Hidrokel dan Hernia Inguinal pada

Anak

Sub Bagian Bedah Anak

Juni 2016

Sejarah
Hernia inguinal dikenal paling awal sejak 1500 SM
Terdapat bukti bahwa pembedahan hernia dilakukan
sejak 1200 SM
Seorang tenaga medis Romawi Celsus dianggap sebagai
pelaku pembedahan hernia pertama, yang dilakukan
sekitar tahun 50 Masehi
Pada 1871 Marcy menjelaskan suatu operasi yang masih
digunakan oleh ahli bedah anak hingga kini: ligasi tinggi
dari suatu kantung yang tidak terbuka melalui cincin
eksternal dan pengencangan cincin internal

Insidensi
Operasi hidrokel dan repair hernia inguinal merupakan
operasi yang paling sering dilakukan oleh ahli bedah anak.
Presentase : 0,8%- 4,4%
Laki-laki : wanita 3:1
Bayi premature memiliki insidensi yang lebih tinggi
Sekitar 60 % hernia berada sebelah kanan penurunan yang
terlambat dari testis kanan daripada yang kiri.
Hernia dan hidrokel bilateral muncul pada sekitar 10 % kasus.
Riwayat keluarga Sekitar 11,5% .
Terdapat peningkatan insidensi pada kembar, sekitar 10,6%
pada pria kembar dan 4,1% pada wanita kembar

Embriologi
Kegagalan prosesus vaginalis menutup
Prosesus vaginalis merupakan suatu invaginasi
peritoneum melalui cincin interna yang dapat
pertama kali dikenali pada bulan ke 3 usia fetus
Beberapa ahli mengemukakan bahwa pembentukan
prosesus vaginalis merupakan hasil dari tekanan
intraabdomen, dimana yang lain percaya bahwa itu
merupakan suatu proses aktif
Testis intra abdomen melewati prosesus tersebut
selama bulan ke 7 hingga 9 dari gestasi

 Porsio dari prosesus vaginalis berada di atas

testis obliteran, menutup cincin inguinal
interna, sementara bagian distal bertahan
sebagai tunika vaginalis
Ketika gagal untuk menutup, patensi dari
prosesus vaginalis muncul, berpotensi
menciptkan hernia inguinal indirek (jika usus
atau organ lain bisa masuk prosesus) atau
hidrokel (hanya cairan peritoneal)

 Waktu pasti penutupan tidak jelas

Studi menunjukkan bahwa sebanyak 80%
hingga 100% dari infan terlahir dengan
prosesus vaginalis yang paten dan menutup
Jika hal tersebut terjadi, maka akan terjadi
dalam masa 6 bulan kehidupan
Juga tampak bahwa sebelah kiri menutup lebih
awal daripada sebelah kanan

Anatomi

Anamnesis
Ada riwayat pembengkakan hilang timbul pada paha,
labia atau skrotum
Sangat sering muncul ketika meningkatnya tekanan
intra abdomen, seperti menangis atau mengedan
Rasa sakit bukan tanda khas, kecuali pada hidrokel
yang mengalami infeksi
Benjolan tidak hilang pada waktu tidur atau tidak
bertambah besar dengan mengejan

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi skrotum besar, mengkilat, warna sama
sktr, bentuk khas pear shaped appearance
Palpasi lunak sampai tegang, fluktuasi (+)
Pada bayi mengedan atau menangis untuk
memicu timbuknya tonjolan inguinal
anak yang lebih besar harus berdiri dan dilakukan
maneuver valsava
Transluminasi (+) pada hidrokel
Silk glove sign (+) pada hernia

Pemeriksaan Penunjang
USG kini telah meningkatkan popularitasnya
sebagai penunjang golden standard.
Kelebihan cepat, noninvasive dan bebas
komplikasi
Chen dkk, melakukan USG bilateral pada 244
anak yang muncul dengan hernia unilateral
maupun bilateral akurasi 97%

