LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DI UPTD GRIYA WERDHA JAMBANGAN SURABAYA

Dosen Pembimbing:
Rini Ambarwati, S. Kep., Ns., M. S

Disusun oleh:
Sri rahayu Estiningtyas
NIM. P27820720042

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS PROGRAM SARJANA TERAPAN
2023/2024
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR LANSIA

A. Definisi
Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai suatu kenyataan dan
fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan proses penuaan yang
berakhir dengan kematian (Hutapea, 2005).
Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan
lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap
infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantinides 1994).
Proses menua merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secara
alamiah dimulai sejak lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk
hidup (Nugroho Wahyudi, 2000).

B. Klasifikasi
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam Nugroho (2000), lanjut
usia meliputi:
a. Usia pertengahan (middle age) yaitu kelompok usia 45-59 tahun
b. Usia lanjut (eldery) antara 60-74 tahun
c. Usia lanjut tua (old) antara 75-90 tahun
d. Usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun

Menurut Maryam (2008), lima klasifikasi pada lansia antara lain:

1. Pra lansia
Seseorang yang berusia 45-59 tahun
2. Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
3. Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/ seseorang yang berusia 60
tahun atau lebih dengan masalah kesehatan
 4. Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang
masih dapat menghasilkan barang/ jasa
5. Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya
bergantung pada bantuan orang lain.
C. Tipe Lansia
Menurut Maryam (2008), beberapa tipe lansia bergantung pada karakter,
pengalaman hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial dan
ekonominya. Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
a. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman menyesuaikan diri dengan perubahan
jaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana,
dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan
b. Tipe mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru dan selektif dalam
mencari pekerjaan, bergaul dengan teman dan memenuhi undangan
c. Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi
pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik dan
banyak menuntut
d. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama dan
melakukan pekerjaan apa saja
e. Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal,
pasif dan acuh tidak acuh
D. Tugas Perkembangan Lansia
Seiring tahap kehidupan, lansia memiliki tugas perkembangan khusus.
menurut Potter dan Perry (2005), tujuh kategori utama tugas perkembangan
lansia meliputi:
a. Menyesuaikan terhadap penurunan kekuatan fisik dan kesehatan
Lansia harus menyesuaikan dengan perubahan fisik seiring terjadinya
penuaan sistem tubuh, perubahan penampilan dan fungsi. Hal ini tidak
dikaitkan dengan penyakit, tetapi hal ini adalah normal.
b. Menyesuaikan terhadap masa pensiun dan penurunan pendapatan
Lansia umumnya pensiun dari pekerjaan purna waktu, dan oleh karena
itu mungkin perlu untuk meyesuaikan dan membuat perubahan karena
hilangnya peran bekerja.
c. Menyesuaikan terhadap kematian pasangan
Mayoritas lansia dihadapkan pada kematian pasangan, teman, dan
kadang anaknya. Kehilangan ini sering sulit diselesaikan, apalagi bagi
lansia yang menggantungkan hidupnya dari seseorang yang
meninggalkannya dan sangat berarti bagi dirinya.
d. Menerima diri sendiri sebagai individu lansia
Beberapa lansia menemukan kesulitan untuk menerima diri sendiri
selama penuaan. Mereka dapat memperlihatkan ketidakmampuannya
sebagai koping dengan menyangkal penurunan fungsi, meminta cucunya
untuk tidak memanggil mereka “nenek” atau menolak meminta bantuan
dalam tugas yang menempatkan keamanan mereka pada resiko yang
besar
e. Mempertahankan kepuasan pengaturan hidup
Lansia dapat mengubah rencana kehidupannya. Misalnya kerusakan fisik
dapat mengharuskan pindah ke rumah yang lebih kecil dan untuk
seorang diri
f. Mendefinisikan ulang hubungan dengan anak yang dewasa Lansia sering
memerlukan penetapan hubungan kembali dengan anakanaknya yang
telah dewasa g. Menentukan cara untuk mempertahankan kualitas hidup
 Lansia harus belajar menerima akivitas dan minat baru untuk
mempertahankan kualitas hidupnya. Seseorang yang sebelumnya aktif
secara sosial sepanjang hidupnya mungkin merasa relatif mudah untuk
bertemu orang baru dan mendapat minat baru. Akan tetapi, seseorang
yang introvert dengan sosialisasi terbatas, mungkin menemui kesulitan
bertemu orang baru selama pensiun.

E. Perubahan yang Terjadi pada Lansia

Banyak kemampuan berkurang pada saat orang bertambah tua. Dari ujung
rambut sampai ujung kaki mengalami perubahan dengan makin
bertambahnya umur. Menurut Nugroho (2000) perubahan yang terjadi pada
lansia adalah sebagai berikut:
1. Perubahan Fisik
1) Sel
Jumlahnya menjadi sedikit, ukurannya lebih besar, berkurangnya
cairan intra seluler, menurunnya proporsi protein di otak, otot,
ginjal, dan hati, jumlah sel otak menurun, terganggunya
mekanisme perbaikan sel.
2) Sistem Persyarafan
Respon menjadi lambat dan hubungan antara persyarafan
menurun, berat otak menurun 10-20%, mengecilnya syaraf panca
indra sehingga mengakibatkan berkurangnya respon penglihatan
dan pendengaran, mengecilnya syaraf penciuman dan perasa,
lebih sensitive terhadap suhu, ketahanan tubuh terhadap dingin
rendah, kurang sensitive terhadap sentuhan.
3) Sistem Penglihatan
Menurun lapang pandang dan daya akomodasi mata, lensa lebih
suram (kekeruhan pada lensa) menjadi katarak, pupil timbul
sklerosis, daya membedakan warna menurun.
4) Sistem Pendengaran
 Hilangnya atau turunnya daya pendengaran, terutama pada bunyi
suara atau nada yang tinggi, suara tidak jelas, sulit mengerti kata-
kata, 50% terjadi pada usia diatas umur 65 tahun, membran
timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis.
5) Sistem Kardiovaskuler
Katup jantung menebal dan menjadi kaku,Kemampuan jantung
menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun, kehilangan
sensitivitas dan elastisitas pembuluh darah: kurang efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi perubahan posisidari
tidur ke duduk (duduk ke berdiri)bisa menyebabkan tekanan
darah menurun menjadi 65mmHg dan tekanan darah meninggi
akibat meningkatnya resistensi dari pembuluh darah perifer,
sistole normal ±170 mmHg, diastole normal ± 95 mmHg.
6) SistemPengaturan Temperatur Tubuh
Pada pengaturan suhu hipotalamus dianggap bekerja sebagai
suatu thermostat yaitu menetapkan suatu suhu tertentu,
kemunduran terjadi beberapa factor yang mempengaruhinya yang
sering ditemukan antara lain: Temperatur tubuh menurun,
keterbatasan reflek menggigildan tidak dapat memproduksi panas
yang banyak sehingga terjadi rendahnya aktifitas otot.
7) Sistem Respirasi
Paru-paru kehilangan elastisitas, kapasitas residu meningkat,
menarik nafas lebih berat, kapasitas pernafasan maksimum
menurun dan kedalaman nafas turun. Kemampuan batuk
menurun (menurunnya aktifitas silia), O2 arteri menurun menjadi
75 mmHg, CO2 arteri tidak berganti.
8) Sistem Gastrointestinal
Banyak gigi yang tanggal, sensitifitas indra pengecap menurun,
pelebaran esophagus, rasa lapar menurun, asam lambung
menurun, waktu pengosongan menurun, peristaltik lemah, dan
sering timbul konstipasi, fungsi absorbsi menurun.
 9) Sistem Genitourinaria
Otot-otot pada vesika urinaria melemah dan kapasitasnya
menurun sampai 200 mg, frekuensi BAK meningkat, pada wanita
sering terjadi atrofi vulva, selaput lendir mongering, elastisitas
jaringan menurun dan disertai penurunan frekuensi seksual
intercrouse berefek pada seks sekunder.
10) Sistem Endokrin
Produksi hampir semua hormon menurun (ACTH, TSH, FSH,
LH), penurunan sekresi hormone kelamin misalnya: estrogen,
progesterone, dan testoteron.
11) Sistem Kulit
Kulit menjadi keriput dan mengkerut karena kehilangan proses
keratinisasi dan kehilangan jaringan lemak, berkurangnya
elastisitas akibat penurunan cairan dan vaskularisasi, kuku jari
menjadi keras dan rapuh, kelenjar keringat berkurang jumlah dan
fungsinya, perubahan pada bentuk sel epidermis.
12) Sistem Muskuloskeletal
Tulang kehilangan cairan dan rapuh, kifosis, penipisan dan
pemendekan tulang, persendian membesar dan kaku, tendon
mengkerut dan mengalami sclerosis, atropi serabut otot sehingga
gerakan menjadi lamban, otot mudah kram dan tremor.
2. Perubahan Mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah:
1) Perubahan Fisik
2) Kesehatan umum.
3) Tingkat pendidikan.
4) Hereditas.
5) Lingkungan.
6) Perubahan kepribadian yang drastis namun jarang terjadi misalnya
kekakuan sikap.
7) Kenangan, kenangan jangka pendek yang terjadi 0-10 menit.
 8) Kenangan lama tidak berubah.
9) Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal,
berkurangnya penampilan, persepsi, dan ketrampilan, psikomotor
terjadi perubahan pada daya membayangkan karena tekanan dari
factor waktu

