PROSES KEPERAWATAN TERKAIT DENGAN NNN (NANDA-I-NIC-NOC) NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association-International), NIC (Nursing Intervention

Classification) dan NOC (Nursing Outcome Classification) Kemajuan dunia keperawatan pada saat ini telah memicu para perawat baik di dalam dan luar negeri untuk mencoba memahami berbagai model asuhan keperawatan untuk bisa digunakan dalam setting klinik. Dalam prakteknya, perawat menggunakan proses keperawatan ketika melakukan asuhan perawatan pada pasien. Pada umumnya muncul kesimpangsiuran pemahaman mengenai perbedaan atau kaitan antara proses perawatan, NANDA-I, NIC dan NOC. Makalah ini akan mencoba menjelaskan kepada pembaca sekalian mengenai proses keperawatan yang kemudian dikaitkan dengan NANDA-I, NIC dan NOC. 1. Proses Keperawatan Keperawatan sebagai proses diperkenalkan sejak tahun 1955 oleh Hall dan pada tahun 2004 proses keperawatan ditetapkan sebagai series of steps oleh ANA (American Nursing Association) (Wilkinson, 2007). Proses keperawatan kemudian dipahami sebagai: a. Cara berpikir dan bertindak yang special (khusus) b. Pendekatan yang sistematik, kreatif untuk mengidentifikasi, mencegah dan mengatasi masalah kesehatan yang actual dan potensial untuk mengidentifikasi kekuatan pasien dan untuk mendukung kesejahteraan c. Kerangka kerja dimana perawat menggunakan pengetahuan dan ketrampilan untuk mengekspresikan human caring (Wilkinson, 2007). Kaitan antara proses keperawatan dengan nursing model (berbagai model/teori keperawatan): a. Mempengaruhi penggunaan dari nursing process b. Membantu menjelaskan keunikan dari perawat dalam tempatnya di dalam tim multidisiplin c. Teori berdasarkan pada nilai dan asumsi mengenai health, patient, perawatan dan lingkungan d. Setiap teori menggambarkan konsep di atas dan menjelaskan bagaimana satu dengan yang lain berkaitan (Wilkinson, 2007) Adanya berbagai macam nursing model kemudian akan memunculkan beberapa macam definisi tentang keperawatan, dan juga cara pendekatan dari masing masing model mempengaruhi penggunaan proses keperawatan. Salah satu contoh pengaruh nursing model dalam proses keperawatan adalah adanya perbedaan dalam hal pengkajian, misalnya pengkajian di psikiatri akan mempunyai beberapa fokus yang berbeda dengan pengkajian dalam lingkup medikal bedah atau komunitas. (Stuart & Laraia, 2001).

2. Kaitan proses keperawatan dengan NANDA-I, NIC dan NOC Proses perawatan merupakan suatu cara berpikir dan bertindak yang spesial (khusus) dalam melakukan asuhan keperawatan. Dalam proses keperawatan, terdapat beberapa tindakan yang saling berkaitan antara satu dengan yang lain yaitu: assessment (pengkajian), diagnosis (penentuan diagnosa), perencanaan hasil (planning: outcome), perencaan intervensi (planning: intervention), pelaksanaan (implementation) dan evaluasi (evluation) (Wilkinson, 2007) Pada prakteknya kegiatan proses keperawatan di atas tidaklah selalu berurutan tetapi bisa dikerjakan pada waktu bersamaan (overlapping). Dimanakah posisi NANDA-I, NIC dan NOC dalam proses keperawatan? Pada dasarnya NANDA-I adalah merupakan label diagnostic (berada pada fase penentuan diagnosa), NIC merupakan Klasifikasi intervensi keperawatan (berada pada fase Planning: intervensi) dan NOC adalah merupakan klasifikasi outcome (berada pada fase planning: outcome). Pada saat ini label diagnostic tidak hanya dapat dirujuk kepada NANDA-I tetapi juga bisa merujuk kepada label diagnostik: GORDONs nursing diagnosis atau ICNP yang dikeluarkan oleh International Council of Nursing (ICNP, 2005). Nursing process ditunjukkan oleh gambar berikut ini (Wilkinson, 2007):

Assessment phase Kegiatan dalam pengkajian dibagi dalam empat hal, yaitu mengumpulkan data, memvalidasi data, mengorganisir data dan mencatat data. a. Mengumpulkan data (Wilkinson, 2007) Data yang didapatkan dapat dikelompokkan dalam

