menyebabkan gerakan
'klonik' kaki yang berulang; sama halnya, dorongan tajam ke
bawah pada patela dapat menimbulkan klonus patela. 11
1 Refleks dangkal
Refleks superfisial ditimbulkan dengan membelai kulit di
berbagai tempat untuk menghasilkan kontraksi otot tertentu;
yang paling terkenal adalah refleks perut (T7 – T12), kremaster
(L1, 2) dan anal (S4, 5). Ini adalah refleks kortikospinal (neuron
motorik atas). Tidak adanya refleks menunjukkan adanya lesi
pada neuron motorik atas (biasanya di sumsum tulang belakang)
di atas tingkat tersebut.
Refleks plantar
ORTOPEDI UMUM
Mengusap telapak kaki dengan kuat biasanya menghasilkan
fleksi jari-jari kaki (atau tidak ada respons sama sekali).
Respons ekstensor (ibu jari kaki memanjang sementara
jempol kaki lainnya tetap fleksi) merupakan karakteristik
kelainan neuron motorik atas. Ini adalahTanda Babinski–
sejenis refleks penarikan yang muncul pada bayi muda dan
biasanya hilang setelah usia 18 bulan.
Sensibilitas
Sensibilitas terhadap sentuhan dan tusukan peniti dapat
meningkat (hiperestesi) atau tidak menyenangkan
(disestesia) pada lesi saraf tertentu yang bersifat iritatif.
Namun, yang lebih sering terjadi adalah berkurang
(hipoastesia) atau tidak ada sama sekali (anestesi), yang
menandakan adanya tekanan atau gangguan pada saraf
perifer, akar saraf, atau jalur sensorik di sumsum tulang
belakang. Area perubahan sensorik dapat dipetakan pada
kulit dan dibandingkan dengan pola persarafan segmental
atau dermatomal yang diketahui. Jika kelainannya sudah
jelas, mudah untuk menentukan tingkat lesinya, meskipun
penyebab pastinya masih belum diketahui.
Perkusi cepat sepanjang perjalanan saraf yang cedera
dapat menimbulkan sensasi kesemutan pada distribusi saraf
distal (tanda Tinel). Titik hipersensitivitas menandai tempat
tumbuhnya saraf yang tidak normal: jika saraf tersebut
berkembang ke arah distal pada kunjungan berturut-turut,
ini menandakan regenerasi; jika tetap tidak berubah, ini
menunjukkan neuroma lokal.
Tes pengenalan suhu dan diskriminasi dua titik
(kemampuan mengenali dua titik kontak yang
berjarak beberapa milimeter) juga digunakan
dalam penilaian cedera saraf tepi.
Sensibilitas yang mendalam dapat diperiksa dengan
beberapa cara. Dalam uji getaran, garpu tala yang dibunyikan
ditempatkan pada titik tulang perifer (misalnya malleolus medial
atau caput ulna); pasien ditanya apakah dia dapat merasakan
getaran tersebut dan mengatakan kapan getaran tersebut
menghilang. Dengan membandingkan kedua sisi, perbedaan
dapat diketahui. Indra posisi diuji dengan meminta pasien
menemukan titik-titik tertentu pada tubuh dengan mata tertutup
– misalnya menyentuh ujung hidung dengan jari telunjuk. Rasa
postur sendi diuji dengan menggenggam jempol kaki dan
menempatkannya pada posisi fleksi dan ekstensi yang berbeda.
Pasien (yang matanya tertutup) diminta untuk mengatakan
12 apakah itu benar
'atas atau bawah'. Stereognosis, kemampuan untuk mengenali
bentuk dan tekstur hanya dengan merasakan, diuji dengan
memberikan pasien (sekali lagi dengan mata tertutup) berbagai
benda yang familiar untuk dipegang dan memintanya menyebutkan
nama setiap benda.
Jalur untuk sensibilitas mendalam berjalan di kolom
posterior sumsum tulang belakang. Oleh karena itu,
gangguan ditemukan pada neuropati perifer dan lesi
sumsum tulang belakang seperti cedera kolom posterior
atau tabes dorsalis. Rasa keseimbangan juga dibawa ke
kolom posterior. Hal ini dapat diuji dengan meminta pasien
berdiri tegak dengan mata tertutup; goyangan tubuh yang
berlebihan adalah hal yang tidak normal (tanda Romberg).
Fungsi kortikal dan otak kecil
Gaya berjalan yang terhuyung-huyung mungkin menandakan lutut
tidak stabil – atau kelainan pada sumsum tulang belakang atau otak
kecil. Jika tidak ada kelainan muskuloskeletal yang menjadi penyebab
gejalanya, pemeriksaan lengkap pada sistem saraf pusat akan
diperlukan.
PEMERIKSAAN BAYI DAN
ANAK-ANAK
Praktik dokter anak memerlukan keterampilan khusus. Anda
mungkin tidak mengetahui secara langsung gejala-gejalanya; bayi
yang menjerit kesakitan tidak akan memberi tahu Anda banyak hal,
dan orang tua yang terlalu cemas mungkin akan memberi tahu Anda
terlalu banyak. Saat memeriksa anak, bersikaplah fleksibel. Jika ia
menggerakkan sendi tertentu, manfaatkan kesempatan Anda untuk
memeriksa gerakannya saat itu juga. Anda akan belajar lebih banyak
dengan menerapkan metode permainan dibandingkan dengan
menerapkan sistem ujian yang kaku. Dan tinggalkan tes kelembutan
apa pun sampai yang terakhir!
Bayi dan anak kecil
Bayi harus dibuka pakaiannya, di ruangan yang hangat, dan
dibaringkan di sofa pemeriksaan. Perhatikan baik-baik tanda
lahir, kelainan bentuk dan gerakan abnormal – atau tidak adanya
gerakan. Jika tidak ada keadaan yang mendesak atau tertekan,
luangkan waktu untuk memeriksa kepala dan leher, termasuk
fitur wajah yang mungkin merupakan ciri khas sindrom
displastik tertentu. Punggung dan anggota badan kemudian
diperiksa untuk mengetahui kelainan posisi atau bentuk.
Memeriksa pergerakan sendi bisa jadi sulit. Gerakan aktif
seringkali dapat dirangsang dengan membelai anggota
tubuh dengan lembut. Saat menguji mobilitas pasif, berhati-
hatilah agar tidak membuat anak takut atau terluka. Pada
neonatus, dan selama dua tahun pertama kehidupan,
pemeriksaan pinggul wajib dilakukan, meskipun anak
tampak normal. Hal ini untuk menghindari hilangnya tanda-
tanda halus dari displasia perkembangan pinggul (DDH)
pada tahap awal ketika pengobatan paling tepat.
Tabel 1.2 Tonggak perkembangan normal
Usia Tonggak perkembangan normal
Baru lahir Adanya refleks genggam
Refleks besok hadir
3–6 bulan Mengangkat kepala tanpa ditopang
6–9 bulan Mampu duduk
9–12 bulan Merangkak
Berdiri
9–18 bulan Sedang berjalan
18–24 bulan Berlari
efektif. Penting juga untuk menilai perkembangan anak
secara umum dengan menguji pencapaian normal yang
diperkirakan akan muncul dalam dua tahun pertama
kehidupannya (Tabel 1.2).
Anak-anak yang lebih besar
Kebanyakan anak dapat diperiksa dengan cara yang sama
seperti orang dewasa, namun dengan penekanan yang
berbeda pada ciri-ciri fisik tertentu. Postur dan gaya berjalan
sangat penting; penyimpangan halus dari norma mungkin
menandakan munculnya kelainan serius seperti skoliosis
atau gangguan neuromuskular, sedangkan 'kelainan bentuk'
yang lebih jelas seperti lutut terbentur dan kaki tertekuk
mungkin hanya tahap sementara dalam perkembangan
normal; Demikian pula dengan 'kaki datar' dan 'jari kaki
merpati' tingkat ringan. Variasi yang lebih kompleks dalam
postur dan pola berjalan, ketika anak duduk dan berjalan
dengan lutut menghadap ke dalam (rotasi medial) atau ke
luar (rotasi lateral) biasanya disebabkan oleh anteversi atau
retroversi leher femoralis, kadang-kadang dikaitkan dengan
'deformitas' rotasi kompensasi. dari femora dan tibiae.
Jarang ada tindakan yang perlu dilakukan mengenai hal ini;
kondisi ini biasanya membaik saat anak mendekati pubertas
dan hanya jika gaya berjalannya sangat canggung barulah
seseorang dapat mempertimbangkan untuk melakukan
osteotomi korektif pada femora.
VARIASI FISIK DAN
DEFORMITAS
JKELEMAHAN OINT
Sendi anak-anak lebih mudah bergerak dibandingkan sendi
orang dewasa, sehingga memungkinkan mereka mengambil
posisi yang tidak mungkin dilakukan orang tua. Tingkat mobilitas
sendi yang tidak biasa juga dapat dicapai oleh orang dewasa
yang bersedia melakukan latihan dan latihan yang ketat, seperti
menyaksikan penampilan penari dan atlet profesional, namun
dalam banyak kasus, ketika latihan berhenti, mobilitas secara
bertahap kembali ke kisaran normal.
Hipermobilitas sendi umum yang persisten terjadi pada
sekitar 5% populasi dan diwariskan sebagai dominan Mendel
sederhana (Gambar 1.10). Mereka yang terkena dampak
1
Diagnosis dalam ortopedi
Gambar 1.10 Tes hipermobilitas sendi Hiperekstensi lutut
dan siku; sendi metacarpophalangeal memanjang hingga 90
derajat; ibu jari mampu menyentuh lengan bawah.
mendeskripsikan diri mereka sebagai 'bersendi ganda': mereka dapat
merentangkan sendi metacarpophalangeal melebihi sudut siku-siku,
merentangkan siku dan lutut secara berlebihan, serta membungkuk
dengan lutut lurus untuk meletakkan tangan rata di tanah; beberapa
bahkan dapat 'melakukan split' atau meletakkan kaki mereka di
belakang leher!
Diragukan apakah orang-orang ini dianggap 'abnormal'.
Namun, penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa
mereka memiliki kecenderungan dislokasi berulang yang
lebih besar dari biasanya (misalnya pada bahu atau patela).
Beberapa orang mengalami episode nyeri berulang di
sekitar sendi yang lebih besar; namun, tidak ada bukti yang
meyakinkan bahwa hipermobilitas dengan sendirinya
merupakan predisposisi terjadinya osteoartritis.
Hipermobilitas umum biasanya tidak dikaitkan
dengan penyakit apa pun, tetapi kelemahan yang parah
merupakan ciri dari kelainan jaringan ikat tertentu yang
langka seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers – Danlos,
penyakit Larsen, dan osteogenesis imperfekta.
Kelainan bentuk
Batas antara variasi kelainan bentuk normal dan fisik
menjadi kabur. Memang benar, dalam perkembangan
spesies, apa yang pada suatu waktu mungkin dipandang
sebagai kelainan bentuk, bisa saja seiring berjalannya waktu
ternyata sangat bermanfaat dan penting bagi kelangsungan
hidup. Begitu juga pada manusia. Kata 'deformitas' berasal
dari bahasa Latin yang berarti 'cacat', namun rentang
'bentuk normal' begitu luas sehingga variasi tidak secara
otomatis disebut sebagai kelainan bentuk, dan beberapa
'kelainan bentuk' yang tidak diragukan lagi belum tentu
bersifat patologis; misalnya, batasan yang diterima secara
umum untuk tinggi atau pendek yang 'tidak normal' bersifat
sewenang-wenang dan orang-orang yang dalam satu
populasi mungkin dianggap sangat pendek atau tinggi tidak
normal, dalam populasi lain, dapat dianggap sebagai orang
biasa. Namun, jika salah satu kakinya pendek dan yang
lainnya panjang, tidak ada yang akan berdalih dengan
penggunaan kata 'kelainan bentuk'!
Istilah khusus digunakan untuk menggambarkan
'posisi' dan 'bentuk' tulang dan sendi. Dalam kasus
tertentu, apakah hal ini termasuk 'deformitas' akan
ditentukan oleh faktor tambahan seperti luasnya 13
1 dimana hal tersebut menyimpang dari norma, gejala
yang ditimbulkannya, ada atau tidaknya
Deformitas strukturalKelainan bentuk akibat perubahan
permanen pada struktur anatomi tidak dapat dikoreksi
ketidakstabilan dan sejauh mana hal tersebut secara sukarela. Penting untuk membedakan skoliosis
mengganggu fungsi. postural dari skoliosis struktural (tetap). Yang pertama
bersifat non-progresif dan tidak berbahaya; yang terakhir
Varus dan valgusTampaknya terlalu berlebihan untuk mengganti
ini biasanya progresif dan mungkin memerlukan
'kaki membungkuk' dan 'mengetuk lutut' dengan 'genu varum'
pengobatan.
dan 'genu valgum', namun bahasa sehari-hari yang sebanding
tidak tersedia untuk kelainan bentuk siku, pinggul atau jempol 'Deformitas tetap'Istilah ini ambigu. Tampaknya ini berarti
kaki; dan, selain itu, formalitas tersebut dibenarkan oleh bahwa suatu sendi cacat dan tidak dapat bergerak, namun
kebutuhan akan kejelasan dan konsistensi. Varus berarti bagian
ORTOPEDI UMUM

sebenarnya tidak demikian. Artinya satu gerakan tertentu tidak

distal sendi yang bersangkutan bergeser ke arah bidang median,
valgus menjauhinya (Gambar 1.11).
Kifosis dan lordosisDilihat dari samping, tulang belakang normal
mempunyai serangkaian lengkungan: cembung di bagian
posterior pada daerah toraks (kyphosis), dan cembung di bagian
anterior pada daerah leher rahim dan pinggang (lordosis).
Kelengkungan yang berlebihan merupakan kelainan bentuk
dapat diselesaikan. Dengan demikian lutut mungkin dapat
melakukan fleksi penuh tetapi tidak dapat terekstensi
sepenuhnya – pada batas ekstensinya lutut masih 'terfiksasi'
dalam jumlah fleksi tertentu. Ini disebut 'deformitas fleksi tetap'.
PENYEBAB DEFORMITAS SENDI
Ada enam penyebab dasar kelainan bentuk sendi.

kyphotic atau lordotic (kadang juga disebut sebagai
hyperkyphosis dan hyperlordosis). Dalam bahasa sehari-hari,
kyphosis toraks yang berlebihan disebut sebagai 'bahu bulat'.
SkoliosisDilihat dari belakang, tulang punggungnya
lurus. Setiap kelengkungan pada bidang koronal
disebut skoliosis. Posisi dan arah kurva ditentukan
oleh istilah-istilah seperti skoliosis toraks, skoliosis
lumbal, cembung ke kanan, cekung ke kiri, dll.
Deformitas posturDeformitas postural adalah kelainan yang
dapat dikoreksi secara sukarela oleh pasien, jika diinstruksikan
dengan benar: misalnya 'kyphosis' toraks akibat bahu yang
merosot. Kelainan bentuk postur juga dapat disebabkan oleh
kejang otot sementara.
Kontraktur kulit di atasnyaHal ini biasanya terlihat ketika
terdapat jaringan parut yang parah di seluruh aspek
fleksor sendi, misalnya akibat luka bakar atau setelah
operasi.
Kontraktur fasia subkutanContoh klasiknya adalah
kontraktur Dupuytren di telapak tangan.
Kontraktur ototFibrosis dan kontraktur otot yang
melintasi suatu sendi akan menyebabkan kelainan
bentuk sendi yang tetap. Hal ini mungkin disebabkan
oleh infeksi yang dalam atau fibrosis setelah nekrosis
iskemik (kontraktur iskemik Volkmann).

