Penatalaksanaan Keracunan

Akibat Gigitan Ular

Penatalaksanaan tergantung derajat
keparahan envenomasi
perawatan di lapangan
manajemen di rumah sakit
Perawatan di Lapangan
seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama
adalah untuk mempertahankan pasien sampai mereka
tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan
dengan autentisitas yang kurang lebih memperburuk
daripada memperbaiki keadaan, termasuk membuat
insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut,
pemasangan turniket, kompres dengan es, atau kejutan
listrik. Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai
dengan prinsip dasar emergency life support.
Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria selama
implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation)
Pertolongan Pertama
1. Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua
2. Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa
gigitan ular dapat ditangani secara efektif di instalasi
gawat darurat
3. Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer
Extractor), ikuti petunjuk penggunaan
4. Diusahakan melepaskan barang yang berbentuk
melingkar pada ekstremitas, karena dikawatirkan
apabila terjadi pembengkakan akan dapat menekan
sehingga aliran darah menjadi terputus

5. Monitor tanda-tanda vital korban " temperatur, denyut
nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah" jika mungkin
Jalan napas, pernapasan, pulsasi arteri dan level kesadaran
harus diperiksa sesegera mungkin
6. Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan
berubah warna, ular yang mengigit kemungkinan berbisa
7. Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan
korban secara cepat dan aman ke fasilitas medis darurat
kecuali ular telah pasti diidentifikasi tidak berbahaya (tidak
berbisa)
8. Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi
ke instalasi gawat darurat akan lama, pasang bidai pada
ekstremitas yang tergigit
9. Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan
tidak terdapat efek mayor dari luka lokal, dapat dipasang
pembalut dengan teknik imobilisasi dengan tekanan
Sejumlah teknik pertolongan pertama
yang lama telah ditinggalkan
Penemuan klinik terbaru mendukung hal-hal berikut
Jangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan
memotong sisi gigitan
Jangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi
gigitan
Jangan menggunakan kejutan listrik
Jangan gunakan alkohol
Jangan menggunakan turniket atau verband yang ketat
Jangan mengangkat sisi gigitan di atas tinggi jantung
korban
Manajemen di Rumah Sakit
Perawatan definitif
Medikamentosa
Pembedahan
Penanganan simptomatik
Pembedahan
Studi Laboratorium
Perawatan definitif
Meliputi pengecekan kembali ABC dan
mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok
(seperti takipneu, takikardi, kulit kering dan
pucat, perubahan status mental, hipotensi).
Rawat dahulu keadaan yang mengancam
nyawa.
Medikamentosa
Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi
sistemik dan edema hebat pada bagian luka.
Tujuan pemberian antivenin adalah untuk
mengikat racun dalam bisa dan mencegah
efek buruk baik lokal maupun sistemik

pemberi SABU
pemberi SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda
yang dikebalkan) polivalen 1 ml berisi : 10-50
LD50 bisa Ankystrodon; 25-50 LD50 bisa
Bungarus; 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix; Fenol
0.25% v/v
Teknikpenthenan: 2 vial @ 5 ml intra vena dalam
500 ml NaC10,9% atau Dextrose 5% dengan
kecepatan 40-80 tetes/ menit. Maksimal 100 ml
(20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak
dianjurkan.

Pedoman terapi SABU mengacu pada
Schwartz dan Way (Depkes, 2001)
Derajat 0 dan 1: ditandai dengan rasa sakit
lokal, edema, tidak ada tanda-tanda toksisitas
sistemik, dan hasil laboratorium yang normal.,
tidak diperlukan
SABU; dilakukan evaltinsi dalam 12 jam, jika
derajat meningkat maka diberikan SABU


Derajat II : Envenomasi sedang ditandai
dengan rasa sakit lokal yang hebat; edema
lebih dari 12 inci di sekitar luka; dan toksisitas
sistemik termasuk nausea, vomitus dan
penyimpangan pada hasil laboratorium
(misalnya penurunan jumlah hematokrit atau
trombosit)
di berikan 3 4 vial SABU
Derajat III : 5 15 vial SABU
Derajat IV : berikan penambahan 6 8 vial
SABU