3. Perubahan Psikososial
1) Perubahan lain adalah adanya perubahan psikososial yang
menyebabkan rasa tidak aman, takut, merasa penyakit selalu
mengancam, sering bingung, panik, dan depresif
2) Hal ini disebabkan antara lain karena ketergantungan fisik dan sosial
ekonomi
3) Pensiunan, kehilangan finansial, pendapatan berkurang, kehilangan
status, teman, atau relasi
4) Sadar akan datangnya kematian
5) Perubahan dalam cara hidup, kemampuan gerak sempit
6) Ekonomi akibat perhentian jabatan, biaya hidup tinggi
7) Penyakit kronis
8) Kesepian, pengasingan dari lingkungan sosial
9) Gangguan panca indera
10) Gizi
11) Kehilangan teman dan keluarga
12) Berkurangnya kekuatan fisik

F. Perawatan Lansia
Perawatan pada lansia dapat dilakukan dengan melakukan pendekatan:
1) Pendekatan Psikis
Perawat punya peran penting untuk mengadakan edukatif yang berperan
sebagai support system, interpreter, dan sebagai sahabat akrab
2) Pendekatan Sosial
 Perawat mengadakan diskusi dan tukar pikiran, serta bercerita, memberi
kesempatan untuk berkumpul Bersama dengan klien lansia, rekreasi,
menonton TV, perawat harus mengadakan kontak sesama mereka,
menanamkan rasa persaudaraan.
3) Pendekatan Spiritual
Perawat harus bisa memberikan kepuasan batin dalam hubungannya
dengan Tuhan dan Agama yang dianut lansia, terutama apabila lansia
dalam keadaan sakit
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
A. Definisi
Menurut WHO, Hipertensi adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah memiliki
tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah
diastolik ≥ 90 mmHg) (Sunarwinadi, 2017; Andhini, 2017). Hipertensi sering
dijuluki sebagai silent killer atau pembunuh diam-diam karena dapat menyerang
siapa saja secara tiba-tiba serta merupakan salah satu penyakit yang dapat
mengakibatkan kematian. Hipertensi juga beresiko menimbulkan berbagai macam
penyakit lainnya yaitu seperti gagal jantung, jantung koroner, penyakit ginjal dan
stroke, sehingga penanganannya harus segera dilakukan sebelum komplikasi dan
akibat buruk lainnya terjadi seperti dapat menurunkan umur harapan hidup
penderitanya (Sulastri, Elmatris, and Ramadhani, 2012; Andhini, 2017).

Hipertensi pada lansia dibedakan atas hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau
lebih besar dari 140 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari
90 mmHg, serta hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar
dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg (NOC, 2015;
Andhini, 2017).

B. Klasifikasi
Hipertensi sering dijuluki sebagai silent killer karena dapat menyerang siapa saja
secara tiba-tiba serta merupakan salah satu penyakit yang dapat mengakibatkan
kematian. Hipertensi diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu:
1) Klasifikasi menurut WHO-ISH
Klasifikasi hipertensi menurut WHO-ISH dibedakan menjadi 9 kategori
 Kategori Tekanan Darah Tekanan Darah
Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)
Optimal <120 <80
Normal <130 <85
Normal-tinggi 130-139 85-89
Grade 1 (Hipertensi 140-159 90-99
ringan)
Sub-group: perbatasan 140-149 90-94
Grade 2 (Hipertensi 160-179 100-109
sedang)
Grade 3 (Hipertensi >180 >110
berat)
Hipertensi sistolik ≥140 <90
terisolasi
Sub-group: perbatasan 140-149 <90

2) Klasifikasi menurut JNC-VII 2003

Dibedakan menjadi empat kategori sesuai tanel berikut

Klasifikasi TDS (mmHg) TDD (mmHg)

Normal <120 <80
Pra-Hipertensi 120-139 80-89
Hipertensi Tingkat 1 140-159 90-99
Hipertensi Tingkat 2 >160 ≥100

3) Klasifikasi menurut Darmojo & Hadimartono (1999)

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan menjadi; hipertensi di mana tekanan
sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan tekanan diastolik sama atau
lebih besar dari 90 mmHg, dan hipertensi sistolik terisolasi di mana tekanan
sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90
mmHg. Sedangkan berdasarkan penyebab hipertensi dapat dibedakan menjadi
dua golongan, yaitu: Hipertensi essensial (hipertensi primer) dan hipertensi
sekunder.
 a. Hipertensi Essensial (Hipertensi Primer)
Hipertensi primer atau esensial atau pula hipertensi idiopatik adalah
hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi jenis ini
merupakan 90% kasus hipertensi yang banyak terjadi di masyarakat.
Hipertensi ini merupakan proses kompleks dari beberapa organ utama dan
sistem, meliputi jantung, pembuluh darah, saraf, hormon dan ginjal.

b. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder adalah naiknya tekanan darah yang diakibatkan oleh
suatu sebab. Hipertensi jenis ini terjadi pada 5% kasus yang terjadi di
masyarakat. Selain itu ada beberapa jenis hipertensi dengan ciri khas
khusus. Isolated Systolic Hypertension adalah hipertensi yang terjadi
ketika tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg namun tekanan diastolik
dalam batas normal. Keadaan ini berhubungan dengan arteriosclerosis
(pengerasan dinding arteri). Pregnancy Induced Hypertension adalah
kondisi naiknya tekanan darah yang terjadi selama kehamilan, dimana
naiknya tekanan darah sistolik dan diastolik lebih dari 15 mmHg (Guibert
R dan Franco ED, 1999; Ibrahim, 2007).

C. Etiologi
Penyebab hipertensi pada lanjut usia dikarenakan terjadinya perubahan-perubahan
pada; elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan menjadi kaku,
kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun, sehingga kontraksi dan volumenya pun ikut menurun, kehilangan
elastisitas pembuluh darah karena kurang efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigen, meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer (Brunner & Suddarth,
2000; Ibrahim, 2007).

