INSTRUMEN PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama NIK :
Jabatan PK
Unit kerja
Tanggal
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot kinerja a b c= jml b/45) xa d=c X 100
A. Pengkajian 4% 12345 0.00
2. Perawat melakukan pengkajian
terhadap pasien
a. Identitas pasien
b. Alasan pasien masuk RS
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat pasien
e. Riwayat penyakit
keluarga
f. Psikososial/Ekonomi
g. Pemeriksaan fisik
persistem
h. Fall Risk
i. Nyeri
j. Perawat mengidentifikasi
masalah berdasarkan
data
a b c= jml b/10) xa d=c X100 %
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 4% 12345 0.00 0.00
1. Perawat menetapkan prioritas
2. Diagnosa berdasarkan masalah
a b c= jml b/55) xa d=c X 100
C. RENCANA KEPERAWATAN 4% 12345 0.00 0.00
1. Perawa membuat rencana
keperawatan dengan jelas dan
dapat
Diukur
2. Perawat menentukan tujuan
jangka panjang dan jangka
pendek
3. Perawat menentukan kriteria
hasil
4. Perawat mendokume tasikan
rencana intervensi pada format
yang tersedia
a b c= jml b/35) xa d=c X 100
D. IMPLEMENTASI 4% 12345 0.00 0.00
1. Perawat melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan
intervensi yang direncanakan
2. Perawat mendikumentasikan implementasi
pada catatan keperawatan
E. EVALUASI 4% 0.00 0.00 0.00
1. Perawat mengevaluasi tindakan
mengacu pada kriteria hasil
2. Perawat membuat SOAP.
3. Perawat mendokumentasikan
evaluasi tindakan keperawatan pada
format yang tersedia
JUMLAH
JUMLAH
KETERANGAN CATATAN
Sikap baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang
Baik : 80 s/d 95 karir,pelatihan,penghargaan,bentuk
Cukup : 66 s/d 79 pengembangan lainnya,hukuman
Kurang : 51 s/d 65 untuk perbaikan diri
Sangat Kurang : < 50
Catatan :
Karyawan yang dinilai Manajer Keperawatan Komite Keperawatan
(………………….) (…………………….) (................................)
Tanggal : Tanggal : Tanggal: