PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jl. Prambanan Piyungan Km. 7, Prambanan, Sleman, Yogyakarta Telp. (0274) 439857

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN NOMOR : TENTANG : PENGATURAN PELAKSANAAN PERATURAN BUPATI NOMOR 18 TAHUN 2008 TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN BUPATI NOMOR 26/KEP.KDH/2004 TENTANG BESARAN TARIF HASIL PERHITUNGAN UNIT COST JENIS PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SLEMAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan Peraturan Bupati Nomor 18 Tahun 2008 tentang Perubahan Keputusan Bupati Sleman Nomor 26/Kep.KDH/2004 tentang Besaran Tarif Hasil Perhitungan Unit Cost Jenis Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sleman, perlu diatur dan dijabarkan lebih lanjut ; b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Prambanan.

Mengingat

1. 2. 3.

Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1239/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Keperawatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

4.

316/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2009

5.

Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sleman.

6.

Peraturan Bupati Sleman Nomor 15 Tahun 2007 tentang Alokasi Pendapatan Daerah yang Bersumber dari Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sleman.

7.

Peraturan Bupati Sleman Nomor 18 Tahun 2008 tentang Perubahan Keputusan Bupati Sleman Tarif Nomor Hasil 26/Kep.KDH/A/2004 tentang Besaran

Perhitungan Unit Cost Jenis Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sleman.

MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Perincian tindakan medik dan terapi non operatif, serta tindakan medik dan terapi operatif per spesialisasi, sebagaimana tertuang dalam Lampiran , yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA : Perincian tindakan medik dan terapi sebagaimana

dimaksud pada dektum Kesatu Keputusan ini, digunakan sebagai pedoman pelaksanaan pelayanan tindakan medik dan terapi di RSUD Prambanan. KETIGA : Setiap pelayanan rawat inap dikenakan Jasa Pelayanan Asuhan Keperawatan / Kebidanan yang tarifnya sesuai dengan kelas perawatannya dan besarnya sama dengan jasa pelayanan tindakan medis dan terapi non operatif kecil KEEMPAT : Besaran tarif pelayanan One Day Surgery (ODS) sesuai

dengan tarif pelayanan tindakan medik dan terapi operatif Rawat Jalan di tambah biaya akomodasi sesuai tarif klas II KELIMA : Tarif jasa sarana rawat inap bayi baru lahir normal dihitung 50% (lima puluh perseratus) dari tarif rawat inap ibu KEENAM : Tarif tindakan dan terapi operatif tidak direncanakan (cito) dikenakan tambahan sebesar 25% (dua puluh lima perseratus) dari tarif tindakan dan terapi operatif sejenis. KETUJUH : Segala sesuatu akan diubah dan diatur kembali apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. . KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman Pada tanggal : Direktur RSUD Prambanan

Novita Krisnaeni

LAMPIRAN :

S.K. DIREKTUR RSUD PRAMBANAN NOMOR TANGGAL : PERINCIAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON-OPERATIF, SERTA TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI OPERATIF DI RSUD PRAMBANAN I. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF A. UGD : a. Sederhana : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Tindik telinga Perawatan luka (sobek/iris/tusuk/lecet/biasa) Lepas jahitan Ganti verban Gigitan binatang Corpus allienum Pasang catheter Cerumen prop Lavement Luka bakar < 10 % Pasang schorsteen Suction b. Kecil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jahit luka 1- 4 jahitan Insisi / Eksisi Luka bakar 10 % - 20 % Pasang infuse / transfusi Pasang NGT (Naso Gaster Tube) Oksigenasi Pasang coller leher Resusitasi Kardio Pulmonal Terapi inhalasi / nebolizer c. Sedang :

1. 2. 3. 4. 5.

Jahit Luka 5 10 Jahitan Luka bakar 21 % - 30 % Dawir Dislokasi sederhana / tertutup, reposisi, pasang spalk Pasang gips d. Besar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jahit luka > 10 jahitan Luka bakar > 30 % Ektraksi / Ekterpasi Nail Circumsisi DC Shock Pasang ET (Endotrachea Tube) Bilas lambung pada keracunan Vena Seksi B. THT a. Sederhana 1. Angkat tampon hidung, maksilaris dan mastoid 2. Ear Toilet 3. Ekstraksi cerumen, corpus alinum 4. Epistaxis packing -anterior 5. Inderect laryngoscopy b. Kecil 1. Evakuasi cholesteacome 2. Epistaxis packing posterior 3. Nasopharyngoscopy 4. Rhinoscopy 5. Skin test alergi/pricks test c. Sedang 1. 2. 3. Esophagoscopy Direct laryngoscopy Bronchoscopy Diagnostik

d. Besar 1 Bronchoscopy Terapi C. KULIT KELAMIN a. Sederhana 1. Suntikan kenacort untuk keloid, cyste acne 2. Aspirasi 3. Kompres/irigasi lesi 4. Rawat luka/ganti verban b. Kecil 1. Komedo Extraksi 2. Enukleasi Milia 3. Enukleasi Moluskum Kontangiosum 4. Tutl podophilin condiloma 5. Tutul TCAA granulomapyogeneum 6. Tutul TCAA xanthelasma 7. CO2 snow hemangioma c. Sedang d. Besar D. ANAK / BAYI a. Sederhana 1. 2. 3. 4. Resusitasi ringan Rectal toucher Imunisasi Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD b. Kecil 1. 2. 3. Transilluminasi BMP Pasang Blood warmer

4. 5. 6. 7.