1). Subjective data: cover data/symptoms Merupakan data yang tidak bisa di ukur atau diobservasi, contohnya: pemikiran klien, dll. Data subyektif bisa juga didapatkan dari Significant Others atau dari petugas kesehatan yang lain. Data ini hanya bisa didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat. 2). Objective data: overt data/signs Adalah data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya didapatkan dengan cara melakukan observasi atau memeriksa klien. Contoh data obyektif adalah nadi, warna kulit, urin output, dan hasil diagnosa misalnya X-ray dll. Pengkajian dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan Pada dasarnya pengkajian awal merupakan pengkajian pada awal masuk, biasanya adalah berisi data base, dan merupakan pengkajian lengkap. Pengakajian Lanjutan merupakan pengkajian focus yang berfokus pada masalah, aktifitas atau perilaku spesifik dan bisa juga pengkajian yang datanya digunakan untuk mengevaluasi pencapaian hasil dan penyelesaian masalah. Pengumpulan data dilakukan dengan berbagai cara yaitu antara lain dengan observasi, wawancara dan pengkajian fisik. Sedangkan data yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi, social, spiritual dan cultural. b. Memvalidasi data (Wilkinson, 2007) Memvalidasi data artinya mengecek kembali data untuk klarifikasi. Validasi data dilakukan pada kondisi sebagai berikut: 1). Data subyektif dan obyektif tidak sinkron 2). Statement klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda 3). Data tampak sangat tidak normal 4). Adanya faktor yg mempengaruhi pada waktu melakukan pengukuran misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis c. Mengorganisir data (Wilkinson, 2007) Data yang telah didapatkan perlu diorganizier berdasarkan kerangka kerja dengan menggunakan model keperawatan (nursing model). Beberapa contoh nursing model adalah sebagai berikut : 1). Gordons functional health patterns framework: common patterns behavior that contribute to health, quality of life, and achievement of human potential 2). Orems self care model: patients abilities to perform self care to maintain life, health and well being

3). Roys adaptation model: patterns indicating the clientss ability to adapt in one of four modes: psychological, self-concept, social role, and interdependence 4). Maslows hierarchy of Needs (non nursing model) 5). Stuart Adaptation Model adalah merupakan model penanganan psikiatri yang membagi pasien dalam beberapa tahap penanganan yaitu krisis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. (Stuart & Laria, 2001). Model ini sangat tepat digunakan dalam keperawatan jiwa karena memberikan arahan untuk penanganan pasien dengan masalah psikiatrik. Model ini juga mengarahkan apa data spesifik dalam keperawatan jiwa yang perlu di kaji dan juga menggunakan NANDA-I sebagai rujukan label diagnostic. d. Mencatat data (Wilkinson, 2007) Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pencatatan hasil pengkajian adalah: 1). Data subyektif dituliskan dengan menuliskan kata-kata klien dengan menggunakan atau menggunakan paraphrase tanpa menggunakan 2). Catat cues dan bukan inference (cues adalah apa yang klien ceriakan, apa yang anda lihat, apa yang anda dengar, rasakan, bau dan ukur), sedangkan inference berarti penilaian atau apa arti dari cues) 3). Hindari menggunakan kata umum misalnya good, normal, adekuat, tolerated well. Diagnosis Phase NANDA-I Istilah diagnose keperawatan pertama kali muncul dalam literature keperawatan pada 1950 an yang menggambarkan fungsi dari professional perawat (McManus, 1951 cit. Wilkinson, 2007). Kemudian pada 1973 ANA memasukkan diagnosa keperawatan sebagai aktifitas keperawatan yang penting sebagai fungsi yang diakui dari professional perawat. Beberapa hal yang perlu dimengerti oleh perawat mengenai terminology diagnosis adalah a. Diagnosis Adalah merupakan fase kedua dalam proses keperawatan dan merupakan proses yang digunakan untuk menginterpretasikan data untuk membuat kesimpulan dan membuat nursing diagnosis b. Nursing diagnosis Adalah merupakan kesimpulan dari status kesehatan pasien dan merupakan produk dari aktifitasdiagnosis. c. Diagnostic label