(A) (B) (C)

Gambar 1.11 Varus dan valgus (a)Valgus berlutut pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Sendi jari kaki juga valgus.
(B)Varus lutut akibat osteoartritis.(C)Lutut varus lainnya? Tidak – kelainan bentuk ini terjadi pada tibia kiri akibat
14 penyakit Paget.
Ketidakseimbangan ototKelemahan atau kelenturan otot yang
tidak seimbang akan mengakibatkan kelainan bentuk sendi
yang, jika tidak diperbaiki, pada akhirnya akan diperbaiki. Hal ini
paling sering terlihat pada poliomielitis dan palsi serebral.
Pecahnya tendon juga dapat menyebabkan kelainan bentuk.
Ketidakstabilan sendiSetiap sambungan yang tidak stabil
akan mengambil posisi 'cacat' ketika terkena gaya.
Kehancuran bersamaTrauma, infeksi atau radang sendi dapat
merusak sendi dan menyebabkan kelainan bentuk yang parah.
PENYEBAB DEFORMITAS TULANG
Kelainan bentuk tulang pada anak kecil biasanya disebabkan
oleh kelainan genetik atau perkembangan tulang rawan dan
pertumbuhan tulang; beberapa dapat didiagnosisdalam
kandungandengan teknik pencitraan khusus (misalnya
achondroplasia); beberapa menjadi jelas ketika anak mulai
berjalan, atau kemudian masih selama salah satu lonjakan
pertumbuhan (misalnya herediter multiple exostosis); dan
beberapa hanya pada masa dewasa awal (misalnya displasia
epifisis multipel). Ada banyak sekali kelainan genetik yang
mempengaruhi kerangka, namun salah satu dari kondisi ini
jarang terjadi. Yang paling tidak biasa dijelaskan di Bab 8.
Kelainan bentuk yang didapat pada anak-anak mungkin
disebabkan oleh patah tulang yang melibatkan fisis (lempeng
pertumbuhan); tanyakan tentang cedera sebelumnya. Penyebab
lainnya termasuk rakhitis, kelainan endokrin, patah tulang diafisis
malun, dan tumor.
Deformitas tulang yang didapat pada orang dewasa
biasanya disebabkan oleh patah tulang malun sebelumnya.
Namun penyebab seperti osteomalacia, tumor tulang, dan
penyakit Paget harus selalu dipertimbangkan.
BHANYA LUMPUR
Benjolan tulang mungkin disebabkan oleh kelainan
perkembangan, cedera, peradangan, atau tumor. Meskipun
pemeriksaan sinar-X sangat penting, gambaran klinisnya
bisa sangat informatif (misalnya, lihat Gambar 1.12).
Gambar 1.12 Benjolan tulangBenjolan di atas lutut kiri terasa
keras, berbatas tegas, dan ukurannya tidak bertambah.
Diagnosis klinis eksostosis yang tertutup tulang rawan
(osteochondroma) dipastikan dengan sinar-X.
UkuranBenjolan besar yang menempel pada tulang, atau benjolan yang
semakin membesar, hampir selalu merupakan tumor. 1
LokasiBenjolan di dekat sendi kemungkinan besar
merupakan tumor (jinak atau ganas); Benjolan di batang
mungkin merupakan patah tulang kalus, radang tulang
Diagnosis dalam ortopedi
baru, atau tumor. Tumor jinak memiliki batas yang jelas;
tumor ganas, benjolan inflamasi dan kalus memiliki tepi
yang tidak jelas.
KonsistensiTumor jinak terasa seperti tulang dan
keras; Tumor ganas sering kali memberikan kesan
menjorok ke dalam.
KelembutanBenjolan akibat peradangan aktif, kapalan baru,
atau sarkoma yang berkembang pesat terasa nyeri.
BeragamBenjolan tulang multipel jarang terjadi: benjolan
ini terjadi pada eksostosis multipel herediter dan
penyakit Ollier.
JKEKAKATAN OINT
Istilah 'kekakuan' mencakup berbagai keterbatasan. Kami
mempertimbangkan tiga jenis kekakuan secara khusus: (1) tidak
ada semua gerakan; (2) seluruh pergerakan dibatasi; (3) satu
atau dua gerakan terbatas.
Semua gerakan tidak adaAnehnya, meskipun pergerakannya
terhambat sepenuhnya, pasien dapat mempertahankan
fungsi yang baik sehingga pembatasan tersebut tidak
diketahui sampai sendi diperiksa. Fusi bedah disebut
'arthrodesis'; fusi patologis disebut 'ankylosis'. Artritis
supuratif akut biasanya berakhir dengan ankilosis tulang;
radang sendi tuberkulosis disembuhkan melalui fibrosis dan
menyebabkan ankilosis fibrosa – tidak sepenuhnya
merupakan 'fusi' karena mungkin masih ada sedikit gerakan.
Semua gerakan terbatasSetelah cedera parah,
pergerakan mungkin terbatas akibat edema dan memar.
Kemudian, perlengketan dan hilangnya ekstensibilitas
otot dapat memperparah kekakuan.
Dengan peradangan aktif semua gerakan menjadi
terbatas dan nyeri dan sendi dikatakan 'iritasi'. Pada
artritis akut, kejang dapat menghambat seluruh gerakan
kecuali beberapa derajat.
Pada osteoartritis, fibrosis kapsul dan pergerakan
menjadi semakin terbatas, namun nyeri hanya terjadi
pada gerakan ekstrem.
Beberapa gerakan terbatasKetika suatu gerakan tertentu
tiba-tiba terhambat, penyebabnya biasanya bersifat
mekanis. Oleh karena itu, meniskus yang robek dan tergeser
dapat mencegah ekstensi lutut tetapi tidak mencegah fleksi.
Deformitas tulang dapat mengubah arah pergerakan,
sehingga terbatas pada satu arah (contohnya hilangnya
abduksi pada coxa vara) namun pergerakan pada arah
berlawanan tetap penuh atau bahkan meningkat.
Ini semua adalah contoh 'deformitas tetap'. 15
1 GAMBAR DIAGNOSTIK
Peta bukanlah wilayahnya
Alfred Korzybski
PRADIOGRAFI FILM LAIN
Pemeriksaan rontgen film polos sudah berusia lebih dari 100
tahun. Terlepas dari kemajuan teknis yang luar biasa dalam
ORTOPEDI UMUM
beberapa dekade terakhir, metode ini tetap menjadi metode
pencitraan diagnostik yang paling berguna. Metode lain
mungkin dapat menentukan struktur anatomi yang tidak dapat
diakses dengan lebih akurat, atau dapat mengungkap beberapa
perubahan jaringan yang terlokalisasi, foto polos memberikan
informasi secara bersamaan mengenai ukuran, bentuk,
'kepadatan' jaringan, dan arsitektur tulang – karakteristik yang,
jika digabungkan, biasanya akan menunjukkan suatu diagnosis,
atau setidaknya serangkaian kemungkinan diagnosis.
Gambar radiografi
Sinar-X dihasilkan dengan menembakkan elektron
dengan kecepatan tinggi ke anoda yang berputar. Sinar
X-ray yang dihasilkan dilemahkan oleh jaringan lunak
dan tulang pasien, menghasilkan 'bayangan' yang efektif
yang ditampilkan sebagai gambar pada pelat yang peka
atau disimpan sebagai informasi digital yang kemudian
tersedia untuk ditransfer ke seluruh informasi lokal.
jaringan teknologi (TI). Lihat Gambar 1.13.
artikular
tulang rawan
Epifisis
Fisika
(pelat pertumbuhan)
Metafisis
Apofisis
Diafisis
Korteks
Sumsum belakang
Fisika
Epifisis
Gambar 1.13 Gambar radiografiX-ray suatu spesimen
anatomi untuk menunjukkan penampakan berbagai
16 bagian tulang pada gambar X-ray.
Semakin padat dan sulit ditembus jaringan, semakin besar
redaman sinar-X dan oleh karena itu semakin kosong, atau
putih, gambar yang ditangkap. Oleh karena itu, implan logam
tampak sangat putih, tulangnya lebih sedikit, dan jaringan
lunaknya berwarna abu-abu tergantung pada 'kepadatannya'.
Tulang rawan, yang menyebabkan sedikit pelemahan, tampak
sebagai area gelap di antara ujung tulang yang berdekatan;
'celah' ini biasanya disebut ruang sendi, meskipun tentu saja ini
bukan ruang sama sekali, melainkan hanya zona radiolusen yang
berisi tulang rawan. Area 'radiolusen' lainnya dihasilkan oleh
kista berisi cairan di tulang.
Satu tulang yang menutupi tulang lainnya (misalnya kepala
femoralis di dalam soket asetabular) menghasilkan gambar yang
ditumpangkan; kelainan apa pun yang terlihat pada gambar
gabungan yang dihasilkan bisa saja terjadi pada salah satu
tulang, jadi penting untuk mendapatkan beberapa gambar dari
proyeksi berbeda untuk memisahkan garis anatominya.
Demikian pula, gambaran terang dari benda asing logam yang
menempel pada, katakanlah, kondilus femoralis dapat berarti
bahwa benda asing tersebut berada di depan, di dalam, atau di
belakang tulang. Proyeksi kedua, yang tegak lurus dengan
proyeksi pertama, akan memberikan jawabannya.
Sistem Pengarsipan dan Komunikasi Gambar (PACS)Ini
adalah sistem dimana semua gambar yang dikodekan
secara digital diarsipkan, disimpan dan diambil untuk
memungkinkan gambar dikirim ke stasiun kerja di
seluruh rumah sakit, ke rumah sakit lain atau ke
komputer pribadi Konsultan.
Interpretasi radiografi
Meskipunradiografiadalah kata yang tepat untuk gambar
biasa yang kami bahas, dalam buku ini kami telah
memilih untuk mempertahankan istilah kuno 'X-ray',
yang telah mengakar karena penggunaan yang lama.
Proses menafsirkan gambar ini harus sama metodisnya
dengan pemeriksaan klinis. Sangat mudah untuk
disesatkan oleh suatu anomali yang mencolok; studi
sistematis adalah satu-satunya perlindungan. Urutan
pemeriksaan yang mudah adalah:pasien – jaringan lunak
– tulang – sendi.
PASIEN
Pastikan nama pada film tersebut adalah nama pasien Anda;
kesalahan identitas adalah sumber kesalahan yang potensial.
Detail klinisnya penting; sungguh mengejutkan betapa banyak
lagi yang dapat Anda lihat pada sinar-X jika Anda mengetahui
latar belakangnya. Demikian pula, ketika meminta pemeriksaan
sinar-X, berikan informasi yang cukup kepada ahli radiologi
tentang riwayat pasien dan temuan klinis untuk membantu
mengarahkan pemikirannya terhadap kemungkinan dan pilihan
diagnostik. Misalnya, ketika mempertimbangkan lesi tulang yang
ganas, mengetahui usia pasien saja dapat memberikan petunjuk
penting: di bawah usia 10 tahun kemungkinan besar adalah
sarkoma Ewing; antara 10 dan 20 tahun kemungkinannya lebih
besar
menjadi osteosarkoma; dan di atas usia 50 tahun kemungkinan
besar merupakan deposit metastasis.
JARINGAN LEMBUT
Perubahan yang digeneralisasiBidang otot sering terlihat dan
mungkin menunjukkan pengecilan atau pembengkakan. Garis
menonjol di sekitar pinggul, misalnya, mungkin menunjukkan adanya
efusi sendi; dan pembengkakan jaringan lunak di sekitar sendi
interphalangeal mungkin merupakan tanda radiografi pertama dari
rheumatoid arthritis. Tumor cenderung menggantikan bidang fasia,
sedangkan infeksi cenderung menghilangkan bidang tersebut.
Perubahan yang terlokalisasiApakah terdapat massa,
kalsifikasi jaringan lunak, osifikasi, gas (dari luka tembus
atau organisme pembentuk gas) atau adanya benda
asing radioopak?
TULANG
MembentukTulang-tulang tersebut memiliki batas yang cukup
jelas sehingga memungkinkan seseorang untuk memeriksa
anatomi umum dan bentuk individualnya (Gambar 1.14).
Misalnya, untuk tulang belakang, lihatlah kesejajaran tulang
belakang secara keseluruhan, kemudian pada ruang cakram,
dan kemudian pada masing-masing tulang belakang secara
terpisah, mulai dari badan ke pedikel, sendi facet, dan akhirnya
pelengkap spinosus. Untuk panggul lihat apakah bentuknya
simetris dengan tulang pada posisi normalnya, kemudian lihat
sakrum, kedua tulang innominate, rami pubis dan tuberositas
iskia, lalu caput femur dan ujung atas femora, selalu
membandingkan kedua sisi.
Perubahan yang digeneralisasiPerhatikan perubahan
'kepadatan' tulang (osteopaenia atau osteosklerosis). Apakah
terdapat trabekulasi yang abnormal, seperti pada penyakit Paget
(Gambar 1.15a)? Adakah gambaran yang menunjukkan infiltrasi
metastasis difus, baik sklerotik maupun litik? Lesi poliostotik
lainnya termasuk displasia fibrosa, histiositosis, eksostosis
multipel, dan penyakit Paget. Dengan berpenampilan agresif
(A) (B) (C) (D)
Gambar 1.14 Sinar-X – tulang bengkok (a)Fraktur malunit;(B)penyakit Paget;(C)diskondroplasia;(D)pseudarthrosis
bawaan;(e)tibia pedang sifilis;(F)osteogenesis imperfekta.
lesi poliostotik, pikirkan metastasis (termasuk myeloma
dan limfoma) dan juga infeksi multifokal. Sebaliknya, 1
sebagian besar tumor primer bersifat monostotik.
Perubahan yang terlokalisasiKelainan fokal harus
didekati dengan cara yang sama seperti seseorang
melakukan analisis klinis terhadap kelainan jaringan
Diagnosis dalam ortopedi
lunak. Mulailah menggambarkan kelainan dari pusat dan
bergerak ke luar. Tentukan ukuran, lokasi, bentuk,
kepadatan dan tepi lesi, serta perubahan periosteal di
sekitarnya dan perubahan jaringan lunak di sekitarnya.
Ingatlah bahwa lesi jinak biasanya berbatas jelas dengan
tepi sklerotik (Gambar 1.15b) dan reaksi periosteal yang
halus. Daerah yang tidak jelas dengan kerusakan tulang
permeatif (Gambar 1.15c) dan reaksi periosteal yang
tidak teratur atau diperkirakan (Gambar 1.15d)
menunjukkan adanya lesi agresif seperti infeksi atau
tumor ganas.
SENDI
'Sendi' radiografi terdiri dari tulang-tulang artikulasi dan
'ruang' di antara tulang-tulang tersebut.
'Ruang bersama'Ruang bersama, tentu saja, adalah ilusi; itu
ditempati oleh lapisan cairan sinovial ditambah tulang rawan
artikular radiolusen yang ketebalannya bervariasi dari 1 mm
atau kurang (sendi karpal) hingga 6 mm (lutut). Epifisisnya
terlihat jauh lebih luas pada anak-anak dibandingkan pada
orang dewasa karena sebagian besar epifisisnya masih
berupa tulang rawan sehingga radiolusen. Garis
peningkatan kepadatan dalam 'ruang' artikular radiografi
mungkin disebabkan oleh kalsifikasi tulang rawan atau
meniskus (kondrokalsinosis). Benda lepas, jika bersifat
radioopak, tampak sebagai bercak bulat yang menutupi
struktur normal.
MembentukPerhatikan orientasi umum sendi dan
keselarasan ujung tulang (sebenarnya lempeng
tulang subartikular), bila perlu bandingkan
(e) (F)
17
1
CS
(A) (B) (C)
UMUM
Gambar 1.15 Sinar-X – ciri-ciri penting yang harus dicari (a)Bentuk dan penampilan umum, dalam hal ini korteks menebal dan tulang
menjadi bengkok (penyakit Paget).(b,c)Kepadatan interior, area yang kosong mungkin mewakili kista yang sebenarnya(B), atau
bahan radiolusen yang menginfiltrasi tulang, seperti tumor metastatik(C).(D)Reaksi periosteal, biasanya terlihat pada penyembuhan
patah tulang, infeksi tulang, dan tumor tulang ganas – seperti dalam contoh sarkoma Ewing ini. Bandingkan ini dengan
pembentukan tulang baru periosteal halus yang ditunjukkan pada gambar(e).
abnormal dengan sisi normal yang berlawanan.
Kemudian carilah penyempitan atau asimetri 'ruang'
sendi: penyempitan menandakan hilangnya tulang
rawan hialin dan merupakan ciri khas dari infeksi,
artropati inflamasi, dan osteoartritis. Tahap selanjutnya
dari kerusakan sendi terlihat dari ketidakteraturan ujung
tulang yang terlihat secara radiografis dan kista
radiolusen pada tulang subkondral. Tonjolan tulang di
tepi sendi (osteofit) merupakan ciri khas osteoartritis.
ErosiCarilah erosi tulang yang terkait. Posisi erosi dan
simetri membantu menentukan berbagai jenis artropati.
Pada artritis reumatoid dan psoriasis, erosi bersifat
periartikular (di area terbuka di mana tulang rawan hialin
yang menutupi sendi telah berakhir dan tulang
intrakapsular terkena cairan sendi). Pada penyakit asam
urat, erosi terjadi lebih jauh dari permukaan artikular dan
disebut juxta-artikular. Artritis reumatoid secara klasik
simetris dan sebagian besar melibatkan sendi
metacarpophalangeal dan interphalangeal proksimal di
kedua tangan. Erosi pada psoriasis biasanya lebih halus
dengan tulang baru yang tidak jelas pada tepinya. Erosi
yang tidak jelas menunjukkan sinovitis aktif sedangkan
erosi yang dikortikasi menunjukkan penyembuhan dan
kronisitas.
Asosiasi diagnostik
Betapapun cermatnya setiap fitur sinar-X diamati,
diagnosisnya tidak akan langsung muncul begitu saja
dari pelat sinar-X. Bahkan patah tulang pun tidak selalu
terlihat jelas. Yang penting adalah pola kelainannya: jika
Anda melihat satu ciri yang sugestif, carilah ciri lain yang
umumnya terkait.
• Penyempitan ruang sendi + sklerosis subkondral
18 dan kista + osteofit = osteoartritis (Gambar 1.16).
(D) (e)
• Penyempitan ruang sendi + osteoporosis + erosi
periartikular = radang sendi. Ditambah dengan
distribusi yang khas, kurang lebih simetris pada
sendi proksimal kedua tangan, dan Anda harus
memikirkan rheumatoid arthritis.
• Kerusakan tulang + pembentukan tulang baru
periosteal = infeksi atau keganasan sampai terbukti
sebaliknya.
• Ingat: pemeriksaan terbaik berikutnya adalah radiografi
sebelumnya atau radiografi tindak lanjut berikutnya. Film
berurutan menunjukkan perkembangan perubahan
dalam patologi aktif atau status quo dalam kondisi yang
sudah berlangsung lama.
Keterbatasan radiografi konvensional
Radiografi konvensional melibatkan paparan pasien
terhadap radiasi pengion, yang dalam keadaan tertentu
dapat menyebabkan kanker akibat radiasi. Peraturan
Paparan Medis Radiasi Pengion (IRMER) tahun 2000
tertanam dalam Hukum Eropa, yang mewajibkan semua
dokter untuk membenarkan paparan radiasi pengion
pada pasien. Melanggar peraturan ini merupakan
pelanggaran pidana. Radiasi pengion juga dapat
merusak perkembangan janin, terutama pada trimester
pertama.
Sebagai alat diagnostik, radiografi konvensional
memberikan kontras jaringan lunak yang buruk:
misalnya, tidak dapat membedakan antara otot, tendon,
ligamen, dan tulang rawan hialin. Ultrasonografi (AS),
computerized tomography (CT) dan magnetic resonance
imaging (MRI) kini digunakan untuk melengkapi
pemeriksaan sinar-X biasa. Namun, di belahan dunia
dimana teknik ini tidak tersedia, beberapa modifikasi
radiografi polos masih mempunyai peran yang berguna.
 1

Diagnosa di o
(A) (B) (C) (D)

Gambar 1.16 Foto polos pinggulTahapan perkembangan osteoartritis (OA).(A)Pinggul normal: bentuk dan posisi
anatomis, dengan 'ruang' sendi (tulang rawan artikular) terpelihara sepenuhnya.(B)OA dini, menunjukkan ruang sendi
sedikit mengecil dan adanya kista subartikular di caput femur.(C)OA tingkat lanjut: ruang sendi sangat berkurang;
osteofit pada tepi sendi.(D)Penggantian pinggul: cawannya radiolusen tetapi posisinya ditunjukkan oleh penanda
kawat melingkar. Perhatikan 'kepadatan' gambar yang berbeda: (1) implan femoralis logam; (2) cawan polietilen
(radiolusen); (3) semen akrilik terbentur ke tulang yang berdekatan.

