Askep Gerontik Ny.r-1
Askep Gerontik Ny.r-1
OLEH
RODLIYAH HASANAH
NIM 2331055
2024
LEMBAR PENGESAHAN
NIM : 2212045
Tugas Laporan Pendahuluan dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas praktik
klinik mata kuliah Keperawatan Gerontik
Mahasiswa
Mengetahui,
Asuhan keperawatan ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
praktik klinik keperawatan Gerontik di Rumah Sakit PHC surabaya. Asuhan
keperawatan ini disusun dengan memanfaatkan berbagai literatur serta mendapatkan
banyak pengarahan dan bantuan berbagai pihak, saya menyadari tentang segala
keterbatasan kemampuan dan pemanfaatan literatur, sehingga seminar kasus ini dibuat
dengan sangat sederhana baik dari segi sistematika maupun isinya jauh dari sempurna.
Dalam kesempatan ini, perkenankanlah menyampaikan rasa terima kasih, rasa hormat
dan penghargaan kepada:
1. Dr. A.V Sri Suhardiningsih S.Kp.,M.Kes selaku Ketua STIKES Hang Tuah Surabaya.
3. Yoga Kertapati, S.Kep. Ns., M.Kep., S.Kep.,Kom selaku dosen pembimbing yang
telah meluangkan waktu untuk memberi ilmu, koreksi, saran, dan motivasi dengan
penuh kesabaran.
Semoga Allah SWT membalas budi baik semua pihak yang telah memberi
kesempatan yang diberikan kepada kelompok dalam menyelesaikan seminar kasus ini
dengan sebaik baiknya. Kelompok menyadari bahwa masih banyak kekurangan
sehingga mengharapkan adanya kritik dan saran dari semua pihak agar dapat
menyempurnakan dan bermanfaat bagi masyarakat dan perkembangan ilmu
keperawatan.
Surabaya, 17 Mei
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai suatu kenyataan dan
fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan proses penuaan yang
berakhir dengan kematian (Hutapea, 2005).
Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan
lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap
infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides 1994).
Proses menua merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secara
alamiah dimulai sejak lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk
hidup (Nugroho Wahyudi, 2000).
B. Klasifikasi
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam Nugroho (2000), lanjut
usia meliputi:
a. Usia pertengahan (middle age) yaitu kelompok usia 45-59 tahun
b. Usia lanjut (eldery) antara 60-74 tahun
c. Usia lanjut tua (old) antara 75-90 tahun
d. Usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun
3. Perubahan Psikososial
1) Perubahan lain adalah adanya perubahan psikososial yang
menyebabkan rasa tidak aman, takut, merasa penyakit selalu
mengancam, sering bingung, panik, dan depresif
2) Hal ini disebabkan antara lain karena ketergantungan fisik dan sosial
ekonomi
3) Pensiunan, kehilangan finansial, pendapatan berkurang, kehilangan
status, teman, atau relasi
4) Sadar akan datangnya kematian
5) Perubahan dalam cara hidup, kemampuan gerak sempit
6) Ekonomi akibat perhentian jabatan, biaya hidup tinggi
7) Penyakit kronis
8) Kesepian, pengasingan dari lingkungan sosial
9) Gangguan panca indera
10) Gizi
11) Kehilangan teman dan keluarga
12) Berkurangnya kekuatan fisik
F. Perawatan Lansia
Perawatan pada lansia dapat dilakukan dengan melakukan pendekatan:
1) Pendekatan Psikis
Perawat punya peran penting untuk mengadakan edukatif yang berperan
sebagai support system, interpreter, dan sebagai sahabat akrab
2) Pendekatan Sosial
Perawat mengadakan diskusi dan tukar pikiran, serta bercerita, memberi
kesempatan untuk berkumpul Bersama dengan klien lansia, rekreasi,
menonton TV, perawat harus mengadakan kontak sesama mereka,
menanamkan rasa persaudaraan.
