SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

(Memenuhi ketentuan pasal 111 ayat (1) PMNA/Ka.BPN No. 3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini :

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL
LAHIR
1. Shintia 1/1/2093 PNS Godean
2. Shafira 2/2/2094 TNI AU Godean

Adalah sama-sama selaku ahli waris almarhum R u d i yang telah meninggal dunia pada tanggal
21 Maret 2023di Dusun/Lingkungan/ Banjar Dinas Banyuraden, Desa/Kelurahan Banyumeneng,
Kecamatan Gamping, Kabupaten Sleman, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa almarhun Rudi ada meninggalkan tanah warisan sebagai berikut :

Hak Milik Nomor : 05191Desa/Kelurahan Banyumeneng, Luas : 5.000 M2, atas nama : Rudi
terletak di :

Jalan/Subak/Desa Adat : Banyuraden

Desa/Kelurahan : Banyumeneng
Kecamatan : Gamping
Kabupaten : Sleman ;
Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

2. Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, telah sepakat untuk membagi tanah
warisan tersebut sebagai berikut :

LUAS ASAL LUAS YANG

NO NAMA DITERIMA KETERANGAN
(M2)
(M2)
1. Shintia 5.000 2.500
2. Shafira 2.500

3. Bahwa .......................
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa / perkara, tidak dalam keadaan disita

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata karena
memberikan keterangan palsu / tidak benar.

Surat pernyataan ini kami dihadapan dan dibenarkan saksi-saksi :

1. Nama : Wahcid S
Umur/Tanggal lahir: 4 8 Tahun/ 3 Maret 1975
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Alamat : Gamping, Sleman, DIY

2. Nama : Ade Rizky

Umur/Tanggal lahir: 2 5 Tahun/ 4 Mei 1998
Pekerjaan/Jabatan : P e g a w a i S w a s t a
Alamat : Godean, Sleman, DIY

Gamping, tanggal, 17 Agustus 2023

Kami para akhli waris tersebut diatas

1. ................................................................... 6. ......................................................................
2. Diberi .
................................................................... 7. .....................................................................
3. Materai
................................................................... 8. ......................................................................
Rp 6.000
4. ................................................................... 9. ......................................................................
5. ................................................................... 10. ......................................................................

Saksi - Saksi :

(Wahcid S) (Ade Rizky)

Mengetahui :

Register No. 11/Des/08/2023 Register No. 11/Kec/08/2023

Tanggal 17 Agustus 2023 Tanggal 17 Agustus 2023
Kepala Desa Banyuraden Camat Gamping

(Nur Hapipeh) (Muhammad Novara)

NIP. 19920926 201705 2 001 NIP. 19850723 2005002 1 002