X-SINAR MENGGUNAKAN MEDIA KONTRAS
Zat yang mengubah karakteristik atenuasi sinar-X dapat digunakan
untuk menghasilkan gambar yang kontras dengan jaringan normal.
Media kontras yang digunakan dalam ortopedi sebagian besar
adalah cairan berbasis yodium yang dapat disuntikkan ke dalam
sinus, rongga sendi, atau teka tulang belakang (Gambar 1.17). Udara
atau gas juga dapat disuntikkan ke dalam sendi untuk menghasilkan
'gambaran negatif' yang menggambarkan rongga sendi.
Iodida berminyak tidak diserap dan mempertahankan
konsentrasi maksimum setelah injeksi. Namun, karena bahan-bahan
tersebut tidak dapat bercampur, bahan-bahan tersebut tidak dapat
menembus semua sudut dan celah dengan baik. Mereka juga tisu
iritasi, terutama jika digunakan secara intratekal dan
sekarang jarang digunakan karena terbukti menyebabkan
arachnoiditis perekat. Iodida ionik yang larut dalam air
memungkinkan pencitraan yang lebih rinci dan, meskipun
juga bersifat iritan dan neurotoksik, dengan cepat diserap
dan diekskresikan.
Sinografi
Sinografi adalah bentuk radiografi kontras yang paling sederhana.
Media (biasanya salah satu senyawa ionik yang larut dalam air)
disuntikkan ke dalam sinus terbuka; film tersebut menunjukkan
jalurnya dan apakah jalur tersebut mengarah ke tulang atau sendi di
bawahnya atau tidak.

(A) (B) (C)

Gambar 1.17 Radiografi kontras (a)Myelografi menunjukkan garis besar teka tulang belakang. Jika fasilitas tersedia,
myelography telah banyak digantikan oleh CT dan MRI.(B)Diskografi terkadang berguna: perhatikan perbedaan antara diskus
intervertebralis yang normal (tingkat atas) dan diskus yang mengalami degenerasi (tingkat bawah).(C)Artrografi kontras pada
lutut menunjukkan herniasi poplitea kecil. 19
1 Artrografi
Artrografi adalah bentuk radiografi kontras yang sangat
terungkap. Metode ini berguna untuk mendiagnosis
nekrosis tulang segmental dan fraktur depresi pada
tulang kanselus (misalnya pada badan vertebra atau
berguna. Benda lepas intra-artikular akan menghasilkan cacat
dataran tinggi tibialis); cacat ini sering kali tidak terlihat
pengisian pada media kontras yang buram. Pada lutut, robekan
jelas pada foto polos X-ray oleh massa tulang utuh di
meniskus, robekan ligamen, dan pecahnya kapsul dapat terlihat.
sekitarnya. Lesi radiolusen kecil, seperti osteoid osteoma
Pada pinggul anak-anak, artrografi adalah metode yang berguna
dan abses tulang, juga dapat terlihat.
untuk menguraikan kepala femoralis tulang rawan (dan
Sebuah prosedur yang berguna di tahun-tahun sebelumnya,
karenanya radiolusen). Pada orang dewasa dengan nekrosis
tomografi konvensional telah banyak digantikan oleh CT dan
avaskular pada kepala femoral, artrografi mungkin
MRI.
ORTOPEDI UMUM

menunjukkan robekan pada tulang rawan. Setelah penggantian

pinggul, melonggarnya prostesis dapat terlihat dari rembesan
media kontras ke antarmuka semen/tulang. Di pinggul,
pergelangan kaki, pergelangan tangan dan bahu, media kontras
yang disuntikkan dapat memperlihatkan robekan labral atau
cacat pada struktur kapsuler. Pada tulang belakang, radiografi
kontras dapat digunakan untuk mendiagnosis degenerasi diskus
(diskografi) dan kelainan pada sendi facet kecil (facetografi).
Mielografi
Mielografi digunakan secara luas di masa lalu untuk
diagnosis prolaps diskus dan lesi saluran tulang belakang
lainnya. Sebagian besar telah digantikan oleh metode non-
invasif seperti CT dan MRI. Namun, metode ini masih
mempunyai tempat dalam penyelidikan lesi akar saraf dan
sebagai tambahan terhadap metode lain pada pasien
dengan nyeri punggung.
Media berminyak tidak lagi digunakan, dan bahkan
dengan iodida ionik yang larut dalam air terdapat banyak
komplikasi, seperti sakit kepala tekanan rendah (akibat
pungsi lumbal), kejang otot atau kejang (akibat
neurotoksisitas, terutama jika bahan kimia dibiarkan
mengalir di atas daerah punggung tengah) dan
arachnoiditis (yang disebabkan oleh hiperosmolalitas
senyawa ini dalam kaitannya dengan cairan
serebrospinal). Tindakan pencegahan, seperti menjaga
pasien tetap duduk tegak setelah myelografi, harus
diperhatikan dengan ketat.
Metrizamide memiliki neurotoksisitas yang rendah
dan pada konsentrasi kerja kurang lebih isotonik dengan
cairan serebrospinal. Oleh karena itu dapat digunakan
sepanjang kanal tulang belakang; akar saraf juga
digambarkan dengan baik (radikulografi). Diskus yang
menonjol, tumor intratekal, atau penyempitan saluran
tulang akan menghasilkan distorsi karakteristik kolom
buram pada myelogram.
PTOMOGRAFI LAIN
Tomografi memberikan gambar 'terfokus' pada bidang
yang dipilih. Dengan menggerakkan tabung dan film
sinar-X ke arah yang berlawanan di sekitar pasien selama
pemaparan, gambar di kedua sisi bidang poros sengaja
dibuat kabur. Ketika beberapa 'potongan' dipelajari, lesi
20 mungkin tidak terlihat pada sinar-X konvensional
CTOMOGRAFI OMPUTED(CT)
Seperti tomografi polos, CT menghasilkan gambar potongan
melalui bidang jaringan tertentu – namun dengan resolusi
yang jauh lebih besar (Gambar 1.18). Kemajuan lebih lanjut
dibandingkan tomografi konvensional adalah bahwa
gambarnya bersifat transaksial (seperti bagian anatomi
melintang), sehingga memperlihatkan bidang anatomi yang
tidak pernah dilihat dalam film sinar-X biasa. Pandangan
umum (atau 'lokalisasi') diperoleh, wilayah yang diinginkan
dipilih dan serangkaian gambar penampang dihasilkan dan
direkam secara digital. 'Irisan' pada sendi atau massa
jaringan yang lebih besar mungkin berjarak 3–5 mm; yang
melalui sendi kecil atau cakram intervertebralis harus lebih
tipis.
Pemindai CT multislice baru memberikan
gambar berkualitas tinggi sehingga rekonstruksi
multiplanar pada ketiga bidang ortogonal dapat
dihasilkan. Rekonstruksi permukaan tiga dimensi
dan rekonstruksi volume dapat membantu dalam
menunjukkan kontur anatomi, namun detail halus
hilang dalam proses ini.
Aplikasi klinis
Karena CT mencapai resolusi kontras dan lokalisasi
spasial yang sangat baik, CT mampu menampilkan
ukuran, bentuk dan posisi massa tulang dan jaringan
lunak pada bidang transversal. Akuisisi gambar sangat
cepat. Oleh karena itu, teknik ini ideal untuk
mengevaluasi trauma akut pada kepala, tulang belakang,
dada, perut, dan panggul. Ini lebih baik daripada MRI
dalam menunjukkan detail tulang halus dan kalsifikasi
atau osifikasi jaringan lunak.
Computed tomography juga merupakan alat yang sangat
berharga untuk membantu perencanaan pra operasi dalam
manajemen fraktur sekunder. Alat ini secara rutin digunakan
untuk menilai cedera pada tulang belakang, asetabulum,
dataran tinggi tibialis proksimal, pergelangan kaki dan kaki –
bahkan untuk fraktur kompleks dan dislokasi fraktur di lokasi
mana pun (Gambar 1.19).
Hal ini juga berguna dalam penilaian ukuran dan
penyebaran tumor tulang, meskipun tidak dapat
mengkarakterisasi jenis tumor. Ini dapat digunakan untuk
memandu biopsi jaringan lunak dan tulang.
 1

Diagnosis dalam ortopedi

(A)

(C) (D)

Gambar 1.18 Computed tomography (CT)Foto rontgen biasa(A)menunjukkan fraktur pada

badan tulang belakang tetapi kita tidak dapat mengetahui secara pasti bagaimana fragmen
tulang tersebut berpindah. CT(B)menunjukkan dengan jelas bahwa mereka sangat dekat
dengan cauda equina.(C)Dislokasi pinggul kongenital, didefinisikan lebih jelas oleh(D)
rekonstruksi CT tiga dimensi.
(B)

(A) (B) (C)

Gambar 1.19 CT untuk fraktur kompleks (a)Foto polos X-ray menunjukkan fraktur kalkaneum tetapi rinciannya tidak jelas.
Gambaran CT sagital dan aksial(b,c)memberikan gambaran yang lebih jelas tentang keseriusan patah tulang ini.

Keterbatasan
Keterbatasan penting CT adalah memberikan kontras
jaringan lunak yang relatif buruk bila dibandingkan dengan
MRI.
Kerugian utama dari teknik ini adalah paparan
radiasi yang relatif tinggi pada pasien. Oleh karena
itu, penggunaannya harus bijaksana.
otot dan tulang rawan hialin. Keuntungan besar lainnya dari MRI
adalah tidak menggunakan radiasi pengion. Namun, hal ini
dikontraindikasikan pada pasien yang menggunakan alat pacu
jantung dan kemungkinan benda asing logam di mata atau otak,
karena benda asing tersebut berpotensi bergerak ketika pasien
dimasukkan ke dalam medan magnet pemindai yang kuat.
Sekitar 5% pasien tidak dapat mentoleransi pemindaian karena
klaustrofobia, namun pemindai terbaru sedang dikembangkan
agar lebih 'terbuka'.

MGAMBAR RESONANSI AGNETIK(MRI) Fisika MRI

Pencitraan resonansi magnetik menghasilkan gambar penampang Tubuh pasien ditempatkan dalam medan magnet
bagian tubuh mana pun di bidang apa pun. Ini menghasilkan kontras yang kuat (antara 5 dan 30.000 kali kekuatan medan
jaringan lunak yang luar biasa, memungkinkan jaringan lunak yang magnet bumi). Proton tubuh mempunyai muatan
berbeda dapat dibedakan dengan jelas, misalnya ligamen, tendon, positif dan menyelaraskan diri sepanjang ini 21
1 medan magnet luar. Proton-protonnya berputar dan dapat
dirangsang lebih lanjut oleh pulsa frekuensi radio, seperti
mencambuk gasing yang berputar. Muatan positif yang berputar
ini tidak hanya akan menginduksi medan magnet kecil, namun
juga akan menghasilkan sinyal ketika muatan tersebut rileks
(melambat) dengan kecepatan yang berbeda-beda.
Peta kepadatan proton direkam dari sinyal-sinyal ini dan
diplotX,kamuDanzkoordinat. Kecepatan eksitasi jaringan
yang berbeda dengan pulsa frekuensi radio (waktu
pengulangan, atau TR) dan interval yang berbeda antara
ORTOPEDI UMUM
menjadikannya ideal untuk pencitraan non-invasif pada
sistem muskuloskeletal (Gambar 1.20 dan 1.21). Kemampuan
multiplanar memberikan informasi penampang yang akurat
dan gambar aksial khususnya akan mengungkapkan
anatomi kompartemen ekstremitas secara rinci. Kontras
jaringan lunak yang sangat baik memungkinkan identifikasi
jaringan lunak dengan kepadatan serupa, misalnya dalam
membedakan antara tendon, tulang rawan, dan ligamen.
Dengan menggunakan kombinasi rangkaian T1W, T2W dan
penekanan lemak, kelainan spesifik dapat dikarakterisasi

perekaman sinyal-sinyal ini (waktu untuk bergema, atau TE) lebih lanjut dengan spesifisitas jaringan, sehingga semakin
akan menghasilkan gambar anatomi dengan 'bobot' dan memperluas kemungkinan diagnostik.
karakteristik yang bervariasi. Gambar berbobot T1 (T1W) Dalam bedah ortopedi, MRI pada pinggul, lutut, pergelangan
memiliki resolusi spasial yang tinggi dan memberikan kaki, bahu, dan pergelangan tangan kini menjadi hal yang
gambar anatomi yang bagus. Gambar T2 Weighted (T2W) lumrah. Ini dapat mendeteksi perubahan awal dari edema
memberikan lebih banyak informasi tentang karakteristik sumsum tulang dan osteonekrosis sebelum pencitraan lainnya
fisiologis jaringan. Gambar kepadatan proton (PD) juga
digambarkan sebagai 'seimbang' atau 'menengah' karena
pada dasarnya merupakan kombinasi bobot T1 dan T2 dan
menghasilkan detail anatomi yang sangat baik untuk
pencitraan ortopedi. Urutan penekanan lemak
memungkinkan penyorotan cairan abnormal, yang sangat
berguna dalam bidang ortopedi ketika menilai edema
jaringan lunak dan sumsum tulang.

Kontras intravena
Sama seperti pada CT, peningkatan dengan kontras
intravena bergantung pada suplai darah aktif dan
membran sel yang bocor. Area peradangan dan jaringan
tumor aktif akan disorot. Senyawa gadolinium digunakan
karena memiliki tujuh elektron tidak berpasangan dan
bekerja dengan menciptakan gangguan medan magnet
lokal di lokasi akumulasinya.

Gambar 1.20 Pencitraan resonansi magnetikMRI ideal

Artrografi tidak langsung untuk menunjukkan cedera jaringan lunak, khususnya
robekan meniskus lutut; cedera umum ini terlihat jelas
Senyawa gadolinium yang diberikan secara intravena
pada gambar.
akan disekresikan melalui sinovium sendi ke dalam efusi
sendi sehingga terjadi artrografi tidak langsung. Namun,
tidak ada distensi tambahan pada sendi, yang membatasi
efeknya.

Artrografi langsung
Penusukan langsung pada sendi di bawah panduan
gambar dengan larutan yang mengandung gadolinium
encer (konsentrasi 1:200) dilakukan secara rutin. Hal ini
memberikan kontras positif di dalam sendi dan distensi
kapsul sendi, sehingga memisahkan banyak struktur
jaringan lunak yang berdekatan yang dapat ditunjukkan
pada pemindaian MRI berikutnya.