3) Pendekatan Spiritual
Perawat harus bisa memberikan kepuasan batin dalam hubungannya
dengan Tuhan dan Agama yang dianut lansia, terutama apabila lansia
dalam keadaan sakit
LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
A. Definisi
Menurut WHO, Hipertensi adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah memiliki
tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah
diastolik ≥ 90 mmHg) (Sunarwinadi, 2017; Andhini, 2017). Hipertensi sering
dijuluki sebagai silent killer atau pembunuh diam-diam karena dapat menyerang
siapa saja secara tiba-tiba serta merupakan salah satu penyakit yang dapat
mengakibatkan kematian. Hipertensi juga beresiko menimbulkan berbagai macam
penyakit lainnya yaitu seperti gagal jantung, jantung koroner, penyakit ginjal dan
stroke, sehingga penanganannya harus segera dilakukan sebelum komplikasi dan
akibat buruk lainnya terjadi seperti dapat menurunkan umur harapan hidup
penderitanya (Sulastri, Elmatris, and Ramadhani, 2012; Andhini, 2017).
Hipertensi pada lansia dibedakan atas hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau
lebih besar dari 140 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari
90 mmHg, serta hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar
dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg (NOC, 2015;
Andhini, 2017).
B. Klasifikasi
Hipertensi sering dijuluki sebagai silent killer karena dapat menyerang siapa saja
secara tiba-tiba serta merupakan salah satu penyakit yang dapat mengakibatkan
kematian. Hipertensi diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu:
1) Klasifikasi menurut WHO-ISH
Klasifikasi hipertensi menurut WHO-ISH dibedakan menjadi 9 kategori
Kategori Tekanan Darah Tekanan Darah
Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)
Optimal <120 <80
Normal <130 <85
Normal-tinggi 130-139 85-89
Grade 1 (Hipertensi 140-159 90-99
ringan)
Sub-group: perbatasan 140-149 90-94
Grade 2 (Hipertensi 160-179 100-109
sedang)
Grade 3 (Hipertensi >180 >110
berat)
Hipertensi sistolik ≥140 <90
terisolasi
Sub-group: perbatasan 140-149 <90
b. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder adalah naiknya tekanan darah yang diakibatkan oleh
suatu sebab. Hipertensi jenis ini terjadi pada 5% kasus yang terjadi di
masyarakat. Selain itu ada beberapa jenis hipertensi dengan ciri khas
khusus. Isolated Systolic Hypertension adalah hipertensi yang terjadi
ketika tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg namun tekanan diastolik
dalam batas normal. Keadaan ini berhubungan dengan arteriosclerosis
(pengerasan dinding arteri). Pregnancy Induced Hypertension adalah
kondisi naiknya tekanan darah yang terjadi selama kehamilan, dimana
naiknya tekanan darah sistolik dan diastolik lebih dari 15 mmHg (Guibert
R dan Franco ED, 1999; Ibrahim, 2007).
C. Etiologi
Penyebab hipertensi pada lanjut usia dikarenakan terjadinya perubahan-perubahan
pada; elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan menjadi kaku,
kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun, sehingga kontraksi dan volumenya pun ikut menurun, kehilangan
elastisitas pembuluh darah karena kurang efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigen, meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (Brunner & Suddarth,
2000; Ibrahim, 2007).
c. Jenis Kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dan wanita sama, akan tetapi
wanita pramenopause (sebelum menopause) prevalensinya lebih terlindung
daripada pria pada usia yang sama. Wanita yang belum menopause
dilindungi oleh oleh hormone estrogen yang berperan meningkatkan kadar
High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolestrol HDL yang tinggi
merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses
aterosklerosis yang dapat menyebabkan hipertensi (Price & Wilson, 2006;
Benjamin, 2019).
D. Patofisiologi Hipertensi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras
saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna
medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron pre-ganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan
dapat mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.
Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal menyekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan
pelepasan renin.
3) Gagal Ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi
pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya membrane
glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan
terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan
rusaknya membrane glomerulus, protein akan keluar melalui urin sehingga
tekanan osmotic koloid plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering
dijumpai pada hipertensi kronik (Benjamin, 2019).
4) Gagal Jantung
Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung bekerja lebih berat
untuk memompa darah yang menyebabkan pembesaran otot jantung kiri
sehingga jantung mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot jantung kiri
disebabkan kerja keras jantung untuk memompa darah (Benjamin, 2019).
5) Kerusakan pada Mata
Tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh
darah dan saraf pada mata (Benjamin, 2019).
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium; Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia. BUN/ kreatinin: memberikan informasi
tentang perfusi/fungsi ginjal. Glukosa: Hiperglikemi (DM adalah pencetus
hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin. Urinalisa:
darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
2) CT Scan: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3) EKG: dapat menunjukan pola regangan, di mana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4) IU: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5) Foto thorax: menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung (Sobel, et al, 1999; Ibrahim, 2007).