Meskipun hipertensi primer belum diketahui pasti penyebabnya, namun beberapa

data penelitian telah menemukan faktor-faktor risiko hipertensi yang terbagi dalam
2 kelompok yaitu faktor yang tidak dapat diubah dan faktor yang dapat diubah,
(Benjamin, 2019):
1) Faktor yang dapat diubah
a. Gaya hidup modern
 Kerja keras penuh tekanan yang mendominasi gaya hidup masa kini
menyebabkan stres berkepanjangan. Kondisi ini memicu berbagai penyakit
seperti sakit kepala, sulit tidur, gastritis, jantung dan hipertensi. Gaya
hidup modern cenderung membuat berkurangnya aktivitas fisik (olah
raga). Konsumsi garam tinggi (lebih dari 30 gram), konsumsi alkohol
tinggi, minum kopi, dan merokok. Semua perilaku tersebut merupakan
memicu naiknya tekanan darah.
b. Kebiasaan makan tidak sehat
Tubuh membutuhkan natrium untuk menjaga keseimbangan cairan dan
mengatur tekanan darah. Tetapi bila asupannya berlebihan, tekanan darah
akan meningkat akibat adanya retensi cairan dan bertambahnya volume
darah. Kelebihan natrium diakibatkan dari kebiasaan menyantap makanan
instan yang telah menggantikan bahan makanan yang segar. Gaya hidup
serba cepat menuntut segala sesuatunya serba instan, termasuk konsumsi
makanan. Padahal makanan instan cenderung menggunakan zat pengawet
seperti natrium berzoate dan penyedap rasa seperti monosodium glutamate
(MSG). Jenis makanan yang mengandung zat tersebut apabila dikonsumsi
secara terus menerus akan menyebabkan peningkatan tekanan darah karena
adanya natrium yang berlebihan di dalam tubuh.
c. Obesitas
Saat asupan natrium berlebih, tubuh sebenarnya dapat membuangnya
melalui air seni. Tetapi proses ini bisa terhambat, karena kurang minum air
putih, berat badan berlebihan, kurang gerak atau ada keturunan hipertensi
maupun diabetes mellitus. Berat badan yang berlebih akan membuat
aktifitas fisik menjadi berkurang. Akibatnya jantung bekerja lebih keras
untuk memompa darah. Obesitas dapat ditentukan dari hasil indeks massa
tubuh (IMT). IMT merupakan alat yang sederhana untuk memantau status
gizi orang dewasa khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan
kelebihan berat badan. Penggunaan IMT hanya berlaku untuk orang
dewasa berumur diatas 18 tahun. IMT tidak dapat diterapkan pada bayi,
anak, remaja, ibu hamil dan olahragawan (Supariasa, 2012; Benjamin,
2019).
2) Faktor yang tidak dapat diubah
a. Genetik
Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga
itu mempunyai resiko menderita hipertensi. Hal ini berhubungan dengan
peningkatan kadar Sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara
Potassium terhadap Sodium, individu dengan orang tua yang menderita
hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar daripada orang yang
tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi (Anggraini dkk,
2009; Benjamin, 2019).
b. Usia
Hipertensi bisa terjadi pada semua usia, tetapi semakin bertambah usia
seseorang maka resiko terkena hipertensi semakin meningkat. Penyebab
hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan–
perubahan pada, elastisitas dinding aorta menurun, katub jantung menebal
dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun 1%
setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa
darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya,
kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, meningkatnya
resistensi pembuluh darah perifer (Smeltzer, 2009; Benjamin, 2019).
 c. Jenis Kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dan wanita sama, akan tetapi
wanita pramenopause (sebelum menopause) prevalensinya lebih terlindung
daripada pria pada usia yang sama. Wanita yang belum menopause
dilindungi oleh oleh hormone estrogen yang berperan meningkatkan kadar
High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolestrol HDL yang tinggi
merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses
aterosklerosis yang dapat menyebabkan hipertensi (Price & Wilson, 2006;
Benjamin, 2019).

D. Patofisiologi Hipertensi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras
saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna
medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron pre-ganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan
dapat mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.
Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal menyekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan
pelepasan renin.

Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian

diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan
retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
intravaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Untuk
pertimbangan gerontologi perubahan struktural dan fungsional pada system
pembuluh perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi
 pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas
jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada
gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup),
mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer
(Brunner & Suddarth, 2002; Benjamin, 2019).

E. Manifestasi Klinis Hipertensi

Menurut (Crowin, 2000; Benjamin, 2019) menyebutkan bahwa sebagian besar
gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa nyeri
kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan
tekanan darah intracranial. Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan apapun
selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada
retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh
darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus). Gejala lain
yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit
kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-
lain
1) Tidak ada gejala
Tanda dan gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa.
Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan
arteri tidak terukur (Benjamin, 2019).

2) Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi
nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala
terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu:
 a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epitaksis
h. Kesadaran menurun

F. Komplikasi
1) Stroke
Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan darah tinggi di otak, atau akibat
embolus yang terlepas dari pembuluh non otak otak yang terpajan tekanan
tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang
memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah
ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang
mengalami aterosklerosis dapat menjadi lemah, sehingga meningkatkan
kemungkinan terbentuknya aneurisma. Gejala terkena stroke adalah sakit
kepala secara tiba-tiba, seperti orang bingung, limbung atau bertingkah laku
seperti orang mabuk, salah satu bagian tubuh terasa lemah atau sulit digerakan
(misalnya wajah, mulut, atau lengan terasa kaku, tidak dapat berbicara secara
jelas) serta tidak sadarkan diri secara mendadak (Benjamin, 2019).

2) Infark Miokard Akut

Infark miokard dapat terjadi apabila arteri coroner yang arteroklerosis tidak
dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus
yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Hipertensi
kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium
mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang
menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat menimbulkan
perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga
terjadi distritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan
bekuan (Corwin, 2000; Benjamin, 2019).
 3) Gagal Ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi
pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya membrane
glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan
terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan
rusaknya membrane glomerulus, protein akan keluar melalui urin sehingga
tekanan osmotic koloid plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering
dijumpai pada hipertensi kronik (Benjamin, 2019).

4) Gagal Jantung
Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung bekerja lebih berat
untuk memompa darah yang menyebabkan pembesaran otot jantung kiri
sehingga jantung mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot jantung kiri
disebabkan kerja keras jantung untuk memompa darah (Benjamin, 2019).
5) Kerusakan pada Mata
Tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh
darah dan saraf pada mata (Benjamin, 2019).

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium; Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia. BUN/ kreatinin: memberikan informasi
tentang perfusi/fungsi ginjal. Glukosa: Hiperglikemi (DM adalah pencetus
hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin. Urinalisa:
darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
2) CT Scan: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3) EKG: dapat menunjukan pola regangan, di mana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4) IU: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: batu ginjal, perbaikan
ginjal.
5) Foto thorax: menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung (Sobel, et al, 1999; Ibrahim, 2007).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah di atas 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit
hipertensi menurut (Benjamin, 2019) meliputi:
1) Penatalaksanaan non farmakologi
Modifikasi gaya hidup dalam penatalaksanaan nonfarmakologi sangat penting untuk
mencegah tekanan darah tinggi. Penatalaksanaan nonfarmakologis pada penderita
hipertensi bertujuan untuk menurunkan tekanan darah tinggi dengan cara
memodifikasi faktor resiko menurut (Benjamin, 2019) yaitu:

a. Mempertahankan berat badan ideal

b. Mengurangi asupan natrium (sodium)
c. Batasi konsumsi alkohol
d. Makan K dan Ca yang cukup dari diet
e. Mengindari dari merokok
f. Penurunan stress
g. Terapi relaksasi progresif

2) Penatalaksanaan farmakologi
a. Golongan diuretic. Diuretic thiazide biasanya membantu ginjal membuang
garam dan air yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh
sehingga dapat menurunkan tekanan darah
b. Penghambat adrenergic. Merupakan sekelompok obat yang terdiri
dari alfa blocker, bera blocker, dan alfa-beta blocker labetalol, yang
menghambat system saraf simpatis. System saraf simpatis adalah
system saraf yang dengan segera akan memberikan respons terhadap
stress, dengan menurunkan tekanan darah
c. ACE_Inhibitor. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I)
menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan
arteri
d. Angiostensin II Blocker. Obat golongan ini dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip
dengan ACE-Inhibitor
e. Antagonis Kalsiuj. Menyebabkan melebarnya pembuluh daran
dengan mekanisme yang berbeda
f. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
Kedaruratan hipertensi memerlukan obat yang menurunkan tekanan
darah tinggi dengan cepat dan segera. Beberapa obat yang bisa
 menurunkan tekanan darah dengan cepat dan Sebagian besar
diberikan secara intravena adalah diazoxide, nitroprusside,
nitroglycerin, lebatolol

