SURAT PERNYATAAN UNTUK PELEPASAN

HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SRI WAHYUNI

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan. 26 – 09 – 1968
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. MH. Thamrin Gang Mawar RT 02 RW 05 Kelurahan Pengantigan
Kec. Banyuwangi Kab. Banyuwangi.
Nomor KTP : 3216026609580002
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri adalah selaku pihak yang memiliki Tanah an. 1.
Mochamad Anis Hendrawan, 2. Sri Wahyuni menguasai 4 (empat) bidang atas tanah antara lain
sebagaimana berikut :
1. Sertifikat HAK MILIK Nomor 067 Tahun 2001 seluas kurang lebih 3.300 M² (Tiga Ribu Tiga
Ratus Meter Persegi) terletak di Desa Paspan Kecamatan Glagah Kabupaten Banyuwangi
Propinsi Jawa Timur.
2. Sertifikat HAK MILIK Nomor 066 Tahun 2003 seluas kurang lebih 23.300 M² (Dua Puluh Tiga
Ribu Tiga Ratus Meter Persegi) terletak di Desa Paspan Kecamatan Glagah Kabupaten
Banyuwangi Propinsi Jawa Timur.
3. Sertifikat HAK MILIK Nomor 065 Tahun 2003 seluas kurang lebih 20.000 M² (Dua Puluh Ribu
Meter Persegi) terletak di Desa Paspan Kecamatan Glagah Kabupaten Banyuwangi Propinsi Jawa
Timur.
4. Petok no seluas kurang lebih M² (Dua Puluh Ribu Meter Persegi) terletak di Desa
Paspan Kecamatan Glagah Kabupaten Banyuwangi Propinsi Jawa Timur.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan Hak Atas Tanah (Hibah)

2. Nama : EVA TRISTIAN ELTI

Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 25 – 11 - 1970
NIK : 3510146511700002
Jabatan : Kepala Desa Kalirejo
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 01 Desa Kalirejo Kecamatan Kabat
Kabupaten Banyuwangi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH DESA KALIREJO, berkedudukan di
Banyuwangi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang menerima pelepasan Hak Atas Tanah (Hibah)

PIHAK KESATU dengan persetujuan Anak - anak atas nama ADE ARWIN HENDRAWAN,
Tanggal Lahir 03 Maret 2000 dan ALDI AL FARIZ HENDRAWAN, Tanggal Lahir 28 Februari
1998, Alamat: Jalan MH. Thamrin Gang Mawar RT 02 RW 05 Kelurahan Pengantigan Kec.
Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, menyatakan dihadapan
Camat Kabat Kabupaten Banyuwangi dengan disaksikan oleh 3 (tiga) orang saksi antara lain :
1. Drs. SAIFUDIN, M.Pd I : Sekretaris Desa Kalirejo

2. BUDIYANTO : Sekretaris Desa Paspan

3. IKA HERDIANA FRIARESTA, S.STP., M.Si : Kepala BPD Desa Kalirejo

Para Pihak menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas Empat Bidang
tanah tersebut beserta tanamannya (isinya) seluas + 50.000 M2 secara hibah kepada
Pemerintah Desa Kalirejo Kabupaten Banyuwangi, sehingga dengan demikian tanah
tersebut menjadi tanah yang langsung dikuasai Pemerintah Desa Kalirejo Kabupaten
Banyuwangi, dan tanah tersebut nantinya di mohon dengan sesuatu hak oleh PEMERINTAH
DESA KALIREJO KABUPATEN BANYUWANGI.

2. Bahwa dengan pelepasan hak ini, PIHAK KESATU menyerahkan semua surat-surat asli
bukti hak serta warkah-warkah, surat berharga lainnya yang berhubungan dengan
kepemilikan dan penguasaan atas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA;
 3. Bahwa apabila di kemudian hari terhadap tanah yang dilepaskan tersebut diadakan
pengukuran oleh Badan Pertanahan Kabupaten Banyuwangi sesuai dengan batas-batas
tanah yang telah disepakati, ternyata terdapat kekurangan/kelebihan luas dari luas yang
tertera dalam pelepasan hak ini, maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tidak akan
mempermasalahkan kelebihan/selisih luas tersebut, sehingga luas hasil pengukuran
tersebut menjadi hak sepenuhnya PIHAK KEDUA;

4. PIHAK KESATU wajib bertanggung jawab dan bersedia menanggung segala resiko apabila
di kemudian hari terhadap tanah yang dilepaskan haknya ini terdapat permasalahan
permasalahan yang diakibatkan karena alasan-alasan yang terjadi sebelum dilakukannya
pelepasan hak atas tanah ini.

Demikian Surat Pernyataan untuk Melepaskan Hak Atas Tanah ini dibuat oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

( Penerima Pelepasan ) ( Yang Melepaskan )
KEPALA DESA KALIREJO

EVA TRISTIAN ELTI SRI WAHYUNI

Persetujuan
Anak PIHAK KESATU (I) Anak PIHAK KESATU (I)

ADE ARWIN HENDRAWAN ALDI AL FARIZ HENDRAWAN

SAKSI - SAKSI
SAKSI – SAKSI
1. Drs. SAIFUDIN, M.Pd I : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. BUDIYANTO : 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. IKA HERDIANA FRIARESTA, S.STP., M.Si : 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REGISTER NO. :

Mengetahui dan dengan catatan bahwa surat pernyataan ini sudah dibacakan dan dimana perlu
diterangkan tentang maksudnya kepada pihak-pihak yang bersangkutan dan para saksi dalam
Bahasa Indonesia dan kemudian mereka menyatakan telah mengerti, kemudian masing-masing
membubuhkan tanda tangan.

Banyuwangi, 2023

Mengetahui
CAMAT KABAT

KUNTA PRASTAWA, SH.,MM

Pembina Tingkat I
NIP. 196311051992101002