ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK R DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF SEHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN AKUMULASI SEKRET

DI RUANG KP 53 A

Tgl MRS Tgl pengkajian

: 30 September 2011 (01.30) : 30 September 2011 (08.00)

Pengkajian diambil dari : OT pasien No reg : 058647

I. PENGKAJIAN 1.Biodata Nama Umur : An. R : 4 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Anak ke Dx medis Dokter : Islam :2 : ISPA : dr.R

II. Identitas orang tua Nama ayah Agama : Tn .S : Islam Nama ibu Agama : Ny.L : Islam

Jenis kelamain : Laki-laki Pekerjaan Penghasilan : Wiraswasta :-

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan Penghasilan : IRT :-

Alamat : Ds.senggar, Balisana-Wagir

Alamat : Ds.senggar, Balisana-Wagir

III. KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan anaknya batuk di sertai dahak berwarna kuning kental sejak 3 hari yang lalu

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ibu mengatakan 4 hari yang lalu anaknya demam pada tanggal 26 September 2011,oleh ibu anaknya di beri paracetamol sirup,tapi demamnya tidak kunjung turun.Keesokan harinya mulai muncul batuk disertai dahak berwarna kuning kental. Ibu membawa anaknya ke puskesmas.Di sana anak hanya mendapatkan OBH sirup dan sirup paracetamol ,obat di berikan secara teratur tetapi kondisi tidak juga membaik dan mulai muncul sesak. Akhirnya ibu membawa anaknya ke UGD RSPW. Di UGD anak di periksa oleh Dr .B dan didapatkan data TTV : S : 39,3o C, N :127 x/i ,RR : 28 x/i, SaO2: 94-95%, dipasang O2 nassal 3 lpm, diberi nebulizer pulmicort dan ventolin : flash + 2 cc PZ dan terpasang infus 1:2 di ekstermitas atas sebelah kiri. OT di sarankan oleh Dr UGD untuk opname dan OT setuju dan di rawat di KP 53A bed 1.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Pre natal care Ibu mengatakan bahwa selama kehamilan anak kedua ini rutin memeriksa kehamilannya kedokter. Ibu px mengalami mual dan muntah pada awal kehamilan. b. Natal care Ibu mengatakan bahwa ibu melahirkan anaknya secara normal dan ditolong oleh bidan. Setelah kelahiran anak langsung menangis dan berjenis kelamin perempuan dengan BB:2,5kg. c. Neonatal care Ibu mengatakan tali pusarnya.bayi lepas pada hari ke10 setelah kelahiran dan dalam keadaan bersih.

VI. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU a. Penyakit waktu kecil Ibu mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat penyakit pada waktu kecil. b. Pernah dirawat di RS Ibu mengatakan anaknya tidak pernah dirawat diRS. c. Pengobatan dengan obat-obatan Ibu mengatakan jika anaknya sakit selalu diperiksakan kedokter/kepuskesmas. d. Tindakan operasi Ibu mengatakan anaknya tidak pernah operasi.

e. Alergi Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki alergi terhadap makanan /obat-obatan. f. Kecelakaan Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan. g. Imunisasi Ibu mengatakan anaknya sudah diberi imunisasi. Hepatitis DDT dan POLIO DPT II dan POLIO II DPT III dan POLIO III POLIO IV Campak : 3x (BBL,1 bulan, 4 bulan) dibidan : ( 2 bulan, BBL )dibidan : ( 4 bulan, 2 bulan,)dibidan : ( 6 bulan,4 bulan,) dibidan : ( 6 bulan )dibidan : ( 9 bulan) dibidan

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG 3 BULAN Ibu mengatakan bayi mulai mengikuti obyek dengan matanya berekspresi menangis atau tertawa. 6 BULAN Ibu mengatakan anaknya mulai belajar untuk meraih benda yang ada di dalam jangkauannya dan mulai di taruh ke dalam mulutnya. 9 BULAN Ibu mengatakan anaknya sudah mulai tengkurap dan berbolak-balik sendiri,anak mulai meraih benda di sekitarnya dan anak juga sudah mengucapkan kata-kata yang tak berarti. 12 BULAN Anak dapat berdiri dengan bantuan dan sudah mampu mengerti perintah sederhana.

VIII. RIWAYAT PENYAKT KELUARGA Ibu px mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular seperti HIV, TBC, difteri dan dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti : asma ,DM dll.