Merupakan daftar standar penulisan nursing diagnosis. Umumnya perawat menggunakan NANDA-I sebagai diagnostic label, tetapi ada juga diagnostic label yang dibuat oleh Gordon, atau ICNP. (Wilkinson, 2007) Hubungan antara diagnosa keperawatan dengan respon manusia (human respon) Diagnosa keperawatan didasarkan kepada respon manusia terhadap berbagai macam kejadian atau stressor misalnya penyakit atau cedera. Stressor ini bisa berasal dari biologi, psikologi, social dan spiritual atau bahkan dari treatment. Respon manusia terjadi dalam berbagai tingkatan, misalnya tingkat sel, sistemik, organis atau secara keseluruhan (whole person). Dalam hal ini diagnosa keperawatan biasa berada pada level whole person. Perlu dimengerti bahwa suatu stressor bisa menyebabkan banyak respon yang mungkin bisa berupa respon yang membantu atau respon yang berbahaya atau merusak (Wilkinson, 2007). Tujuan dari adanya diagnosa adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam hal (Wilkinson, 2007): a. Strengths b. wellness diagnoses c. actual, potential, and possible nursing diagnoses d. collaborative problems e. medical problems Kegiatan dalam fase diagnosa adalah (Wilkinson, 2007): 1. Interpreting: dilakukan dengan mengidentifikasi hasil pengkajian dan kemudian dilanjutkan dengan mengumpulkan gejala atau tanda yang mungkin menjadi satu kelompok dan kemudian melihat pola dan hubungan satu tanda dan gejala dengan yang lainnya. Kegiatan selanjutnya dalam menginterpretasi data di sini adalah dengan menarik kesimpulan mengenai status kesehatan saat ini dan menentukan etiologi dan mengkategorikan masalah yang ada. 2. Verify: Kesimpulan yang telah dibuat diverifikasi dengan pasien (kecuali pasien yang tidak sadar atau hampir meninggal) 3. Label Label untuk diagnosa keperawatan menggunakan system klasifikasi (taxonomy). Untuk itulah perlu adanya bahasa keperawatan yang sama, antara lain dengan menggunakan NANDA-I. NANDA- I mempunyai susunan sebagai berikut:

a. Label adalah kata atau frase yang menggambarkan kesehatan klien. Label bisa

digunakan sebagai PROBLEM/masalah atau ETIOLOGI/penyebab

b. Definition: mengekspresikan dengan tepat dan jelas mengenai kealamiahan diagnosa

dan membedakan label dengan yang lain

c. Defining characteristic (Batasan karakteristik): Adalah tanda (data subyektif dan

obyektif) yang mengindikasikan adanya label diagnosa. Untuk diagnosa actual batasan karakteristik adalah tanda dan gejala. Tidak semua batasan karakteristik perlu ada untuk bisa menggunakan label sebagai diagnosa d. Relate or Risk factors adalah semua kondisi, situasi yang berkaitan dengan masalah misalnya hal yang mempengaruhi, menyebabkan, bisa berasal dari biologi, psikologi, social, developmental, treatment dll. Cara memilih label diagnosa adalah dengan mencocokkan gejala dan tanda yang didapatkan dari pengkajian dengan definisi dan batasan karakteristik yang ada dalam NANDA-I. Untuk mempermudah pencocokan data pengkajian dengan NANDA-I, penulis telah menerbitkan sebuah buku dengan judul Fast Methods of formulating nursing diagnoses: Cara cepat merumuskan diagnosa keperawatan (2006) dimana dalam buku ini terdapat semua kata yang terdapat dalam NANDA 2005 yang akan memberikan petunjuk kepada kita untuk mengetahui dimana posisi data tersebut dalam diagnosa NANDA. 4. Record (Wilkinson, 2007) Pencatatan/penulisan diagnosa dilakukan berdasarkan beberapa aturan berikut ini. Beberapa hal dibawah ini perlu dimengerti sebelum memahami cara penulisan diagnosa keperawatan - P = Problem - E = Etiology - S = Symptom and Sign (bisa juga dituliskan dalam bentuk S = subjective, O = Objective) - R/t = Related to (merupakan penghubung antara P dan E) Cara penulisan diagnosa aktual a. Format dasar (P r/t E) (2 statement) = Two-Part statement Contoh: Problem (r/t) Etiology Situational low sel-esteem (r/t) Rejections Noncompliance (discharge procedure) (r/t) Unresolved anger delay discharge b. Format P.E.S (P.E.S format = Problem, etiology, symptom)

Format ini direkomendasikan pada saat anda pertama kali belajar menulis diagnosa keperawatan. Jika anda menggunakan metode ini anda perlu menambahkan as manifested by (A.M.B) setelah etiologi dan diikuti dengan sign and symptoms dari pasien.