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah di atas 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit
hipertensi menurut (Benjamin, 2019) meliputi:
1) Penatalaksanaan non farmakologi
Modifikasi gaya hidup dalam penatalaksanaan nonfarmakologi sangat penting
untuk mencegah tekanan darah tinggi. Penatalaksanaan nonfarmakologis pada
penderita hipertensi bertujuan untuk menurunkan tekanan darah tinggi dengan
cara memodifikasi faktor resiko menurut (Benjamin, 2019) yaitu:
a. Mempertahankan berat badan ideal
b. Mengurangi asupan natrium (sodium)
c. Batasi konsumsi alkohol
d. Makan K dan Ca yang cukup dari diet
e. Mengindari dari merokok
f. Penurunan stress
g. Terapi relaksasi progresif
2) Penatalaksanaan farmakologi
a. Golongan diuretic. Diuretic thiazide biasanya membantu ginjal membuang
garam dan air yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh
sehingga dapat menurunkan tekanan darah
b. Penghambat adrenergic. Merupakan sekelompok obat yang terdiri dari alfa
blocker, bera blocker, dan alfa-beta blocker labetalol, yang menghambat
system saraf simpatis. System saraf simpatis adalah system saraf yang
dengan segera akan memberikan respons terhadap stress, dengan
menurunkan tekanan darah
c. ACE_Inhibitor. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I)
menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri
d. Angiostensin II Blocker. Obat golongan ini dapat menyebabkan penurunan
tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACE-Inhibitor
e. Antagonis Kalsiuj. Menyebabkan melebarnya pembuluh daran dengan
mekanisme yang berbeda
f. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
Kedaruratan hipertensi memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah
tinggi dengan cepat dan segera. Beberapa obat yang bisa menurunkan
tekanan darah dengan cepat dan Sebagian besar diberikan secara intravena
adalah diazoxide, nitroprusside, nitroglycerin, lebatolol
I. Pathway
(terlampir)
Pathway
LANSIA
hipertensi Penurunan
Mobilisasi
fungsi otak
Kerusakan Penurunan
Kehilangan daya
vascular daya ingat dan
otot
pembuluh darah proses berpikir
Perubahan sistem
Gangguan
muskuloskeletal Perubahan
Memori
struktur
Resiko Jatuh
Penyumbatan
pembuluh
darah
vasokontriksi
Gangguan
sirkulasi
otak retina
Resistensi
Spasme
pembulu darah
Arteriol
otak
Miopia
Nyeri Ganggu
kepala an pola
tidur
Gangguan
persepsi
Nyeri sensori
Akut penglihatan
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI PADA LANSIA DENGAN
HIPERTENSI
A. Pengkajian
1) Identitas
Nama, umur (lebih sering terjadi pada pasien umur 45 tahun ke
atas), jenis kelamin (lebih sering terjadi pada laki laki dibandingkan
perempuan), tanggal masuk rumah sakit, agama, pendidikan,
kultur,alamat, tanggal pengkajian, tanggal masuk rumah sakit , nomor
register medik, diagnose medic, masalah medik
2) Status kesehatan
Keluhan utama pasien sering merasakan nyeri pada daerah kepala
dan tengkuk,pada kasus hipertensi berat pasien dapat merasakan nyeri
pada tungkai dan dispnea
3) Fungsi Fisiologis Lansia (Hidayah, 2021)
a) Keadaan umum : Klien sering mengeluh pusing atau nyeri di
bagian kepala belakang
b) Integumen :Pada lansia dengan Hipertensi biasanya terdapat
terlihat kulit klien keriput dan kering. Pada lansia dengan
hipertensi akan mengalami Tekstur kulit kendor dan tidak nyeri
tekan Secara khusus terjadi perubahan pada kulit lansia. Kulit
pada lansia dengan hipertensi mengalami perubahan yang sama
dengan lansia pada umumnya. Pada lansia kulit mengalami
atropi, kendur, tidak elastis, kering dan berkerut , kulit akan
mengalami cairan sehingga menjadi tipis dan berbecak. Kering
kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan glandula sudoritera,
timbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal dengan liver
spot
c) Hematopetic : Pada lansia dengan hipertensi, tampak konjungtiva
anemis pada penderita yang kurang tidur karena merasakan
pusing dan nyeri pada kepala
d) Kepala :Terjadi perubahan pada rambut berwarna putih, rambut
bersih, dan tidak bau, tidak ada lesi. Tidak ada nyeri tekan pada
kepala
e) Mata :Secara khusus Pada lansia dengan hipertensi tidak terjadi
perubahan khusus yang disebabkan karena kondisi hipertensi.