I. Pathway
(terlampir)

Pathway
LANSIA

hipertensi Penurunan
Mobilisasi
fungsi otak

Kerusakan Penurunan
Kehilangan daya
vascular daya ingat dan
otot
pembuluh darah proses berpikir

Perubahan sistem
Gangguan
muskuloskeletal Perubahan
Memori
struktur

Resiko Jatuh
Penyumbatan
pembuluh
darah

vasokontriksi

Gangguan
sirkulasi

otak retina

Resistensi
Spasme
pembulu darah
Arteriol
otak
 Miopia
Nyeri Ganggu
kepala an pola
tidur
Gangguan
persepsi
Nyeri
sensori
Akut
penglihatan

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI PADA LANSIA DENGAN

HIPERTENSI

A. Pengkajian
1) Identitas
Nama, umur (lebih sering terjadi pada pasien umur 45 tahun ke
atas), jenis kelamin (lebih sering terjadi pada laki laki dibandingkan
perempuan), tanggal masuk rumah sakit, agama, pendidikan,
kultur,alamat, tanggal pengkajian, tanggal masuk rumah sakit , nomor
register medik, diagnose medic, masalah medik
2) Status kesehatan
Keluhan utama pasien sering merasakan nyeri pada daerah kepala
dan tengkuk,pada kasus hipertensi berat pasien dapat merasakan nyeri
pada tungkai dan dispnea
3) Fungsi Fisiologis Lansia (Hidayah, 2021)
a) Keadaan umum : Klien sering mengeluh pusing atau nyeri di
bagian kepala belakang
b) Integumen :Pada lansia dengan Hipertensi biasanya terdapat
terlihat kulit klien keriput dan kering. Pada lansia dengan
hipertensi akan mengalami Tekstur kulit kendor dan tidak nyeri
tekan Secara khusus terjadi perubahan pada kulit lansia. Kulit
pada lansia dengan hipertensi mengalami perubahan yang sama
dengan lansia pada umumnya. Pada lansia kulit mengalami
atropi, kendur, tidak elastis, kering dan berkerut , kulit akan
 mengalami cairan sehingga menjadi tipis dan berbecak. Kering
kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan glandula sudoritera,
timbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal dengan liver
spot
c) Hematopetic : Pada lansia dengan hipertensi, tampak konjungtiva
anemis pada penderita yang kurang tidur karena merasakan
pusing dan nyeri pada kepala
d) Kepala :Terjadi perubahan pada rambut berwarna putih, rambut
bersih, dan tidak bau, tidak ada lesi. Tidak ada nyeri tekan pada
kepala
e) Mata :Secara khusus Pada lansia dengan hipertensi tidak terjadi
perubahan khusus yang disebabkan karena kondisi hipertensi.
Perubahan pada mata lansia dengan hipertensi terjadi sama
dengan lansia pada umunya yaitu : Kekendoran jaringan
kelompak mata, kulit pada palpebral mengalami atropi dan
kehilangan elastisitasnya sehingga menimbulakan kerutan dan
lipatan kulit yang berlebihan. Pada lansia sering di jumpai
keluhan “nerocos” yang disebabkan kegagalan fungsi pompa
pada system kanalis yang menimbulkan keluhan mata kering
yaitu adanya rasa tidak enak seperti terdapat benda asing atau
seperti ada pasir. Mata terasa lelah dan kabur. lensa mata
menyebabkan penurunan kemampuan membedakan warna antara
biru dan ungu. Kekeruhan lensa yang disertai gangguan visus
disebut katarak. Perubahan pada iris mengalami proses
degenerasi, menjadi kurang cemerlang dan mengalami
depigmentasi, tampak ada bercak berwarna muda sampai putih
dan strukturnya menjadi tebal. Perubahan pada pupil:
Kemampuan akomodasi menurun.
f) Telinga :Secara khusus pada lansia dengan hipertensi tidak terjadi
perubahan pada telinga yang disebabkan karena hipertensi. Pada
telinga lansia terjadi penurunan pendengaran / prebiaskusis oleh
 karena hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga
dalam , terutama terhadap bunyi suara atau nada- nada yang
tinggi, suara yang tidak jelas sulit di mengerti.
g) Hidung :hidung simetris antara kanan dan kiri, keaadan hidung
bersih. Pada lansia Hipertensi tidak ada nyeri tekan(Wartonah,
2014)
h) Mulut :Dengan bertambah usia, mukosa mulut menjadi lebih
pucat, tipis dan kering, proses penyembuhan menjadi lebih
lambat, mukosa mulut lebih mudah mengalami iritasi terhadap
tekanan dan gesekan.
i) Leher : Tidak ada nyeri tekan(Wartonah, 2014)
j) Pernafasan :Pernafasan normal tidak ada retraksi otot bantu nafas,
tidak sesak nafas, tidak batuk. Semua lapang paru terdengar
Vesikular, tidak ada penumpukan sekret, cairan atau darah. Tidak
ada suara nafastambahan seperti ronchi dan whezzing di semua
lapang paru (Wartonah, 2014)
k) Kardiovaskuler :Pada lansia dengan Hipertensi dada terlihat
simetris, gerakan dinding dada normal. Tidak ada nyeri tekan.
l) Gastrointestinal : Pada lansia dengan Hipertensi dada terlihat
simetris, gerakan dinding dada normal, tidak ada nyeri tekan
m) Perkemihan :Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang
signifikan. Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, seperti
laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal
n) Reproduksi : Pada klien dengan Hipertensi bersih tidak ada lesi
(Wartonah, 2014). Secara khusus pada lansia yang mengalami
hipertensi yang terjadi pada lansia perempuan menciutnya
ovarium dan uterus sehingga terkadang perempuan lansia
mengalami perdarahan pasca senggama dan nyeri pada daerah
pelvis. Sedangkan pada lansia laki-laki testis masih dapat
memproduksi spermatozoa, meskipun adanya penurunan secara
 berangsur-angsur sehingga mengakibatkan penurunan hasrat
seksual. Pada laki-laki juga sering mengalami hipertrofi prostat
o) Muskuluskeletal :Pada lansia yang mengalami hipertensi akan
mengalami suplai darah ke otak sehingga mengakibatkan massa
otot dan kekuatanya menurun. Tulang kehilangan cairan dan
rapuh, kifosis, penipisan dan pemendekan tulang persendihan
membesar dan kaku, tendon mengkerut dan mengalami sclerosis
atropi serabut otot sehingga gerakan menjadi lamban, otot muda
kram dan tremor (Wartonah, 2014)
p) Persyarafan :Pada lansia akan terjadi penurunan jumlah sel pada
otak yang mengaibatkan penurunan reflex dan penurunan
kognitif. Respon menjadi lambat dan hubungan antara
persyarafan menurun 10-20%, mengecilnya syaraf panca indra
sehingga mengakibatkan berkurangnya respon pengelihatan dan
pendengaran, mengecilnya syaraf penciuman dan perasa lebih
sensitive terhadap suhu, tahanan tubuh terhadap dingin rendah,
kurang sensitive terhadap sentuhan
4) Pemeriksaan penunjang(Hidayah, 2021)
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
c. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
dan ada DM.
e. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
f. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
 g. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
h. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.

