CHF E.

C PJK

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Popon : 68 Tahun : Perempuan : Kawin : Sunda : Islam : SMP : Ibu rumah tangga : Warung Peuteuy

 Alloanamnesa ( Anak Pasien ) B. ANAMNESA 16 Mei 2013

KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas Sejak 3 bulan SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

SESAK NAFAS 1 minggu smrs. Istirahat Sesak

Cepat lelah pada aktivitas ringan Terbangun pada malam hari karena sesak

Sering Berdebar

Kaki Bengkak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit jantung (+) Riwayat hipertensi (+) Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat merokok (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Anak pasien memiliki riwayat penyakit asma.

ANAMNESA SISTEM
Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k
Dada ( jantung / paru-paru ) : Sesak nafas (+), berdebar (+) Abdomen ( lambung / usus ) : t.a.k Saluran kemih / alat kelamin : t.a.k Saraf dan otot : t.a.k Ekstremitas : Bengkak kedua tungkai bawah (+) Berat badan : 40 kg ( pasien merasa berat badannya turun )

Riwayat makanan Frekuensi / hari 2-3x / hari Jumlah / hari : Cukup Variasi / hari : Cukup Nafsu makan: Cukup

Kesulitan Keuangan : Ada Pekerjaan Ada ( Penjual Kue ) Keluarga : Ada Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum Keadaan umum : SB Kesadaran : CM Tekanan darah : 120 / 80 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 35,20C Pernafasan : 44 x/menit JVP : 5 + 5 cm H2O Tinggi Badan : 150 cm Berat badan : 40 kg BMI = 50 / (1,5)2=22,2 Keadaan gizi : Normal Sianosis : (-) Edema : (+) Habitus : Astenikus Cara berjalan : Tidak diperiksa Mobilitas : Pasif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : Wajar Alam perasaan : Biasa Proses pikir : Wajar

Kulit Warna : Sawo matang Eflorensensi : (-) Jaringan parut : (-) Pigmentasi : (-)

Pertumbuhan rambut : Normal Suhu raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar Lembab / kering : Biasa Keringat : Umum (-) Turgor : Cukup baik Setempat : (-) Ikterus : (-) Lapisan lemak : Cukup Edema : (+)

KELENJAR GETAH BENING : Submandibula, Leher, Supraklavikula, ketiak dan paha : Tidak ada pembesaran.

KEPALA Ekspresi wajah : Wajar Simetris muka : Simetris Rambut : Hitam Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata Exopohthalmus : (-) Enopthalmus : (-) Kelopak : Normal Lensa : Normal Konjungtiva : Tidak anemis Visus : (-) Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : N Lap. Penglihatan : Tidak diperiksa Tek. bola mata : (-) Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : (-) Telinga Tuli : (-) Cairan Lubang : Normal Penyumbatan Serumen : Tidak diperiksa Perdarahan Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

: (-) : (-) : (-)

Mulut Bibir : Lembab Tonsil : T1-T1 Langit-langit : Normal Bau pernafasan : Biasa Gigi geligi : Caries (-) Trismus : (-) Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : (-) Lidah : Tidak deviasi Leher Tekanan vena jugularis ( JVP ) : KGB, Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada

: Simetris : Tidak ada pelebaran : Tidak ada kelainan

Paru - paru Inspeksi : Simetris hemithorak kanan dan kiri saat statis dan dinamis Palpasi : Simetris hemithorak kanan dan kiri saat fremitus fokal dan taktil Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : VBS simetris kedua hemitorak kanan dan kiri +/+, Ronkhi -/- pada basal paru dextra dan sinistra, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba, kuat angkat (+) : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris sinistra Batas jantung atas ICS II linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ I-II murni ireguler, Gallop (-) S3, Murmur sistolik (+) grade VI, Puntum maksimum pada apex cordis.

Perut Inspeksi : Cembung Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Palpasi : Dinding perut lembut Hepar dan Lien tidak teraba membesar, Undulasi (-) Anggota Gerak Lengan kanan / kiri Tonus otot : N/N Massa : -/Sendi : t.a.k Gerakan : N/N Kekuatan : 5/5

Tungkai dan Kaki kanan / kiri Luka : -/Varises : -/Tonus otot : N/N Massa : -/Sendi : t.a.k Gerakan : N/N Kekuatan : 5/5 Edema : +/+ C. RINGKASAN Pasien datang dengan dispneu deffort, paroxysmal nocturnal dispnea, ortopnea, JVP 5+3 cm H20, murmur sistolik grade IV pada apex cordis, berat badan menurun.