Pasang syring pump Lumbal punksi Foto terapi (Blue light therapi) Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD c. Sedang

1. 2. 3. 4. 5.

Pungsi cairan Terapi sitostatika Pasang JVP (Jugular Venous Pressure) DAT (Duodenal Aspiration Test) Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD d. Besar

1. 2. 3.

WSD Bayi baru lahir dengan kelainan (Asfiksia) Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD E. DALAM a. Sederhana

1. 2. 3.

Perawatan luka sedang pada gangren / ulkus diabeticum Arterial pungtur Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD b. Kecil

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aspirasi limfonodi untuk sitologi Perawatan luka luas pada gangren / ulkus diabetikum Punksi : cairan asites, buli-buli Pasang infuse pump Pasang syring pump Pasang blood warmer Setting monitor EKG Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD c. Sedang

1.

Intubasi

2. 3. 4. 5. 6.

BMP ringan Terapi sitostatika WSD mini Punksi Pleura Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD d. Besar

1. 2. 3. 4.

BMP dengan penyulit Oesophagoscopy USG Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD F. OBSTETRI DAN GINOKOLOGI a. Sederhana

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tutul albothil Vagina swab Vulva hygiene Breast care Tampon vagina Vaginal toilet Pap smear Dopler kamar bersalin Suntik KB Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD b. Kecil 1. USG c. Sedang d. Besar G. BEDAH

.a

Sederhana

.1 .2 b. Kecil 1. 2. Pemasangan bidai wired (khusus)

Injeksi kanul epidural Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD

Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD c. Sedang 1. 2. 3. d. Besar 1. Imobilisasi dengan gips : paris hip spica, minerva jacket, Paris jacket 2. Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD H. MATA a. Sederhana 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. b. Kecil 1.Ekstraksi corpus alienum non reaktif / tanpa penyulit 2.Ekstraksi Ca oksalat 3.Oftalmoscopy direct 4.Streak retinoscopy 5.Irigasi trauma kimia tanpa penyulit Ganti kasa steril Angkat jahitan Epilasi Massage sakus lakrimalis Koreksi refrksi Tes buta warna Funduscopy Bromicroscopy Ekstraksi corpus alienum sederhana Test flourescine Pemeriksaan Endoscopy Reposisi tertutup sendi kecil / besar Lain-lain sama dengan jenis tindakan UGD

6.Test regurgitasi 7.Test diagnostic strabismus c. Sedang 1.Ekstraksi corpus alienum reaktif / dengan penyulit 2.Irigasi trauma kimia dengan penyulit 3.Sendasi / probing karalis nasolakrimalis d. Besar I. JIWA / PSIKOLOG a. Sederhana 1. 2. Test skrining NAPZA Test skrining jiwa biasa b. Kecil 1. 2. Woodworth test Kosul psikolog c. Sedang 1. 2. MMPI (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Psikotest d. Besar -

II.

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI OPERATIF

A. KULIT KELAMIN a. Sederhana

1. 2. 3. 4. 5.

Insisi Ekterpasi naevus pigmentosus Ekterpasi naevus verrucosus Ekterpasi atherom cyst / dermoid cyst Bedag listrik verruca vulgaris simple

6.

Bedah listrik papiloma cutis / skin tag / seboroik keratosis simple b. Sederhana 1.Ekterpasi naevus pigmentosus 2.Ekterpasi naevus verrucosus 3.Ekterpasi atherom cyst / dermoid cyst 4.Bedag listrik verruca vulgaris simple 5.Bedah listrik papiloma cutis / skin tag / seboroik keratosis simple c. Sedang 1. Dermabrasi 3. Bedah listrik triepithelioma multiple 4. Bedah listrik verruca multiple 5. Bedah listrik skin tag multiple d. Besar B. OBSTETRI DAN GINOKOLOGI a. Sederhana 2. Skin graf

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lepas IUD Biopsi serviks Douglas punksi Pasang laminaria stiff Induksi persalinan Pasang KB susuk Manual plasenta / digital b. Kecil

1. 2. 3. 4. 5.

Kuretase Jahitan robekan fornik Pasang IUD Pasang pesarium Lepas susuk

6. 7.

