LAMPIRAN

Lampiran 1 Bukti Pengendalian Pembelajaran Aktualisasi oleh Coach

FORMULIR PENGENDALIAN OLEH COACH

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN VII
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT

1. Nama : Dwi Novitasari, A.Md. Kep

2. Instansi : RSUD Cibinong, Kabupaten Bogor
3. Isu Aktualisasi : Peningkatan Pengetahuan Pasien dan Keluarga dalam Mengurangi
Kecemasan dengan Teknik Si Ben (Relaksasi Benson) Melalui Media
Edukatif Leaflet dan Video Tutorial di Ruang Wijaya Kusuma RSUD
Cibinong, Kabupaten Bogor
4. Coach : Drs. Budy Hermawan, M.Si
5. Konsutasi dan bimbingan yang dilakukan selama proses penyusunan rancangan dan
laporan Aktualisasi
Hari, Paraf
Kegiatan yang dilakukan Output
Tanggal Coach
Kamis, 15 Bimbingan Perbaikan Rancangan Keterkaitan substansi mata
September Aktualisasi dan rencana Kegiatan pelatihan BerAKHLAK
2022 aktualisasi minggu ke1 melalui zoom sesuai dengan tahap kegiatan
meeting
Senin, 26 Bimbingan rencana Kegiatan pada Disertakan eviden yang
September laporan aktualisasi minggu ke 2 meguatkan hasil aktualisasi
2022 berupa video minimal 30
detik
Jum’at 07 Bimbingan Pemaparan Hasil Meguatkan hasil aktualisasi
Oktober Laporan Aktualisasi minggu ke 3 berupa data atau per-
2022 bandingan hasil pre dan post
sosialisasi, manfaat yang di
dapat setelah aktualisasi
Senin, 10 Bimbingan Pemaparan Hasil 1. power point di jabarkan
Oktober Laporan Aktualisasi minggu ke 4 dan secara ringkas, evidence
2022 simulasi seminar laporan aktualisasi di sertakan di setiap
dengan Power point tahapan kegiatan.
2. Pada analisis capaian
kegiatan cantumkan
evidence penguatan
sebelum dan sesudah di
edukasi.

Bogor, Oktober 2022

,

Drs. Budy Hermawan, M.Si

NIP. 197209081993031004
Lampiran 2 Bukti Pengendalian Pembelajaran Aktualisasi oleh Mentor
Lampiran 3 Langkah-langkah Teknik Si Ben (Relaksasi Benson)

LANGKAH-LANGKAH TEKNIK Si Ben (RELAKSASI BENSON)

Langkah- 1. Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman

langkah 2. Anjurkan klien memilih tempat yang disenangi
3. Anjurkan klien mengambil posisi tidur terlentang atau
duduk yang dirasakan paling nyaman
4. Anjurkan klien untuk memejamkan mata dengan pelan
tidak perlu untuk dipaksakan sehingga tidak ada
ketegangan
5. Anjurkan klien untuk merelaksasikan tubuhnya untuk
mengurangi ketegangan otot, mulai dari kaki sampai ke
wajah.
6. Lemaskan kepala, leher, dan pundak dengan memutar
kepala dan mengangkat pundak perlahan-lahan.
7. Anjurkan klien mulai bernafas dengan lambat dan wajar
lalu tarik nafas melalui hidung,
8. Beri waktu 3 detik untuk tahan nafas kemudian
hembuskan nafas melalui mulut dengan menyebutkan
kalimat yang diyakini sesuai agamanya masing-masing.
9. Jika klien beragama Islam, anjurkan klien untuk memilih
kalimat yang diucapkan untuk berzikir seperti
Astagfirullah; Alhamdulillah; Subhanallah; Allahu Akbar,
Laa illa ha illallah.
10. Jika klien beragama selain Islam maka dianjurkan
menyebutkan dalam hati sesuai keyakinan yang
dianutnya.
11. Klien diperbolehkan membuka mata untuk melihat. Bila
sudah selesai tetap berbaring dengan tenang beberapa
menit, mula-mula mata terpejam dan sesudah itu mata
dibuka.
12. Dilakukan 2 kali sehari (pagi atau malam) selama 10-15
menit.
(Benson, 2000)
Lampiran 4 Lembar kuesioner tingkat kecemasan
LEMBAR KUESIONER KECEMASAN PRE OPERASI SEBELUM/ SESUDAH EDUKASI
Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS)
(Pre Test)
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Petunjuk : Lingkari sesuai jawaban di kolom yang tersedia di bawah ini dengan kondisi dan
situasi yang dialami pasien dan keluarga sebelum operasi

Score Pre Test Tingkat Cemas :

*Kriteria penilaian APAIS :

Skor 6: tidak cemas/normal
Skor 7-12: cemas ringan
Skor 13-18: cemas sedang
Skor 19-24: cemas berat
Skor 25-30: panik
Lampiran 5 Lembar pesrsetujuan sebelum dilakukan edukasi

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN EDUKASI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Aktualisasi dalam Edukasi yang berjudul “Peningkatan pengetahuan pasien dan keluarga dalam
mengurangi kecemasan pre operasi dengan Teknik Si Ben (Relaksasi Benson) melalui video tutorial
dan leaflet”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada pasien dan keluarga
3. Tujuan mengikuti edukasi
4. Manfaat mengikuti edukasi
5. Prosedur edukasi

Dan prosedur aktualisasi dalam edukasi ini, mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan edukasi tersebut. Oleh karena itu, saya bersedia/tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek aktualisasi dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

………………… , ……….………… 20……..

Pelaksana Aktualisasi/edukasi, Responden,

…………………………… ……….……………………

Saksi, Keluarga pasien

…………………………… ……….……………………

*) Coret salah satu

Lampiran 6 Daftar Hadir edukasi
Lampiran 7 Pre Test dan Post Test dalam bentuk Google Form

Link pre test https://forms.gle/qor1caNopuqKgXU49

Link post test https://forms.gle/kNxoQoU2VSLazvjq9
Barcode Pre Test dan Post Test :
Lampiran 8 Konsep Skenario atau Draft Video Tutorial
Story Board/ Draft Pembuatan Video Tutorial Teknik Si Ben (relaksasi benson)
No. Scene Detail Scene
1 Awal video dibuka dengan
perkenalan dan judul

2 Menampilkan tentang apa itu Pre

Operasi dan kecemasan

3 Menampilkan tentang dr.Herbert

Benson yang pertama kali
memperkenalkan relaksasi
benson dan pengertian nya
4 Menampilkan Manfaat Relaksasi
Benson

5 Menampilkan Langkah Langkah

relaksasi benson

6 Anjuran durasi waktu relaksasi

benson dan penutup
Lampiran 9 Video tutorial yang dapat diakses di media social (Youtube)

Link Youtube https://youtu.be/Aa6tQvuThNs