IX. RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh anak Ibu mengatakan anaknya di asuh oleh kedua orang tuanya (ibu dan ayah) Hubungan dengan anggota Hubungan anak dan keluarga baik terbukti saat sakit anak di jaga oleh keluarga Pembawaan secara umum Anak terlihat rewel

X. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR a. Pola nutrisi Di rumah : Ibu mengatakan selama di rumah anaknya makan dengan teratur 3x/hari dengan nasi dan lauk pauk dan anaknya masih minum susu 4-5botol/hari. Saat sakit anaknya susah untuk makan dan frekuensi minum susu pun menurun. Di rumah sakit: Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anaknya tidak ada nafsu makan dan hanya minum susu itupun frekuensi minumnya menurun 1 botol saja,anaknya minum air putih hangat 200cc dan ibu mengatakan anaknya muntah lendir 1x bercampur susu.

b .Pola personal hygine Dirumah : Ibu mengatakan anaknya di mandikan 2x/hari,ganti baju 3 x/hari ,dan keramas 2-3x/minggu,gosok gigi 2x/hari dibantu oleh ibu atau neneknya. Di rumah sakit : Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anaknya di seka pagi tadi dan gosok gigi.

c. Pola istirahat tidur Dirumah : Ibu mengatakan di rumah anak tidur siang pukul 12.00-15.00 ,tidur malam pukul 21.00-06.00 WIB. Di rumah sakit : Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anak dapat tidur tapi sering terjaga dan rewel karena batuk, anak dapat tidur 3-4 jam.

d. Pola eliminasi Di rumah : Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya BAK 4-5 x/hari berwarna kuning jernih dan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek. Di rumah sakit : Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anakknya belum BAB dan BAK tidak terkaji karena menggunakan pampers.

XI. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum : Cukup Kesadaran GCS : Composmentis : 4-5-6 4 5 : membuka mata spontan : orientasi waktu, orang, tempat menjawab dengan benar 6 TTV : TD N S RR == 127 x/mnt = 39,3 oC = 28 x/mnt (N: 85-115/48-64 mmHg) (N: 80-110 x/mnt) (N: 36,6-37,5 oC) (N: 16-22 x /mnt) (N: > 95%) : mematuhi perintah pemeriksaan

SaO2 = 94-95%

b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku Inspeksi : warna kulit merata, warna kecoklatan. Tidak tampak lesi, kuku tampak pendek dan bersih, sianosis + Palapasi : kulit lembab, turgor kulit <2, CRT >2, akral dingin

c. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam Palpasi : tidak ada benjolan serta nyeri tekan.

d. Pemeriksaan Mata Inspeksi : kedua mata simetris, persebaran bulu mata merata, pupil isokor, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis, sklera putih susu.

Palpasi

: bola mata teraba kenyal dan tidak ada nyeri tekan pada bola mata.

e.

Pemeriksaan Hidung Inspeksi : lubang hidung kanan dan kiri simetris, letak hidung tepat ditengah wajah, tampak pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nassal 3 lpm Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan palpasi sinus hidung.

f.

Pemeriksaan Telinga Inspeksi : kedua daun telinga simetris. Tidak ada serumen. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan palpasi kel.limfe di sekitar aurikel.

g.

Pemeriksaan mulut Inspeksi : kedua bibir simetris, mukosa bibir kering, lidah tepat di tengah, tonsil T1 dan tampak kemerahan,gigi dan lidah tampak bersih.

h.

Pemeriksaan Leher Inspeksi : tidak terdapat bekas luka dileher, warna kulit merata dan tidak tampak ada nyeri telan Palpasi : kel.limfe tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan ketika dipalpasi. Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat distensi vena jugularis.

i.

Pemeriksaan Thorax Paru paru Inspeksi : warna kulit merata, tidak terdapat lesi, pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada normal. Palpasi Perkusi : taktil fremitus teraba sama di kedua lapang paru. : terdengar resonan diseluruh lapang paru, kecuali ICS 3-5 midclavicula line sinistra terdengar pekak Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan Ronchi : + + + + + Wheezing : - - -

