Disusun Oleh:

Liana Alviah Saputri, S. Ked

04054821618046
Pembimbing:

Dr. Eka Intan, Sp.A(K)

Nama
: An. RS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 10 tahun (Lahir 06 September
2002)
Nama Ayah : Tn. AU
Nama Ibu
: Ny. HK
Agama : Islam
Bangsa : Sumatera
Alamat : Jl. Tugu Nanas, Prabumulih Barat
MRS: 3 Mei 2016, pukul 08.44 WIB

Anamnesis diberikan oleh ibu penderita

(alloanamnesis)
Tanggal 12 Mei 2016 pukul 16.00 WIB

Keluhan utama

: Pingsan

Keluhan tambahan

: Sesak nafas, Lemas

1 tahun SMRS penderita mengeluh demam tinggi terus menerus disertai sesak nafas.
Penderita juga mengeluhkan adanya nyeri sendi yang berawal disiku, dan kemudian
berpindah ke mata kaki serta lutut secara bergantian. Nyeri hilang timbul dan
berpindah-pindah, tidak terasa panas, tidak tampak merah, dan masih dapat
menggerakan bagian yang nyeri. Anak sering mengalami batuk pilek. BAB dan BAK
tidak didapatkan kelainan. Penderita dibawa berobat ke RSMH dan didiagnosa
penyakit jantung rematik dan mendapatkan perawatan selama 5 minggu dan terdapat
perbaikan. Penderita tidak kontrol ulang dan tidak mendapat pengobatan lagi setelah
keluar dari rumah sakit.
1 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak
hilang setelah istirahat, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan emosi, penderita tidur
masih menggunakan 1 bantal, menurut orang tua penderita semakin lemah dan pucat,
batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), demam tidak terlalu tinggi (+) hilang timbul,
nyeri sendi (+) berpindah-pindah dari lutut, mata kaki, dan siku. bengkak(-), merah(-),
panas (-), gerakan sendi terbatas (-). Gerakan cepat berulang(-), benjolan dibawah
kulit(-), bercak merah pada kulit(-). BAB dan BAK tidak ada kelainan.

 7 hari SMRS, pasien mengeluh semakin sesak, sesaknapas

terjadi saat beraktivitas berat (berlari), sesak hilang setelah
istirahat, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan emosi,
penderita tidur masih menggunakan 1 bantal, nyeri dada
saat beraktivitas (+), batuk (-), Nyeri sendi (+) semakin
hebat, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada kelainan.
1 jam sebelum masuk rumah sakit sesak semakin hebat dan
penderita pingsan, mual (-), muntah (-) 10 menit sebelum
masuk rumah sakit kaki dan tangan penderita dingin,
berkeringat dingin (+), sebelumnya penderita mengeluh
kepala pusing (+) berputar, lalu penderita dibawa ke IRD
RSMH.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sering menderita batuk pilek dan sakit

tenggorokan.
Riwayat menderita PJR dan dirawat di RSMH

Riwayat

Penyakit Dalam Keluarga

Ayah penderita mempunyai penyakit
hipertensi

Riwayat

pengobatan :
- pengobatan PJR (prednison, furosemid,
aldacton) pada maret 2015

Riwayat penyakit dalam keluarga : ayah

mempunyai penyakit hipertensi
Pendidikan orang tua : Tamatan SD

Pendidikan orang tua

: Ayah (Tamatan
SD); ibu (tamatan SD)
Pekerjaan orang tua
Ayah
: Swasta
Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Per Bulan
: Rp
2.000.000,00
Kesan
: Ekonomi Kurang

Ibu hamil cukup bulan (G5P5A0), partus

spontan langsung menangis, ditolong oleh
bidan diklinik. Berat badan lahir 4300 gr
dan panjang badan ibu tidak tahu.

ASI eksklusif
: 0-2 bulan
Susu botol : 2-2,5 tahun
Bubur nasi : 6 bulan-1 tahun
Nasi tim
: 1-2 tahun
Nasi biasa: 2 th sekarang
Frekuensi makan 3x/hari, variasi makanan:
kurang bervariasi.
Kesan : kurang baik

 BCG

: (+)
Polio
: (+)
Hepatitis B : (+)
DPT
: (+)
Campak
: (+)
Kesan : Imunisasi lengkap

Gigi Pertama
: 9 bulan
Berbalik
: 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Berjalan
: 13 bulan
Berbicara : 13 bulan
Kesan : Sesuai masa perkembangan

