T

R
O
P
E
R
E
CAS
H
A
D
N
E
R
R
I
H
A
L
T
A
BAYI BER
N
I
B
U
R
I
L
I
B
R
E
P
I
H
+
)
(BBLR
PEMBIMBING:

DR(CAN) DR. PRAMBUDI RUKMONO, SP.A (K)NEO

DR. ROGATIANUS BAGUS, SP.A, M.KES
DISUSUN OLEH:
ABDI NUSA PERSADA
FANI NUR FAJRI FAUZI
RAMAYANG NASTITI ESTOWO

STATUS PENDERITA
: 399202
NO. REKAM MEDIK
: 1 FEBRUARI 2015
MASUK RSAM
: 08.00 WIB
PUKUL

ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS DARI IBU DAN AYAH PASIEN
IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN : BAYI NY. D

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
UMUR : 4 HARI
AGAMA : ISLAM
SUKU : LAMPUNG
ALAMAT : PANJANG, BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

AYAH
NAMA : TN. M
UMUR: 43 TAHUN
PEKERJAAN : BURUH
PENDIDIKAN : SMP
IBU
NAMA : NY. T
UMUR: 41 TAHUN
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
PENDIDIKAN : SMA

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : Bayi kurang bulan dan
berat lahir rendah
Keluhan Tambahan: Menangis lemah, gerakan
tidak aktif, malas minum

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Neonatus
laki-laki
usia 4 hari

kiriman
RS
Restu
Bunda,

Saat lahir :
menangis lemah,
gerak tidak akitf,
tidak kebiruan. Apgar
Skor 7/8. BB lahir
2100 gram, PB 43 cm.
SC ai G7P5A1 preterm
34 mg JTH presbo +
lilitan tali pusat,
28/1/ 2015 pk 12.00

Bayi datang:
menangis
lemah,
gerak
tidak aktif, tidak
kebiruan,
RR
44x, HR 124x.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

TIDAK ADA

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

TIDAK ADA

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

40
thn

Jarak 4
thn

G7P5A
1 yang
merasa
kurang
bulan

R/ sebelum:
HT -, prematur
-, BBLR -,
abortus +

ANC ke
SpOG
mg 28, 32
dan 34.

BB +
10 kg
saat
hamil.

Imunisasi
Tdk
diketahui

Kehamilan yang
tidak
direncanakan

Demam Tifoid
saat Kehamilan

Berobat ke
bidan diduga
kista rujuk ke
SpOG

USG: kista-,
hamil 28
minggu.

HPHT 1 Juni 2014.

Tidak kontrol rutin, vitamin tdk diminum rutin.
Usia 32 minggu ibu kontrol lilitan tali pusat serta
disertai presentasi bokong.
Rencana SC saat 34 mg.

Kesan : Riwayat kehamilan kurang

sehat dan kurang baik.

RIWAYAT PERSALINAN IBU

SC a.i, G7P5A1 preterm 34 minggu JTB presbo+ lilitan tali pusat. AS 7/8, BB
lahir 2100 gram, PB 41 cm di Restu Bunda. Vit K +, Hep B +, salep mata +
Penyulit adalah grande multipara (paritas > 6), usia ibu > 35 tahun (berusia 41
tahun), riwayat abortus 1x, presbo, lilitan tali pusat
Setelah lahir: menangis lemah, gerak tidak aktif, warna kulit kemerahan, dan
tidak sianosis, dirawat selama 4 hari di RS Restu Bunda.

Kesan : riwayat persalinan dengan penyulit.

RIWAYAT MAKANAN
0-6 BULAN : -

RIWAYAT IMUNISASI
: BCG
: DPT
POLIO : CAMPAK : HEPATITIS B

: 0 HARI

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: letargis
Suhu
: 36,9C
Frekuensi nadi : 124x/menit (isi dan tegangan cukup, regular)
Frekuensi nafas : 44x/menit
BB awal
: 2100 kg
BB sekarang
: 2100 kg, PB : 43 cm
Status Gizi
: < -3 SD / Gizi Buruk (Standar WHO 2005)
Lingkar Kepala : 29,7 cm

STATUS GENERALIS
Kulit/subkutan menyeluruh :

Ptechiae
: (-)
Purpura
: (-)
Pucat
: (-)
Sianosis
: (-)
Ikterus
: (+)
Edema
: (-)
Turgor
: Dalam batas normal
Kulit
: Warna merah,
licin/halus, tampak vena.
Pembesaran KGB
: Tidak ada perbesaran

Kepala
Muka

: sianosis (-)