Jantung Inspeksi Palpasi : tidak tampak puncak ictus cordis : teraba denyut ictus cordis pada ICS 5 midclavicula line sinistra tidak lebih dari 1 cm Perkusi : sepanjang ICS 3-5 midclavicula line sisistra terdengar suara pekak Auskultasi : BJ I : terdengat lup di katub aorta ICS 2 sternal line dekstra terdengar lup di katub mitralis ICS 3 midclavicula line sinistra BJ II :terdengar dup di katub pulmonal ICS 3 sternal line sinistra terdengar dup di katub trikuspidalis ICS 4 sternal line sinistra BJ I dan BJ II terdengar tunggal

j. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : warna kulit merata, tidak terdapat lesi, umbilikus tidak menonjol Auskultasi Perkusi Palpasi : bising usus 17 x/mnt (N: 5-30 x/mnt) : terdengar timpani di seluruh regio abdomen : tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak terasa nyeri ketika dipalpasi,lien tidak teraba dan tidak terasa nyeri tekan ketika dipalpasi,tidak ada nyeri tekan pada palpasi titik Mc. Burney.

k. Pemeriksaan Ekstremitas Inspeksi : ekstremitas ka/ki simetris,tidak tampak luka,tidak ada oedem,terpasang infus 1:2 20 tetes/menit di ektremitas atas kiri,warna kulit merata Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas dan bawah : tidak terkaji : tidak terkaji

Reflek Babinsky Reflek Patela

XII. TINGKAT PERKEMBANGAN a. Adaptasi Sosial Anak mampu mengenali orang-orang disekitarnya ( keluarga ) b. Motorik kasar Anak mampu berjalan dengan tumit c. Motorik halus Anak mampu menulis dan menggambar d. Bahasa Anak mampu menghafalkan kata-kata sederhana

XIII. PENATALAKSANAAN MEDIS Paracetamol 3x 0,5cc Cefotaxime 3x40 unit Pulmicort 3x0,5 flsh Ventolin 3x0,5 flsh Terapi cairan infus 1:2 20 tpm

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan hematologi ( 30-11-2011) Kadar HB Leukosit Eritrosit Trombosit P.C.V : 10,8 g/dl : 12.400 /cmm : 5,12 /cmm : 303.000 /cmm :34,9 ( N : L 13-17, P11,5-15) (N : 4000-10.000) (N: 3,7 6,0 ) ( N : 150.000 350.000 ) (N : 30 -51 )

ANALISA DATA

Nama : An. R Umur : 4 Tahun Tgl / Jam 30/9/11 Pukul 08.30 Ds : OT mengatakan anaknya batuk disertai dahak berwarna kuning kental OT mengatakan anaknya sesak Data

No.Reg Dx.Medis Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif

: 058647 : ISPA Etiologi Inhalasi

Bakteri/virus

Peradangan di alveolus(parenkim

Do : k

paru) /u cukup Ekstrapasasi cairan sirosa ke dalam alveoli

Pasien rewel Pasien sesak & tampak pernafasan cuping hidung Pasien batuk TTV: - TD : -/- mmHg - N : 127x/menit - S : 39,3 oC

Terbentuknya eksudat dalam alveoli

Produksi sputum meningkat

- RR: 28x/menit - SaO2 : 94-95% Pasien sianosis Akral dingin Konjungtiva anemis CRT > 2 Ronchi diseluruh lapang paru Hb 10,8 g/dL (menurun)

Sekret menutupi jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : An. R Umur : 4 Tahun No. Dx I

No.Reg Dx.Medis Diagnosa Keperawatan

: 058647 : ISPA

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d peningkatan akumulasi sekret

INTERVENSI

Nama : An. R Umur : 4 Tahun Tgl/jam 30/9/11 Pukul 10.45 Tujuan Tupan: Jalan napas kembali efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Intervensi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA Rasional 1. Diharapkan pasien

1. Jelaskan rencana dan tujuan tindakan kepada pasien dan keluarga

dan keluarga dapat kooperatif

2. Berikan O2 tambahan sesuai kebutuhan jika pasien sesak

2. Diharapkan dengan diberikannya O2,

kebutuhan O2 dapat terpenuhi

Tupen: Akumulasi sekret berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam 3. Kaji Pola nafas 3. Diharapkan dengan mengkaji pola nafas pasien,dapat diketahui kebutuhan O2 pasien

KH: Pasien tampak segar Pasien tidak

4. Obs TTV dan SaO2

4. Diharapkan mengetahui perkembangan pasien

dapat

rewel Sesak PCH Batuk Sekret Sianosis Akral hangat Bibir lembab CRT < 2 TTV rentang normal: TD :85-115/48-64 mmHg S :36,5-37,5oC RR :16-22x/i N :80-110x/i SaO2 : > 95% Kadar normal 15 g/dL Tidak terdengar suara tambahan ronchi nafas : Hb 11,5dalam