Aplikasi klinis (A) (B)

Pencitraan resonansi magnetik menjadi lebih murah dan Gambar 1.21 MRIKasus artritis septik pada
tersedia lebih luas. Detail anatominya yang luar biasa, pergelangan kaki, dicurigai dari foto polos X-ray(A)
22 kontras jaringan lunak, dan kemampuan multiplanar dan dikonfirmasi oleh MRI(B).
pengandaian. Pada lutut, MRI sama akuratnya dengan
artroskopi dalam mendiagnosis robekan meniscal dan
cedera ligamen cruciatum. Tumor tulang dan jaringan
lunak harus diperiksa secara rutin dengan MRI karena
perluasan dan penyebaran penyakit intraoseus dan
ekstraoseus, serta anatomi kompartemen, dapat dinilai
secara akurat. Penggunaan tambahan rangkaian
penekanan lemak menentukan tingkat edema
perilesional dan kontras intravena akan menunjukkan
bagian aktif dari tumor.
Kontras intravena digunakan untuk membedakan jaringan
vaskularisasi dan jaringan avaskular (misalnya setelah fraktur
skafoid) atau untuk menentukan area nekrotik aktif tumor, atau
untuk menunjukkan area peradangan aktif.
Artrografi MRI langsung digunakan untuk melebarkan
kapsul sendi dan menguraikan robekan labral di bahu
dan pinggul. Di pergelangan kaki, ini memberikan cara
untuk menunjukkan pelampiasan anterolateral dan
menilai integritas ligamen kapsuler.
Pemindai MRI generasi baru
Banyak pemindai baru sedang dikembangkan dalam lingkungan
klinis dengan menggunakan medan magnet yang lebih kuat.
Sebelumnya, kekuatan medan umumnya antara 0,5 dan 1,5
Tesla. Baru-baru ini, pemindai yang menggunakan 3 Tesla sudah
mulai diperkenalkan. Peningkatan kekuatan medan
menghasilkan peningkatan kontras dan definisi, namun juga
lebih rentan terhadap artefak.
Pemindai bagian kecil khusus juga diperkenalkan
untuk menilai anggota badan, misalnya untuk patah
tulang skafoid tersembunyi di Unit Gawat Darurat.
Pemindai tegak telah dikembangkan untuk menilai
patologi yang hanya terlihat ketika pasien menahan
beban.
Keterbatasan
Meskipun manfaatnya tidak diragukan lagi, MRI (seperti
semua metode investigasi tunggal) memiliki
keterbatasan dan harus dilihat sebagai salah satu dari
sekelompok modalitas pencitraan, tidak ada satupun
yang sesuai untuk setiap situasi. Radiografi konvensional
dan CT lebih sensitif terhadap kalsifikasi dan osifikasi
jaringan lunak, perubahan yang mudah diabaikan pada
MRI. Oleh karena itu, radiografi konvensional harus
digunakan bersamaan dengan MRI untuk mencegah
kesalahan tersebut.
DUSG IAGNOSTIK
Gelombang suara berfrekuensi tinggi, yang dihasilkan oleh
transduser, dapat menembus beberapa sentimeter ke dalam
jaringan lunak; saat melewati antarmuka jaringan, beberapa
gelombang ini dipantulkan kembali (seperti gema) ke
transduser, di mana gelombang tersebut dicatat sebagai
sinyal listrik dan ditampilkan sebagai gambar di layar.
Berbeda dengan sinar-X, gambar tidak bergantung pada kepadatan
jaringan melainkan pada permukaan reflektif dan antarmuka 1
jaringan lunak. Prinsip ini sama dengan yang diterapkan dalam
deteksi sonar untuk kapal atau kapal selam.
Tergantung pada strukturnya, berbagai jaringan
disebut sebagai sangat ekogenik, sedikit ekogenik, atau
Diagnosis dalam ortopedi
bebas gema. Kista berisi cairan bebas gema; lemak
sangat ekogenik; dan organ semi-padat menunjukkan
tingkat 'ekogenisitas' yang berbeda-beda, sehingga
memungkinkan untuk membedakannya.
Tampilan real-time di monitor menghasilkan gambar
dinamis, yang lebih berguna dibandingkan gambar statis biasa.
Keuntungan besar dari teknik ini adalah peralatannya sederhana
dan portabel serta dapat digunakan hampir di mana saja; alasan
lainnya adalah bahwa hal itu sama sekali tidak berbahaya.
Aplikasi klinis
Karena perbedaan ekogenik yang mencolok antara massa
kistik dan padat, ultrasonografi sangat berguna untuk
mengidentifikasi lesi 'kistik' yang tersembunyi seperti
hematoma, abses, kista poplitea, dan aneurisma arteri. Alat
ini juga mampu mendeteksi cairan intra-artikular dan dapat
digunakan untuk mendiagnosis efusi sinovial atau
memantau perkembangan 'pinggul yang teriritasi'.
USG umumnya digunakan untuk menilai tendon dan
mendiagnosis kondisi seperti tendinitis dan robekan
sebagian atau seluruhnya. Manset rotator, ligamen patela,
tendon paha depan, tendon Achilles, tendon fleksor, dan
tendon peroneal adalah contoh tipikal. Teknik yang sama
digunakan secara luas untuk memandu penempatan jarum
dalam injeksi sendi dan jaringan lunak diagnostik dan
terapeutik. Penerapan penting lainnya adalah dalam
pemeriksaan bayi baru lahir untuk mengetahui dislokasi
kongenital (atau displasia) pinggul; kepala tulang rawan
femoralis dan acetabulum (yang tentu saja 'tidak terlihat'
pada sinar-X) dapat diidentifikasi dengan jelas, dan
hubungannya satu sama lain menunjukkan apakah pinggul
itu normal atau abnormal.
Pencitraan USG cepat, murah, sederhana dan
mudah didapat. Namun, informasi yang diperoleh
sangat bergantung pada operator, bergantung pada
pengalaman dan interpretasi teknisi.
USG Doppler
Aliran darah dapat dideteksi dengan menggunakan prinsip
perubahan frekuensi suara ketika material bergerak
mendekati atau menjauhi transduser USG. Prinsip ini sama
dengan perubahan frekuensi kebisingan dari mobil
pemadam kebakaran yang lewat ketika bergerak menuju
dan kemudian menjauhi pengamat. Peningkatan aliran
darah yang tidak normal dapat diamati pada area
peradangan atau tumor agresif. Laju aliran yang berbeda
dapat ditunjukkan dengan representasi warna yang berbeda
('Doppler warna'). 23
1 RGAMBAR ADIONUKLIDA
Emisi foton oleh radionuklida yang diambil di jaringan
tertentu dapat direkam oleh kamera gamma untuk
menghasilkan gambar yang mencerminkan aktivitas
fisiologis di jaringan atau organ tersebut. Radiofarmasi yang
digunakan untuk pencitraan radionuklida memiliki dua
komponen: senyawa kimia yang dipilih untuk penyerapan
metaboliknya di jaringan atau organ target, dan pelacak
radioisotop yang akan memancarkan foton untuk dideteksi.
ORTOPEDI UMUM
Pemindaian tulang isotop
Untuk pencitraan tulang, isotop yang ideal adalah
teknesium-99m (99mTc): memiliki karakteristik energi yang
sesuai untuk pencitraan kamera gamma, memiliki waktu
paruh yang relatif singkat (6 jam) dan cepat diekskresikan
melalui urin. Senyawa fosfat pencari tulang digunakan
sebagai substrat karena ia diambil secara selektif dan
terkonsentrasi di tulang. Radioaktivitas latar belakang yang
rendah berarti bahwa setiap lokasi peningkatan serapan
akan mudah terlihat (Gambar 1.22).
Hidroksimetilen difosfonat berlabel teknesium (99m
Tc-HDP) disuntikkan secara intravena dan aktivitasnya
dicatat pada dua tahap: (1) fase perfusi awal, segera
setelah injeksi, ketika isotop masih dalam aliran darah
atau ruang perivaskular sehingga mencerminkan
perbedaan aliran darah lokal; dan (2) fase tulang
tertunda, 3 jam kemudian, ketika isotop telah diserap
dalam jaringan tulang. Biasanya, pada fase perfusi
awal, jaringan lunak pembuluh darah di sekitar sendi
menghasilkan gambar paling tajam (paling aktif); 3
jam kemudian aktivitas ini memudar dan outline
tulang terlihat lebih jelas, aktivitas terbesar muncul
pada jaringan cancellous di ujung tulang panjang.
(A) (B)
Gambar 1.22 Pemindaian radionuklida (a)Hasil rontgen polos
menunjukkan fraktur patologis, mungkin akibat tumor
metastatik.(B)Pemindaian tulang menunjukkan gejala sekunder
24 umum, yang melibatkan tulang belakang dan tulang rusuk.
Perubahan radioaktivitas paling signifikan bila
terjadi secara lokal atau asimetris. Empat jenis
kelainan berikut terlihat.
Peningkatan aktivitas pada fase perfusiHal ini disebabkan
oleh peningkatan aliran darah jaringan lunak, yang
menunjukkan adanya peradangan (misalnya sinovitis akut
atau kronis), patah tulang, tumor yang sangat vaskular, atau
distrofi simpatis regional.
Penurunan aktivitas pada fase perfusiHal ini lebih
jarang terjadi dan menandakan insufisiensi
vaskular lokal.
Peningkatan aktivitas pada fase tulang tertundaHal ini dapat
disebabkan oleh penyerapan isotop yang berlebihan dalam
cairan ekstraseluler tulang atau karena penggabungan yang
lebih banyak ke dalam jaringan tulang yang baru terbentuk;
kemungkinannya adalah patah tulang, lepasnya implan, infeksi,
tumor lokal, atau penyembuhan setelah nekrosis, dan tidak ada
hasil pemindaian tulang yang bisa membedakan kondisi-kondisi
ini.
Berkurangnya aktivitas pada fase tulangHal ini disebabkan
oleh tidak adanya suplai darah (misalnya pada kepala
femoralis setelah fraktur leher femoralis) atau karena
penggantian tulang oleh jaringan patologis.
APLIKASI KLINIS
Pencitraan radionuklida berguna dalam banyak
situasi: (1) diagnosis fraktur stres atau fraktur
undisplaced lainnya yang tidak terdeteksi pada foto
polos X-ray; (2) deteksi abses tulang kecil, atau
osteoid osteoma; (3) pemeriksaan kelonggaran
atau infeksi di sekitar prostesis; (4) diagnosis
iskemia kaput femur pada penyakit Perthes atau
nekrosis avaskular pada orang dewasa; (5) deteksi
dini metastasis tulang. Penampakan skintigrafi
pada kondisi ini dijelaskan pada bab terkait. Dalam
kebanyakan kasus, pemindaian isotop berfungsi
terutama untuk menentukan lokasi kelainan dan
harus selalu dilihat bersamaan dengan mode
pencitraan lainnya.
Skintigrafi tulang relatif sensitif tetapi tidak spesifik. Salah
satu keuntungannya adalah seluruh tubuh dapat dicitrakan
untuk mencari beberapa lokasi patologi (metastasis
tersembunyi, infeksi multifokal, dan beberapa patah tulang
tersembunyi). Ini juga merupakan satu-satunya teknik yang
memberikan informasi tentang aktivitas fisiologis pada
jaringan yang diperiksa (pada dasarnya aktivitas
osteoblastik). Namun, teknik ini membawa beban radiasi
yang signifikan (setara dengan sekitar 200 rontgen dada)
dan gambar yang dihasilkan membuat lokalisasi anatomi
menjadi sulit (resolusi spasial buruk). Untuk masalah lokal,
MRI telah menggantikan skintigrafi tulang karena
menghasilkan spesifisitas yang jauh lebih besar karena
gambaran anatomi dan spesifisitas jaringannya yang
unggul.
Senyawa radionuklida lainnya
Galium-67 (67Ga)Gallium-67 terkonsentrasi pada sel inflamasi dan
telah digunakan untuk mengidentifikasi lokasi infeksi
tersembunyi: misalnya, dalam penyelidikan kelonggaran
prostetik setelah penggantian sendi. Namun, masih bisa
diperdebatkan apakah ini memberikan informasi yang lebih
dapat diandalkan daripada99mTc pemindaian tulang.
Leukosit berlabel indium-111 (111SAYA)Sel darah putih
pasien sendiri dikeluarkan dan diberi label indium-111
sebelum disuntikkan kembali ke aliran darah pasien.
Penyerapan yang lebih baik diharapkan terjadi pada area
infeksi, sehingga diharapkan dapat membedakan lokasi
infeksi aktif dan peradangan kronis. Misalnya,
penyerapan sel darah putih lebih mungkin terlihat pada
penggantian pinggul total yang terinfeksi dibandingkan
dengan pelonggaran mekanis. Namun, karena teknik ini
mahal dan masih belum sepenuhnya spesifik, teknik ini
jarang dilakukan.
SPERAPIAN DI TUNGKU-TOMOGRAFI
TERHITUNG EMISI FOTON(SPEK)
Tomografi terkomputasi emisi foton tunggal (SPECT)
pada dasarnya adalah pemindaian tulang di mana
gambar direkam dan ditampilkan dalam ketiga
bidang ortogonal. Gambaran koronal, sagital dan
aksial pada berbagai tingkat memungkinkan lokalisasi
spasial patologi: misalnya, aktivitas di satu sisi
vertebra lumbal pada gambar planar dapat
dilokalisasi lebih jauh ke badan, pedikel atau lamina
vertebra pada gambar SPECT.
PTOMOGRAFI EMISI OSITRON(PELIHARAAN)
Tomografi emisi positron (PET) adalah teknik
kedokteran nuklir canggih yang memungkinkan
pencitraan fungsional proses penyakit. Isotop
pemancar positron dengan waktu paruh pendek
diproduksi di lokasi pusat spesialis menggunakan
siklotron. Berbagai radiofarmasi dapat digunakan,
namun saat ini yang paling umum digunakan adalah
18-fluoro-2-deoksi-D-glukosa (18FDG). Itu18FDG
terakumulasi di berbagai bagian tubuh yang secara
efektif dapat mengukur tingkat konsumsi glukosa.
Tumor ganas memetabolisme glukosa lebih cepat
dibandingkan tumor jinak dan pemindai PET sangat
berguna dalam mencari lokasi penyakit tersembunyi
di seluruh tubuh berdasarkan hal ini.
PET/CT adalah pemeriksaan gabungan yang
melakukan PET dan CT pada pasien untuk menempatkan
dua gambar yang dihasilkan. Kombinasi kedua teknik ini
menggunakan sensitivitas PET untuk perubahan
fungsional jaringan dan detail anatomi penampang CT
untuk melokalisasi posisi aktivitas ini.
PET berguna dalam onkologi untuk mengidentifikasi tumor
dan metastasis ganas yang tersembunyi dan 'mementaskan' 1
penyakit dengan lebih akurat. Selain itu, tingkat aktivitas di lokasi
penyakit yang diketahui dapat digunakan untuk menilai
pengobatan dan membedakan sisa tumor yang 'aktif' atau
kekambuhan tumor dari jaringan parut pasca-bedah yang 'tidak
Diagnosis dalam ortopedi
aktif' dan tumor nekrotik.
BSATU DENSITOMETRI MINERAL
Pengukuran kepadatan mineral tulang (BMD) kini
banyak digunakan dalam mengidentifikasi pasien
osteoporosis dan peningkatan risiko patah tulang
osteoporosis. Berbagai teknik telah dikembangkan,
termasuk radiografi absorptiometry (RA), kuantitatif
computerized tomography (QCT) dan kuantitatif
ultrasonometri (QUS). Namun, teknik yang paling
banyak digunakan adalah dual energy X-ray
absorptiometry (DXA) (Gambar 1.23).
RA menggunakan peralatan radiografi konvensional
dan mengukur kepadatan tulang di falang. QCT
mengukur kepadatan tulang trabekuler pada badan
vertebra, namun tidak tersedia secara luas dan
melibatkan dosis radiasi pengion yang lebih tinggi
dibandingkan DXA. QUS menilai kepadatan mineral
tulang di kerangka perifer (misalnya pergelangan tangan
dan kalkaneus) dengan mengukur redaman USG dan
variasi kecepatan suara melalui tulang.
DXA menggunakan sinar X-ray dosis rendah berbentuk kolom
dengan dua tingkat energi berbeda untuk membedakan
kepadatan tulang dan jaringan lunak. Meskipun ini melibatkan
penggunaan radiasi pengion, dosisnya sangat rendah.
Keuntungan lebih lanjut dari DXA adalah pengembangan
database internasional yang sangat besar yang memungkinkan
ekspresi nilai kepadatan mineral tulang dibandingkan dengan
populasi yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin (skor Z) dan
juga dengan puncak massa tulang orang dewasa (skor T). Skor T
khususnya memungkinkan penghitungan risiko patah tulang
relatif. Nilai individual untuk tulang belakang lumbal dan pinggul
diperoleh karena sering kali terdapat perbedaan antara kedua
lokasi tersebut dan risiko patah tulang lebih berhubungan
langsung dengan nilai di area target. Berdasarkan kriteria
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), skor T <−1,0 menunjukkan
'osteopenia' dan skor T <−2,5 menunjukkan 'osteoporosis'.
TES DARAH
Tes darah non-spesifik
Kelainan darah nonspesifik sering terjadi pada
kelainan tulang dan sendi; interpretasinya
bergantung pada temuan klinis dan sinar-X.
Anemia hipokromikHal ini biasa terjadi pada artritis
reumatoid, namun bisa juga disebabkan oleh 25
1
HARAPAN

Ringkasan Hasil DXA:

Wilayah Daerah BMC BMD skor T PR(%) skor Z SAYA(%)

(cm2) (G) (gr/cm2)
Leher 5.37 3.62 0,675 – 1.6 79 – 0,5 93
Troch 12.48 7.10 0,569 – 1.3 81 – 0,6 90
Antar 20.07 18.92 0,943 – 1.0 86 – 0,5 92
Total 37.92 29.64 0,782 – 1.3 83 – 0,6 92
bangsal 1.03 0,54 0,527 – 1.8 72 0,0 100
Jumlah BMD CV 1.)%
Klasifikasi WHO: Risiko Fraktur
Osteopenia: Meningkat

(A) (B)

Gambar 1.23 Pengukuran massa tulang (a)X-ray tulang belakang lumbal menunjukkan fraktur kompresi L2.
Hilangnya kepadatan tulang secara umum menonjolkan garis kortikal pelat ujung badan vertebra. Ciri-ciri ini
merupakan karakteristik dari berkurangnya massa tulang, yang dapat diukur secara akurat dengan absorptiometri
sinar-X energi ganda.(B)Pemindaian DXA dari wanita lain yang hadir untuk pemantauan pada awal menopause.