Perubahan pada mata lansia dengan hipertensi terjadi sama
dengan lansia pada umunya yaitu : Kekendoran jaringan
kelompak mata, kulit pada palpebral mengalami atropi dan
kehilangan elastisitasnya sehingga menimbulakan kerutan dan
lipatan kulit yang berlebihan. Pada lansia sering di jumpai
keluhan “nerocos” yang disebabkan kegagalan fungsi pompa
pada system kanalis yang menimbulkan keluhan mata kering
yaitu adanya rasa tidak enak seperti terdapat benda asing atau
seperti ada pasir. Mata terasa lelah dan kabur. lensa mata
menyebabkan penurunan kemampuan membedakan warna antara
biru dan ungu. Kekeruhan lensa yang disertai gangguan visus
disebut katarak. Perubahan pada iris mengalami proses
degenerasi, menjadi kurang cemerlang dan mengalami
depigmentasi, tampak ada bercak berwarna muda sampai putih
dan strukturnya menjadi tebal. Perubahan pada pupil:
Kemampuan akomodasi menurun.
f) Telinga :Secara khusus pada lansia dengan hipertensi tidak terjadi
perubahan pada telinga yang disebabkan karena hipertensi. Pada
telinga lansia terjadi penurunan pendengaran / prebiaskusis oleh
karena hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga
dalam , terutama terhadap bunyi suara atau nada- nada yang
tinggi, suara yang tidak jelas sulit di mengerti.
g) Hidung :hidung simetris antara kanan dan kiri, keaadan hidung
bersih. Pada lansia Hipertensi tidak ada nyeri tekan(Wartonah,
2014)
h) Mulut :Dengan bertambah usia, mukosa mulut menjadi lebih
pucat, tipis dan kering, proses penyembuhan menjadi lebih
lambat, mukosa mulut lebih mudah mengalami iritasi terhadap
tekanan dan gesekan.
i) Leher : Tidak ada nyeri tekan(Wartonah, 2014)
j) Pernafasan :Pernafasan normal tidak ada retraksi otot bantu nafas,
tidak sesak nafas, tidak batuk. Semua lapang paru terdengar
Vesikular, tidak ada penumpukan sekret, cairan atau darah. Tidak
ada suara nafastambahan seperti ronchi dan whezzing di semua
lapang paru (Wartonah, 2014)
k) Kardiovaskuler :Pada lansia dengan Hipertensi dada terlihat
simetris, gerakan dinding dada normal. Tidak ada nyeri tekan.
l) Gastrointestinal : Pada lansia dengan Hipertensi dada terlihat
simetris, gerakan dinding dada normal, tidak ada nyeri tekan
m) Perkemihan :Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang
signifikan. Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, seperti
laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal
n) Reproduksi : Pada klien dengan Hipertensi bersih tidak ada lesi
(Wartonah, 2014). Secara khusus pada lansia yang mengalami
hipertensi yang terjadi pada lansia perempuan menciutnya
ovarium dan uterus sehingga terkadang perempuan lansia
mengalami perdarahan pasca senggama dan nyeri pada daerah
pelvis. Sedangkan pada lansia laki-laki testis masih dapat
memproduksi spermatozoa, meskipun adanya penurunan secara
berangsur-angsur sehingga mengakibatkan penurunan hasrat
seksual. Pada laki-laki juga sering mengalami hipertrofi prostat
o) Muskuluskeletal :Pada lansia yang mengalami hipertensi akan
mengalami suplai darah ke otak sehingga mengakibatkan massa
otot dan kekuatanya menurun. Tulang kehilangan cairan dan
rapuh, kifosis, penipisan dan pemendekan tulang persendihan
membesar dan kaku, tendon mengkerut dan mengalami sclerosis
atropi serabut otot sehingga gerakan menjadi lamban, otot muda
kram dan tremor (Wartonah, 2014)
p) Persyarafan :Pada lansia akan terjadi penurunan jumlah sel pada
otak yang mengaibatkan penurunan reflex dan penurunan
kognitif. Respon menjadi lambat dan hubungan antara
persyarafan menurun 10-20%, mengecilnya syaraf panca indra
sehingga mengakibatkan berkurangnya respon pengelihatan dan
pendengaran, mengecilnya syaraf penciuman dan perasa lebih
sensitive terhadap suhu, tahanan tubuh terhadap dingin rendah,
kurang sensitive terhadap sentuhan
4) Pemeriksaan penunjang(Hidayah, 2021)
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
c. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
dan ada DM.
e. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
f. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
g. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
h. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.
E. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai keberhasilan dari tindakan
keperawatan.Evaluasi dibuat untuk mencapai kriteria hasil yang diharapkan
sesuai dengan Standart Luaran Keperawatan Indonesia(Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019):
1. Keluhan nyeri menurun
2. Keluhan lelah menurun
3. Meningkatnya perilaku sesuai dengan pengetahuan
4. Perilaku mengikuti program membaik
DAFTAR PUSTAKA
Aspiani. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik Jilid 1. Jakarta: CV. Trans
Info Media.
Aspiani, R. Y. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik Jilid 2. Jakarta: CV.
Trans Info Media.
Elizabeth J. Corwin. (2019). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Hutapea, Ronald. 2016. Sehat dan Ceria Diusia Senja. PT Rhineka Cipta: Jakarta
Potter P.A dan Perry A.G. 2018. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Craven, R.F & Hirnle, C.J. 2017. Fundamental of nursing: Human health ang function.
(4th ed.), Philadelphia: Lippincott.
Kholifah, Siti Nur, SKM, M.Kep, Sp.Kom.Desember (2016). Buku Ajar Keperawatan
Gerontik, konsep lanjut usia dan proses penuaan. Jakarta
ive prevention & management for the elderly: interprofessional geriatric care. Jakarta:
Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia; 2019:18
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
STIKES HANG TUAH SURABAYA
1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny R
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Bulak banteng kidul 4/1 Surabaya
Suku : Jawa
Tingkat Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Sumber Pendapatan : Suami
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: minum obat,dan istirahat cukup
Obat-obatan:
FS 1 kapsul 1-0-0, Amlodipine 0-0-1,Candesartan 1-0-0
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL : Dibantu sebagian BB : 60 TB : 150
Suhu : Nadi : 88 x/menit
Tekanan Darah : 160/100 Repirasi : 20 x/menit
KETERANGAN : pusing
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Lembab :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
Limfe
Anemia :
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit :
kepala
Rambut Rontok :
KETERANGAN : Pusing dan nyeri kepala
5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
(kabur)
Konjungtiva :
(Anemis)
Sklera (Ikterik) :
Pakai kacamata :
Strabismus :
Kekeringan :
mata
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
Riwayat katarak :
KETERANGA : Tidak ada masalah keperawatan
N
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
Gangguan :
Penciuman
Bentuk (Simetris) :
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan / :
mengunyah
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Mukosa (Lembab) :
Pola sikat gigi : 2x/hari saat mandi
KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan
9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
Pembesaran :
Kelenjar
Thyroid
KETERANGA : Tidak ada masalah keperawatan
N
14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : Sudah Manopause
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : Sebagian dibantu
Postur Tulang Belakang : Baik
Dampak ADL : Tampak Lesu, lebih banyak ditempat tidur dengan aktivitas mi
Ekstremitas : Kekuatan Otot : Baik Tremor :-
Rentang Gerak : Baik Edema kaki : -
Penggunaan Alat Bantu :
Refleks : Bicep : + Knee : +
Tricep : + Achiles : +
KETERANGAN : Keletihan
16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : Sakit kepala
6. LINGKUNGAN :
Kamar : Cahaya Terang, kamar pasien dilantai dasar
Luar rumah : Sehat, pasien punya teras yang luas, ditanami bunga- bunga
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Interpretasi: Total Nilai 85, Ketergantungan Sedang
0-20 : Ketergantungan Penuh
21-61 : Ketergantungan Berat
62-90 : Ketergantungan Sedang
91-99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
2. Aspek Kognitif
Total nilai 30 26
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif
Ket :
a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar
b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas
c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan ktriteria pendidikan yang sama
4. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss
& Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
5. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
6. Status Nutrisi
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari √
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih √
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
Lainnya, Tidak terdapat gangguan √
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga √
(4) Ketrampilan tangan
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Peningkatan Nyeri akut (D.0077)
- Klien mengatakan nyeri kepala, volume darah
sering pusing dan tengkuk ↓
leher terasa kaku.
