Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

05010301 - PAKUAN BARU

No Kunjungan: 050103010324Y002903

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/04/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000304129945 Umur : 28 tahun 11 bulan 2 hari

NIK : 1571026804950001 Tanggal Pelayanan : 30/03/2024

Nama : APRIANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. AR. SALEH

Nomor HP : --081244294389

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

APRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

30/03/2024 18:08:44