D. DAFTAR MASALAH SEMENTARA CHF fc IV ec PJK Diagnosis klinis : CHF Diagnosis fungsional : functional class IV E. PENGKAJIAN MASALAH CHF fc IV ec PJK berdasarkan : Kriteria Framingham mayor : paroxysmal nocturnal dispnea, JVP 5+5 cm H20 Kriteria Framingham minor : edema ekstremitas dispneu deffort

Diagnosis : CHF fc IV ec PJK F. PERENCANAAN DIAGNOSIS : CHF fc IV ec PJK -Foto torak PA -Ekg TERAPI : CHF fc IV ec PJK - O2 2-3 L/menit - Asering + cernevit 20 gtt / menit - Furosemid 1x1 Iv - Digoxin 1x1 - Ranitidin 2x1 Iv - Spironolakton 100mg 1x1 - KSR 1x1 - Trizedon Mr 2x1 - Cardismo 2x20 mg - Procure Plus 2x1 - Restole 1x1 - Aminofluid 500 1bh/hari - Diet BSS - Brainact 2x500 mg Iv

EDUKASI: -Posisi 1/2 duduk, tirah baring -Hindari aktivitas berat G. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsional Quo ad sanationam H. FOLLOW UP Terlampir

: dubia ad bonam : ad malam : dubia ad bonam

I. HASIL LABORATORIUM Terlampir

J. EKG

K. PEMBAHASAN
CHF ( Gagal Jantung ) menurut Braunwald Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung Berakibat forward failure dan atau backward failure.

ETIOLOGI
Gangguan Kontraktilitas Miokard Peningkatan Kebutuhan Metabolik yang Berlebihan Volume Overload

Gangguan Pengisian Ventrikel

Pressure Overload

FAKTOR PENCETUS GAGAL JANTUNG

Emboli Paru Infeksi Anemia Tirotoksikosis dan Kehamilan Aritmia Rematik Bakterial endokarditis Diet, Lingkungan, Aktivitas fisik dan Emosi Hipertensi Sistemik Infark Miokardium

NEW YORK HEART ASSOCIATION

CLASS I
Bila pasien dapat melakukan aktivitasberat tanpa keluhan

CLASS II
Bila pasien dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari - hari tanpa keluhan.

CLASS III
Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari - hari tanpa keluhan.

CLASS IV
Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring.

KRITERIA FRAMINGHAM
MAYOR MINOR

1. Kriteria mayor: 2. PND 3. Peningkatan tek.vena jugularis 4. Ronki basah di basal paru 5. Kardiomegali 6. Edema paru akut 7. Irama derap S3 8. Peningkatan tek.vena > 16 cmH2O 9. Refluks hepatojugular

1. Edema pergelangan kaki 2. Batuk malam hari 3. Dyspnea deffort 4. Hepatomegali 5. Efusi pleura 6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 max 7. Takikardi (>120x/mnt)

Kriteria mayor dan minor Penurunan berat >4,5 kg dalam 5 hari setelah terapi diagnosa ditegakkan dari 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mynor dan 2 kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan.

I.4. Patogenesis

Mekanisme kopensasi dari jantung : a. Mekanisme Frank-Starling b. Aktivasi neurohormonal yang mempengaruhi beberapa sistem antara lain sistem saraf simpatetik c. Mekanisme Renin-Angiotensin-Aldosteron d. Peptida natriuretik dan substansi vasoaktif yang diproduksi secara lokal e. Hipertrofi otot jantung dan remodeling

MANIFESTASI KLINIS Orthopnea Paroxysmal Nocturnal Dyspenea (PND) Pernapasan Cheyne-Stokes Edema Pulmoner Akut Prinsip-prinsip dasar penatalaksanaan gagal jantung adalah : 1. Pengendalian faktor penyebab 2. Pengendalian factor pencetus 3. Pengendalian gagal jantungnya sendiri 4. Memperbaiki kondisi yang memperburuk gagal jantung

Indikasi pemberian digitalis : Gagal Jantung Fibrilasi/flutter atrium Takikardia atrial paroksismal Ekstra sistole supraventrikular Kontraindikasi pemberian digitalis Adanya keadaan toksik digitalis, berupa: a. Gangguan jantung seperti takikardi, fibrilasi matrium, dll b. Gangguan gastrointestinal seperti anoreksia, mualmuntah c. Sakit kepala, penglihatan kabur, skotoma, gangguan mental Kontaindikasi relatif pada penderita kardiopulmonal, infark miokard akut, gagal ginjal, hipokalemi

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis.
Faktor-faktor resiko untuk terjadinya keadaan ini adalah merokok, tekanan darah tinggi, peninggian nilai kolesterol didarah, kegemukan stress, diabetes mellitus dan riwayat keluarga yang kuat untuk Penyakit Jantung Koroner.

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer A, Triyani K, Savitri R, et al.Gagal Jantung. Dalam: Mansjoer A, Triyani K,Savitri R, eds. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FKUI;2001. pp. 434-37.2. Ghanie A. GagalJantungKronik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. pp. 1511-14.3. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, et al. Gagal jantung kronik. Dalam: Rani AA,Soegondo S, Nasir AUZ, eds. Panduan Pelayanan Medik PAPDI. Jakarta: Interna Publishing; 2009. pp. 54-7.4. Rudd J. Heart Failure. Dalam: Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, eds.Oxford Handbook of Clinical Medicine 8Th ed. New York: Oxford University Press;2010. pp. 128-31