Anda di halaman 1dari 70

PENGENALAN DAN

PENATALAKSANAAN
KEGAWATDARURATAN
PADA NEONATUS

Risma Kerina Kaban


Rosalina D Roeslani
Lily Rundjan
Divisi Neonatologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

Contoh Kasus 1
Bayi cukup bulan, 3200 gram, lahir SC a.i.
gawat janin. Ketuban hijau kental AS 2/5,
sesak, bayi biru dan merintih. Tiba di RS
rujukan usia 7 jam, kondisinya biru walaupun
diberi O2 nasal merintih dan retraksi dalam.
Dilakukan pemasangan infus dan intubasi
bayi kejang-kejang dan perdarahan lambung

Contoh Kasus 2
Bayi prematur, gestasi 34 minggu, berat
1500 gram, AS 10/10, lahir spontan
karena pecah ketuban. Tiba di RS rujukan
usia 4 jam. Menangis lemah, suhu 35 oC.
Cek gula darah 15 mg/dL

PENDAHULUAN
Kegawatdaruratan pada neonatus :
Masalah klinis neonatus yang
dapat menyebabkan kematian
segera
Perlu deteksi dini
Tata laksana sesegera mungkin
Merujuk bayi

Berbagai Masalah
Kegawatdaruratan Neonatus

Suhu hipotermi, hipertermi


Pernapasan apnea, sesak, hipoksia
Sirkulasi syok/renjatan
Saluran cerna kembung, muntah
Traktus urinarius anuri, poliuri
Metabolisme hipoglikemi, hipokalsemi
Lain-lain perdarahan, kejang, kuning
5

SESAK NAPAS
Gejala klinis:
Takipnu : frekuensi napas 60/menit
Sianosis sentral pada udara kamar
Retraksi
Expiratory grunting
Bila 2 gejala klinis sesak
napas

Evaluasi distres napas


Skor Downe
0

Frekuensi
Napas

< 60x/menit

60-80 x/menit

>80x/menit

Retraksi

Tidak ada
retraksi

Retraksi ringan

Retraksi berat

Sianosis

Tidak sianosis

Sianosis hilang
dengan O2

Sianosis
menetap
walaupun diberi
O2

Air Entry

Udara masuk

Penurunan ringan
udara masuk

Tidak ada udara


masuk

Merintih

Tidak merintih

Dapat didengar
dengan stetoskop

Dapat didengar
tanpa alat bantu

Evaluasi distres napas


Skor Downe
Skor < 4

gangguan pernapasan ringan

Skor 4 5

gangguan pernapasan sedang


CPAP
gangguan pernapasan berat
(pemeriksaan gas darah harus
dilakukan) ventilator

Skor > 6

sesak
napas
Penyebab sesak napas :
Organ paru:
Penyakit membran hialin (PMH)
Wet Lung Syndrome (WLS) = Transient
Tachypnoea of the newborn (TTN) = Transient
Respiratory Distress of the newbotn (TRDN)
Sindrom Aspirasi Mekoneum (SAM)
Pneumonia
Di luar paru:
Pneumotoraks, gagal jantung,hipotermi, asidosis
metabolik, anemia, polisitemia

Patofisiologi
Penyakit membran hialin
Prematur
Surfaktan kurang
Alveolus kolaps saat akhir ekspirasi
Bayi sesak napas
Makin muda usia kehamilan makin tinggi risiko PMH

patofisiologi

Wet Lung Syndrome


Alveolus dan bronkus janin terisi cairan
Lahir pervaginam (kompresi jalan lahir)
Cairan dalam paru terperas
Cairan yang tersisa dibatukkan/diserap
Beberapa bayi proses di atas tidak terjadi
saluran napas masih terisi cairan
sesak napas

Dilatasi pembuluh darah paru saat lahir

Fetal
lung
fluid

air

air

First
breath

Second
breath

air

Third
breath

Setelah lahir : saat bernapas cairan


digantikan udara di dalam alveol

patofisiologi

Sindrom Aspirasi Mekoneum (SAM)