-pendidikan:

tidak mengalami kesulitan

dalam
menangkap pelajaran
-Interaksi dengan sekitar: tidak ada
kelainan
tidak

ada keterlambatan perkembangan

12/27/16

BB/U
TB/U
102,1%
BB/TB
Kesan

: 25/30 x 100% = 83,3%

: 140/137 x 100% =
: 25/34 x 100% = 80,6%
: Gizi buruk

 Parotitis
: Pertusis
: Cacingan
: Difteri
: Campak
: Varisella
: Tifoid
: Demam menahun: Radang Paru : TBC
: Kejang
: Lumpuh
: Otitis Media : Batuk/Pilek : +

Muntah berak: tetanus :Asma

:Patah Tulang: Jantung : Sendi bengkak: Kecelakaan
:Operasi : Keracunan
:Sakit kencing : Alergi
:Perut kembung: Malaria : DBD
:-

 Masuk

: 3 Mei 2016
Diagnosis: decompensatio cordis NYHA I ec
PJR rekuren
Terapi yang telah didapatkan:
O2 nasal 1 liter/menit
IVFD D5 NS 1500 cc/kgbb/hari
Dobutamin 375mg dalam D5% kec 1cc/jam
Injeksi Furosemid 2x20 mg
Spironolakton 2x25 mg PO

 Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Suhu
: 36,8oC
Respirasi
: 24 X/menit, teratur
Tipe pernapasan : Abdominothorakal
Nadi
: 90x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup
BB
: 25 kg
TB
: 140 cm

Kepala
: Normosefali
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), mukosa normal, sekret
tidak ada, tidak ada perdarahan.
Telinga : Meatus aurikularis eksterna lapang, sekret (-),
perdarahan (-)
Mulut
: Perdarahan di gusi (-), Sianosis sirkumoral (-),
mukosa mulut dan bibir kering (-), oral thrush (-),
karies dentis (-), ragaden (-) fisura (-), cheilitis (-)
Tenggorok
: Dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1T1,
tenang, tidak hiperemis
Leher
: Pembesaran KGB tidak ada, JVP (5+2)
cmH2O, tiroid tidak membesar

 Thorax

: bentuk normal, venektasi (-), lesi kulit

(-)
A. Paru-paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler (+) normal, Ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung
Inspeksi : iktus cordis terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan ICS IV
parasternalis dextra, batas kiri ICS V 1 jari
lateral linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi
: HR = 90 kali/menit, irama
reguler, bunyi jantung I dan II(+) normal,
murmur (+) grade III/VI ICS III-IV menjalar ke
sternum di linea midklavikula sinistra , gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), benjolan (-), lesi
kulit (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan
lien tidak teraba, turgor kulit < 3 detik.
Perkusi : Timpani
Lipat paha dan genitalia
Pembesaran kelenjar getah bening (-), kelainan
pada alat genital (-)
Ekstremitas
deformitas (-), Akral dingin (-), pucat (-), sianosis
(-), edema (-), petechie (-) jari tabuh (-)

Fungsi motorik
Lengan ka/ki
Gerakan : normal/normal
Kekuatan
: 5/5
Tonus
: normal/normal
Klonus
: -/-

Tungkai ka/ki
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus

:
:
:
:

normal/normal
5/5
normal/normal
-/-

Juvenile rheumatoid arthritis

SLE, artritis infeksius
Artritis akut karena virus (rubella,
parvo virus, hepatitis B, herpes,
enterovirus)

Dekompensasi kordis NYHA I

ec. Mitral regurgitasi + Aorta
regurgitasi ec. PJR rekuren

Farmakologi:
- Benzatin penisilin G: 600.000900.000 Unit
- bila alergi penisilin:
a. Sefalosporin spektrum sempit:
sefaleksin,
sefadroksil
b. eritromisin: 40 mg/kgBB/hari dibagi
2-4
kali perhari (dosis maksimum 1
g/hari)
selama 10 hari

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan laboratorium darah rutin,
LED, CRP, ASTO,
Pemeriksaan EKG

DIET
Diet rendah garam
MONITORING
Monitoring intake dan output, berat
badan, dan vital sign
EDUKASI
- Mengurangi aktivitas fisik dan stress
- Menjelaskan tentang lama pemberian
obat dan efek samping pengobatan
- Menjelaskan perlunya menjaga
personal higiene, terutama kebersihan
gigi dan mulut untuk mencegah
terjadinya infective endocarditis
- Menjelaskan prognosis penyakit

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan laboratorium darah rutin, LED,
CRP, ASTO,
Pemeriksaan EKG

Quo ad vitam
: dubia ad
bonam
Quo ad sanationam : dubia ad
bonam
Quo ad functionam : dubia ad
malam

Terimakasih