Hipertrofi otot
- Klien mengatakan pusingnya
jantung
hilang timbul dan sering
↓
kambuh pada saat kecapekan
- Klien mengatakan nyeri Penurunan
kepalanya diangka 3 cardiac output
DO: ↓
Klien tampak sesekali memegangi
Retensi
kepala, Wajah meringis
TD : 160/100 pembuluh darah
Nadi 88 x/ menit
RR : 20 x/menit SpO2 : 97% ↓
Nyeri kepala
Penurunan cardiac
DO: output
- Bagian bawah mata ↓
terlihat hitam
- Terdapat kantong mata Retensi pembuluh
Klien terlihat kelelahan darah
TD : 160/100
Nadi 88 x/ menit ↓
RR : 20 x/menit SpO2 : 97%
Nyeri kepala
Gangguan pola
Tidur
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan retensi pembuluh darah yang
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri kepala, sering pusing
dan tengkuk leher cengeng, Klien mengatakan pusingnya
hilang timbul dan sering kambuh pada saat kecapekan, Klien
mengatakan nyeri kepalanya diangka 4 (D.0077)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala
yang ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk tidur
malam, mata terlihat merah, klien terlihat lelah dan
mengantuk saat pengkajian, klien tidur < 4 jam (D.0055)
PERENCANAAN
1 11/05/2 Nyeri akut 1. Jelaskan penyebab periode dan 11/05/24 S : Pasien mengatakan masih pusing dan nyeri
4 berhubungan pemicu nyeri kepala
dengan retensi 2. Mengidentifikasi lokasi,
Jam 11 pembuluh darah karakteristik, durasi, intensitas nyeri
3. Mengidentifikasi skala nyeri
yang ditandai 4. Mengidentifikasi respon nyeri non O : - tenguk berat sedikit berkurang, sulit untuk
dengan Klien verbal mengawali tidur berkurang,aktivitas mulai
mengatakan 5. Mengidentifikasi pengeruuh nyeri meningkat
nyeri kepala, pada kualitas hidup
sering pusing dan 6. Berikan teknik non farmakologis TD : 145/95
tengkuk leher untuk mengurangi rasa nyeri Nadi 88 x/ menit
(hipnosis, akupresure, terapi musik, RR : 20 x/menit
terasa kaku,
terapi pijat)
Klien 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
mengatakan 8. Pertimbangkan jenis dan sumber
pusingnya hilang nyeri dalam pemilihan strategi A: Nyeri Akut belum teratasi
timbul dan sering meredakan nyeri
kambuh pada 9. Kolaborasi pemberiann analgetik
saat kecapekan, P: Lanjutkan intervensi
Klien
mengatakan
nyeri kepalanya
diangka 3
(D.0077)
2 11/05/2 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola aktivitas 11/05/24 S : Pasien mengatakan sulit tidur dan sulit
4 tidur dan tidur mengawali tidur
berhubungan 2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
dengan nyeri
3. Mengidentifikasi obat tidur yang
kepala yang digunakan O : Pasien tampak lelah, mata merah, mengantuk
ditandai dengan 4. Modifikasi lingkungan (mis.
klien Pencahayaan, suhu, TD : 145/95
mengatakan sulit kebisingan,tempati tidur) Nadi 88 x/ menit
untuk tidur 5. Fasilitasi istirahat dan tidur RR : 20 x/menit
malam, mata 6. Tetapkan jadwal tidur
7. Menyediakan lingkungan yang A : Gangguan Pola Tidur belum teratasia
terlihat merah,
nyaman
klien terlihat 8. Melakukan prosedur
lelah dan kenyamanan (mis. Pijat, terapi P. Lanjutkan intervensi
mengantuk saat akupresure)
pengkajian, klien 9. Menyediakan jadwal tidur yang
tidur < 4 jam tetap
(D.0055)
Pembahasan
1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian pada Ny.R dengan diagnosa medis Hipertensi usia 61 tahun,
dimana dapat disimpulkan bahwa usia tua memiliki banyak penyakit degeneratif salah
satunya yaitu HT. Peneliti sebelumnya menyatakan penyakit Ditinjau dari data riwayat
penyakit dahulu, didapatkan klien memiliki riwayat penyakit HT sejak 2018 biasanya
minum Amplodipine 0-0-1. Peneliti terdahulu menyatakan Penyebab hipertensi pada
lanjut usia dikarenakan terjadinya perubahan-perubahan pada; elastisitas dinding aorta
menurun, katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa
darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun, sehingga kontraksi dan
volumenya pun ikut menurun, kehilangan elastisitas pembuluh darah karena kurang
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigen, meningkatnya resistensi pembuluh
darah perifer.
