MORNING REPORT

28
OKTOBER 2016
WULAN
RENDRA
OKTA PERDANA
Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

Resume Pasien Bedah

KASUS

Jumla
Keterangan
h

Vulnus Ictum

Rawat Jalan

Vulnus excoriatum

Rawat Jalan

Gross hematuria

IGD

Retensio Urin

Rawat jalan

Snake bite

MRS

Identitas Pasien
Nama

: IWM

Alamat

: Peliatan ubud

Umur

: 50 th

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status

: Menikah

No. RM

: 58.12.19

Anamnesis
Keluhan utama: kencing berdarah
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluhkan kencing berdarah sejak 8 jam SMRS. Keluhan
tersebut dirasakan muncul mendadak dan dirasakan setiap kencing.
Kencing keluar darah dirasakan pasien memberat sejak pasien
mengonsumsi obat batu ginjal dan kencing lebih jernih saat pasien
minum air putih yang banyak. Keluhan awalnya dirasakan pasien 4
bulan yang lalu dan awalnya kencing dikatakan bercampur darah
namun sedikit dan terkadang keluar batu berukuran kacang hijau
saat kencing. Selain keluhan tersebut, pasien mengatakan
mengalami nyeri pada bawah pusar dan pada ujung penis. Pasien
juga mengeluhkan mengalami sulit mengeluarkan kencing kurang
lebih sejak 3 bulan yang lalu setelah rutin mengonsumsi obat batu
ginjal. Riwayat BAB dikatakan saat ini normal
Keluhan lain seperti demam, mual, muntah, lemas,disangkal pasien.

 Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat operasi batu buli 6 tahun yang lalu dan tembak batu
ginjal kanan 6 bulan yang lalu. Riwayat HIV sejak 2010 dan rutin meminum
obat ARV sejak tahun 2012. Pasien sempat dirawat dengan anemia dan BAB
hitam 6 bulan yang lalu dan telah ditransfusi darah 6 kantong. Riwayat
mengalami kencing manis, darah tinggi dan alergi disangkal pasien.
Riwayat Keluarga:

Tidak ada dikeluarga yang memiliki keluhan serupa seperti pasien. Ibu pasien
mengalami darah tinggi.
Riwayat sosial:

Pasien saat ini bekerja sebagai pemahat batu. Pasien mengaku jarang minum
air putih dan jarang beraktivitas fisik. Riwayat merokok dikatakan pasien
sejak muda dan telah berhenti 4 tahun yang lalu. Kebiasaan menahan
kencing disangkal pasien. Riwayat infeksi saluran kencing disangkal pasien.

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign (28-10-2016)
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 18x/menit

Temp axilla

: 36,80C

Status General
Mata : pucat -/-, ikterik -/ THT : dbn
Thorak
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur(-)
Pulmo: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : dist (-) , BU (+) N,

Ekstremitas : hangat
+

edema
-

Status Lokalis:
Regio Flank Dekstra dan Sinistra
I : massa (-/-), sikatrik (-/-)
P : ballotement (-/-), NT (-/-), massa (-/-)
P : nyeri ketok CVA (+/-)

Regio Suprapubis
I : distensi (-), sikatrik (+), massa (-)
P : Massa (-), NT (-)

Regio genitalia eksterna

I : OUE normal, discharge (-)

Assessment
Observasi Gross Hematuria ec susp batu saluran kencing
Pemeriksaan penunjang diagnostik
DL, GDA, BUN SC, Elektrolit, BOF

Diagnosis
Gross Hematuria ec susp batu saluran kencing + HIV dengan
pengobatan ARV

Penatalaksanaan
Kateter irigasi sampai jernih
IVFD RL 20 tpm
Cefoperazone 3x1gr (IV)
Paracetamol 3x1fls (IV)
Asam Traneksamat 3x1 (IV)
Vitamin K 2x1 (IV)
Konsul ts Interna

Pemeriksaan Penunjang
Paramet
er
WBC
Gran %
Lymp %
RBC
HCT
HGB
MCV
MCHC
PLT

Hasil
10,7
84,2
8,3
3,15
34,9
11,9
110,4
34,2
179

Nilai
Unit Remar
Normal
k
4,00 - 10,00 103/L
H
50,0 - 70,0
%
H
20,0 - 40,0
%
N
3,50 - 5,50 106/L
N
37,0 - 52,0
%
N
11,0 16,0
g/dL
N
82,0 95,0
fL
N
32,0 36,0
pg
L
150 440 103/L
N

Jenis
Pemeriksa
an

Hasil

Referensi
rentang
nilai

Ket.

Na
K
Cl

148
4,3
119

135-155
3,5-5,5
95-108

N
N
H

GDA
UREUM
CREATININ

158
63
1,9

80-120
18-55
0,7-1,2

H
H
H

TERIMA KASIH