Insisi kista bartholini Eksterpasi polip endoserviks c. Sedang

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Partus normal Laparotomi percobaan Operasi perineum Sterilisasi mini laparotomi Laparoscopy diagnostok Laparoscopy cincin Falop Inseminasi Hidrotubasi d. Besar

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Histerektomi Reparasi fistel dan tuba Sectio sesaria Eksterpasi tumor jinak vagina / vulva Tumor jinak ovarium Myomectomy Kehamilan ektopik Salpingo oofarectomy e. Khusus 1.Tumor ganas ovarium 2.Histerectomi pervaginal 3.Pan Histerectomy C. BEDAH a. Sederhana

1. 2.

Paracentase Insisi / eksisi b. Kecil

1.

Circumsisi dengan penyulit

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kuretase Biopsi / operasi tumor superficial Drainage jaringan tubuh Reposisi terbuka sendi kecil jari tangan dan kaki Sectio alta tertutup Jahit ulang pada luka Nagle ekterpasi c. Sedang 1.Eksterpasi tumor jinak (superfisialis) kulit, sub kutis payudara, parotis, leher / muka tanpa komplikasi 2.Reposisi Fraktur terbuka tulang-tulang besar 3.Appenectomy simple 4.Fister superficial 5.Herniotomi simple 6.Rekontruksi keloid 7.Corpus alinum pada jaringan tubuh 8.Batu buli-buli 9.Rekontruksi bibir sumbing 10. d. Besar Eksterpasi tumor jinak single

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Hemoroidectomy Batu empedu Batu saluran kencing Fistel perianal Amputasi sendi keci Semua jenis tumor ganas Parotidectomy Pemasangan WSD Sianus Ekterpasi tumor jinak multiple 11. Reposisi tulang kecil dengan komplikasi otot putus / reposisi terbuka dengan menyambung otot

12.

Appendectomy dengan penyulit

13.

Henia inkaserata e. Khusus 1.Prostatectomy 2.Pemasangan / implant alat imobilisasi 3.Nephrectomy 4.Radikal mastectomy 5.Reseksi colon dan anastomose 6.Rekontruksi bibir sumbing dan celah langit, atresia ani 7.Laparotomy 8.Strumectomy MATA a. Sederhana b. Kecil 1.Insisi kalazion tunggal / tanpa komplikasi 2.Ekterpasi granuloma 3.Jahitan kecil konjungtiva / palpebra (kurang 1 cm) 4.Tatoage kornea Sedang Insisi, kuretage khalizion multiple / dengan penyulit Jahitan multiple konjungtiva / palpebra atau ukuran > 1 cm Eksterpasi tumor jinak konjungtiva / palpebra Ekterpasi pterigium / flap konjungtiva Simblefarectomy Tarsotomy / tarsoraphi Parasentese d. Besar

1. 2. 3. 4.

Trabectomy / iridectomy Ekstraksi katarak intra / ekstra kapsuler Toilet luka trauma tembus bulbus okuli Eksterpasi / eksplorasi benda asing intra orbita / intra okuler

5. 6. 7.

Eviscerasi Enukleasi bulbi Eksterpasi tumor ganas e. Khusus

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Rekontruksi saluran lakrimalis Ekstraksi katarak dengan pemasangan IOL Ablatio retina Koreksi strabismus Fakoemulsifikasi Aplikasi sinar lase Daeryo cysto rhinostomy E. THT a. Sederhana

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Parasentese Insisi abses branchial Insisi abses mastoid Insisi abses pre auricular Insisi abses CAE Myringotomi b. Kecil

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Eksterpasi atherome cyst Eksterpasi jaringan granula CAE Eksterpasi retro auricle cyst Insisi perichondritis Biopsi tumor CAE, nasopharyng, tumor cavum nasi, palatum, tonsil Eksisi tumor kecil mulut Insisi dan drainage abses peritonsiler Insisi septal abses c. Sedang

1. 2.

Tonsilectomy adenoidectomy Polypectomy satu sisi

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Tracheostomy elective Tracheostomy repair Eksterpasi pre auricle cyst Eksisi tumor kecil pada auricle Eksterpasi accessories Ekterpasi brachial cyst Rekontruksi keloid Biopsi kelenjar leher Biopsi tumor sinus maksilaris Insisi drainase abses Plastic skin repaer d. Besar

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Eksisi tumor besar pada auricle Eksisi osteoma ear canal Mastoidectomy Thyroglosal ducy cyst excision Thryrodectomy partial Eksisi tumor submental Insisi drainage abses lateral cervival (open) Insis drainase abses parotis Superficial paridectomy Tracheostomy therapeutic Rhinoplasty Palato plasty Cadwel luc satu sisi Ethmoidectomy Septoplasty Lateral rhinotomy Repaer maksila post trauma Tympanoplasty e. Khusus

1. 2.

Temporal bone resection Radical / modified dissection

3. 4. 5. 6. 7.

Total parotidectomy Laryngectomy Microsrgical removal vocal cord lesion Vocal cord stripping Maksilectomy

Direktur RSUD Prambanan

Novita Krisnaeni

LAMPIRAN 2 : S.K. DIREKTUR RSUD PRAMBANAN NOMOR TANGGAL : :

PENGATURAN PELAKSANAAN TARIF PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN CALON