Rambut

: hitam, tipis, tidak mudah dicabut

UUB

: belum tertutup

Mata

: anemis (-/-) ikterik (-/-) Telinga : sekret -/- hiperemis -/-

Hidung

: NCH (-) sekret -/- hiperemis -/-

Mulut

: sianosis (-)

Leher

Bentuk : normal
Trachea : deviasi (-)
KGB : tidak teraba benjolan
JVP
: tidak ada peningkatan

Thoraks
Inspeksi:
Bentuk

: normothoraks, simetris, sela iga normal

Retraksi : Substernal (+), intercostals (+) (ringan)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi: BJ I/II (+/+) reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan simetris, retraksi substernal +, intercostal

+ (ringan)
Palpasi

: sulit dinilai

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

rintihan terdengar dengan stetoskop

Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, tali pusat belum lepas, tidak berbau

Palpasi

: Organomegali(-)

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi : BU (+)

Genitalia
Eksterna

Kelamin
(+)

: Laki- laki, oedema skrotum (-),

Ekstremitas

Superior

: Edema (-), sianosis (-), gerak tidak aktif

Inferior

: Edema (-), sianosis (-), gerak tidak aktif

Pemeriksaan
Neurologis

lubang anus

Refleks primitif bayi baru lahir : dalam batas normal

Down Skor

Frekuensi nafas < 60x

0
Retraksi
ringan
1
Sianosis
0
Udara masuk bilateral
0
Rintihan
+ dengan stetoskop 1
Total
2 tidak ada gawat nafas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
BELUM DILAKUKAN

RESUME
Neonatus laki-laki
4 hari
post SC ai G7P5A1
preterm 34 minggu
JTH PRESBO
dengan lilitan tali
pusat
28 januari 2015 pk
12.00 WIB.

Saat lahir :
bayi menangis
lemah,
gerak tidak aktif,
tidak kebiruan.
AS 7/8.
BBL 2100 gram, PB
43cm.

Bayi dating:
menangis lemah,
gerak tidak aktif,
tidak kebiruan,
RR44x, HR 124x, T
36,90C.

HPHT 1 Juni
2014.

R/ kehamilan
kurang sehat
dan kurang baik.

R/ tifoid 28
minggu
R/abortus +

Imunisasi tdk
diketahui ibu

Tdk
merencanakan
hamil

Sadar hamil usia

28 minggu.

R/ persalinan
dengan penyulit

Gande multipara
(paritas > 6)

Presentasi bokong

Usia ibu > 35

tahun (41 thn)

Lilitan tali pusat

KU: TSS
Kesadaran : letargis,
N: 144 x/menit, T: 36,9 C, RR: 44 x/m.
Integument kemerahan, ubun-ubun besar belum menutup,
Thoraks retraksi substernal + ringan, auskultasi bunyi vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-), terdengar rintihan.
Jantung , abdomen, ext dbn

Prematur
Malas
minum

BBLR
Masalah pada
pasien

Gerakan
tidak aktif

Menangis
lemah

Diagnosis:
BBLR
Klinis Sepsis

Monitor TTV,
CRT, Kejang

Rawat dalam
inkubator, suhu bayi
dipertahankan 36,537,5 0C

Observasi TTV

TATALAKSANA

Omeprazol 1,5
mg/24 jam
Inj ceftazidim
105 mg/12 jam

KC:
IVFD D10%:
10 cc/jam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal
1 Jan 2015

Perjalanan penyakit
Menangis lemah (+)

Terapi
Inkubator.

UP: 1 hari

Gerak aktif (-), Daya hisap lemah

Puasa, OGT(+), residu (+)

BBL: 2100

Retraksi (+), Residu (+) 1 cc

IVFD D10 10 cc/jam

BB: 2100 gr

Sianosis (-) Ikterik (+)

UG: 34 minggu

HR: 124x/menit

Inj. Ceftazidime 105 mg/12jam

UK: 34 mg + 4 hari

RR: 44x/menit

Omeprazol: 1,5 mg/24 jam

KC:273 cc
Input:108cc
Output:35cc

T: 36,9C

A: NKB-SMK dengan BBLR

+ Klinis Sepsis

2 Februari 2013
UP: 2 hari
BB: 2100 gr
UG: 34 minggu
UK: 34 mg + 5 hari
KC:273 cc
Input:292cc

Menangis lemah (+), Gerak aktif (-), Retraksi (+),

Residu (+) 2 cc, Sianosis (-), Ikterik (+), Daya hisap Puasa, OGT(+), residu (+)
lemah

IVFD D10 10 cc/jam

HR: 148x/menit, RR: 52x/menit, T: 36,5C

Aminosteril 3cc/jam

Lab:
Hb;14,9 gr/dl, Ht: 42%, Leukosit:5.200

Inj. Ceftazidime 105 mg/12jam

Trombosit:25.000

Omeprazol: 1,5 mg/24 jam

Output:170cc

CRP: negative

Balance:+59cc

Bil total: 85, Bil direk: 0,2, Bil indirek: 8,2

Diuresis:3,3cc
GIR:8,35cc

Inkubator.