B. Diagnosa Keperawatan(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri (D.0077)
2) Gangguan memori b.d proses penuaan d.d klien tidak mampu meningat
informasi factual (D.0062)
3) Resiko jatuh b.d penggunaan alat bantu berjalan (D.0143)

C. Intervensi Keperawatan(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Diagnosa : Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
yang ditandai dengan mengeluh nyeri
Tujuan : Tingkat Nyeri menurun (L.08066)
Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur menurun
5. Frekuensi nadi membaik
Intervensi : Manajemen Nyeri (1.08238)
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Rasional : mengetahui keadaan umum klien
2. Identifikasi skala nyeri
Rasional : mengetahui skala nyeri klien
Terapeutik :
3. Berikan teknik nonfarmakologis (mis. Teknik nafas dalam)
Rasional : untuk meredakan nyeri klien
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Rasional : memantau lingkungan klien
Edukasi :
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Rasioanal : untuk meredakan nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
6. Pemberian analgetik, jika perlu
Rasional : mengurangi rasa nyeri

D. Implementasi
Implementasi atau tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun. Berdasarkan Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia yang telah dibuat, maka pelaksanaan dari diagnosa masing-masing
sebagai berikut(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) :
1. Memberikan teknik nonfarmakologis
2. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
3. Menyediakan media dan materi pendidikan kesehatan
4. Membuat komitmen untuk menjalani program pengobatan

E. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai keberhasilan dari tindakan
keperawatan.Evaluasi dibuat untuk mencapai kriteria hasil yang diharapkan
sesuai dengan Standart Luaran Keperawatan Indonesia(Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019):
1. Keluhan nyeri menurun
2. Keluhan lelah menurun
3. Meningkatnya perilaku sesuai dengan pengetahuan
4. Perilaku mengikuti program membaik
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik Jilid 1. Jakarta: CV. Trans
Info Media.

Aspiani, R. Y. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik Jilid 2. Jakarta: CV.
Trans Info Media.

Elizabeth J. Corwin. (2019). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media

Hutapea, Ronald. 2016. Sehat dan Ceria Diusia Senja. PT Rhineka Cipta: Jakarta

Maryam, R. Ekasari, M. Rosidawati. Jubaedi, A. & Batubara I. 2019. Mengenal Usia

Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika.

Nugroho, W.2019.Keperawatan Gerontik & Geriatric. Edisi 3. EGC. Jakarta

Potter P.A dan Perry A.G. 2018. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Craven, R.F & Hirnle, C.J. 2017. Fundamental of nursing: Human health ang function.
(4th ed.), Philadelphia: Lippincott.

Kholifah, Siti Nur, SKM, M.Kep, Sp.Kom.Desember (2016). Buku Ajar Keperawatan
Gerontik, konsep lanjut usia dan proses penuaan. Jakarta

Ong, P. A. (2015). Panduan Praktik Kllinik Diagnosis dan Penatalaksanaan Demensia.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 7-10.
Setiati S, Harimurti K, Dewiasty E, Istanti R, Sari W, Verdinawati T. Prevalensi geriatric
giant dan kualitas hidup pada klien usia lanjut yang dirawat di Indonesia:
penelitian multisenter. In Rizka A (editor). Comprehens

ive prevention & management for the elderly: interprofessional geriatric care. Jakarta:
Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia; 2019:183.

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Nama wisma : Panti Werdha Jambangan Surabaya

Tanggal Pengkajian : 15/3/2023

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny R
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. Dupak Timur, Surabaya
Tanggal datang : 22 Februari 2023
Lama tinggal : 3 bulan
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Ny. Y
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pondok Benowo Indah
No. Telp : 0822xxxxxxxx
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG:
.
Keluhan utama: Klien mengatakan pusing

Riwayat Kesehatan: Klien mengatakan merasakan pusing dalam satu minggu

terakhir. Pusing yang muncul dirasakan pada bagian tengkuk kepala, dengan rasa
seperti ditusuk-tusuk yang muncul secara tiba-tiba, dengan skala 3 (1-10)

Pengetahuan atau usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Klien

mengatakan saat nyeri timbul klien tidur dan beristirahat

Obat-obatan: -

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES

MENUA):

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien mengatakan ketika pusing tiba ia menjadi lemas
dan mudah Lelah, sehingga memerlukan alat bantu
jalan ketika ingin beraktivitas
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
KETERANGAN : Tidak ada lesi dikulit, kulit nampak keriput elastisitas
kulit berkurang

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

4. Kepala

Ya Tidak
Sakit kepala : 

Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala

KETERANGAN : Klien mengatakan saat ini dan satu minggu ini pusing di bagian
tengkuk kepala, dengan rasa seperti ditusuk-tusuk, yang timbul
secara tiba-tiba, dengan skala 3 (1-10)
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan penglihatannya berkurang

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : Klien mengatakan membersihkan telinga kalau
sudah dirasa kotor. Klien membersihkan telinga
menggunakan cotton bud
KETERANGAN : Klien mengalami penurunan pendengaran ditandai
saat berkomunikasi terkadang harus diulang hingga
 2x

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : Klien mengatakan melakukan sikat gigi rutin setiap mandi
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

9. Leher
Ya Tidak
 Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
 Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : Klien mengatakan BAB rutin. Klien mengatakan pagi ini
sudah BAB pukul 05.00
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi :
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : Klien mengatakan BAK nya normal, bisa melakukan sendiri,
dan tidak menggunakan pampers
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada keluhan ketika BAK
14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat menstruasi : Klien sudah menapouse
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
 Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pemeriksaan kekuatan : 5 5
otot 3 3
Keterangan:
0: tidak ada kontraksi
1: sedikit kontraksi/sentakan ringan
2: aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3: aktif, dapat melawan gravitaso tetapi tidak tahan lama
4: Gerakan menentang gravitasi tetapi tidak mampu
menahan tahanan berat (pemeriksa)
5: Gerakan menentang gravitasi dan mampu menahan
tahanan berat (pemeriksa)
Pola latihan : Klien bisa berjalan dengan berpegangan pada tembok

Dampak ADL : Klien sulit berjalan

KETERANGAN : Klien masih bisa berjalan akan tetapi sedikit susah karena
usia yg sudah tua. Ny. R berjalan dengan berpegangan
pada tembok

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
 Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Klien mengatakan sering mengalami pusing. Klien
mengalami gangguan memori d.d saat ditanya alamat
rumahnya klien menjawab di dupak, namun ketika
dikonfirmasi ulang, klien mengatakan rumahnya ada di
bungurasih. Klien juga lupa nama anak ke-3 nya (dengan
jumlah 4 orang anak)

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Klien memiliki mekanisme koping
yang kurang baik karena merasa
depresi saat mengingat anak dan
cucunya. Klien juga mengatakan ingin
dikunjungi oleh anak dan cucunya

Persepsi tentang kematian: Ny. R mengatakan percaya bahwa semua orang

akan mati, termasuk dirinya. Ny. R mengatakan bahwa

Dampak pada ADL: Klien mengatakan sudah tidak pernah sholat setelah
 mukenanya hilang di panti

Spiritual
 Aktivitas ibadah: Klien tidak pernah beribadah karena mukenanya
hilang

 Hambatan: Klien mengatakan tidak beribadah karena mukenanya

hilang dan ia sudah tidak punya mukena lagi

KETERANGAN: Ny S tidak mengikuti ibadah di panti karena tidak

punya mukenah

6. LINGKUNGAN:

 Kamar: Bersih dan rapi

 Kamar mandi: Bersih, tidak licin

 Dalam rumah.wisma: Rumah bersih

 Luar rumah: Halaman bersih tidak ada sampah

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10
 2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 3

kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

JUMLAH 73

Interpretasi: Dependen Ringan

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : menjawab salah Hari :Tidak
tahu
Musim : tidak tahu Bulan : menjawab
salah
Tanggal : tidak tau
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara:Indonesia Panti/alamat : di
panti
Propinsi:tidak tau Wisma :tidak tau
Kabupaten/kota: surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatian dan 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). Bantal
2). Selimut
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika,
atau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
 6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Ny S mengalami gangguan kognitif sedang

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 15 Mei 2023 15 detik
Rata-rata Waktu TUG 15 detik

Interpretasi hasil Resiko Tinggi Jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
 >13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss
& Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Morse Fall Scale

