PNPM Mandiri Perdesaan TA.

2011

PNPM MANDIRI PERDESAAN

SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
( SKMP )

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Lingat dan Kepala
Desa Lingat dengan ini menyatakan bahwa :

Penyaluran dana ke Desa Lingat untuk kegiatan Pembangunan MCK dan Pengadaan
Meubiler bagi Desa Lingat telah mencapai kemajuan sekurang – kurangnya sebesar 90 %
dari total dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB.

Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan Selaru bekewajiban
menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa Lingat sesuai dengan yang disepakati dalam
MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana / prasarana dan
memelihara sarana / prasarana serta melestarikan perguliran dananya.

Desa Lingat, ……………………. 2012

Ketua Kepala Desa Lingat

Tim Pengelola Kegiatan

(ASMARA RANGKORATAT) ( G. R. SUMRESKOSU )

Mengetahui Dan Telah Memeriksa

Fasilitator Kecamatan

(ALEXANDER RUMAHPASAL) (J. CHRISTY MATAPERE)

PNPM Mandiri Perdesaan TA.2011

BERITA ACARA
STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN
( BA – SPK )

Hari ini …………………………………………………….. Tahun Dua Ribu Dua Belas kami

yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan
administrasi keuangan :
Desa Lingat Kecamatan Selaru Kabupaten MTB dengan hasil :
TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator
Kecamatan dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan ( SPPB ) Nomor : ...../UPK.SLR/PNPM - MP/VIII/2011 tanggal 28
November 2011 yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek serta Laporan
Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan subproyek
yang belum selesai.

Kondisi dan status pekerjaan fisik pada pemeriksaan sebagai berikut :

a. Pekerjaan Pembangunan MCK dan Pengadaan Meubiler telah mencapai persentase
100%

Adapun administrasi pada saat pelaksanaan sudah memenuhi persyaratan dengan status
penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut :

1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp. .........................

a. Jumlah dana yang telah dicairkan di Desa Lingat : Rp. ....................
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. .........................
c. Saldo Kas di Desa Lingat : Rp. ………………..
d. Sisa dana yang belum diterima : Rp. ………………..

2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. ………………..

a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp. ………………..
b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp. .........................

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya.

Ketua TPK Kepala Desa Lingat

PNPM Mandiri Perdesaan TA.2011

(ASMARA RANGKORATAT) ( G. R. SUMRESKOSU )

Fasilitator Kecamatan

(ALEXANDER RUMAHPASAL) (J. CHRISTY MATAPERE)

Ketua UPK PJOK

(ADRIAN MELALOLIN) (G. F. T. MARANRESSY)

NIP. 19691217 200712 1 022

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

( LP2K )

Nomor : ...../UPK.SLR/PNPM - MP/VIII/2011

PNPM Mandiri Perdesaan TA.2011

Tanggal : 28 November 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. N a m a : ASMARA RANGKORATAT
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM - MP Desa Lingat Kecamatan Selaru
Kabupaten MTB Propinsi Maluku
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. N a m a : ALEXANDER RUMAHPASAL / J. CH MATAPERE

Jabatan : FK/FT PNPM Mandiri Perdesaan Kecamatan Selaru Kabupaten MTB
Propinsi Maluku
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan meneyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya
( 100 % ), dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana
kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
Nomor : ...../UPK.SLR/PNPM - MP/VIII/2011 tanggal 28 November 2011 yang
disempurnakan melalui Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana ( as – built
drawing ).

Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah disiap periksa oleh PJOK.

(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp. ……………........ ( 1)

: Bidang Kesehatan : Rp. ………………… (2)
: Bidang Pendidikan : Rp. ……………........ (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp………………….. (4)
: Lainnya : Rp. ……………........ (5)
: Biaya Operasional : Rp………………….. (6)
Jumlah Bantuan ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 ) : Rp…………………..

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : 30 Hari Kerja

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Ketua TPK Desa Lingat Fasilitator Kecamatan

(ASMARA RANGKORATAT) (ALEXANDER RUMAHPASAL) (J. CH MATAPERE)

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

( SP3K )
PNPM Mandiri Perdesaan TA.2011

Nomor : ...../UPK.SLR/PNPM - MP/VIII/2011

Tanggal : 28 November 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. N a m a : ASMARA RANGKORATAT
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM - MP Desa Lingat Kecamatan Selaru
Kabupaten MTB Propinsi Maluku
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. N a m a : G. F. T MARANRESSY
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan ( PJOK ) PNPM Mandiri
Perdesaan untuk Desa Lingat Kecamatan Selaru Kabupaten MTB Propinsi
Maluku
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ...../UPK.SLR/PNPM -

MP/VIII/2011 tanggal 28 November 2011 Pihak Kesatu telah melaksanakan dan
menyelesaikan kegiatan tersebut dibawah ini sepenuhnya ( 100 % )

(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp. ……………........ ( 1)

: Bidang Kesehatan : Rp. …………………. (2)
: Bidang Pendidikan : Rp. ……………........ (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp. …………………. (4)
: Lainnya : Rp. ……………........ (5)
: Biaya Operasional : Rp………………….. (6)
Jumlah Bantuan ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 ) : Rp. …………………

(a) Waktu Pelaksanaan Prasarana : 30 Hari Kerja

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua TPK Desa Lingat PJOK Kecamatan Selaru

(G. F. T. MARANRESSY)
(ASMARA RANGKORATAT)
NIP. 19691712 200712 1 022

Mengetahui,

Camat Selaru Kepala Desa Lingat

(Drs. R. B. MORIOLKOSSU,MM) ( G. R. SUMRESKOSU )

NIP. 19730503 199203 1 001