Hipoksia janin
Mekoneum keluar & janin gasping
Cairan amnion yang terkontaminasi mekoneum
terhirup ke laring dan trakea
Pembersihan saluran napas
tidak adekuat

Mekoneum masuk saluran napas


lebih kecil dan alveolus
Kerusakan paru

patofisiologi

Sindrom Aspirasi Mekoneum (SAM)


Kerusakan paru
Mekoneum mengandung enzim
merusak epitel bronkus, bronkiolus
dan alveolus
Mekoneum menyumbat saluran napas
secara total/parsial beberapa
bagian paru kolaps, bagian paru lain
hiperinflasi

patofisiologi

Pneumotoraks
Alveolus pecah udara keluar dari
paru-paru menekan paru-paru
paru-paru tidak dapat berkembang
pada saat inspirasi

sesak
napas
Perawatan suportif umum
1. Hangatkan dalam inkubator
2. Intervensi minimal
3. Beri cairan intravena
4. Atasi sianosis sentral dengan O2
head box 4 liter/menit
5. Observasi tanda klinis
6. Rujuk

sesak napas
Tata laksana :
PMH : surfaktan
Wet lung syndrome : tidak ada penanganan khusus
SAM : tidak ada pengobatan spesifik, bila berat
ventilator
Antibiotik untuk pneumonia
Pneumotoraks : pasang WSD, keadaan darurat aspirasi
pleura
Setiap neonatus dengan sesak napas
tanpa diketahui penyebab beri antibiotik
sampai terbukti bukan infeksi

APNU
Apnu : henti napas 20 detik
sehingga menyebabkan
bradikardi atau sianosis
Periodic apnu : henti napas < 20 detik,
tidak terdapat bradikardi atau sianosis

apnu
Penyebab apnu :
Prematuritas (tersering)
Distres pernapasan
Infeksi : sepsis / meningitis
Hipoksia, hipotermi, hipoglikemi
Hipertermi
Perdarahan periventrikular
Refluks gastroesofageal
Kejang
Analgesik/sedasi pada ibu
Anemia

apnu
Tata laksana apnu (umum) :
Tata laksana sesuai penyebab
Jaga suhu 36,50-37,50C
Berikan oksigen head box
Nasal CPAP
Ventilasi mekanik

apnu

Apnu pada prematuritas

Imaturitas batang otak : < 34 minggu


Apnu terjadi setelah usia 48 jam
Umumnya setelah minum
Stimulasi taktil
Aminofilin: loading dose 6 mg/kg IV, 24 jam
kemudian 2,5 mg/kg/kali IV
Oral: caffeine citrat loading dose 20 mg/kg
1x, 24 jam kemudian 5-10 mg/kg 1x
Nasal CPAP / ventilasi mekanik

Kejang
Bentuk kejang neonatus
1. Kejang subtle : menghisap, mengunyah,
juluran lidah, kedipan mata, mengayuh
2. Kejang tonik : kekakuan simetris pada
batang tubuh, leher, tungkai
3. Kejang klonik : kontraksi ritmik otot
tungkai, batang tubuh
4. Kejang mioklonik : kontraksi mendadak
secara acak, berulang pada otot tungkai
dan badan

.
kejang
Penyebab kejang pada neonatus
Hipoksik-iskemik
Perdarahan intrakranial, trauma lahir
Sepsis, meningitis
Metabolik : hipo/hipernatremia, hipokalsemia,
hipomagnesemi, hipoglikemi
Anomali kromosom
Kelainan bawaan SSP
Inborn errors of metabolism
Drug withdrawal

. kejang
Pemeriksaan penunjang :
Darah :
Hb, Ht, trombosit, glukosa, Ca, Mg, Na, K,
analisis gas darah, bilirubin, amoniak

Pungsi lumbal
Titer TORCH
USG/CT Scan kepala
EEG
Kelainan metabolisme lain

. kejang
Tata laksana kejang :
Penanganan suportif umum
Posisikan, hisap mulut / jalan napas
Oksigenisasi, bila perlu VTP

Menghentikan kejang (fase akut)


Mencari penyebab kejang
Mencegah /mengendalikan kejang

. kejang
Obat anti kejang :
Lini pertama: fenobarbital IV dengan
loading dose 20 mg/kg IV selama 10-15
menit. Loading dose ulangan dapat
diberikan sebanyak 20 mg/kg IV bila kejang
belum teratasi
Lini kedua : fenitoin IV 20mg/kg IV
dilarutkan dalam larutan NaCl 0,9% dengan
kecepatan pemberian 1mg/kg/menit.