A: NKB-SMK dengan BBLR + Klinis

Sepsis + Hiperbilirubin

Tranfusi trombosit 3x30 cc

3 Februari 2015

Gerak aktif (+), Residu (-)

Inkubator.

Menangis lemah, Retraksi (+),

Minum 5cc/3 jam OGT.

Sianosis (-), Ikterik (+), Daya hisap lemah

IVFD D10 10 cc/jam

BAB (+) BAK(+)

Aminosteril 3cc/jam

KC:273 cc

HR: 152x/menit

Inj. Ceftazidine 105 mg/12jam

Input:124cc

RR: 44x/menit

Omeprazol: 1,5 mg/24 jam

UP: 3 hari
BB: 2100 gr
UG: 34 minggu
UK: 34 mg + 6 hari

Output:120cc
Balance:+129cc
Diuresis:2,5cc
GIR:7,7cc

T: 36,5C
Fototerapi hari pertama

A: NKB-SMK dengan BBLR +

Klinis Sepsis + Hiperbilirubin

4 Februari 2015

Menangis kuat, Gerak aktif

Inkubator.

UP: 4 hari

Retraksi (-), Daya hisap (+)

Minum 10cc/3 jam OGT.

Residu (+), Sianosis (-)

IVFD D10 10 cc/jam

Ikterik (+), BAB (+) BAK(+)

Aminosteril 3cc/jam

BB: 2100 gr
UG: 34 minggu
UK: 34 mg + 7 hari

HR: 152x/menit
RR: 44x/menit

Inj. Ceftazidime 105 mg/12jam

T: 36,5C

Omeprazol: 1,5 mg/24 jam

A: NKB-SMK dengan BBLR Fototerapi hari kedua (terakhir)

+ Hiperbilirubin

ANALISA KASUS

Pasien didiagnosis masuk rumah sakit sebagai

premature 34 minggu, BBLR + Klinis Sepsis.
Didiagnosis dari hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang.

Anamnesis

HPHT 1 Juni 2014.

Lahir tanggal 28
januari 2015

usia gestasi 34
minggu

sesuai dengan
perkiraan USG

Berdasarkan kurva lubchencho dan kurva fenton, neonatus tersebut kurang

bulan- sesuai untuk masa kehamilan. NKB-SMK.

KASUS

TEORI

Berat Bayi Lahir: 2100gram

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) : bayi dengan

berat lahir < 2500 gr tanpa memandang UG.
ditimbang dalam 1 jam setelah lahir.

Usia gestasi 34 minggu

Usia ibu pada saat melahirkan
adalah 41 tahun,
G7P5A1; yaitu grande multipara
(paritas > 6)
Faktor plasenta tidak diketahui,
kehamilan ganda disangkal.

Penyebab terbanyak BBLR : premature.

Faktor lain: umur ibu (< 20 tahun atau > 40 tahun),
paritas.
Faktor plasenta yaitu penyakit vascular, kehamilan
ganda dan lain-lain, serta factor janin (Pedoman
Pelayanan Medis, 2011).

Skor
Ballard

Salah satu pemeriksaan usia gestasi neonatus.

Tidak dilakukan Ballard score dilakukan pada
usia neonates kurang dari 12 jam
Usia perawatan pertama pada saat neonates usia 4
hari.

Masalah pada bayi

pencernaan/toleransi
minum

Reflek
menghisap
yang lemah
OGT yang
terdapat
residu.

Masalah
yang
sering
pada
BBLR

masalah pernapasan karena paru-paru yang

belum matur,
masalah pada jantung,
perdarahan otak,
fungsi hati yang belum sempurna,
anemia atau polisitemia,
lemak yang sedikit sehingga kesulitasn
mempertahankan suhu normal
resiko infeksi (Pedoman Pelayanan Medis,
2011).

KASUS

Tatalaksana BBLR menurut

Pedoman pelayanan Medis tahun
2011 .

Neonatus tersebut sudah diberikan

Vitamin K injeksi 1 mg IM sekali di RS
Restu Bunda.

Pemberian vitamin K1
Injeksi 1 mg IM sekali pemberian atau
Per oral 2 mg 3 kali pemberian (saat
lahir, umur 3-10 hari dan umur 4-6
minggu)

Mempertahankan suhu tubuh normal

36,50C 37,50C dengan
menggunakan inkubator.
Residu (+) PUASA

Mempertahankan suhu tubuh normal

Pemberian Minum

KASUS

Antibiotik ceftazidime 105 mg/12 jam.