Faktor Risiko Skala Skor Hasil Skor
Riwayat jatuh Pernah 25 25
Tidak pernah 0
Diagnosis penyerta Ada 15 15
Tidak ada 0
Alat bantu Perabotan (kursi, 30 0
berpindah meja)
Walker 15
Tidak ada/bed/ 0
kursi roda,
perawat
Penggunaan obat Menggunakan 20 0
IV atau heparin Tidak 0
menggunakan
Cara berjalan atau Tidak mampu 20 10
berpindah Lemah 10
Normal, bedrest, 0
imobilisasi
Keadaan mental Mudah lupa 15 15
status Orientasi baik 0
TOTAL SKOR 65
 Implementasi MFS
>45 : risiko jatuh tinggi
25-44 : risiko jatuh sedang
0-24 : risiko jatuh rendah
5. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 12
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika diperoleh skor 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi dan klien
memperoleh skor 12 yang berarti pasien mengalami depresi
 6. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0

beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0

dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 2

7. Lebih sering makan sendirian 1 0

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0

atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0

terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 1

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score 4

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1. Pemeriksaan TTV 22 Februari TD: 150/80 mmHg
2023
2. Pemeriksaan TTV 15 Mei 2023 TD: 100/50 mmHg
Nadi: 125 bpm
RR: 21 x/mnt
Akral: DKP

Keterangan: saat dilakukan pemeriksaan TTV, tensi Ny. R rendah disertai

keluhan lemas, pusing, dan haus

8. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKOR

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1

 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2

meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 7

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 20

 ANALISA DATA

PENGELOMPOKKAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA PENYEBAB KEPERAWATAN
GERONTIK
Data Subyektif: Hipertensi
1. Klien mengatakan Nyeri Akut
merasakan pusing Gangguan sirkulasi (D.0077)
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk Otak

R: di tengkuk kepala
S: 3 (1-10) Resistensi pembuluh

T: tiba-tiba darah otak naik

2. Klien mengatakan
Nyeri kepala
pusing sejak 1 minggu
ini
Nyeri akut
3. Klien mengatakan lemas
dan lelah
4. Klien mengatakan haus
5. Klien mengatakan
memiliki penyakit
Hipertensi sejak tahun
1971

Data Obyektif:
1. Tekanan darah klien
 drop dengan hasil
100/50 mmHg
2. Klien lelah

Data Subyektif: Bertambahnya usia Gangguan memori

1. Klien mengatakan (D. 0062)
rumahnya di dupak, Penurunan fungsi otak
kemudian saat ditanya
Kembali klien Penurunan daya ingat

mengatakan rumahnya
di bungurasih Gangguan Memori

2. Klien mengatakan
jumlah anaknya 4 orang
dan lupa nama salah
satu dari ke empat
anaknya
Data Obyektif:
1. Klien nampak bingun
dengan menggaruk
kepala ketika ditanya
ulang dimana rumahnya
dan siapa nama ke
empat anaknya
2. Skor MMSE: 18
(gangguan kognitif
sedang)
 Data Subyektif: Mobilisasi Resiko Jatuh
1. Klien mengatakan jika (D.0143)
berjalan perlu alat bantu Perubahan system
atau dengan muskuloskeletal
berpegangan pada
tembok Kekuatan otot menurun

Data Obyektif:
1. Klien memiliki tongkat Berjalan dengan

untuk berjalan berpegangan pada tembok

2. Klien hampir jatuh

Resiko jatuh
ketika berjalan ke
kasurnya sehabis dari
kamar mandi
3. Skor TUG 13.5 dengan
interpretasi risiko tinggi
jatuh
4. Skor MFS 65 dengan
interpretasi risiko tinggi
jatuh

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh pusing (D.0077)
2. Gangguan memori b.d proses penuaan d.d klien tidak mampu meningat informasi
factual (D. 0062)
3. Resiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun (D. 0143)

Prioritas Masalah

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh pusing (D.0077)
2. Gangguan memori b.d proses penuaan d.d klien tidak mampu meningat informasi
factual (D. 0062)
3. Resiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun (D. 0143)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238) 1. Mengetahui secara awal
pencedera fisik d.d keperawatan selama 3x30 menit Observasi dan menentukan
mengeluh pusing (D.0077) diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi tindakan selanjutnya
menurun lokasi,karakteristik ,
Kriteria Hasil: durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas 2. Memonitor keadaan

2. Skala nyeri menurun nyeri klien

3. Wajah meringis menurun 2. Monitor tanda-tanda

4. TTV dalam batas normal vital 3. Teknik nonfarmakologis

Terapeutik bisa mengalihkan nyeri

SLKI L.08066 1. Berikan teknik

nonfarmakologis
4. Istirahat dan tidur dapat
teknik relaksasi
mengurangi nyeri
nafas dalam untuk
mengurangi rasa
5. Teknik relaksasi nafas
nyeri
 2. Fasilitasi istirahat dalam dapat
dan tidur mengurangi nyeri
Edukasi
1. Ajarkan teknik
nonfarmakologi teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri

Gangguan memori b.d Setelah dilakukan tindakan Latihan Memori (I. 06188) 1. Mengetahui masalah
proses penuaan d.d klien keperawatan selama 3x30 menit Observasi memori yang
tidak mampu meningat diharapkan memori meningkat 1. Identifikasi masalah dialami
informasi factual (D. 0062) Kriteria Hasil: memori yang dialami 2. Mengetahui kondisi
1. Verbalisasi kemampuan 2. Identifikasi kesalahan disorientasi
mengingat informasi factual terhadap orientasi
meningkat
2. Verbalisasi kemampuan Terapeutik 3. Membantu

mengingat peristiwa 1. Stimulasi memori mengingat kembali

meningkat dengan mengulang hal terakhir yang

pikiran yang terakhir
 3. Verbalisasi pengalaman lupa kali diucapkan diucapkan
menurun 2. Fasilitasi mengingat 4. Membantu
kembali pengalaman mengingat kembali
SLKI L. 09079) masa lalu hal terakhir yang
diucapkan
Edukasi
Ajarkan teknik memori 5. Membantu
yang tepat mengingat kembali
hal terakhir yang
diucapkan

3. Resiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (1.14540)

dengan kekuatan otot keperawatan selama 3x30 menit Observasi
menurun (D. 0143) diharapkan tingkat jatuh 1. Identifikasi faktor 1. Mengetahui faktor

menurun resiko jatuh resiko jatuh

Kriteria Hasil: Terapeutik

1. Jatuh dari tempat tidur 1. Gunakan alat bantu 2. Untuk mempermudah
menurun berjalan berjalan

2. Jatuh saat berdiri menurun Edukasi

3. Agar tidak jatuh
3. Jatuh saat duduk menurun 1. Anjurkan alas kaki
4. Jatuh saat berjalan menurun yang tidak licin

SLKI L. 14138
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX
1. 18 Mei 2023 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik ,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respons: klien mengatakan masih
11.30 pusing hingga hari ini
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: di tengkuk kepala
S: 5 (1-10)
T: tiba-tiba
11.45
2. Memonitor tanda-tanda vital
Respons:
TD: 170/100 mmHg
Nadi: 117x/mnt
RR: 27 x/mnt
Suhu: 36.7 derajat
11.55 Akral: HKM
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Respons:
Klien dapat menerapkan teknik yang
telah dipelajari bersama
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respons:
Klien tidur siang pukul 13.30 WIB

2. 18 Mei 2023 1. Mengidentifikasi masalah memori

 yang dialami
Respons:
10.00 Klien mengalami masalah memori
dalam mengingat nama anaknya
2. Mengidentifikasi kesalahan terhadap
10.20 orientasi
Respons:
klien mengalami disorientasi waktu,
dimana saat klien ditanya sekarang
tahun berapa, klien menjawab bahwa
sekarang ini adalah tahun 2003

10.30 3. Stimulasi memori dengan

mengulang pikiran yang terakhir kali
diucapkan
Respons:
klien nampak bingung dan takut
ketika penulis menyuruh klien
menyebutkan kembali hal yang telah
10.40 ia sampaikan
4. Memfasilitasi mengingat kembali
pengalaman masa lalu
Respons:
klien tidak dapat mengingat masa
lalunya dengan baik, ditandai
dengan klien menjawab dengan
pernyataan yang berbeda mengenai
dimana klien dulu tinggal