. kejang
Obat anti kejang :
Lini ketiga : midazolam 0,15 mg/kg IV
bolus diikuti dengan infus midazolam
1-4g/kg/menit.

. kejang
Tata laksana kejang :
Hipoksik-iskemik ensefalopati
Pertahankan suhu, tekanan darah,
ventilasi, antikejang, restriksi cairan
Perdarahan intrakranial
Cari kausa, operasi
Infeksi
Antibiotika selama 2-3 minggu

. kejang
Tata laksana kejang :
Drug withdrawal
Terapi suportif, morfin / fenobarbital
Metabolik
Koreksi hipo/hipernatremia,
hipokalsemia, hipomagnesemi,
hipoglikemi

Risiko Hipoglikemi

Asfiksia
Hipotermi
Bayi prematur
Bayi berat lahir rendah
Bayi kecil masa kehamilan
Bayi besar masa kehamilan
Sepsis
Ibu diabetes mellitus

HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS (SPM Div. Perinatologi RSCM)


GD < 47 mg/dL
GD < 25 mg/dL
Hipoglikemia berat

GD > 25 - < 47mg/dL


Hipoglikemia ringan/sedang

Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB


IVFD Dekstrosa 10% minimal 60 mL/kg/hari (hari pertama)
dengan GIR 6-8 mg/kg/menit
- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi

Nutrisi oral enteral segera: ASI atau


PASI, maks 100 mL/kg/hari (hari pertama bila
tidak ada kontraindikasi mutlak oral
Bila kontra indikasi (+) IVFD (tanpa bolus)

GD ulang (30 menit-1 jam)

GD < 47 mg/dL

GD ulang 1 jam

GD < 36 mg/dL

GD 36 - < 47mg/dL
Oral: ASI atau PASI yang dilarutkan dengan
Dekstrosa 5%

Desktrose
- Volume sampai maks 100 mL/kg/hari (hari I) atau
- Konsentrasi vena perifer maks 12,5% , umbilikal
dapat mencapai 25%

GD ulang (1 jam)
GD > 36 - < 47 mg/dL**
GD 47 mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

Syok
Tanda klinis syok
Waktu pengisian kapiler menurun
(>3 detik)
Tangan dan kaki dingin, badan hangat
Takikardi atau bradikardi
Tekanan darah rendah
Pucat atau sianosis

syok
Penyebab :
Hipoksia
Perangsangan refleks vagal
Perdarahan
Dehidrasi
Sepsis
Gagal jantung

syok
Tata laksana
Sesuai etiologi
Beri oksigen pada hipoksia
Tranfusi darah pada perdarahan
Antibiotik pada kasus infeksi

Memperbaiki perfusi perifer dengan


cairan IV : 10 mL/kg NaCl 0,9% dalam
30 menit dapat diberikan 2x.
Pemberian obat - obatan: dopamin,
dosis

Syok 3 penyebab utama


Hipovolemia
Gagal jantung
Infeksi

Syok hipovolemia
Syok kardiogenik
Syok septik

Evaluasi Syok
1. Usaha bernapas

2. Nadi
Kekuatan
Perbandingan
brakhial dan
femoral

Evaluasi Syok
3. Perfusi perifer
Capillary refill time (CRT)
Normal 3 detik
Bandingkan ekstremitas
atas dan bawah

Kulit teraba dingin

Evaluasi Syok
4. Warna
Sianosis
Pucat, putih
Hemoglobin rendah

mottled skin

Evaluasi Syok
5. Denyut jantung
Normal
120 160 x/mnt
Dapat bervariasi antara 80 200 x/mnt