Menurut Rukmono tahun 2013

Ceftazidime sebagai antibiotika

pencegahan infeksi nosokomial
dihentikan pada hari ke 3 dan
digantikan dengan pemberian
ronem.

Dosis ceftazidime 50-100

mg/kgBB tiap 12 jam.
(Rukmono, 2013)

KASUS

TEORI

Residu (+)

Aktivitas enzim sukrase dan lactase lebih rendah pada

BBLR dan sukrase lebih cepat meningkat daripada
lactase.

Gastroesofageal Refleks

PUASA

Kemampuan pengosongan lambung (gastric emptying

time) lebih lambat.
Fungsi menghisap dan menelan (suck and swallow)
masih belum sempurna
Terlebih bila bayi dengan masa gestasi kurang dari 34
minggu.(Nasar, 2004).

KASUS
Refluks Gastroesofageal Residu (+)

Omeprazol 1,5 mg/24 jam.

TEORI
Neonatus yang dicurigai
refluks gastroesofageal
dapat diberi PPI atau
H2 reseptor antagonis.

Omeprazol
Proton Pump Inhibitor

Dosis omeprazol < 2

tahun :
0,7 mg/kgBB/hari

KEBUTUHAN CAIRAN
KC 2.1 kg x 130 cc/hari
(130-150 cc/kgBB)
= 273 cc/hari.

Dextrose 10% 21 cc,

Protein 2.5 g/kgBB/hari

= 5.25 g/hari
90 cc aminoi steril infant
6%,

Kalsium (Ca glukonas)

1 cc/kg/hari
= 2.1 cc/hari,

Kalium (KCl 10%) 1

cc/kg/hari = 2,1 cc/hari,

Natrium (NaCl 3%) 4

cc/kg/hari = 8,4 cc/hari.

GIR = (rate x glukosa)/(6xBB)

= (7.1 x 10)/(6 x 2,1) = 5.6.
GIR 6 = DESTROSE 10.6%.

Rate
[273 cc - 90 cc (2.1 cc +
2.1 cc + 8.4 cc)] / 24
= 7.1 cc.

Tidak diberikan lipid

KASUS

TEORI

Tidak diberikan lipid

Hiperbilirubinemia dilarang diberikan lipid.

Kontraindikasi lain pemberian lipid

yaitu trombosit dibawah 100 ribu
(Rukmono, 2013)

Anamnesis

hiperbilirubinemia

penunjang.

pemeriksaan
fisik

PEMERIKSAAN FISIK
Daerah ikterus

Range

Kadar bilirubin

Wajah dan leher

4,1 7,5 mg%

Dada dan punggung

5,6 12,1 mg%

Perut

7,1 14,8 mg%

9,3 18,3 mg%

(di bawah umbilikal) hingga lutut

Lengan dan ekstremitas bawah
(di bawah lutut)
Tangan dan kaki

10,5mg%

Berdasarkan tabel kramer hiperbilubin pada pasien ini diperkirakan 7,1-14,8mg%.

LABORATORIUM
Bilirubin Total : 8,5 mg/dL
Bilirubin Direk : 0.3 mg/dL
Bilirubin Indirek : 8.2 mg/dL

Pasien ini mengalami

hiperbilirubinemia
fisiologis.

8,5 mg/dl pada usia

5 hari).

Kadar puncak
bilirubin, yaitu tidak
melebihi 15 mg/dl

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harusnya dilakukan adalah :

Kadar bilirubin total, indirek dan direk. Dilakukan pada

pasien ini.
Golongan darah dan rhesus ibu dan anak. Tidak dilakukan
pada anak ini. Mengetahui golongan darah dari anamnesis
ibu saja.

Combs Test untuk melihat direk antibody dari darah tali pusat. Tidak dilakukan pada pasien ini.

Pemeriksaan darah lengkap untuk menilai adanya hemolitik. Morfologi eritrosit dan menilai
adanya proses infeksi.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Didapatkan Hb : 16 g/dL, trombosit
289.000, leukosit 37.500/ul. Sehingga pada pasien ini, ada proses infeksi yang ditandai dengan
meningkatnya leukosit. Namun, proses hemolitik belum dapat disingkirkan sepenuhnya.
Pemeriksaan retikulosit untuk melihat adanya proses hemolitik. Pada pasien ini tidak dilakukan.

Bilirubin Total : 8,5 mg/dL

( Meisles, 2012 )

TERIMA KASIH