3. 18 Mei 2023 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh

Respons:
 11.15 Klien hampir terjatuh ketika berjalan
dari kamar mandi ke kasur tanpa alat
bantu jalan. skor faktor risiko jatuh
klien yang dinilai menggunakan
MFS menunjukkan hasil 65 dengan
interpretasi risiko tinggi jatuh
11.15
2. Menggunakan alat bantu jalan
Respons:
Klien tidak menggunakan alat bantu
jalan, klien berjalan dengan
berpegangan pada tembok
3. Menganjurkan klien menggunakan
alas kaki yang tidak licin
Respons:
Klien menggunakan sandal dengan
sol tebal yang tidak licin
1 19 Mei 2023 1. Mengidentifikasi lokasi,
13.15 karakteristik ,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respons: klien mengeluh hari ini
masih pusing namun sudah
berkurang
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 3 (1-10)

13.25 T: tiba-tiba
2. Memonitor tanda-tanda vital
Respons:
TD: 150/105 mmHg
Nadi: 122x/mnt
 RR: 20 x/mnt
13.35 Suhu: 36.6 derajat
3. Berikan teknik nonfarmakologis
teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Respons: klien dapat mengulangi
teknik napas dalam yang sudah
14.00
diajarkan
4. Memfasilitasi istirahat tidur
Respons: klien mengatakan tidak
dapat tidur siang karena kepikiran
cucunya
2 19 Mei 2023 1. Menstimulasi memori dengan
13.15 mengulang pikiran yang terakhir kali
diucapkan
Respons: penulis mengajak
berbicara klien mengenai hal apa
yang ia sukai, klien menjawab
bahwa dulu ia suka membantu
memasak anaknya untuk berjualan.
Ketika klien ditanya ulang mengenai
hal tersebut, klien menjawab dulu
hanya suka diam di rumah saja.
Klien belum mampu mengulang
13.20 Kembali pikiran yang terakhir kali
diucapkan dengan benar
2. Memfasilitasi mengingat kembali
masa lalu
Respons: penulis mengajak
berbicara klien mengenai
pengalaman kerja dahulu klien.
 Klien dapat menjelaskan bahwa
dahulu ia bekerja di Toko Sarina
selama 2 tahun, kemudian menikah
dan sudah tidak bekerja lagi
3 19 Mei 2023 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
12.30 Respons: skor faktor risiko jatuh
klien yang dinilai menggunakan
MFS menunjukkan hasil 65 dengan
interpretasi risiko tinggi jatuh
1 21 Mei 2023 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik
10.30 ,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respons: klien masih mengeluh
pusing
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 3 (1-10)
T: tiba-tiba
10.45
2. Memonitor tanda-tanda vital
Respons:
TD: 153/100 mmHg
Nadi: 119 x/mnt
RR: 19 x/mnt
11.00 Suhu: 37.0 derajat
3. Memberikan teknik non
farmakologis napas dalam untuk
meredakan nyeri
Respons: klien dapat mempraktikkan
teknik yang telah dipelajari bersama
11.15
4. Melakukan senam hipertensi
 bersama
Respons: klien setuju dan
mengatakan badannya terasa lebih
11.40 segar dan pusingnya sudah hilang
5. Memberikan teknik nonfarmakologi
terapi SEFT untuk meredakan
pusing
Respons: klien menolak, dan
mengatakan besok saja
2 21 Mei 2023 1. Menstimulasi memori dengan
11.30 mengulang pikiran yang terakhir kali
diucapkan
Respons: penulis mengajak klien
mengobrol mengenai kesehariannya
di rumah, bagaimana keseharian
klien selama di panti, dan tentang
kegiatan ibadah klien selama di
panti. Namun ketika penulis
meminta klien menyebutkan kembali
hal apa yang telah diobrolkan
bersama, klien menjawab lupa
11.50 karena sudah sedikit pikun
2. Memfasilitasi mengingat kembali
masa lalu
Respons: penulis mengajak
mengobrol klien mengenai anak-
anak dan cucunya, klien sudah bisa
mengingat nama salah satu dari
keempat anaknya yang sempat ia
lupakan. Klien mengatakan anaknya
ada 4 yaitu Yeni, Ira, Wati, Yonas
3 21 Mei 2023 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
13.00 Respons: skor risiko jatuh klien
yang dinilai menggunakan MFS
menunjukkan hasil 55 dengan
interpretasi risiko tinggi jatuh. Klien
sudah dapat berjalan sendiri tanpa
alat bantu maupun tanpa
berpegangan pada tembok
1 22 Mei 2023 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik
13.10 ,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respons: klien masih mengeluh
pusing
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 2 (1-10)
T: tiba-tiba
13.15
2. Memonitor tanda-tanda vital
Respons:
TD: 174/100 mmHg
Nadi: 110 x/mnt
RR: 19 x/mnt
13.30 Suhu: 37.2 derajat
3. Memberikan teknik nonfarmakologi
terapi SEFT untuk meredakan
pusing
13.50
Respons: klien berkenan dan dapat
mengikuti kegiatan dengan baik
4. Memonitor keluhan dan tanda-tanda
vital setelah terapi SEFT
 Respons: klien mengatakan setelah
mengikuti terapi merasa lebih relaks
dan pusing berkurang
P: pusing
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 1 (1-10)
T: tiba-tiba
TD setelah terapi 160/80 mmHg
2 22 Mei 2023 1. Menstimulasi memori dengan
14.00 mengulang pikiran yang terakhir kali
diucapkan
Respons: penulis mengajak
mengobrol klien mengenai apa yang
hari ini klien pikirkan. Klien
mengatakan masih kepikiran dengan
anak dan cucunya
14.50
2. Memfasilitasi mengingat kembali
masa lalu
Respons: penulis bertanya kembali
siapa nama anak-anak dari klien,
klien sudah dapat menjawab dengan
benar dan dapat mengingat nama
keempat anaknya
3 22 Mei 2023 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
15.00 Respons: skor risiko jatuh klien
yang dinilai menggunakan MFS
menunjukkan hasil 55 dengan
interpretasi risiko tinggi jatuh. Klien
sudah dapat berjalan sendiri tanpa
alat bantu maupun tanpa
 berpegangan pada tembok
15.10 2. Memberikan terapi GELASE
(Gerakan Balance Exercise) sebagai
latihan gerak untuk lansia dengan
risiko jatuh
Respons: klien dapat mengikuti dan
memperhatikan kegiatan dengan
baik. Klien sedikit ada kesulitan saat
melakukan kegiatan terapi, kegiatan
yang dilakukan oleh klien mendapat
bantuan dari mahasiswa
1 23 Mei 2023 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik
12.50 ,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respons: klien masih mengeluh
pusing
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 2 (1-10)
T: tiba-tiba
13.10
2. Memonitor tanda-tanda vital
Respons:
TD: 145/95 mmHg
Nadi: 98 x/mnt
RR: 19 x/mnt
Suhu: 37.0 derajat
13.25 3. Memberikan terapi non
farmakologis rendam kaki dengan
jahe merah
Respons: klien bersedia dan dapat
 13.45 mengikuti kegiatan dengan baik
4. Memonitor keluhan dan tanda-tanda
vital setelah terapi rendam kaki
dengan jahe merah
Respons: klien mengatakan sudah
tidak pusing
P: -
Q: -
R: -
S: 0
T: -
TD setelah terapi 132/90 mmHg
3 23 Mei 2023 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
14.00 Respons: skor risiko jatuh klien yang
dinilai menggunakan MFS
menunjukkan hasil 55 dengan
interpretasi risiko tinggi jatuh. Klien
sudah dapat berjalan sendiri tanpa
alat bantu maupun tanpa
berpegangan pada tembok

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN & PARAF
KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
18 Mei Nyeri akut b.d agen S: Klien mengeluh masi pusing
2023 pencedera fisik d.d hingga hari ini
07.10 mengeluh pusing P: pusing nyeri
(D.0077) Q: seperti ditusuk-tusuk
R: di tengkuk kepala
S: 5 (1-10)
T: tiba-tiba

O:
- Hasil observasi TTV
TD: 170/100 mmHg
Nadi: 117x/mnt
RR: 27 x/mnt
Suhu: 36.7 derajat
Akral: HKM
- Klien dapat
mempraktikkan teknik
napas dalam yang
dipelajari bersama
- Klien tidur siang pukul
13.30