Bradikardia (< 100)


Hipoksemia, hipotensi, asidosis sistem konduksi ditekan

Takikardia (> 180)


Dapat mengindikasikan curah jantung, gagal jantung kongestif

Evaluasi Syok

6. Tekanan darah

Masih mungkin normal dalam


keadaan syok

Tata Laksana syok hipovolemia


Tanpa perdarahan akut
Normal saline 10 cc/kg dalam 30
menit, jika gagal dapat diulang 2
kali

Dengan perdarahan akut


Packed RBC
Whole blood
Periksa ulang setelah pemberian
transfusi

Tata Laksana syok kardiogenik


Atasi masalah penyebab yang mengganggu fungsi
jantung

Hipoksia
Hipoglikemia
Hipotermia
Hipotensi
Asidosis
Aritmia
Infeksi
Imbalans elektrolit/mineral

Tata Laksana syok kardiogenik


Pengobatan
Larutan Sodium bicarbonate 4.2% (0.5 mEq/ml)
Dahulukan terapi masalah utama penyebab asidosis
metabolik
Dosis untuk terapi asidosis metabolik
Ventilasi harus efektif !
1 2 mEq/kg/dosis selama 30-60 menit

Inotropik
Dopamin drip
Dobutamin drip

Tata Laksana syok kardiogenik


Dopamin / Dobutamine hydrochloride
Inotropik
Meningkatkan curah jantung
Meningkatkan tekanan darah

Dosis
5 20 microgram/kg/menit
Infus IV konstan (melalui infusion pump)

Persiapan Dopamine/dobutamine
Dopamine/ Dobutamine
Cara membuat

30mg/kg dalam 50 ml

Dosis ekuivalen

1 ml/jam : 10 microgram/kg/menit

Rentang dosis

5-20 microgram/kg/menit

Aturan Infus
Dopamine/Dobutamine

Menyediakan bantuan volume cairan saat awal


Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi secara ketat
Selalu gunakan infusion pump !
Infus melalui kateter vena umbilikal
Jika tidak terdapat akses vena sentral, dapat melalui IV perifer
secara terpisah

Jangan infus melalui arteri umbilikal atau arteri lain


Jangan bilas jalur infus menggunakan dopamin
Monitor ada tidaknya perembesan/infiltrasi

Sirkulasi key points


Disfungsi pada organ terjadi akibat perfusi dan
oksigenisasi yang tidak adekuat
Evaluasi penyebab masalah utama dan terapi secara
agresif
Dasar penatalaksanaan menggunakan terapi volume
dan/atau obat-obatan berdasarkan PF dan riwayat
penyakit, bukan hanya tekanan darahnya

Target glukosa darah


Untuk bayi sakit yang membutuhkan transport
atau perawatan intensif yang aman
Pertahankan glukosa darah
50 110 mg/dl
(2.8 6.0 mmol/L)

Adapted from Cowett & Farrag (2004)


Seminars in Neonatology, Vol 9: 37-47

Perdarahan
Normalnya perdarahan akan berhenti
spontan karena spasme arteri,
trombosit, faktor pembekuan
Penyebab : kerusakan pembuluh
darah, trombositopeni, fungsi
trombosit abnormal, penurunan faktor
pembekuan


perdarahan
Kerusakan pembuluh darah : trauma
(terutama pada bayi prematur)
Trombositopeni : sepsis, DIC, autoimun
trombositopenia
Fungsi trombosit abnormal : aspirin saat
hamil
Penurunan faktor pembekuan : hemorrhagic
disease of the newborn (vitamin K), hemofili,
DIC, penyakit hati, antikoagulan saat hamil


perdarahan
Hemorrhagic disease of the newborn
Saat lahir cadangan vitamin K terbatas
berperan dalam produksi faktor
pembekuan
ASI hanya sedikit mengandung vitamin K
Bila tidak diberi suplementasi vitamin K
pada hari ke 4-7 faktor pembekuan
menurun kembali normal setelah
bakteri usus memproduksi vitamin K


perdarahan
Hemorrhagic disease of the newborn
Gejala klinis : hematemesis, melena,
hematom, perdarahan dari umbilikal,
perdarahan dari bekas luka tusukan
Pencegahan : vitamin K1 1 mg
intramuskular