Beberapa aturan modifikasi pada etiologi adalah sebagai berikut: 1). Menggunakan Secondary to or 2 0 Etiologi bisa dibagi dalam dua statemen dengan menggunakan dengan kata Secondary to or 2 0 antara statemen satu dengan yang yang lainnya. Kata setelah secondary to biasanya merupakan patofisiologi atau proses penyakit Contoh penulisan diagnosa keperawatan dengan menggunakan secondary to: Risk for impaired skin integrity r/t decreased peripheral circulation 2 0 diabetes 2). Unknown etiology Perawat membuat diagnosa pada saat terdapat batasan karakteristik tetapi perawat mungkin belum tahu apa penyebab atau factor yang berkontribusi terhadap timbulnya masalah. Contoh penulisan diagnosa dengan menggunakan format unknown etiology: Noncompliance (medication regimen) r/t unknown etiology Apabila anda berpikir bahwa anda tahu etiologi tetapi anda masih merasa perlu data lagi untuk memastikan, maka anda perlu menggunakan frase possible related to Contoh penulisan diagnosa: Noncompliance (medication regiment) possibly r/t unresolved anger about diagnosis 3). Complex etiology

Apabila anda menemukan bahwa etiologi dari masalah terlalu banyak atau kompleks maka anda bisa menuliskan etiologi dengan complex factors Diagnosa keperawatan yang biasanya mempunyai etiologi yang komplek yaitu: Decisional conflict or Chronic Low Self-esteem Contoh statement diagnosa: Chronic Low Self-esteem r/t complex factors c. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 4 statemen Pada dasarnya modifikasi diagnosa keperawatan yang mempunyai 3-4 statemen merupakan penambahan statemen pada problem dan atau pada related factors. Contoh diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 statemen:

d. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 1 statement (Problem saja tanpa Etiologi dan lainnya). Beberapa NANDA label sudah sangat spesifik sehingga mungkin tidak memerlukan etiologi dalam statement diagnostiknya. Diagnosa yang biasanya menggunakan satu statement adalah: Wellness diagnoses Contoh diagnosa yang dapat menggunakan format 1 statement: - Disuse syndrome - Impaired environmental interpretation syndrome - Post-trauma syndrome - Rape-trauma syndrome

- Relocation stress syndrome - Death anxiety - Decreased cardiac output - Defensive coping - Latex Allergy response - Unilateral neglect Cara penulisan diagnosa potensial (Resiko) - Diagnosa resiko (potensial) didiagnosa dengan melihat adanya faktor resiko dan bukan batasan karakteristik - Format hanya Problem + Etiology - Etiologi didapatkan dari Risk factors (Faktor resiko) - Bentuk bisa berupa 1 statement, 3 statement, multiple etiologi - Tidak bisa menggunakan format P.E.S Cara penulisan Possible Nursing diagnoses Adalah diagnosa yang diangkat apabila perawat masih perlu mencari data lain karena data yang ada tidak cukup untuk menjadi salah satu statement (baik problem atau etiologi). Untuk kasus ini, diagnosa yang dituliskan dengan menambah kata possible. Kata possible ini bisa digunakan sebelum Problem atau sebelum penulisan etiologi. Contoh: Possible Situational Low Self-esteem r/t loss of job and rejection by family Disturbed thought process possible r/t unfamiliar surrounding Possible Low self-esteem r/t unknown etiology Cara penulisan Collaborative problems Masalah kolaboratif adalah komplikasi dari penyakit, tes atau treatment dimana perawat tidak bisa menangani secara mandiri. Etiologi untuk masalah kolaboratif biasanya dituliskan dengan mencantumkan penyakit, treatment atau patologis. Dalam keperawatan jiwa, masalah kolaboratif tidak terlalu banyak, tetapi perawat bisa mencermati beberapa treatment yang mungkin menyebabkan respon pasien yang perlu diintervensi oleh perawat. Penulis mencoba mencermati masalah-masalah

