PAGE \* MERGEFORMAT 6

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III MANADO
JL. 14 FEBRUARI 9 KOMP. RS. R.W MONGISIDI MANADO 95119. TELP (0431) 857433
Website : www.akperrumkittingkat3manado.ac.id ; Email : tuud_akper.rumkit@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Biodata
I. Data umum
1. Nama Kepala keluarga : Andrison Mateos
2. Alamat :Bailang Lingk.1
3. Pekerjaan :Tukang bangunan
4. Pendidikan :SMA
5. Komposisi :

JENIS PENDIDIKA STATUS

NO NAMA HUB DGN KK UMUR KET
KELAMIN N IMUNISASI
Amelitia Permpusa Anak 28 S1 Imunisasi
Mateos semua
lengkap
Abdulah Lakilaki 24 SMA
Mateos

Jumbria Perempuan 18 SMA

Mateos

Amelia Permpuan Istri 47

kundiman

Genogram (gambarkan )
Ibu 3kakak adik 1: p
2: P
3: L
Bapak:

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

6. Tipe Keluarga : harmonis

7. Suku Bangsa : Sitaro

8. Agama : Kristen

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga : cukup

10. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

3. Riwayat Keluarga Inti

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

1. Karakteristik Rumah

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

3. Mobilitas Geografis Keluarga

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

5. Sistem Pendukung Keluarga

IV. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga

2. Struktur Kekuatan Keluarga

3. Struktur Peran

4. Nilai Norma Keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

2. Fungsi Sosialisasi

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan

b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat

c. Kemampuan keluarga merawat keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

4. Fungsi Reproduksi

5. Fungsi Ekonomi

VI. Stres Dan Koping Keluarga

1. Stressor Jangka Pendek :

2. Stressor Jangka Panjang :

3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi / Stressor

4. Strategi Koping Yang Digunakan

5. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga ( pada petugas kesehatan ): lebih baik pelayanannya

VIII. Pemeriksaan Fisik ( Head to toe ) dilakukan pada seluruh anggota keluarga

Nama Inisial Klien

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

Keadaan Umum

TTV T.

N.

R.

SB.

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstermitas Atas

Ekstermitas Bawah

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

2. Skoring ( Pembobotan Masalah ) & Prioritas Masalah

Masalah 1 :

NILAI
No KRITERIA PEMBENARAN
(Skor : Angka tertinggi
x bobot =.......)

1. Sifat masalah

Skala :

2. Kemungkinan mslh dpt diubah

Skala :

3. Potensi mslh utk dirubah

Skala :

4. Menonjolnya masalah

Skala :

Jumlah

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

Masalah 2 :

NILAI
No KRITERIA PEMBENARAN
(Skor : Angka tertinggi
x bobot =.......)

1. Sifat masalah

Skala :

2. Kemungkinan mslh dpt diubah

Skala :

3. Potensi mslh utk dirubah

Skala :

4. Menonjolnya masalah

Skala :

Jumlah

Masalah 3 :

NILAI
No KRITERIA PEMBENARAN
(Skor : Angka tertinggi
x bobot =.......)

1. Sifat masalah

Skala :

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

2. Kemungkinan mslh dpt diubah

Skala :

3. Potensi mslh utk dirubah

Skala :

4. Menonjolnya masalah

Skala :

Jumlah

3. Diagnosa Keperawatan
a.

b.

c.

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

D. PERENCANAAN

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KELUARGA
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013
 PAGE \* MERGEFORMAT 6

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Format Pengkajian Askep Keluarga Sumber : Keperawatan Keluarga, Abi Muhlisin ; 2012
Askep Keluarga Konsep & Praktek ; Yohanes Dion ;2013