2. Diagnosa Keperawatan
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 11 Mei 2024 ditemukan dua
masalah keperawata yang muncul yaitu, Nyeri Akut dan Gangguan Pola Tidur .
Masalah keperawatan yang ditemukan akan menjadi masalah keperawatan yang akan
diselesaikan. Beberapa masalah keperawatan yang ditemukan yaitu Nyeri Akut
diambil karena memenuhi kriteria data minor dan mayor seperti, pasien mengatakan
nyeri kepala, wajah meringis, TD 160/100 mmHg Nadi 88 x/mnt pernapasan 20x/mnt,
SpO2 98 %, dimana terdapat data mayor dan minor pada buku panduan SDKI (PPNI,
2017) dimana masalah keperawatan Nyeri Akut memiliki pengertian pengalaman
sensorik atau eosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional,dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas kurang dari 3 bulan.
Untuk masalah keperawatan yang kedua yaitu Gangguan Pola Tidur diambil karena
memenuhi kriteria data mayor dan minor yaitu klien mengatakan sulit untuk tidur
malam, waktu tidr diatas jam 01.00, , TD 160/100 mmHg Nadi 88 x/mnt pernapasan
20x/mnt, SpO2 98 %, dimana terdapat data mayor dan minor pada buku panduan
SDKI (PPNI, 2017) ) sebagaimana masalah keperawatan Gangguan Pola Tidur
merupakan gangguan kualitas dan kuantias waktu tidur akibat faktor
eksternal.Sehingga dapat disimpulkan ada 2 masalah keperawatan yang didapatkan
dari hasil data pengkajian yang dilakukan dan didukung dari data yang ada pada
analisa data.
3. Intervensi dan Implementasi
Untuk masalah keperawatan Nyeri Akut diberikan intervensi utama berupa
Menajemen Nyeri (SIKI, I.08066), untuk intervensi kedua yaitu Pola Tidur diberikan
Dukungan Tidur (SIKI I.05045) (PPNI, Standar LuaranKeperawatan Indonesia (1 ed),
2018). Intervensi yang diberikan terdiri dari OTEK yang artinya, Observasi yaitu
melihat keadaan klien, Terapeutik yaitu perawat melakukan tindakan keperawatan
secara individu, Edukasi yaitu pemberian penkes atau pendidikan kesehatan yang
disampaikan pada klien dan keluarga, dan Kolaborasi yaitu perawat melakukan
kerjasama dengan yankes yang lain seperti dokter, ahli gizi, fisioterapi, dll. (PPNI,
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1 ed), 2018) Implementasi yang diberikan
menggunakan jurnal untuk masalah keperawatan Nyeri Akut darah menggunakan 1
jurnal, dengan judul Hipertensi Merupakan Suatu Keadaan Dimana Terjadi
Peningkatan Pada Tekanan Darah Yang Memberi Gejala Akan Berlanjut Ke Suatu
Organ Target Seperti Stroke Untuk Otak, Penyakit Jantung Koroner Untuk Pembuluh
Darah Jantung, Dan Hipertrofi Ventrikel Kanan yang ditulis oleh Benjamin 2019 .
Dalam jurnal ini dijelaskan bagaimana definisi hipertensi, tatalaksana, komlikasi,
penyebab pada penderita hipertensi
4. Evaluasi
Dari masalah keperawatan yang disusun didapatkan masalah keperawatan Nyeri Akut
berhubungan dengan retensi pembuluh darah dan dilanjutkan secara mandiri. Masalah
dapat teratasi dengan memberikan edukasi strategi meredakan nyeri,
mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredahkan
nyeri. mengenai HT, pola hidup bersih dan sehat. Evaluasi disusun dalam format
SOAP yang artinya S adalah subjek yaitu keluahan atau verbal yang di ungkapkan
oleh klien kepada perawat, O adalah objek yaitu data yang didapatkan dari
pengamatan atau pemeriksaan yang perawat lakukan kepada klien, A adalah assesment
atau penilaian tentang intervensi yang dilakukan dapat teratasi atau tidak, P adalah
planning atau rencana kedepannya dalam melakukan implementasi selanjutnya.