kolaborasi dalam keperawatan jiwa yaitu misalnya efek dari ECT dan efek dari pengobatan tranquilizer yang mungkin menjadi etiologi untuk diagnosa Risk for Falls (Resiko jatuh). Tugas perawat untuk masalah kolaborasi adalah prevention dan observasi. Contoh statemen diagnosa: Risk for falls r/t administering tranquilizer Dalam diagnosa kolaboratif, pasien tidak mempunyai Sign and Symptoms (karena tugas perawat mendeteksi apakah sign dan symptom tersebut muncul atau tidak) sehingga masalah kolaboratif tidak bisa menggunakan format P.E.S Planning: Outcome phase The nursing outcomes classification (NOC) NOC adalah istilah standar untuk menggambarkan outcomes pasien. Pengertian NOC: - An outcome is an individual, family or community state, behavior, or perception, that is measured along a continuum in response to nursing intervention (Moorhead, Johnson & Maas, 2004, p. 25) NOC (2004) terdiri dari 330 outcomes yang terbagi dalam tujuh domains (Moorhead, Johnson & Maas, 2004): a. Functional health b. physiological health c. psychosocial health d. health knowledge and behavior e. family health d. perceived health e. community health Component of NOC (Moorhead, Johnson & Maas, 2004) Label: the broadly state A definition: concrete, observable, behaviors and states that can be used to evaluate patient status List of indicators

 Measurement scale: a five-point measurement scale is used to evaluate patient staus on each indicator Cara menggunakan NOC adalah dengan membandingkan nilai status dari setiap indicator sebelum dan setelah dilakukan intervensi Contoh penulisan NOC: Aggression self control 140110 Identify when angry (5: consistently demonstrated) Penulisan secara tradisional Kontrol diri terhadap agresi, ditandai dengan kemampuan mengidentifikasi kapan saat marah (ditunjukkan secara konsisten) Planning: Intervention NIC (Nursing Intervention Classification) NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat. NIC edisi ke empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542 aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008) Domain of NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008) Basic physiological Complex physiological Behavior Safety Family Health system Community Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari - Label - Definisi - Aktifitas

Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk mencapai outcome yang diharapkan. Fase Implementasi (Wilkinson, 2007) Hal-hal yang dilakukan dalam implementasi yang bisa dilakukan oleh perawat terdiri dari: - Do (melakukan), implementasi pelaksanaan kegiatan dibagi dalam beberapa kriteria yaitu: a. dependent interventions: dilaksanakan dengan mengikuti order dari pemberi perawatan kesehatan lain b. collaborative (interdependent): interventions yang dilaksanakan dengan professional kesehatan yang lain c. Independent (autonomous) intervention: intervensi dilakukan dengan melakukan nursing orders dan sering juga sering juga digabungkan dengan order dari medis - Delegate (mendelegasikan): pelaksanaan order bisa didelegasikan hanya saja ada beberapa tanggung jawab yang perlu dicermati oleh pemberi delegasi yaitu apakah tugas tersebut tepat untuk didelegasikan, apakah komunikasi tepat dilakukan dan apakah ada supervisi atau pengecekan kerja - Record (mencatat), pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai format tergantung pilihan dari setiap institusi Fase evaluasi (Wilkinson, 2007) Kegiatan dalam fase evaluasi meliput evaluasi patient outcomes dan nursing process. Evaluasi patient outcomes dilakukan dengan mereview indicator outcome. Evaluasi nursing proses dilakukan dengan mereview fase assessment, diagnosis, planning: outcome, nursing order dan implementation Referensi a. Bulechek, GM., Butcher, HK., & Dochterman, JM. (2008). Nursing Intervention Classification (NIC). 5th, ed. St Louis. Mosby Elsevier. b. Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (2004). Iowa Outcomes Project. Nursing Outcomes Classification (NOC).3rd. St Louis. Mosby. c. ICN (2005). International Classification for Nursing Practice. Geneva. d. NANDA (2007) Nursing diagnoses: Definitions and Classification 2007-2008. Philadelphia e. Stuart, G.W, Laraia, M.T (2001). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 7th ed. St Louis. Mosby.

f.Wilkinson. J.M (2007). Nursing Process and Critical Thinking. 4th ed. New Jersey. Pearson Education.