perdarahan gastrointestinal akibat obat anti
inflamasi.
LeukositosisMeskipun umumnya berhubungan
dengan infeksi, leukositosis ringan tidak jarang terjadi
pada rheumatoid arthritis dan serangan asam urat.
Laju sedimentasi eritrosit (ESR)ESR biasanya
meningkat pada gangguan inflamasi akut dan kronis
dan setelah cedera jaringan. Namun, pasien dengan
infeksi tingkat rendah mungkin memiliki LED normal
dan hal ini tidak boleh dianggap sebagai tanda yang
meyakinkan. LED sangat dipengaruhi oleh
keberadaan imunoglobulin monoklonal; ESR yang
tinggi hampir wajib dalam diagnosis myelomatosis.
Protein C-reaktif (dan protein fase akut lainnya)
Peningkatan ini mungkin terjadi secara tidak normal
pada artritis inflamasi kronis dan (sementara) setelah
cedera atau operasi. Tes ini sering digunakan untuk
memantau perkembangan dan aktivitas rheumatoid
arthritis dan infeksi kronis.
Gamma globulin plasmaDiukur dengan
elektroforesis protein. Karakterisasinya yang tepat
sangat membantu dalam penilaian gangguan
rematik tertentu, dan lebih khusus lagi dalam
diagnosis myelomatosis.
Tes faktor reumatoid
Faktor reumatoid, suatu autoantibodi IgM, terdapat pada
26 sekitar 75% orang dewasa dengan artritis reumatoid.
Namun, hal ini tidak bersifat patognomonik: beberapa
pasien dengan artritis reumatoid tetap 'seronegatif',
sedangkan faktor reumatoid ditemukan pada beberapa
pasien dengan kelainan lain seperti lupus eritematosus
sistemik dan skleroderma.
Ankylosing spondylitis, penyakit Reiter dan psoriatic
arthritis secara khas menunjukkan hasil negatif untuk faktor
rheumatoid; mereka telah dikelompokkan bersama sebagai
'spondarthritides seronegatif'.
Pengetikan tisu
Antigen leukosit manusia (HLA) dapat dideteksi dalam
sel darah putih dan digunakan untuk
mengkarakterisasi jenis jaringan individu.
Spondartritida seronegatif berhubungan erat dengan
keberadaan HLAB27 pada kromosom 6; tes ini sering
digunakan sebagai tes konfirmasi pada pasien yang
diduga menderita ankylosing spondylitis atau
penyakit Reiter, namun tes ini tidak boleh dianggap
sebagai tes spesifik karena tes ini positif pada sekitar
8% orang normal di Eropa Barat.
Biokimia
Tes biokimia sangat penting dalam memantau pasien
setelah cedera serius. Mereka juga digunakan secara
rutin dalam penyelidikan gangguan rematik dan
kelainan metabolisme tulang. Signifikansinya dibahas
dalam kondisi yang relevan.
 ANALISIS CAIRAN SINOVIAL
Arthrosentesis dan analisis cairan sinovial adalah prosedur
diagnostik yang banyak diabaikan; jika diberikan indikasi yang
benar, hal ini dapat menghasilkan informasi yang berharga. Hal
ini harus dipertimbangkan dalam kondisi berikut:
Pembengkakan sendi akut setelah cederaPerbedaan antara
sinovitis dan perdarahan mungkin tidak jelas; aspirasi akan
menyelesaikan pertanyaan dengan segera.
Sinovitis atraumatik akut pada orang dewasaAnalisis cairan sinovial
mungkin merupakan satu-satunya cara untuk membedakan antara
infeksi, asam urat, dan pseudogout. Karakteristik kristal dapat
diidentifikasi pada mikroskop cahaya terpolarisasi.
Dugaan infeksiPemeriksaan yang cermat dan pemeriksaan
laboratorium mungkin dapat memberikan jawabannya,
namun membutuhkan waktu. Aspirasi sendi penting untuk
diagnosis dini.
Sinovitis kronisDi sini aspirasi sendi kurang mendesak, dan
hanya merupakan salah satu dari banyak prosedur
diagnostik dalam penyelidikan dugaan tuberkulosis atau
gangguan rematik atipikal.
Teknik
Aspirasi sendi harus selalu dilakukan dalam kondisi
aseptik yang ketat. Setelah menginfiltrasi kulit dengan
anestesi lokal, jarum berukuran 20 dimasukkan dan
sampel cairan sendi disedot; bahkan sejumlah kecil
cairan (kurang dari 0,5 mL) sudah cukup untuk
analisis diagnostik.
Volume cairan dan penampakannya segera dicatat.
Cairan sinovial yang normal berwarna bening dan agak
kuning. Cairan yang keruh atau keruh disebabkan oleh
adanya sel, biasanya merupakan tanda peradangan. Cairan
bernoda darah dapat ditemukan setelah cedera, tetapi juga
terlihat pada kelainan inflamasi akut dan sinovitis
villonodular berpigmen.
Setetes cairan sinovial segar ditempatkan pada kaca
objek dan diperiksa melalui mikroskop. Sel darah mudah
diidentifikasi; leukosit yang melimpah mungkin menandakan
adanya infeksi. Kristal mungkin terlihat, meskipun hal ini
biasanya memerlukan pencarian yang cermat; mereka
Tabel 1.3 Pemeriksaan cairan sinovial
Kondisi yang diduga Penampilan Viskositas
Normal Kuning bening Tinggi
Artritis septik Bernanah Rendah
Artritis tuberkulosis Keruh Rendah
Artritis reumatoid Berawan Rendah
Encok Berawan Normal
Pseudogout Berawan Normal
Osteoartritis Kuning bening Tinggi
lebih baik dikarakterisasi dengan mikroskop cahaya terpolarisasi
(lihat Bab 4). 1
Apusan kering dibuat dengan cairan heparinisasi;
spesimen yang lebih pekat dapat diperoleh jika cairan
disentrifugasi. Setelah pewarnaan yang sesuai (Wright dan
Gram), apusan diperiksa untuk mencari sel nanah dan
Diagnosis dalam ortopedi
organisme. Namun perlu diingat bahwa temuan negatif
tidak mengecualikan adanya infeksi.
Tes laboratorium
Jika tersedia cukup cairan, cairan tersebut dikirim untuk
pemeriksaan laboratorium lengkap (sel, biokimia, dan kultur
bakteriologis; lihat Tabel 1.3). Spesimen darah simultan
memungkinkan perbandingan konsentrasi sinovial dan
glukosa darah; penurunan glukosa sinovial yang nyata
menunjukkan adanya infeksi.
Jumlah sel darah putih yang tinggi (lebih dari 10.000/
mm3) biasanya menunjukkan infeksi, namun leukositosis
sedang juga terlihat pada asam urat dan jenis radang
sendi lainnya.
Kultur bakteriologis dan tes sensitivitas antibiotik
sangat penting dalam kasus dugaan infeksi.
BIOPSI TULANG
Biopsi tulang seringkali merupakan cara penting untuk
membuat diagnosis atau membedakan kondisi lokal
yang sangat mirip satu sama lain. Kebingungan
kemungkinan besar terjadi ketika X-ray atau MRI
memperlihatkan area kerusakan tulang yang mungkin
disebabkan oleh fraktur kompresi, tumor tulang, atau
infeksi (misalnya tulang belakang yang roboh). Dalam
kasus lain, jelas bahwa lesinya adalah tumor – namun
jenis tumor apa? Jinak atau ganas? Primer atau
metastasis? Pembedahan radikal tidak boleh dilakukan
pada dugaan neoplasma tanpa terlebih dahulu
memastikan diagnosis secara histologis, tidak peduli
seberapa 'tipikal' atau 'jelasnya' tampilan sinar-X.
Pada infeksi tulang, biopsi tidak hanya
memungkinkan bukti histologis peradangan akut
tetapi juga pemeriksaan bakteriologis organisme dan
tes sensitivitas antibiotik.
Sel darah putih Kristal Biokimia Bakteriologi
Sedikit – Sedangkan untuk plasma –
+ – Glukosa rendah +
+ – Glukosa rendah +
++ – – –
++ urat – –
+ Pirofosfat – –
Sedikit Seringkali + – – 27
1 Investigasi penyakit tulang metabolik terkadang
memerlukan biopsi tulang berlabel tetrasiklin untuk
menunjukkan: (a) jenis kelainan (osteoporosis,
osteomalasia, hiperparatiroidisme), dan (b) tingkat
keparahan kelainan tersebut.
Terbuka atau tertutup?
Biopsi terbuka, dengan paparan lesi dan eksisi
sebagian besar tulang, tampaknya lebih baik, namun
ORTOPEDI UMUM
memiliki beberapa kelemahan:
• Hal ini memerlukan pembedahan, dengan risiko anestesi dan
infeksi yang menyertainya.
• Bidang jaringan baru terbuka, yang merupakan predisposisi
penyebaran infeksi atau tumor.
• Sayatan biopsi dapat membahayakan eksisi lesi
yang luas.
• Lesi yang lebih sulit dijangkau (misalnya tumor pada
dasar asetabular) hanya dapat dijangkau dengan
membedah jaringan sehat secara luas.
Biopsi 'tertutup' yang dilakukan dengan hati-hati, menggunakan
jarum atau trephine dengan ukuran yang sesuai untuk
memastikan pengambilan sampel jaringan yang memadai,
merupakan prosedur pilihan kecuali ketika lesi tidak dapat
dilokalisasi secara akurat atau ketika konsistensi jaringan
sedemikian rupa sehingga cukup. sampel tidak dapat diperoleh.
Jaringan padat atau setengah padat dihilangkan secara utuh
dengan jarum pemotong atau trephine; bahan cairan dapat
disedot melalui jarum biopsi.
Tindakan pencegahan
• Lokasi dan pendekatan biopsi harus direncanakan secara
hati-hati dengan bantuan sinar-X atau teknik pencitraan
lainnya.
• Jika terdapat kemungkinan lesi menjadi ganas,
pendekatan harus dilakukan pada lokasi sehingga
luka dan jalur biopsi dapat dipotong jika kemudian
diperlukan pembedahan radikal.
• Prosedur ini harus dilakukan di ruang operasi,
dengan anestesi (lokal atau umum) dan dengan
teknik aseptik penuh.
• Untuk lesi yang dalam, kontrol fluoroskopi terhadap
penyisipan jarum sangat penting.
• Ukuran jarum biopsi atau pemotongan trephine
yang sesuai harus dipilih.
• Pengetahuan mengenai anatomi lokal dan kemungkinan
konsistensi lesi sangatlah penting. Pembuluh darah besar
dan saraf harus dihindari; kemungkinan tumor vaskular
dapat mengeluarkan banyak darah dan cara untuk
mengendalikan perdarahan harus tersedia. Lebih dari
satu ahli bedah telah melakukan aspirasi 'abses' hanya
untuk memasukkan jarum berdiameter lebar ke dalam
aneurisma!
• Instruksi yang jelas harus diberikan untuk memastikan
28 bahwa jaringan yang diperoleh pada biopsi sudah sesuai
diproses. Jika dicurigai adanya infeksi, bahan tersebut harus
dimasukkan ke dalam tabung kultur dan dikirim ke
laboratorium sesegera mungkin. Apusan juga mungkin
berguna. Seluruh jaringan dipindahkan ke toples yang berisi
formalin, tanpa merusak spesimen atau kehilangan bahan
apa pun. Darah yang diaspirasi harus dibiarkan menggumpal
dan kemudian dapat diawetkan dalam formalin untuk
selanjutnya dimasukkan dan dibelah parafin. Jaringan yang
diduga mengandung kristal tidak boleh dimasukkan ke
dalam formalin karena dapat merusak kristal; itu harus tetap
tidak diubah untuk pemeriksaan segera atau disimpan dalam
larutan garam.
• Tidak peduli seberapa hati-hati biopsi dilakukan,
selalu ada risiko bahwa jaringan akan terlalu sedikit
atau tidak mewakili diagnosis yang akurat. Konsultasi
erat dengan ahli radiologi dan ahli patologi
sebelumnya akan meminimalkan kemungkinan ini. Di
tangan yang terbaik, biopsi jarum memiliki tingkat
akurasi lebih dari 95%.
ARTHROSCOPY DIAGNOSTIK
Artroskopi dilakukan untuk alasan diagnostik dan terapeutik.
Hampir semua sendi dapat dijangkau namun prosedur ini
paling berguna dilakukan pada lutut, bahu, pergelangan
tangan, pergelangan kaki, dan pinggul. Jika lesi yang
dicurigai dapat dioperasi, sering kali lesi tersebut dapat
ditangani pada saat yang sama tanpa memerlukan operasi
terbuka. Namun, artroskopi adalah prosedur invasif dan
penguasaannya memerlukan keterampilan dan latihan; ini
tidak boleh digunakan hanya sebagai alternatif pemeriksaan
klinis dan pencitraan.
Teknik
Instrumen ini pada dasarnya adalah teleskop kaku yang dilengkapi
dengan penerangan serat optik. Diameter tabung berkisar antara 2
mm (untuk sambungan kecil) hingga 4–5 mm (untuk lutut). Ini
membawa sistem lensa yang memberikan gambar yang diperbesar.
Lensa okuler memungkinkan penglihatan langsung oleh ahli
arthroscopist, namun akan jauh lebih nyaman jika memasang
kamera televisi solid-state kecil yang dapat disterilkan yang
menghasilkan gambar bagian dalam sambungan pada monitor
televisi.
Prosedur ini paling baik dilakukan dengan anestesi
umum; ini memberikan relaksasi otot yang baik dan
memungkinkan manipulasi dan pembukaan
kompartemen sendi. Sendi diregangkan dengan cairan
dan artroskop dimasukkan secara perkutan. Berbagai
instrumen (probe, kuret, dan forceps) dapat dimasukkan
melalui portal kulit lainnya; mereka digunakan untuk
membantu mengekspos bagian sendi yang sulit diakses,
atau untuk mendapatkan biopsi untuk pemeriksaan lebih
lanjut. Dipandu oleh gambar di monitor, ahli artroskopi
memeriksa sendi secara sistematis, memanipulasi
artroskop dengan satu tangan dan probe atau forceps.
dengan yang lain. Di akhir prosedur, sendi dicuci
dan luka kecil di kulit dijahit. Pasien biasanya dapat
kembali ke rumah pada hari yang sama.
Diagnosa
Lutut adalah sendi yang paling mudah dijangkau.
Penampilan sinovium dan permukaan artikular biasanya
memungkinkan diferensiasi antara lesi inflamasi dan
non-inflamasi, destruktif dan non-destruktif. Robekan
meniskus dapat didiagnosis dan diobati segera dengan
memperbaiki atau menghilangkan segmen yang terlepas
sebagian. Defisiensi ligamen krusiatum, fraktur
osteokartilaginosa, kelonggaran tulang rawan, dan
'tumor' sinovial juga mudah terlihat.
Artroskopi bahu lebih sulit, namun permukaan
artikular dan labrum glenoid dapat dieksplorasi
secara memadai. Lesi rotator cuff seringkali dapat
didiagnosis dan diobati pada saat yang bersamaan.
Artroskopi pergelangan tangan berguna untuk
mendiagnosis robekan fibrokartilago segitiga dan
ruptur ligamen interoseus.
Artroskopi pinggul menjadi lebih umum dan terbukti
berguna dalam diagnosis nyeri pinggul yang tidak diketahui 1
penyebabnya. Robekan labral, lesi sinovial, benda lepas, dan
kerusakan tulang rawan artikular (yang semuanya sulit
dideteksi dengan teknik pencitraan konvensional) telah
didiagnosis dengan tingkat akurasi yang dilaporkan lebih
Diagnosis dalam ortopedi
dari 50%.
Komplikasi
Artroskopi diagnostik aman tetapi tidak
sepenuhnya bebas dari komplikasi, yang paling
umum adalah hemarthosis, tromboflebitis, infeksi
dan kekakuan sendi (khususnya kontraktur kapsul
anterior). Ada juga insiden algodistrofi yang
signifikan setelah artroskopi.
BACAAN LEBIH LANJUT
Apley AG, Solomon L.Pemeriksaan Fisik di
Ortopedi.Oxford: Butterworth Heinemann, 1997.
29
 Infeksi
Enrique Gomez-Barrena
Infeksi–yang berbeda dari sekedar tempat tinggal
mikroorganisme – adalah suatu kondisi di mana mikroorganisme
patogen berkembang biak dan menyebar di dalam jaringan
tubuh. Mikroorganisme dapat mencapai jaringan
muskuloskeletal melalui:
• perkenalan langsungmelalui kulit (tusukan
peniti, suntikan, luka tusuk, laserasi, patah
tulang terbuka atau operasi, khususnya ketika
biomaterial ditanamkan),
• penyebaran langsung dari fokus infeksi yang berdekatan, atau
• penyebaran tidak langsung melalui aliran darahdari
tempat yang jauh seperti hidung atau mulut, saluran
pernafasan, usus atau saluran genitourinari.
Tergantung pada tipe penyerang, lokasi infeksi dan respons
tubuh, akibatnya dapat berupa osteomielitis piogenik, artritis
septik, reaksi granulomatosa kronis (biasanya terlihat pada
tuberkulosis pada tulang atau sendi), atau respons lamban
terhadap suatu penyakit. organisme yang kurang agresif
(seperti pada infeksi periprostetik tingkat rendah) atau
organisme yang tidak biasa (misalnya infeksi jamur). Infeksi
jaringan lunak berkisar dari sepsis luka superfisial hingga
selulitis luas dan fasciitis nekrotikans yang mengancam jiwa.
Lesi parasit seperti penyakit hidatidosa juga dibahas dalam
bab ini, meskipun lesi ini merupakan infestasi dan bukan
infeksi.
Aspek klinis dari infeksi akan dikembangkan secara
khusus dalam bab ini. Pendekatan tim, termasuk ahli
mikrobiologi, dokter penyakit menular, dan penyakit dalam,
tentu menjadi dasar keberhasilan infeksi. Namun, banyak
kasus infeksi muskuloskeletal memerlukan kepemimpinan
ahli bedah ortopedi untuk memastikan diagnosis dan
pengobatan tepat waktu pada pasien dengan gejala dan
tanda muskuloskeletal yang menunjukkan adanya infeksi.
ASPEK UMUM INFEKSI
Infeksibiasanya menimbulkan akut atau kronis reaksi
inflamasi, yaitu cara tubuh melawan penjajah dengan
menghancurkan mereka, atau setidaknya melumpuhkan
dan mengurung mereka di area terlarang.
2
Tanda-tanda klasik peradangan sering muncul (
kemerahan,pembengkakan,panas,nyeriDan
kehilangan fungsi) dan memberikan petunjuk klinis
tentang infeksi dan reaksi pasien.
Infeksi tulang berbeda dengan infeksi jaringan lunak karena
tulang terdiri dari kumpulan kompartemen yang kaku. Oleh
karena itu, tulang lebih rentan dibandingkan jaringan lunak
terhadap kerusakan pembuluh darah dan kematian sel akibat
tekanan pada peradangan akut. Kecuali jika ditekan dengan
cepat, infeksi tulang pasti akan menyebabkan nekrosis.
Osteomielitisadalah infeksi tulang dan sering terjadi di daerah
trabekuler yang mempengaruhi tulang dan sumsum tulang.
Infeksi jaringan lunak tergantung pada jaringan utama yang
terkena, namun perhatian khusus bagi ahli bedah ortopedi
adalah infeksi sendi atauarthritis menular, apakahartritis septik
atauartritis granulomatosa. Semua bentuk infeksi ini akan
dibahas di bawah.
Kerentanan tuan rumahterhadap infeksi meningkat sebesar
(A)faktor lokalseperti trauma, jaringan parut, sirkulasi
yang buruk, berkurangnya kepekaan, penyakit tulang
atau sendi kronis dan adanya benda asing termasuk
implan, serta (b)faktor sistemikseperti malnutrisi,
penyakit umum, kelemahan, diabetes, penyakit
reumatoid, pemberian kortikosteroid dan segala bentuk
imunosupresi, baik yang didapat maupun yang diinduksi.
KOTAK 2.1 FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI
INFEKSI TULANG
Malnutrisi dan kelemahan umum
Diabetes mellitus
Pemberian kortikosteroid
Defisiensi imun
Obat imunosupresif Stasis vena
pada ekstremitas Penyakit
pembuluh darah perifer
Hilangnya sensibilitas
Tindakan invasif iatrogenik
Trauma
1 Resistensi juga berkurang pada orang yang sangat muda
dan sangat tua.
Kolonisasi dan resistensi bakteriterhadap antibiotik
ditingkatkan oleh kemampuan mikroorganisme tertentu
(termasukStafilokokus) untuk menempel pada permukaan
tulang yang avaskular dan implan asing, terlindungi dari
pertahanan inang dan antibiotik oleh lendir protein-polisakarida
(glikokaliksataubiofilm). Pembentukan biofilm membantu
pengembangan komunitas bakteri kompleks yang melindungi
mikroorganisme yang melekat pada biomaterial. Pematangan
ORTOPEDI UMUM
biofilm dengan pelepasan mikroorganisme semakin
memperluas kolonisasi ini, dan pemberantasan mikroorganisme
pembentuk biofilm menjadi tidak mungkin dilakukan tanpa
pelepasan atau pertukaran implan. Oleh karena itu, kepatuhan
bakteri terhadap biomaterial dan pembentukan biofilm
merupakan aspek penting yang perlu dipertimbangkan ketika
mengobati infeksi muskuloskeletal dengan adanya implan.
Infeksi tulang piogenik akutditandai dengan
pembentukan nanah – konsentrasi leukosit yang mati,
bakteri mati dan sisa jaringan – yang sering terlokalisasi
pada abses. Tekanan terbentuk di dalam abses dan infeksi
kemudian dapat meluas ke sendi yang berdekatan atau
melalui korteks dan sepanjang bidang jaringan yang
berdekatan. Penyakit ini juga dapat menyebar lebih jauh
melalui sistem limfatik (menyebabkan limfangitis dan
limfadenopati) atau melalui aliran darah (bakteremia dan
septikemia). Reaksi sistemik yang menyertainya bervariasi
dari perasaan lesu yang samar-samar disertai demam ringan
hingga penyakit parah, demam, toksemia, dan syok. Efek
umum disebabkan oleh pelepasan enzim bakteri dan
endotoksin serta produk pemecahan sel dari jaringan inang.
Infeksi piogenik kronisdapat terjadi setelah infeksi akut
yang belum terselesaikan dan ditandai dengan menetapnya
organisme yang menginfeksi (atau, lebih sering, beberapa
mikroorganisme) dalam kantong jaringan nekrotik. Bahan
purulen terakumulasi dan mungkin keluar melalui sinus
pada kulit atau luka yang penyembuhannya buruk. Faktor-
faktor yang mempengaruhi hasil ini adalah adanya
kerusakan otot, tulang mati (sekuestrum) atau implan asing,
berkurangnya suplai darah lokal dan respon tubuh yang
lemah. Resistensi cenderung menurun pada orang yang
sangat muda dan sangat tua, pada keadaan malnutrisi atau
imunosupresi, dan pada penyakit tertentu seperti diabetes
dan leukemia.
Infeksi kronis non-piogenikdapat terjadi akibat invasi
organisme yang menghasilkan reaksi seluler yang mengarah
pada pembentukan granuloma yang sebagian besar terdiri
dari limfosit, makrofag termodifikasi, dan sel raksasa berinti
banyak; jenis infeksi granulomatosa ini paling sering terlihat
pada tuberkulosis. Efek sistemik tidak terlalu akut namun
pada akhirnya dapat sangat melemahkan, disertai
limfadenopati, splenomegali, dan pengecilan jaringan.
Perlakuan
1 Identifikasi organisme yang menginfeksi dan berikan
32 pengobatan antibiotik atau kemoterapi yang efektif.
2 Berikan analgesia dan tindakan suportif umum,
termasuk sisa bagian yang terkena atau belat pada
sendi yang terkena.
3 Keluarkan nanah segera setelah terdeteksi.
4 Membasmi jaringan avaskular dan nekrotik.
5 Stabilkan tulang jika patah dan pulihkan
kontinuitas jika ada celah pada tulang. 6 Mempertahankan atau
mendapatkan kembali jaringan lunak dan penutup kulit.
Jika diobati sejak dini dengan antibiotik yang efektif, infeksi akut
biasanya dapat disembuhkan. Jika terdapat nanah dan nekrosis
tulang, drainase operatif akan diperlukan.
Saat merawat pasien dengan infeksi tulang atau
sendi, sebaiknya terus menjalin kolaborasi dengan
spesialis mikrobiologi.
HAEMATOGEN AKUT
OSTEOMIELITIS
Etiologi dan patogenesis
Osteomielitis hematogen akut terutama merupakan penyakit pada
anak-anak. Ketika orang dewasa terkena dampaknya, biasanya
karena daya tahan mereka menurun. Trauma dapat menentukan
lokasi infeksi, mungkin dengan menyebabkan hematoma kecil atau
pengumpulan cairan di tulang, pada pasien dengan bakteremia yang
terjadi bersamaan. Insiden osteomielitis hematogen akut pada anak-
anak di Eropa Barat diperkirakan telah menurun dalam beberapa
tahun terakhir, hal ini mungkin mencerminkan membaiknya kondisi
sosial. Berbagai penelitian yang dilakukan di Inggris mengkonfirmasi
angka kejadian yang rendah (kurang dari 1 kasus per 100.000) dalam
beberapa periode terakhir, meskipun angka kejadiannya hampir pasti
jauh lebih tinggi pada populasi yang kurang mampu. Selain itu,
penurunan pengobatan bedah pada kasus-kasus tersebut telah
diidentifikasi, kemungkinan terkait dengan pengobatan antibiotik
yang lebih dini dan lebih efektif.
Organisme penyebab pada orang dewasa dan anak-
anak biasanya adalahStafilokokus aureus(ditemukan
pada lebih dari 70% kasus), dan lebih jarang pada salah
satu kokus Gram positif lainnya, seperti streptokokus
beta-hemolitik Grup A (Streptococcus pyogenes) yang
ditemukan pada infeksi kulit kronis, serta streptokokus
Grup B (terutama pada bayi baru lahir) atau diplokokus
alfahaemolitikS.pneumoniae. Pada anak-anak antara usia
1 dan 4 tahun, Gram-negatifHaemophilus influenzae
dulunya merupakan patogen yang cukup umum untuk
osteomielitis dan artritis septik, namun diperkenalkannya
H. influenzaevaksinasi tipe B pada tahun 1990an telah
diikuti dengan penurunan insiden infeksi ini di banyak
negara. Dalam beberapa tahun terakhir, posisinya telah
digantikan oleh meningkatnya kehadiran Kingella kingae,
terutama setelah infeksi saluran pernapasan atas pada
anak kecil. Organisme Gram-negatif lainnya (mis
Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,Proteus
mirabilisdan anaerobikBakteriida fragilis) kadang-kadang
menyebabkan infeksi tulang akut.
Anehnya, pasien dengan penyakit sel sabit rentan terhadap
infeksiSalmonella typhi. Organisme anaerobik (khususnya
Peptokokus magnus) telah ditemukan pada pasien dengan
osteomielitis, biasanya sebagai bagian dari infeksi
campuran. Organisme yang tidak biasa lebih mungkin
ditemukan pada pecandu heroin dan sebagai patogen
dengan cepat, menyebabkan rasa sakit yang hebat, hambatan
aliran darah dan trombosis intravaskular. Bahkan pada tahap 2
awal, jaringan tulang terancam oleh iskemia dan resorpsi yang
akan datang karena kombinasi aktivitas fagositik dan akumulasi
sitokin lokal, faktor pertumbuhan, prostaglandin dan enzim
bakteri. Pada hari kedua atau ketiga, nanah terbentuk di dalam