Klasifikasi Hidrokel
Communicating hydrocele
Melibatkan patent processus vaginalis yang meluas sampai
ke skrotum. Pada keadaan ini, patent processus vaginalis
melanjut dengan tunika vaginalis, yang mengelilingi testis.
Noncommunicating hydrocele
Berisi cairan yang terkurung didalam tunika vaginalis.
Processus vaginalis telah menghilang sehingga tidak ada
hubungan dengan kavum abdominal
Hydrocele of the cord
terjadi ketika processus vaginalis menghilang diatas testis,
tetapi tetap ada hubungan kecil dengan peritoneum

Klasifikasi Hidrokel

Tatalaksana
Umumnya tidak akan remisi secara spontan,
sehingga penutupan secara bedah selalu
diindikasikan
Pada hernia tinggi resiko inkarserasi
repair harus dilakukan secepatnya
Beberapa laporan menunjukkan bahwa 90%
komplikasi dapat dicegah jika repair dilakukan
dalam 1 bulan setelah diagnosa

 Jika dalam waktu tertentu (8-12 jam) belum

tereduksi reposisi hernia dapat dibantu dengan
melakukan penekanan ringan diatas benjolan
Jika berhasil tindakan pembedahan dilakukan
berencana dalam waktu 24 jam berikutnya
Pembedahan herniotomi emergensi memberikan
resiko 20 kali lipat kemungkinan komplikai seperti
infark testis, cidera pembuluh darah testis dan
cidera vas deferens

Waktu Pembedahan
Kebanyakan ahli bedah secara khusus merekomendasikan repair
hernia segera setelah diagnosa
Pada bayi premature, kebanyakan ahli bedah kini
merekomendasikan repair sebelum bayi pulang, setelah bayi
mencapai berat sekitar 2 kg
Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia
1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup,
hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada
atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi.
Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah:
(1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah
(2) indikasi kosmetik

 Prinsip dasar operasi hernia dan hidrokel pada

anak sama ligasi tinggi dari kantung
Suatu repair Ferguson yang dimodifikasi
merupakan prosedur pilihan dari Ladd dan Gross
Mereka lebih memilih tipe ini daripada repair
Mitchell-Banks yang popular di Inggris Raya,
yang merupakan ligasi tinggi sederhana dari
kantung via cincin interna tanpa membuka otot
obliq eksterna

 Pada repair Ferguson, obliq ekstrena dibuka,

dan rekonstruksi kanal inguinal dilakukan tanpa
merusak hubungan korda spermatika ke kanal
inguinal
Dengan pasien pada posisi supine, midline
tuberkel pubis dan SIAS ditandai
Tuberkel pubis secara khusus penting sebagai
penanda karena cincin eksterna terletak inferior
dan lateral daripadanya

Teknik Operasi
Insisi dibuat dengan akhir medial dan lateral
ke tuberkel pubis
Karena usia anak-anak cincin interna terletak
lebih ke lateral, dimana pada bayi cincin
interna dan cincin eksterna tumpang tindih
Pada anak yang lebih besar, jarak antara
keduanya bertambah, memerlukan insisi yang
lebih ke lateral

 Insisi dilakukan hingga dermis untuk membuka

lemak subkutan atau fasia Camper
Fasia Camper dibentangkan dengan gunting
untuk membuka lebih fasia Scarpa
Diperhatikan cedera vena epigastrik inferior,
yang berada diatas fasia Scarpa
Fasia Scarpa kemudian dipegang dan dipotong
dan dibuka dengan lebarkan untuk membuka otot
obliq eksterna

 Sekali obliq eksterna teridentifikasi, ligament inguinal

dibersihkan dari lateral ke medial hingga ke cincin
eksterna
Diseksi tumpul dibuat pada obliq eksterna sepanjang
garis serat dan diperpanjang dengan gunting
Bagian bawah permukaan obliq eksterna, superior dan
inferior, dibersihkan dengan forcep dan kasa untuk
mengenali fasia transversalis, nervus iliofemoralis dan
ilioinguinalis dan serat otot kremaster