Antibiotik
sering diberikan saat korban tiba di rumah
sakit tapi lebih sering digunakan hanya pada
kasus berat
Contoh obat yang sering digunakan adalah
Ceftriaxone (Rocephin) generasi-ketiga dari
cephalosporin; diberikan dengan dosis dewasa
1-2 g IV per 12 24 jam, dan dosis anak 75
mg/kg/d IV per 12 jam
Imunisasi
Imunisasi ular tidak membawa Clostridium
tetani pada mulutnya, tapi gigitan ular dapat
membawa bakteri lain, terutama spesies
gram-negatif
Penanganan simptomatik
Berdasarkan gejala dapat dilakukan
berdasarkan gejala yang timbul ;
gangguan saraf
gangguan hemostatik
shock dan gangguan otot jantung
gagal ginjal akut ataupun efek lokal yang
cukup parah
1.Untuk keracunan oleh agen neurotoksik dan adanya
paralisis otot pernafasan perlu dilakukan bantuan
pernafasan dengan udara biasa ataupun dengan
menguknakan oksigen dan harus terus dipantau
sampai kembali seperti keadaan semula yaitu pasien
dapat bernafas dengan normal
2.Gangguan hemostatik dapat terjadi pada keracunan
bisa ular tertentu. Tirah baring yang ketat wajib
dilakukan untuk mengurangi kemungkinan adanya
trauma minor yang dapat menyebabkan perdarahan
3.Shock dan kerusakan otot jantung akan
menyebabkan hipovolenia dan harus segera dikoreksi
dengan cairan koloid ataupun cristaloid, akan lebih baik
pemantauan dilakukan di vena central
4. Gagalginjal akut dapat diterapi dengan terapi
konservatif ataupun dengan dialisis
Pembedahan
Efek lokal dari keracunan seperti nekrosis
lokal, sindrom kompartemen dan trombosis
dari pembuluh darah utama biasanya terjadi
pada pasien yang tidak diterapi dengan anti
bisa. Intervensi pembedahan mungkin dapat
dilakukan
Tetapi intervensi ini menjadi bahaya apabila
pasien dengan komplikasi consumption
coagulopathy, trombositopenia, fibrinolisis
Fasciotomy
Jika perawatan dengan elevasi tungkai dan obat-obatan
gagal, ahli bedah mungkin perlu melakukan
pembedahan pada kulit sampai kompartemen yang
terkena, disebut fasciotomy
Prosedur ini dapat memperbaiki pembengkakan dan
penekanan tungkai, berpotensi menyelamatkan lengan
atau tungkai
Fasciotomi tidak diindikasikan pada setiap gigitan ular,
tapi dilakukan pada pasien dengan bukti objektif
adanya peningkatan tekanan kompartemen. Cedera
jaringan setelah sindrom kompartemen bersifat
reversible tapi dapat dicegah
Nekrotomi
dikerjakan bila telah nampak jelas batas kematian
jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok
kulit
Dalam penanganan yang menyeluruh, maka perlu
dilakukan pengambilan darah untu pemeriksaan
waktu protrombin, APTT, D-Dimer, fibrinogen,
dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N,
elektrolit, CK. Periksa waktu pembekua, jika
dalam 10 menit menunjukkan adanya
koagulopati. Juga dapat dilakukan apus tempat
gigitan dengan venom detection
Studi Laboratorium
Penghitungan jumlah sel-sel darah
Prothrombin time dan activated partial
thromboplastin time.
Fibrinogen dan produk-produk pemisahan darah
Tipe dan jenis golongan darah
Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN, kreatinin
Urinalisis untuk myoglobinuria
Analisa gas darah untuk pasien dengan gejala
sistemik

Studi Imaging
Radiografi thoraks pada pasien dengan edema
pulmoner
Radiografi untuk mencari taring ular yang
tertinggal

TINDAK LANJUT
Perawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit :
Pengiriman pasien ke rumah sakit sudah menjadi hal rutin untuk
setiap kasus envenomasi.
Untuk kasus gigitan kering dari ular viper, observasi di instalasi
gawat darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin
dilaksanakan. Pasien dengan envenomasi yang berat membutuhkan
perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah,
menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi
jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24
jam. Buat evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk
menyingkirkan sindrom kompartemen. Tergantung pada skenario
klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomy
diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mm Hg.
Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih
lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah,
jumlah trombosit, dan level fibrinogen

PENCEGAHAN GIGITAN ULAR
Sercara umum orang dapat melakukan pencegahan yang
terbaik dari gigitan ular dengan menggunakan sepatu ketika
bekerja dekat dengan ular atau mendaki gunung
Jangan mencoba menangani, menangkap, atau menggoda
ular berbisa atau ular identitas tidak diketahui
Buat suara (atau lebih tepatnya vibrasi di sekeliling ular
merupakan hewan yang tuli, tapi bereaksi terhadap
getaran).
Gigitan ular sering dihubungkan dengan pengunaan alkohol
Hindari berpergian ke wilayah yang berular saat gelap
Jika bertemu dengan ular, tetap berdiri tegak. Ular secara
instingtif akan menghindar dan kebanyakan ular menyerang
objek yang bergerak