Infeksi
oportunistik pada pasien dengan mekanisme pertahanan tulang dan mengalir sepanjang kanal Volkmann ke permukaan
kekebalan tubuh yang lemah. sehingga menghasilkan abses subperiosteal. Hal ini lebih jelas
Aliran darah diserang, mungkin karena lecet ringan terlihat pada anak-anak, karena perlekatan periosteum yang
pada kulit, menginjak benda tajam, titik suntikan, bisul, relatif longgar, dibandingkan pada orang dewasa. Dari abses
gigi berlubang, atau – pada bayi baru lahir – dari tali subperiosteal, nanah dapat menyebar sepanjang batang, masuk
pusat yang terinfeksi.Pada orang dewasa, sumber infeksi kembali ke tulang pada tingkat yang lain atau pecah ke jaringan
mungkin berasal dari kateter uretra, saluran arteri yang lunak di sekitarnya. Fisika yang sedang berkembang bertindak
menempel, atau jarum suntik yang terkontaminasi.Pada sebagai penghalang untuk penyebaran langsung menuju
anak-anakInfeksi biasanya dimulai pada metafisis epifisis, tetapi sebagian berada di tempat metafisis
vaskular tulang panjang, paling sering di tibia proksimal
atau di ujung distal atau proksimal tulang paha.
Predileksi pada situs ini secara tradisional dikaitkan
dengan susunan pembuluh darah yang aneh di area
tersebut: cabang terminal non-anastomosis dari arteri
nutrisi berputar kembali dalam bentuk jepit rambut
sebelum memasuki jaringan besar vena sinusoidal; stasis
vaskular relatif dan penurunan tekanan oksigen diyakini
mendukung kolonisasi bakteri. Struktur pembuluh darah
halus di zona hipertrofik fisis memungkinkan bakteri
lebih mudah melewati dan menempel pada kolagen tipe
1 di area tersebut.Pada bayi, yang masih terdapat
anastomosis antara pembuluh darah metafisis dan
epifisis, infeksi juga dapat mencapai epifisis (Gambar
2.1).Pada orang dewasa, infeksi hematogen hanya
menyumbang sekitar 20% kasus osteomielitis.
Stafilokokus aureusadalah organisme yang paling umum
tetapiPseudomonas aeruginosa sering muncul pada
pasien yang menggunakan obat intravena. Orang
dewasa dengan diabetes dan penyakit pembuluh darah,
yang rentan terhadap infeksi jaringan lunak pada kaki,
dapat mengalami infeksi tulang yang melibatkan
berbagai organisme.

Patologi
Osteomielitis hematogen akut menunjukkan
perkembangan khas yang ditandai denganperadangan,
nanah,nekrosis tulang,pembentukan tulang baru yang
reaktifdan, pada akhirnya,resolusi dan penyembuhan
atau yang lain keras kepala kronisitas. Namun, gambaran
patologisnya sangat bervariasi, bergantung pada usia
pasien, lokasi infeksi, virulensi organisme, dan respons (A) (B)
tubuh.
Gambar 2.1 Suplai darah epifisis dan metafisis (a)Pada
OSTEOMIELITIS AKUT PADA ANAK bayi baru lahir, beberapa arteriol metafisis dari arteri
nutrisi menembus fisis dan dapat membawa infeksi
Gambaran 'klasik' terlihat pada anak-anak antara 2 langsung dari metafisis ke epifisis.(B)Pada anak yang
dan 6 tahun. Perubahan paling awal pada metafisis lebih besar, fisis bertindak sebagai penghalang dan
adalah reaksi inflamasi akut dengan kongesti epifisis yang sedang berkembang menerima suplai
vaskular, eksudasi cairan dan infiltrasi oleh leukosit darah terpisah dari pembuluh darah epifisis dan
polimorfonuklear. Tekanan intraoseus meningkat periartikular. 33
1 intrakapsular (misalnya di pinggul, bahu atau siku) nanah
dapat keluar melalui periosteum ke dalam sendi.
Meningkatnya tekanan intraoseus, stasis vaskular,
trombosis pembuluh darah kecil, dan pengelupasan
periosteal semakin mengganggu suplai darah; pada
akhir minggu biasanya terdapat bukti mikroskopis
kematian tulang. Racun bakteri dan enzim leukosit juga
berperan dalam kerusakan jaringan yang semakin parah.
Dengan pertumbuhan jaringan granulasi ke dalam
secara bertahap, batas antara tulang hidup dan tulang
ORTOPEDI UMUM

yang rusak menjadi jelas. Potongan tulang mati dapat (A) (B)
terpisah sebagaisequestraukurannya bervariasi dari
sekedar spikula hingga segmen nekrotik besar pada
korteks pada kasus yang terbengkalai.
Makrofag dan limfosit tiba dalam jumlah yang semakin
banyak dan sisa-sisanya perlahan-lahan dihilangkan melalui
kombinasi fagositosis dan resorpsi osteoklastik. Fokus kecil pada
Sekuestrum
tulang cancellous mungkin akan terserap seluruhnya,
meninggalkan rongga kecil, namun sequestrum kortikal atau Keterlibatan

cortico-cancellous yang besar akan tetap terkubur, tidak dapat Sinus

diakses baik untuk penghancuran atau perbaikan akhir.
Ciri lain dari osteomielitis akut lanjut adalah
(C)
pembentukan tulang baru. Awalnya, area di sekitar zona
yang terinfeksi bersifat porotik (mungkin karena hiperemia
Gambar 2.2 Osteomielitis akut (a)Infeksi pada metafisis
dan aktivitas osteoklastik) namun jika nanah tidak dapat menyebar ke permukaan, membentuk abses
dikeluarkan, baik secara spontan atau melalui dekompresi subperiosteal(B). Beberapa tulang mungkin mati dan
bedah, tulang baru mulai terbentuk pada permukaan tulang terbungkus dalam tulang baru periosteal sebagai
yang layak dan dari lapisan dalam tulang. periosteum yang sequestrum(C). Involucrum yang membungkus kadang-
terkelupas. Hal ini khas pada infeksi piogenik, dan garis-garis kadang dilubangi oleh sinus.
halus pada tulang baru subperiosteal biasanya terlihat pada
sinar-X pada akhir minggu kedua. Seiring berjalannya waktu,
adalah frekuensi penyebaran infeksi metafisis ke epifisis dan
tulang baru ini menebal membentuk tingkap, atautidak
dari sana ke sendi yang berdekatan. Dalam prosesnya,
disengaja, menutupi sequestrum dan jaringan yang
physeal anlage mungkin mengalami kerusakan yang tidak
terinfeksi. Jika infeksi berlanjut, nanah dan spikula tulang
dapat diperbaiki, pertumbuhan lebih lanjut pada lokasi
kecil yang terserap dapat keluar melalui perforasi (kloaka) di
tersebut akan sangat terhambat dan sendi akan mengalami
involucrum dan dilacak melalui sinus ke permukaan kulit
deformasi permanen. Bagaimana hal ini terjadi masih
(Gambar 2.2).
diperdebatkan. Telah lama diketahui bahwa, selama 6-9
Jika infeksi dapat dikendalikan dan tekanan intraoseus
bulan pertama kehidupan, pembuluh darah metafisis kecil
dilepaskan pada tahap awal, perkembangan yang buruk ini
menembus tulang rawan physeal dan hal ini memungkinkan
dapat dihentikan. Tulang di sekitar zona infeksi menjadi
infeksi menyebar ke epifisis tulang rawan, meskipun bukti
semakin padat; ini, bersama dengan reaksi periosteal,
pasti mengenai mekanisme ini belum ditunjukkan. Apa pun
menyebabkan penebalan tulang. Dalam beberapa kasus,
mekanismenya, tidak dapat disangkal bahwa osteomielitis
anatomi normal pada akhirnya dapat dibentuk kembali;
dan artritis septik sering terjadi bersamaan pada masa bayi.
pada kasus lain, meskipun penyembuhannya baik, tulangnya
Ciri lain pada bayi adalah reaksi periosteal yang sangat luar
tetap mengalami cacat permanen.
biasa sehingga kadang-kadang menyebabkan pembentukan
Jika penyembuhan tidak terjadi, kumpulan infeksi
tulang baru yang aneh di sepanjang diafisis; untungnya,
mungkin tetap terkunci di dalam tulang, menyebabkan
dengan pertumbuhan dan remodeling memanjang, anatomi
nanah dan terkadang sisa tulang keluar secara berkala
diafisis dipulihkan secara bertahap.
melalui sinus yang persisten (atau beberapa sinus). Infeksi
kini telah hilangosteomielitis kronis, yang mungkin
berlangsung selama bertahun-tahun.
OSTEOMIELITIS AKUT PADA ORANG DEWASA