Masalah Saluran Cerna


Kembung, muntah, perdarahan NEC
Syarat pemberian minum:
Tidak sakit berat
Sirkulasi baik

Residu yang dapat ditolerir: < 15 20 % dari total


minum sebelumnya
Mekonium harus keluar < 48 jam berhubungan
dengan atresia ani; Hirschprung
Air liur >> + polihidramnion atresia esofagus
dan/atau sumbatan saluran cerna lainnya
55

Masalah Traktus Urinarius


Urin harus keluar < 24 jam
Normal 2 4 ml/kg/jam
Oliguri/anuri : mungkin hipoalbuminemi/syok

56

Kuning pada Bayi Baru Lahir


Tentukan risiko rendah atau tinggi
Faktor risiko:

Prematur < 35 minggu


Sakit
Asfiksia
Hemolisis:
ABO inkompatibilitas
Rhesus inkompatibilitas
G6PD deficiency

Hati-hati kuning pada 24 jam pertama atau > 2 minggu


Metode Kramer
57

Metode Kramer

Zona

Bagian tubuh
yang kuning

Rata-rata bilirubin
indirek serum (mg/dL)

Kepala dan
leher

5,9

Pusat leher

8,8

Pusat paha

11,8

Leher +
tungkai

14,6

Tangan + kaki

> 14,6
58

Pedoman Terapi
Hiperbilirubinemia
Fototerapi
24 jam
25-48 jam
49-72 jam
>72 jam

Transfusi Tukar

10-12 (7-10)

20 (18)

12-15 (10-12)
15-18 (12-15)
18-20 (12-15)

20-25 (20)
25-30 (>20)
25-30 (>20

Kadar bilirubin dalam mg/dL


Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi
dengan faktor risiko
Pediatrics 1994;94;558-565-5

59

Perawatan umum bayi


sakit

Pertahankan pernapasan dan sirkulasi


Pertahankan suhu tubuh
Minimal handling
Pemberian O2 bila perlu
Pengawasan tanda vital
Pemberian cairan IV
Pencegahan infeksi

Yang tidak boleh dikerjakan


pada bayi sakit

Memberikan minum
Mengganggu bayi
Memandikan
Melakukan tindakan tanpa O2

Neutral Thermal
Environment
Kisaran suhu lingkungan sehingga bayi
dapat mempertahankan suhu tubuhnya
tetap normal dengan metabolisme basal
minimum dan kebutuhan oksigen terkecil

Temperatur tubuh neonatus


37.5 C

Kisaran normal

36.5 C

Stres dingin hati-hati

36.0 C

Hipotermi sedang hangatkan


bayi

32.0 C

Hipotermi berat hampir meninggal


Perawatan segera oleh tenaga terlatih

Mekanisme hilangnya panas

Upaya Menurunkan Risiko


Hipotermi
Suhu optimal untuk ruangan bersalin/OK dan
ruang perawatan
Suhu ruangan bayi ideal 24 26o C
Alas tidur, handuk pembungkus hangat dan topi
Inkubator transpor hangat
Saat melakukan tindakan, pastikan bayi hangat
Pintu inkubator jangan sering dibuka
Bila sudah stabil metode kanguru

66

Untuk kasus khusus

67

Transportasi bayi
Hangatkan dengan adekuat bungkus
bayi, beri topi
Ibu ikut dirujuk
Letakkan bayi di samping ibu
Stabilisasi klinis bayi : bila memungkinkan
dengan oksigen dan infus
Merujuk bukan memindahkan KEMATIAN ke
tempat lain

Kesimpulan
Kegawatdaruratan pada neonatus
Perlu antisipasi adanya
kegawatan dengan penilaian
neonatus atas risiko
Perlu deteksi sedini mungkin dan
tata laksana sesegera mungkin
untuk mencegah terjadinya
kerusakan organ dan kematian