 Diseksi tumpul dibuat pada kremaster dan

dibuka untuk menyingkapkan kantung hernia
Kantung hernia dipegang, ambil suatu bagian
besar, tinggikan struktur korda ke dalam luka
hingga suatu bentuk V terbalik membuka bagian
bawah kantung tampak jelas
Fasia spermatika kemudian dibuka terus dan vas
deferen dan pembuluh darah dipisahkan dari
kantung

 Identifikasi isi kantung dan vas deferen serta

pembuluh darah kembali
2 klem kemudian ditempatkan diseberang kantung
berdekatan, dan kantung diidentifikasi
Kantung proximal dibersihkan hingga tingkat cincin
interna, diputar dan diligasi pada tingkat cincin interna
dengan benang absorbable monofilame
Jika kantung distal tidak dapat dipisahkan
ditinggalkan : karena dapat menyebabkan orchitis
iskemik atau hematom post operatif

 Luka ditutup lapis demi lapisan. Fasia Scarpa

ditutup dengan suatu jahitan interrupted yang
absorbable
Jahit kulit subkutiler, tapi penutupan interrupted
sama baiknya
Steril-strips ditempatkan dan plastic impermeable
ditempatkan diatas luka untuk melindunginya dari
kotoran atau urin (pada anak yang menggunakan
popok)

Repair Laparoskopi
Repair laparoskopi hernia inguinal telah
diterapkan pada dewasa dalam beberapa tahun
Dinyatakan beberapa kelebihan meliputi nyeri
yang kurang dan kembali bekerja lebih dini
Kerugian meliputi meningkatnya biaya, waktu
operasi yang lebih lama

Eksplorasi Kontralateral
Pada 1995 Rothenberg dan Barnett melaporkan bahwa anak
dengan hernia inguinal, 100% lebih muda dari 1 tahun dan
68,5% dari yang lebih tua dari 1 tahun memliki hernia
bilateral
Karena tingginya tingkat hernia bilateral, Rothenberg dan
Barnett merekomendasikan eksplorasi kontralateral
Beberapa studi menunjukkan bahwa insidensi hernia pada
sisi yang asimptomatik serendah 7%. Sehingga banyak ahi
bedah melakukan eksplorasi kontralateral selektif
berdasrkan usia dan jenis kelamin dari pasien atau sisi dari
hernia

Komplikasi post operasi

Undesensus testis iatrogenic
Rekurensi : Secara umum, tingkat rekurensi
dilaporkan untuk repair hernia yang tidak komplit
adalah 0% hingga 0,8%, mingkat sekitar 15% untu
bayi premature dan sekitar 20% setelah operasi hernia
inkarserata
Cedera vas deferen : Cedera operasi terhadap vas
deferen cenderung tidak diketahui hingga dewasa dan
bahkan meskipun cederanya bilateral, Vas transeksi
harus segera direpair dengan jahitan benang
monofilament absorbable 8-0 dengan bantuan kaca
pembesar

 Atropi testis : Pembuluh testis rentan cedera

operasi, khususnya pada bayi kecil, namun laporan
atropi testis setelah repair rutin hernia jarang,
Fisher dan Mumenthaler dan Fashtrom dkk masingmasing melaporkan insidensi 1% atropi testis
Herniasi ovarium : Herniasi ovarium dan tuba
falopi juga rentan terhadap gangguan vascular
sebagai hasil dari inkarserasi atau mungkin torsio
ovarium dalam kantung hernia

 Cedera usus : Dengan hernia inkareserata,

insiden infark usus sangat rendah, Suatu
review dari 3 seri yang dipublikasikan sejak
1978 menunjukkan tidak ada reseksi pada 221
pasien dengan hernia inkarserata.

MORTALITAS
Mortalitas yang berhubungan dengan hernia inguinal
mungkin terkait dengan komplikasi hernia atau faktor
resiko yang telah ada, seperti prematuritas atau penyakit
jantung
Faktor resiko teridentifikasi meliputi usia yang lebih
muda daripada 6 bulan dan kurangnya pengalaman ahli
anak pada bagian bedah dan anestesi
Mortalitas operasi pada bayi premature sekarang langka.
Pada seri yang paling baru dari bayi premature yang
menjalani repair hernia, tidak ada laporan dari 303 pasien

TERIMAKASIH