Infeksi tulang pada orang dewasa biasanya terjadi setelah

OSTEOMIELITIS AKUT PADA BAYI
Gambaran awal osteomielitis akut pada bayi hampir sama
dengan gejala awal pada anak yang lebih besar. Namun,
perbedaan yang signifikan, selama tahun pertama kehidupan,
34
cedera terbuka, operasi, atau penyebaran dari fokus infeksi yang
berdekatan (misalnya ulkus neuropatik atau kaki diabetik yang
terinfeksi) pada lebih dari 70% kasus. Osteomielitis hematogen
sejati jarang terjadi dan jarang terjadi
Jika terjadi, biasanya menyerang salah satu tulang belakang
(misalnya setelah infeksi panggul), daerah metafisis tulang
panjang, atau tulang kuboid kecil. Infeksi tulang belakang
dapat menyebar melalui pelat ujung dan diskus
intervertebralis ke badan tulang belakang yang berdekatan.
Jika tulang panjang terinfeksi, abses kemungkinan besar
akan menyebar ke dalam rongga meduler, mengikis korteks
dan meluas ke jaringan lunak di sekitarnya. Pembentukan
tulang baru periosteal kurang jelas dibandingkan pada masa
kanak-kanak dan korteks yang melemah dapat mengalami
patah. Jika ujung tulang terkena, terdapat pula risiko infeksi
menyebar ke sendi di dekatnya.
Gambaran klinis
Gambaran klinis berbeda pada ketiga kelompok yang dijelaskan.
PADA ANAK-ANAK
Pasien, biasanya anak di atas 4 tahun, datang dengan keluhan
nyeri hebat, malaise dan demam; dalam kasus yang
terbengkalai, toksemia dapat ditandai. Orang tua akan
memperhatikan bahwa dia menolak menggunakan salah satu
anggota tubuhnya atau membiarkannya dipegang atau bahkan
disentuh. Mungkin ada riwayat infeksi baru-baru ini: septik pada
jari kaki, bisul, sakit tenggorokan, atau keluarnya cairan dari
telinga. Biasanya anak terlihat sakit dan demam; denyut nadi
kemungkinan besar lebih dari 100 dan suhu meningkat. Anggota
tubuh ditahan dan terdapat nyeri tekan akut di dekat salah satu
sendi yang lebih besar (misalnya di atas atau di bawah lutut, di
fossa poplitea, atau di selangkangan). Bahkan manipulasi yang
paling lembut pun terasa menyakitkan dan pergerakan sendi
menjadi terbatas ('pseudoparalysis'). Kemerahan lokal,
pembengkakan, kehangatan dan edema merupakan tanda-
tanda selanjutnya dan menandakan bahwa nanah telah keluar
dari bagian dalam tulang. Limfadenopati sering terjadi tetapi
tidak spesifik.Penting untuk diingat bahwa semua fitur ini dapat
dilemahkan jika antibiotik telah diberikan.
PADA BAYI
Pada anak-anak di bawah usia 1 tahun, dan terutama pada bayi
baru lahir, gangguan konstitusional dapat bersifat ringan dan
menyesatkan; bayi gagal tumbuh dan mengantuk tetapi mudah
tersinggung. Kecurigaan harus ditimbulkan oleh riwayat
kesulitan melahirkan, arteri umbilikalis
KOTAK 2.2 FITUR UTAMA
OSTEOMIELITIS AKUT PADA ANAK
Nyeri
Demam
Penolakan untuk menanggung beban
Peningkatan jumlah sel darah putih
Peningkatan ESR
Peningkatan CRP
kateterisasi atau tempat infeksi (betapapun ringannya)
seperti titik infus intravena yang meradang atau bahkan 2
tusukan tumit. Nyeri tekan metafisis dan resistensi terhadap
pergerakan sendi dapat menandakan osteomielitis atau
artritis septik; memang, keduanya mungkin ada, sehingga
perbedaannya tidak menjadi masalah. Carilah lokasi lain –
Infeksi
infeksi multipel tidak jarang terjadi, terutama pada bayi yang
tertular infeksi di rumah sakit. Pemindaian tulang
radionuklida dapat membantu menemukan situs tambahan.
PADA ORANG DEWASA
Tempat umum terjadinya infeksi hematogen adalah tulang
belakang torakolumbalis. Mungkin ada riwayat beberapa
prosedur urologi yang diikuti dengan demam ringan dan
sakit punggung. Nyeri tekan lokal tidak terlalu terasa dan
mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu sebelum
tanda-tanda sinar-X muncul; bila muncul, diagnosis mungkin
masih perlu dipastikan dengan aspirasi jarum halus dan
kultur bakteriologis. Pencitraan lain mungkin diperlukan
seperti MRI, CT atau SPECT-CT. Secara khusus, abses dalam
perlu disingkirkan jika dicurigai, karena drainase bedah
mungkin diperlukan. Tulang lain kadang-kadang terlibat,
terutama jika ada latar belakang diabetes, malnutrisi,
kecanduan obat, leukemia, terapi imunosupresif, atau
kelemahan.Pada orang yang sangat lanjut usia, dan pada
mereka yang mengalami defisiensi imun, gambaran
sistemiknya ringan dan diagnosisnya mudah terlewatkan.
Pencitraan diagnostik
rontgen biasa
Selama minggu pertama setelah timbulnya gejala, foto polos
tidak menunjukkan kelainan pada tulang. Perpindahan
bidang lemak menandakan pembengkakan jaringan lunak,
namun hal ini juga bisa disebabkan oleh hematoma atau
infeksi jaringan lunak. Pada minggu kedua mungkin
terdapat garis ekstrakortikal yang samar karena
pembentukan tulang baru periosteal; ini adalah tanda klasik
X-ray dari osteomielitis piogenik dini, namun pengobatan
tidak boleh ditunda sambil menunggu kemunculannya.
Kemudian, penebalan periosteal menjadi lebih jelas dan
terjadi penipisan metafisis secara tidak merata; kemudian,
gambaran kerusakan tulang yang tidak teratur muncul
(Gambar 2.3). Tanda akhir yang penting adalah kombinasi
osteoporosis regional dengan segmen lokal yang
kepadatannya tampak meningkat. Osteoporosis adalah ciri
tulang yang aktif secara metabolik dan juga hidup; segmen
yang gagal menjadi osteoporosis berarti tidak aktif secara
metabolik dan kemungkinan mati.
ULTRASONOGRAFI
Ultrasonografi dapat mendeteksi kumpulan cairan
subperiosteal pada tahap awal osteomielitis, namun
tidak dapat membedakan antara hematoma dan nanah. 35
1 infeksi kerangka aksial. Ini juga merupakan metode terbaik
UMUM ATAU
Gambar 2.3 Osteomielitis akutX-ray pertama, 2 hari setelah
timbulnya gejala, adalah normal – selalu normal; bintik-bintik
metafisis dan perubahan periosteal tidak terlihat jelas sampai
pengambilan gambar kedua, diambil 14 hari kemudian; akhirnya
sebagian besar poros terlibat.
CT
Tomografi terkomputasi (atau terkomputerisasi)
menawarkan keuntungan dalam definisi tulang planar,
termasuk kerusakan tulang dan massa jaringan lunak,
seperti abses, di dalam atau di sekitar tulang. Kerugiannya
termasuk dosis radiasi yang tinggi. Definisi anatomi yang
sangat baik yang diperoleh dari CT sering kali membenarkan
paparan radiasi yang lebih tinggi.
PEMINDAIAN RADIONUKLIDA
Radioskintigrafi dengan99mTc-HDP menunjukkan peningkatan
aktivitas pada fase perfusi dan fase tulang. Pemeriksaan ini
merupakan pemeriksaan yang sangat sensitif, bahkan pada tahap
yang sangat awal, namun memiliki spesifisitas yang relatif rendah
dan lesi inflamasi lainnya dapat menunjukkan perubahan serupa.
Dalam kasus yang meragukan, pemindaian dengan67Ga-sitrat atau111
Leukosit berlabel telah dipertimbangkan, namun penggunaannya
semakin berkurang dan digantikan dengan modalitas lain.
SPEK/CT
Sebagai alternatif untuk pemindaian radionuklida,
pencitraan hybrid single-photon Emission Computed
Tomography/Computer Tomography (SPECT/CT) semakin
banyak digunakan pada infeksi muskuloskeletal. Pencitraan
SPECT/CT, dibandingkan dengan studi planar konvensional
dan SPECT saja, memberikan lokalisasi anatomi infeksi yang
lebih baik dan definisi luas infeksi yang lebih akurat.
Keuntungan dari modalitas ini mencakup diferensiasi yang
sangat baik antara infeksi jaringan lunak dan tulang,
penilaian lokasi yang diduga terinfeksi dengan perubahan
struktural tulang yang mendasarinya, dan definisi yang jelas
mengenai fokus infeksi dalam lokasi anatomi yang
kompleks.
Pencitraan resonansi magnetik (MRI)
Pencitraan resonansi magnetik dapat membantu dalam kasus
36 diagnosis yang meragukan, dan khususnya jika dicurigai
untuk menunjukkan peradangan sumsum tulang.
Pemeriksaan ini sangat sensitif, bahkan pada fase awal
infeksi tulang, dan oleh karena itu dapat membantu
membedakan antara infeksi jaringan lunak dan osteomielitis.
Namun, spesifisitasnya terlalu rendah untuk menyingkirkan
lesi inflamasi lokal lainnya.
Investigasi laboratorium
Cara yang paling pasti untuk memastikan diagnosis klinis adalah
dengan menyedot nanah atau cairan dari abses subperiosteal
metafisis, jaringan lunak ekstraoseus, atau sendi yang berdekatan. Ini
paling baik dilakukan dengan menggunakan jarum trocar ukuran 16
atau 18. Sekalipun tidak ditemukan nanah, apusan aspirasi dikirim
untuk pemeriksaan mikrobiologi rinci dan tes sensitivitas terhadap
antibiotik. Pemeriksaan segera terhadap sel dan organisme melalui
pewarnaan Gram sederhana dapat membantu mengidentifikasi jenis
infeksi pada tahap awal dan membantu pemilihan antibiotik secara
dini, namun hanya sampai diagnosis mikrobiologis melalui kultur dan
antibiogram (diagnosis etiologi sebenarnya untuk menentukan
pengobatan spesifik) ditegakkan. .Aspirasiakan memberikan hasil
positif pada lebih dari 60% kasus yang dapat diperbaiki jika dilakukan
operasi terbuka melalui kultur sampel jaringan.
Kultur darahharus diperoleh jika demam di atas 38°C
terdeteksi, meskipun kultur positif diperoleh pada
kurang dari separuh kasus yang terbukti terinfeksi. Itu
Protein C-reaktif (CRP)nilai biasanya meningkat dalam
12-24 jam danlaju sedimentasi eritrosit (ESR)dalam waktu
24–48 jam setelah timbulnya gejala; kedua reaktan
(CRP+ESR) menawarkan lebih banyak informasi jika
meningkat secara bersamaan. Itu jumlah sel darah putih
(WBC).meningkat dan konsentrasi hemoglobin dapat
berkurang.Pada orang yang sangat muda dan sangat
tua, tes ini kurang dapat diandalkan dan mungkin
menunjukkan nilai dalam kisaran normal.
Titer antibodi anti-staphylococcal mungkin meningkat.
Tes ini berguna pada kasus atipikal dimana diagnosisnya
diragukan.
Osteomielitis pada tempat yang tidak biasa atau dengan
organisme yang tidak biasa harus mengingatkan seseorang
akan kemungkinan kecanduan heroin, penyakit sel sabit (
Salmonellamungkin dikultur dari feses) atau kurangnya
mekanisme pertahanan tubuh termasuk infeksi HIV.
Tes lain seperti IL-6 dan alpha-defensin
immunoassay sedang dievaluasi, namun perannya
belum diketahui.
Perbedaan diagnosa
SelulitisHal ini sering disalahartikan sebagai osteomielitis.
Terdapat kemerahan dangkal yang meluas, dengan batas
yang jelas antara kulit yang terinfeksi dan kulit normal, serta
limfangitis. Sumber infeksi kulit mungkin tidak jelas dan
harus dicari (misalnya di telapak kaki atau di sela-sela jari
kaki). Jika masih ada keraguan tentang
diagnosis, MRI akan membantu membedakan antara infeksi
tulang dan infeksi jaringan lunak. Organisme ini biasanya adalah
stafilokokus atau streptokokus. Kasus-kasus ringan akan
merespon terhadap antibiotik oral dosis tinggi; kasus yang parah
memerlukan pengobatan antibiotik intravena.
Artritis supuratif akutNyeri tekan bersifat menyebar, dan
gerakan pada sendi hilang sama sekali akibat spasme
otot. Pada bayi, perbedaan antara osteomielitis metafisis
dan artritis septik pada sendi yang berdekatan masih
bersifat teoritis, karena keduanya sering terjadi
bersamaan. Peningkatan progresif nilai protein C-reaktif
selama 24-48 jam dianggap menunjukkan artritis septik
yang terjadi bersamaan.
Myositis nekrotikans streptokokusStreptokokus beta-hemolitik
grup A (organisme yang sama yang menyebabkan 'sakit
tenggorokan') kadang-kadang menyerang otot dan
menyebabkan miositis akut yang, pada tahap awal, mungkin
disalahartikan sebagai selulitis atau osteomielitis. Meskipun
kondisi ini jarang terjadi, kondisi ini harus selalu menjadi
prioritas dalam diagnosis banding karena kondisi ini dapat
dengan cepat menjadi tidak terkendali dan menyebabkan
nekrosis otot, septikemia, dan kematian. Rasa sakit yang hebat
dan pembengkakan pada anggota tubuh seperti papan pada
pasien dengan demam dan perasaan sakit secara umum
merupakan tanda-tanda peringatan darurat medis. MRI akan
menunjukkan pembengkakan otot dan kemungkinan tanda-
tanda kerusakan jaringan. Perawatan segera dengan antibiotik
intravena sangat penting. Debridemen bedah pada jaringan
nekrotik – dan terkadang bahkan amputasi – mungkin
diperlukan untuk menyelamatkan nyawa.
Rematik akutRasa sakitnya tidak terlalu parah dan
cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya.
Mungkin juga ada tanda-tanda karditis, nodul rematik atau
eritema marginatum.
Krisis sel sabitPasien mungkin datang dengan gejala yang
tidak dapat dibedakan dengan gejala osteomielitis akut. Di
daerah di manaSalmonellabersifat endemik, akan lebih
bijaksana jika pasien tersebut diobati dengan antibiotik yang
sesuai sampai infeksi dapat disingkirkan.
penyakit Gaucher'Pseudo-osteitis dapat terjadi dengan
gambaran yang sangat mirip dengan osteomielitis.
Diagnosis ditegakkan dengan menemukan stigmata
penyakit lainnya, terutama pembesaran limpa dan hati.
Perlakuan
Jika dicurigai adanya osteomielitis berdasarkan klinis, sampel
darah dan cairan harus diambil untuk pemeriksaan
laboratorium dan kemudian pengobatan segera dimulai
tanpa menunggu konfirmasi akhir diagnosis.
Ada empat aspek penting dalam
penatalaksanaan pasien:
• terapi antimikroba yang tepat (pertama empiris,
kemudian spesifik)
• drainase bedah jika diperlukan
• belat dan sisa bagian yang terkena 2
• pengobatan suportif untuk nyeri dan dehidrasi.
ANTIBIOTIK
Darah dan bahan aspirasi dikirim segera untuk
Infeksi
pemeriksaan dan kultur, namun pemberian antibiotik
intravena yang cepat sangat penting sehingga
pengobatan tidak harus menunggu hasilnya.
Pada awalnya, pilihan antibiotik didasarkan pada
temuan dari pemeriksaan langsung terhadap apusan
nanah dan pengalaman dokter terhadap kondisi lokal –
dengan kata lain, pemberian antibiotik empiris secara
dini, 'tebakan terbaik' terhadap patogen yang paling
mungkin terjadi. Stafilokokus aureusmerupakan bakteri
yang paling umum terjadi pada segala usia, namun
pengobatan juga harus mencakup bakteri lain yang
mungkin ditemui pada setiap kelompok umur; obat yang
lebih tepat yang juga mampu melakukan penetrasi yang
baik ke tulang dapat diganti, jika perlu, setelah
organisme penyebab infeksi teridentifikasi dan
sensitivitas antibiotiknya diketahui. Faktor-faktor seperti
usia pasien, keadaan resistensi secara umum, fungsi
ginjal, derajat toksemia dan riwayat alergi sebelumnya
harus diperhitungkan. Rekomendasi klasik berikut
ditawarkan sebagai panduan.
• Neonatus dan bayi hingga usia 6 bulan Pengobatan
antibiotik awal harus efektif melawan resistensi
penisilinStafilokokus aureus, Streptokokus grup B
dan organisme Gram-negatif. Obat pilihan adalah
flukloksasilin ditambah sefalosporin generasi ketiga
seperti sefotaksim. Sebagai alternatif, pengobatan
empiris yang efektif dapat diberikan dengan
kombinasi flukloksasilin (untuk stafilokokus yang
resisten terhadap penisilin), benzilpenisilin (untuk
streptokokus Grup B) dan gentamisin (untuk
organisme Gram-negatif).
• Anak usia 6 bulan hingga 6 tahun Perawatan empiris pada
kelompok usia ini harus mencakup perlindungan terhadap
penyakitHaemophilus influenzae, kecuali diketahui secara