A: Masalah keperawatan belum

teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
lokasi,karakteristik ,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan teknik
 nonfarmakologis teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur

18 Mei Gangguan memori S:

2023 b.d proses penuaan - Klien mengatakan bahwa
d.d klien tidak sekarang adalah tahun
mampu meningat 2003
informasi factual - Klien menjawab dengan
(D. 0062) jawaban yang berbeda
ketika ditanya ulang
mengenai dimana ia
tinggal
O:
- Klien tidak dapat
mengingat nama anaknya
- Klien mengalami
disorientasi waktu
- Klien nampak bingung dan
takut ketika penulis
menyuruh klien
menyebutkan kembali hal
yang telah ia sampaikan
- Klien tidak mampu
mengingat masa lalunya
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
- Stimulasi memori dengan
 mengulang pikiran yang
terakhir kali diucapkan
- Memfasilitasi mengingat
kembali masa lalu
18 Mei Resiko jatuh S: -
2023 dibuktikan dengan O:
kekuatan otot - Klien hampir terjatuh
menurun (D. 0143) ketika berjalan dari kamar
mandi ke kasur tanpa alat
bantu jalan
- skor faktor risiko jatuh
klien yang dinilai
menggunakan MFS
menunjukkan hasil 65
dengan interpretasi risiko
tinggi jatuh
- Klien tidak menggunakan
alat bantu jalan, klien
berjalan dengan
berpegangan pada tembok
- Klien menggunakan sandal
dengan sol tebal yang tidak
licin
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi faktor
resiko jatuh
19 Mei Nyeri akut b.d agen S: klien mengeluh hari ini masih
2023 pencedera fisik d.d pusing namun sudah berkurang
mengeluh pusing
(D.0077) P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 3 (1-10)
T: tiba-tiba
Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena kepikiran cucunya
O:
- Hasil observasi TTV
TD: 150/105 mmHg
Nadi: 122x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36.6 derajat
- klien dapat mengulangi
teknik napas dalam yang
sudah diajarkan
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
lokasi,karakteristik ,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan teknik
nonfarmakologis teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
19 Mei Gangguan memori S: klien mengatakan dulu kerja di
2023 b.d proses penuaan took Sarina selama 2 tahun
d.d klien tidak kemudian menikah dan sudah
mampu meningat tidak bekerja lagi
informasi factual O: klien belum mampu mengulang
(D. 0062) Kembali pikiran yang terakhir
diucapkan ditandai dengam klien
menjawab dengan jawaban yang
berbeda ketika penulis
menanyakan mengenai kebiasaan
klien dulu di rumah
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Stimulasi memori dengan
mengulang pikiran yang
terakhir kali diucapkan
- Memfasilitasi mengingat
kembali masa lalu
19 Mei Resiko jatuh S: -
2023 dibuktikan dengan O: skor faktor risiko jatuh klien
kekuatan otot yang dinilai menggunakan MFS
menurun (D. 0143) menunjukkan hasil 65 dengan
interpretasi risiko tinggi jatuh
A: Maslaah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi faktor
resiko jatuh
21 Mei Nyeri akut b.d agen S: klien mengeluh hari ini masih
pencedera fisik d.d pusing, klien mengatakan tidak
2023 mengeluh pusing mau mengikuti terapi pijat
(D.0077) relaksasi (SEFT) untuk meredakan
pusingnya
P: pusing nyeri
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 3 (1-10)
T: tiba-tiba
O:
- Hasil observasi TTV
TD: 153/100 mmHg
Nadi: 119 x/mnt
RR: 19 x/mnt
Suhu: 37.0 derajat
- Klien mampu
mempraktikkan teknik
napas dalam yang telah
diajarkan
- Klien mengikuti senam
hipertensi
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
lokasi,karakteristik ,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan teknik
nonfarmakologis teknik
relaksasi nafas dalam
 untuk mengurangi rasa
nyeri

21 Mei Gangguan memori S: klien mengatakan bahwa saat

2023 b.d proses penuaan ini dirinya mudah lupa dan sudah
d.d klien tidak sedikit pikun
mampu meningat O: klien tidak dapat mengingat
informasi factual pikiran terakhir yang diucapkan,
(D. 0062) klien sudah dapat mengingat nama
keempat anak-anaknya
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Stimulasi memori dengan
mengulang pikiran yang
terakhir kali diucapkan
- Memfasilitasi mengingat
kembali masa lalu
21 Mei Resiko jatuh S: -
2023 dibuktikan dengan O:
kekuatan otot - Skor faktor risiko jatuh
menurun (D. 0143) klien yang dinilai
menggunakan MFS
menunjukkan hasil 55
dengan interpretasi risiko
tinggi jatuh
- Klien sudah dapat berjalan
sendiri tanpa alat bantu
maupun tanpa berpegangan
pada tembok
A: Masalah keperawatan belum
 teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi faktor
resiko jatuh
22 Mei Nyeri akut b.d agen S: klien mengatakan hari ini ia
2023 pencedera fisik d.d masih pusing
mengeluh pusing P: pusing nyeri
(D.0077) Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 2 (1-10)
T: tiba-tiba
Klien mengatakan merasa relaks
dan pusingnya berkurang setelah
mengikuti terapi dengan
pengkajian nyeri sebagai berikut:
P: pusing
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 1 (1-10)
T: tiba-tiba

O:
- Hasil monitor TTV
TD: 174/100 mmHg
Nadi: 110 x/mnt
RR: 19 x/mnt
Suhu: 37.2 derajat
- Klien bersedia mengikuti
terapi SEFT dan mengikuti
kegiatan secara runtut
- Hasil monitor TTV setelah
 mengikuti terapi SEFT
TD setelah terapi 160/80
mmHg
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
lokasi,karakteristik ,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan teknik
nonfarmakologis teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri

22 Mei Gangguan memori S: klien mengatakan masih

2023 b.d proses penuaan kepikiran dengan cucunya
d.d klien tidak O: klien sudah dapat menyebutkan
mampu meningat nama keempat anaknya
informasi factual A: Masalah keperawatan sudah
(D. 0062) teratasi
P: Intervensi dihentikan

22 Mei Resiko jatuh S: -

2023 dibuktikan dengan O:
kekuatan otot - Skor faktor risiko jatuh
menurun (D. 0143) klien yang dinilai
menggunakan MFS
menunjukkan hasil 55
dengan interpretasi risiko
 tinggi jatuh
- Klien sudah dapat berjalan
sendiri tanpa alat bantu
maupun tanpa berpegangan
pada tembok
- Sedikit ada kesulitan saat
melakukan kegiatan terapi,
kegiatan yang dilakukan
oleh klien mendapat
bantuan dari mahasiswa
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi faktor
resiko jatuh
23 Mei Nyeri akut b.d agen S: klien mengeluh hari ini masih
2023 pencedera fisik d.d pusing
mengeluh pusing P: pusing nyeri
(D.0077) Q: seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk kepala
S: 2 (1-10)
T: tiba-tiba
Klien mengatakan setelah
mengikuti terapi rendam kaki
dengan jahe merah ia sudah tidak
pusing dengan pengkajian nyeri
sebagai berikut:
P: -
Q: -
R: -
S: 0
 T: -
- Hasil observasi TTV
TD: 145/95 mmHg
Nadi: 98 x/mnt
RR: 19 x/mnt
Suhu: 37.0 derajat
- Klien bersedia mengikuti
terapi rendam kaki dengan
jahe merah
- TD setelah terapi yaitu
132/90 mmHg
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Intervensi dihentikan
23 Mei Resiko jatuh S: -
2023 dibuktikan dengan O:
kekuatan otot - Skor faktor risiko jatuh
menurun (D. 0143) klien yang dinilai
menggunakan MFS
menunjukkan hasil 55
dengan interpretasi risiko
tinggi jatuh
- Klien sudah dapat berjalan
sendiri tanpa alat bantu
maupun tanpa berpegangan
pada tembok
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Intervensi dihentikan

Dokumentasi Kegiatan