5. Beri posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien

5. Diharapkan dengan diberi posisi yang nyaman paru ekspansi dapat

berkembang secara maksimal

6. Anjurkan

OT

untuk

6. Diharapkan dengan banyak minum air putih hangat dapat membantu mengencerkan dahak

memberikan pasien minum air putih yang hangat

7. Ajarkan OT untuk melakukan fisioterapi dada

7. Diharapkan dengan dilakukan fisioterapi dada,sekret menyumbat yang dapat

berpindah ke jalan nafas besar yang lebih

8. Kolaborasi dalam: Pemberian sesuai

dengan

dokter

8. Diharapkan dengan diberikannya

ekspetoran ketentuan

nebulizer membantu mengencerkan dahak

dapat

(Nebulizer) Pemberian terapi dan cairan

sehingga

mudah dikeluarkan dan mendapat yang tepat diharapkan terapi

IMPLEMENTASI

Nama : An. R Umur : 4 thn Tgl/jam 30/9/11 11.30 Implementasi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA TTD

1. BHSP dan menjelaskan rencana dan tujuan tindakan kepada OT 2. Mengkaji pola nafas pasien 3. Mengukur TTV (suhu, nadi dan pernafsasan) dan SaO2 4. Menganjurkan OT untuk memberi pasien minum air putih hangat 5. Mengajarkan fisioterapi dada kepada OT 6. Memberikan nebulizer (1/2 flash Pulmicort dan Ventolin + 2cc PZ)

IMPLEMENTASI

Nama : An. R Umur : 4 thn Tgl/jam 31/9/11 10.30 Implementasi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA TTD

1. BHSP dan menjelaskan rencana dan tujuan tindakan kepada OT 2. Mengkaji pola nafas pasien 3. Mengukur TTV (suhu, nadi dan pernafsasan) dan SaO2 4. Menganjurkan OT untuk memberikan pasien minum air putih hangat 5. Menganjurkan OT untuk melakukan fisioterapi dada 6. Memberikan nebulizer (1/2 flash Pulmicort dan Ventolin + 2cc PZ) 7. Memberikan O2 nassal 2 lpm

IMPLEMENTASI

Nama : An. R Umur : 4 thn Tgl/jam 01/10/11 10.30 Implementasi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA TTD

1. BHSP dan menjelaskan rencana dan tujuan tindakan kepada OT 2. Mengkaji pola nafas pasien 3. Mengukur TTV (suhu, nadi dan pernafsasan) dan SaO2 4. Menganjurkan OT untuk memberikan pasien minum air putih hangat 5. Menganjurkan OT untuk melakukan fisioterapi dada 6. Memberikan nebulizer (1/2 flash Pulmicort dan Ventolin + 2cc PZ)

EVALUASI

Nama : An. R Umur : 4 Tahun Tgl/jam 30/9/11 Pukul 13.00 S: - OT mengatakan anaknya masih batuk Evaluasi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA TTD

- OT mengatakan anaknya masih sedikit sesak

O: - k/u cukup - pasien rewel - pasien sesak dan tampak pernafasan cuping hidung - pasien batuk dan sekret kuning kental - akral dingin dan konjungtiva anemis - CRT > 2 - Ronchi diseluruh lapang paru - TTV TD: S : 37,7oC N : 94x/i RR: 25x/i SaO2 : 96%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5 dan 6

EVALUASI

Nama : An. R Umur : 4 Tahun Tgl/jam 31/9/11 Pukul 12.00 S: - OT mengatakan anaknya masih batuk Evaluasi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA TTD

- OT mengatakan anaknya masih sedikit sesak

O: - k/u cukup - pasien rewel - pasien sedikit sesak - pasien batuk dan sekret kuning kental - akral hangat dan konjungtiva merah muda - CRT < 2 - Ronchi diseluruh lapang paru - TTV TD: S : 36,7oC N : 99x/i RR: 24x/i SaO2 : 97-98%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5 dan 6

EVALUASI

Nama : An. R Umur : 4 Tahun Tgl/jam 01/10/11 Pukul 12.30 S: - OT mengatakan anaknya masih batuk Evaluasi

No.Reg Dx.Medis

: 058647 : ISPA TTD

- OT mengatakan anaknya sudah tidak sesak

O: - k/u cukup - pasien tenang - pasien tidak sesak - pasien batuk dan sekret kuning kental - akral hangat dan konjungtiva merah muda - CRT < 2 - Ronchi diseluruh lapang paru - TTV TD: S : 36,3oC N : 102x/i RR: 22x/i SaO2 : 97-98%

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5 dan 6