pasti bahwa anak tersebut telah mendapat vaksinasi anti
haemophilus. Hal ini paling baik diberikan dengan
kombinasi flukloksasilin intravena dan sefotaksim atau
sefuroksim.
• Anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa yang
sebelumnya sehat Sebagian besar kelompok ini akan
mengalami infeksi stafilokokus dan dapat mulai
menerima flukloksasilin intravena dan asam fusidat.
Asam fusidat lebih disukai daripada benzilpenisilin
karena tingginya prevalensi stafilokokus yang resisten
terhadap penisilin dan karena konsentrasinya yang baik
pada tulang. Namun, untuk infeksi streptokokus yang
diketahui, benzilpenisilin lebih baik. Pasien yang alergi
terhadap penisilin harus diobati dengan polipeptida.
37
1 • Pasien lanjut usia dan sebelumnya tidak sehat
Pada kelompok ini terdapat risiko infeksi Gram-
negatif yang lebih besar dari biasanya, karena
gangguan pernafasan, pencernaan, atau saluran
kemih dan kemungkinan pasien memerlukan
prosedur invasif. Antibiotik pilihan adalah
kombinasi flukloksasilin dan sefalosporin generasi
kedua atau ketiga.
• Pasien dengan penyakit sel sabit
Pasien-pasien ini rentan terhadap osteomielitis, yang
ORTOPEDI UMUM
mungkin disebabkan oleh infeksi stafilokokus namun
dalam banyak kasus disebabkan olehSalmonelladan/
atau organisme Gram-negatif lainnya. Kloramfenikol,
yang efektif melawan organisme Gram positif, Gram
negatif, dan anaerobik, dulunya merupakan antibiotik
pilihan, meskipun selalu ada kekhawatiran mengenai
komplikasi anemia aplastik yang jarang terjadi.
Antibiotik pilihan saat ini adalah sefalosporin generasi
ketiga atau fluoroquinolone seperti ciprofloxacin.
• Pecandu heroin dan pasien dengan gangguan sistem
imun Infeksi yang tidak biasa (misalnya dengan
Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilisatau
anaerobikBakterioid spesies) mungkin terjadi pada
pasien ini. Bayi dengan infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) mungkin juga tertular
organisme menular seksual lainnya saat lahir. Oleh
karena itu, semua pasien dengan latar belakang
seperti ini paling baik diobati secara empiris dengan
antibiotik spektrum luas seperti sefalosporin
generasi ketiga atau sediaan fluoroquinolone,
tergantung pada hasil tes sensitivitas.
• Pasien dianggap berisiko terkena infeksi
Staphylococcus aureus (MRSA) yang resisten terhadap
metisilin Pasien yang dirawat dengan osteomielitis
hematogen akut dan memiliki riwayat infeksi MRSA
sebelumnya, atau pasien dengan infeksi tulang yang
dirawat di rumah sakit atau bangsal di mana MRSA
endemik, harus diobati dengan vankomisin intravena
(atau glukopeptida lain seperti teicoplanin) bersama-
sama. dengan sefalosporin generasi ketiga. Program
yang biasa dilakukan adalah dengan memberikan
obat secara intravena (bila perlu menyesuaikan
pilihan antibiotik setelah hasil sensitivitas antimikroba
tersedia, dan melalui pemberian antibiotik dan kadar
puncak dalam darah disesuaikan dengan fungsi ginjal
dan metabolisme pasien) hingga kondisi pasien mulai
membaik. membaik dan nilai CRP kembali ke tingkat
normal – yang biasanya memakan waktu 2-4 minggu
tergantung pada virulensi infeksi dan tingkat
kebugaran pasien secara umum. Pada saat itu
antibiotik yang paling tepat telah diresepkan,
berdasarkan tes sensitivitas; ini kemudian dapat
diberikan secara oral selama 3-6 minggu berikutnya
meskipun, jika kerusakan tulang terlihat jelas, jangka
waktu pengobatan mungkin harus lebih lama.
38
lebih lama. Saat pasien menggunakan antibiotik
oral, penting juga untuk melacak kadar antibiotik
serum untuk memastikan bahwa konsentrasi
penghambatan minimal (MIC) dipertahankan atau
dilampaui. Nilai CRP, ESR dan WBC juga diperiksa
secara berkala dan pengobatan dapat dihentikan
bila terlihat tetap normal.
DRAINASE BEDAH
Jika antibiotik diberikan lebih awal (dalam 48 jam pertama
setelah timbulnya gejala), drainase seringkali tidak diperlukan.
Namun, jika gambaran klinis tidak membaik dalam waktu 36 jam
setelah memulai pengobatan, atau bahkan lebih awal, jika
terdapat tanda-tanda nanah yang dalam (pembengkakan,
edema, fluktuasi), dan yang pasti jika nanah diaspirasi, abses
harus dikeringkan dengan cara terbuka. operasi dengan anestesi
umum. Jika nanah ditemukan – dan dikeluarkan – hanya sedikit
yang bisa diperoleh dengan mengebor rongga meduler. Jika
tidak ada abses yang terlihat jelas, masuk akal untuk mengebor
beberapa lubang pada tulang dengan berbagai arah. Tidak ada
bukti bahwa pengeboran secara luas mempunyai manfaat dan
lebih banyak dampak buruknya dibandingkan manfaatnya; jika
terdapat abses intramedullary yang luas, drainase dapat
dilakukan dengan lebih baik dengan memotong jendela kecil di
korteks. Luka ditutup tanpa saluran pembuangan dan belat (atau
traksi) dipasang kembali. Setelah tanda-tanda infeksi mereda,
gerakan dianjurkan dan anak diperbolehkan berjalan dengan
bantuan kruk. Penahan beban penuh biasanya dapat dilakukan
setelah 3–4 minggu.
Saat ini, tidak lebih dari sepertiga pasien yang dipastikan
mengalami osteomielitis kemungkinan memerlukan operasi dan
persentasenya menurun; orang dewasa dengan infeksi tulang
belakang jarang melakukannya.
SPLINTAGE
Beberapa jenis splintage diperlukan, selain untuk kenyamanan
namun juga untuk mencegah kontraktur sendi. Traksi kulit yang
sederhana mungkin sudah cukup dan, jika pinggul terlibat, hal ini
juga membantu mencegah dislokasi. Di lokasi lain, lempengan
plester atau setengah silinder dapat digunakan, namun tidak boleh
mengaburkan area yang terkena dampak.
PENGOBATAN DUKUNGAN UMUM
Anak yang tertekan perlu dihibur dan diobati karena rasa
sakitnya. Analgesik harus diberikan secara berkala tanpa
menunggu pasien memintanya. Septikemia dan demam
dapat menyebabkan dehidrasi parah dan mungkin perlu
diberikan cairan secara intravena.
Komplikasi
Hasil mematikan akibat septikemia saat ini sangat jarang
terjadi; dengan antibiotik, anak hampir selalu pulih dan
tulangnya bisa kembali normal. Namun morbiditas dan
gejala sisa sering terjadi, terutama jika pengobatan
tertunda atau organisme tidak sensitif terhadap
antibiotik yang dipilih.
Kerusakan epifisis dan perubahan pertumbuhan tulangPada
neonatus dan bayi yang epifisisnya masih seluruhnya tulang
rawan, pembuluh darah metafisis menembus fisis dan dapat
membawa infeksi ke dalam epifisis. Jika hal ini terjadi,
lempeng pertumbuhan physeal dapat mengalami kerusakan
yang tidak dapat diperbaiki lagi dan epifisis tulang rawan
dapat hancur, menyebabkan terhentinya pertumbuhan dan
pemendekan tulang. Pada sendi panggul, ujung proksimal
tulang paha mungkin rusak parah sehingga menyebabkan
pseudarthrosis.
Artritis supuratifHal ini dapat terjadi: (1) pada bayi yang masih
sangat muda, dimana lempeng pertumbuhan bukanlah
penghalang yang tidak dapat ditembus; (2) dimana metafisisnya
bersifat intrakapsular, seperti pada tulang paha bagian atas;
atau (3) dari infeksi metastasis. Pada bayi, hal ini sangat umum
terjadi sehingga hampir dianggap remeh, terutama pada
osteomielitis leher femoralis. USG akan membantu menunjukkan
adanya efusi, namun diagnosis pasti diperoleh melalui aspirasi
sendi.
Infeksi metastatikHal ini kadang-kadang terlihat –
umumnya pada bayi – dan mungkin melibatkan tulang
lain, sendi, rongga serosa, otak atau paru-paru. Dalam
beberapa kasus, infeksi mungkin bersifat multifokal sejak
awal. Lokasi infeksi sekunder mudah terlewatkan ketika
perhatian terfokus pada satu area tertentu; Penting
untuk mewaspadai komplikasi ini dan memeriksa seluruh
tubuh anak berulang kali.
Fraktur patologisFraktur jarang terjadi, namun dapat
terjadi jika pengobatan tertunda dan tulang melemah,
baik karena erosi pada lokasi infeksi atau karena
debridemen yang berlebihan.
Osteomielitis kronisMeskipun metode diagnosis dan pengobatan
telah ditingkatkan, osteomielitis akut terkadang gagal untuk
diatasi. Beberapa minggu atau bulan setelah timbulnya infeksi
akut, sequestrum mungkin muncul pada pemeriksaan X-ray
lanjutan dan pasien mungkin mengalami infeksi kronis dan sinus
yang mengering. Hal ini mungkin disebabkan oleh pengobatan
yang terlambat atau tidak memadai, namun juga terjadi pada
pasien yang lemah dan mekanisme pertahanannya lemah.
SUBACUTE HAEMATOGENUS
OSTEOMIELITIS
Kondisi ini sudah tidak jarang terjadi lagi, dan di beberapa
negara angka kejadiannya sama dengan kejadian osteomielitis
akut. Kelembutan relatifnya mungkin disebabkan oleh
organisme yang kurang ganas atau pasien lebih resisten (atau
keduanya). Distribusi tulangnya lebih bervariasi dibandingkan
pada osteomielitis akut, namun tulang paha distal dan tibia
proksimal dan distal adalah tempat yang sering terkena.
Klasifikasi anatomi (metaphyseal dengan atau tanpa erosi
kortikal, kortikal atau diaphyseal
periosteal, epiphyseal, dan vertebral) yang disarankan oleh
Roberts dan rekannya pada tahun 1980an masih membantu. 2
Patologi
Biasanya, terdapat rongga yang jelas pada tulang
Infeksi
cancellous – biasanya pada metafisis tibialis – berisi
cairan seropurulen glairy (jarang nanah). Rongga
tersebut dilapisi oleh jaringan granulasi yang
mengandung campuran sel inflamasi akut dan kronis.
Trabekula tulang di sekitarnya sering kali menebal. Lesi
terkadang mengganggu dan mengikis korteks tulang.
Kadang-kadang muncul di epifisis dan, pada orang
dewasa, di salah satu badan vertebra.
Gambaran klinis
Pasien biasanya adalah anak-anak atau remaja yang
merasakan nyeri di dekat salah satu sendi besar selama
beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan. Ia mungkin
pincang dan seringkali terdapat sedikit pembengkakan,
pengecilan otot, dan nyeri tekan lokal. Suhu biasanya normal
dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Hitung WBC dan kultur
darah biasanya tidak menunjukkan kelainan tetapi LED
kadang-kadang meningkat.
Pencitraan
Lesi radiografi yang khas adalah 'rongga' radiolusen
yang berbatas tegas, bulat atau oval dengan diameter
1-2 cm. Paling sering terlihat pada metafisis tibialis atau
femoralis, namun bisa juga terjadi pada epifisis atau
pada salah satu tulang kuboid (misalnya kalkaneum).
Kadang-kadang 'rongga' dikelilingi oleh lingkaran
sklerosis (klasikAbses Brodie); kadang-kadang batasnya
kurang jelas, meluas hingga diafisis (Gambar 2.4).
Lesi metafisis menyebabkan sedikit atau tidak ada reaksi
periosteal; lesi diafisis mungkin berhubungan dengan
pembentukan tulang baru periosteal dan penebalan kortikal
yang nyata. Jika korteks terkikis, lesi tersebut mungkin
disalahartikan sebagai tumor ganas.
Pemindaian radioisotop menunjukkan peningkatan aktivitas yang
nyata.
Diagnosa
Gambaran klinis dan sinar-X mungkin mirip dengan
tuberkulosis kistik, granuloma eosinofilik, atau
osteoid osteoid; kadang-kadang mereka meniru
tumor tulang ganas seperti sarkoma Ewing. Lesi
epifisis mudah disalahartikan sebagai
kondroblastoma. Diagnosis sering kali masih
diragukan sampai biopsi dilakukan.
Jika ditemukan cairan, cairan tersebut harus dikirim untuk
kultur bakteriologis; ini positif pada sekitar separuh kasus
dan organismenya hampir selalu positifStafilokokus aureus.
39
1 Gambar 2.4 Osteomielitis subakut (a,b)
EDIK
JENDERAL
(A) (B) (C)
Perlakuan
Perawatan mungkin konservatif jika diagnosisnya tidak
diragukan. Imobilisasi dan antibiotik (flukloksasilin dan asam
fusidat) secara intravena selama 4 atau 5 hari dan kemudian
secara oral selama 6 minggu biasanya menghasilkan
penyembuhan, meskipun hal ini mungkin memerlukan waktu
hingga 12 bulan. Jika diagnosisnya diragukan, biopsi terbuka
diperlukan dan lesi dapat dikuret pada saat yang bersamaan.
Kuretase juga diindikasikan jika sinar-X menunjukkan tidak ada
penyembuhan setelah pengobatan konservatif; ini selalu diikuti
dengan pemberian antibiotik lebih lanjut.
OSTEOMIELITIS PASCA-TRAUMATIK
Fraktur terbuka selalu terkontaminasi sehingga rentan
terhadap infeksi. Kombinasi dari cedera jaringan, kerusakan
pembuluh darah, edema, hematoma, fragmen tulang mati
dan jalur terbuka ke atmosfer harus mengundang invasi
bakteri bahkan jika luka tidak terkontaminasi dengan
partikel kotoran yang terlihat.Ini adalah penyebab paling
umum dari osteomielitis pada orang dewasa.
Stafilokokus aureusadalah patogen biasa, tetapi
organisme lain sepertiEscherichia coli,Proteus mirabilis
DanPseudomonas aeruginosakadang-kadang terlibat.
Kadang-kadang, organisme anaerobik (clostridia,
streptokokus anaerobik atauBakterioid) muncul pada
luka yang terkontaminasi.
Gambaran klinis
Pasien menjadi demam dan mengalami nyeri dan
bengkak di lokasi fraktur; lukanya meradang dan
mungkin ada cairan seropurulen. Tes darah
menunjukkan leukositosis, peningkatan kadar CRP,
dan peningkatan LED; Namun harus diingat bahwa
penanda inflamasi ini tidak spesifik dan mungkin
40 dipengaruhi oleh trauma jaringan.
Abses Brodie yang klasik tampak
seperti rongga kecil berdinding di
tulang dengan sedikit atau tanpa
reaksi periosteal.(C)Kadang-kadang
penghalusan lebih menyebar dan
mungkin terjadi erosi kortikal dan
reaksi periosteal.
sinar-Xpenampakannya mungkin lebih sulit
diinterpretasikan dari biasanya karena fragmentasi tulang.
MRI dapat membantu dalam membedakan antara infeksi
tulang dan jaringan lunak, namun kurang dapat diandalkan
dalam membedakan antara infeksi jangka panjang dan
kerusakan tulang akibat trauma.
Investigasi mikrobiologi
Jika luka terinfeksi, usap luka harus diperiksa dan dibiakkan
untuk mencari organisme yang dapat diuji sensitivitas
antibiotiknya. Sayangnya, metode laboratorium standar
masih memberikan hasil negatif pada sekitar 20% kasus
infeksi nyata. Penyekaan luka secara rutin pada luka fraktur
terbuka tanpa adanya infeksi tidak dianjurkan karena
organisme yang dibiakkan sangat kecil kemungkinannya
sama dengan organisme yang menyebabkan infeksi
berikutnya. Beberapa sampel jaringan yang diambil dengan
instrumen bersih dan steril lebih disukai untuk penyelidikan
mikrobiologi.
Perlakuan
Inti dari pengobatan patah tulang terbuka adalah pencegahan
infeksi: pembersihan menyeluruh dan debridemen patah tulang
terbuka, pemberian drainase dengan membiarkan luka terbuka,
imobilisasi patah tulang dan antibiotik. Dalam kebanyakan
kasus, kombinasi flukloksasilin dan benzilpenisilin (atau natrium
fusidat), diberikan setiap 6 jam selama 48 jam, sudah cukup. Jika
luka jelas terkontaminasi, sebaiknya berikan metronidazol
selama 4 atau 5 hari untuk mengendalikan organisme aerobik
dan anaerobik. Perkembangan terkini meliputi pengobatan
patah tulang terbuka dalam satu tahap. Ini adalah pilihan
pengobatan yang layak dan dapat memberikan hasil yang baik
jika debridemen jaringan lunak dan tulang dilakukan dengan
teliti dan lengkap serta penutupan jaringan lunak bebas
tegangan dan vaskularisasi yang memadai dapat diperoleh; ini
mungkin memerlukan prosedur jaringan lunak lanjutan seperti
flap lokal atau flap bebas.