Penyaji: Fatimah Alhabsyie

10 777 002
Pembimbing: dr. Yoma Sari Namara, Sp.PD
Pendahuluan
Periferal Arterial Disease adalah penyakit sirkulasi
pada pembuluh darah yang umum terjadi yang
disebabkan oleh manifestasi dari plak
aterosklerosis sistemik, yang menyebabkan lumen
arteri ekstremitas bawah menyempit sehingga
mengurangi aliran darah ke kaki.

Anderson, J.L. et al. ACCF/AHA Practice guidelines management of patients with

peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline
Recommendations). Journal of the American College of Cardiology. 2013
 Epidemiologi
DM tipe 2 penyakit kronik yang melibatkan berbagai
defek patofisiologis.
komplikasi kronik dapat terjadi pada mikrovaskular dan
makrovaskular yaitu pembuluh darah perifer.
Indonesia menduduki peringkat ke-4 penyandang DM
terbanyak setelah Amerika Serikat, China, dan India.
Sekitar 75% penyandang DM tipe 2 akhirnya meninggal
karena penyakit vaskular

Simatupang, M., Pandelaki, K., Panda, A.L., Hubungan antara penyakit arteri perifer dengan
faktor resiko kardiovaskular pada pasien DM Tipe 2. Manado : bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi RSUP Dr. R.D. Kandau Manado, 2013.
 Epidemiologi
Negara-negara
di asia
mendapatkan
prevalensi
PAD pada DM
yaitu sekitar
17%,
Di amerika
serikat 4,3%
individu usia
diatas 40
tahun dan
14,5% diatas
70 tahun.
Chaiago, L.S. Tesis : Penyakit Arteri Perifer pada sindrom
metabolik. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara RSUP H Adam Malik;2007.
 40 thn
Perokok/bek (15-20%)
as (80%)

PJNHK 119
pasien
Epidemiologi

Indonesia
Elfi, E.F. Peran Latihan di supervise pada pasien dengan penyakit arteri perifer ekstremitas
bawah. Padang : Bagian jantung dan pembuluh darah Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUP Dr. M. Djamil Padang;2011.
 Klasifikasi Penyakit Arteri Perifer
Fontaine Rutherford
Stage Clinical Gra Cate Clinical
de gory
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic

II a Mild Claudication I 1 Mild Claudication

II b Moderate to severe Claudication I 2 Moderate Claudication

Intermitten (nyeri saat jalan dan
reda saat istirahat)
III Ischemic rest pain I 3 Severe Claudication

IV Ulceration or gangrene II 4 Ischemic rest pain

Lamina, C., Meisinger, C., Heid, I.M., Rantner, B., III 5 Minor Tissue Loss
Doring, A., Lowel, H., et al. Ankle-Brachial Index
and peripheral arterial disease. IV 6 Mayor Tissue Loss
Gesundheitswesen. 2005;67;557-61.
 Etiologi
Faktor yg mempengaruhi
timbulnya trombus :
1. Kondisi dinding pembuluh
darah (endotel)
2. Aliran darah yang
melambat/ statis
3. Komponen yang terdapat
dalam darah sendiri berupa
peningkatan koagulabilitas.

Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser,

S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., et al. Harrisonss
principles of internal medicine 17th Edition. United
States of America : McGraw-Hill;2008.
Verma, S. Patophysiology of atherosclerosis. Canadian Cardiovascular Society Consensus
Confrence Peripheral Arterial Disease. Canada ; 2005
Eason, S.L., Petersen, N.J., Suarez, A.M., Davis, B., Collins, T.C. Diabetes Mellitus, Smooking,
and the risk for Asymptomatic peripheral Arterial Disease : Whom Should We Screen? JABFP.
2005;18:355-61.
Patogenesis
 Diagnosis
Manifestasi Klinis Pemeriksaan Fisik
Gejala Kardinal Bandingkan antara
- Klaudikasio intermitten ekstremitas kanan & kiri :
Pulsasi
- Nyeri saat istirahat
Ada, melemah & tidak ada
Lokasi
Onset gejala
arteri perifer
- Kronik ( > 2 Mingguu) Warna
Iskemi Tungkai Kronis awalnya pucat --- sianosis
kritis tampak kebiruan.
Iskemi Tungkai non kritis Temperatur
- Akut ( < 2 Minggu ) Rasa dingin
Iskemi Tungkai Akut

Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease, 2007

 Definisi
Suatu kondisi terjadinya penurunan aliran darah ke
ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan
gangguan pada pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-
tanda iskemik berat dalam jangka waktu 2 minggu dan
umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh
proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis.

Feiring, A.J., Krahn, M., Nelson, L., Wesolowski, A., Eastwood, D., Szabo, A. Preventing leg Amputations
in critical limb ischemia with below-the-knee drug-eluting stents: the Paradise (Preventing Amputations
using drug eluting Stents) Trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (15): 1580-1589.
Epidemiologi
Insiden 1,7 : 10.000 per tahun

Laju amputasi meningkat terhadap interval antara

onset kejadian dan penatalaksanaannya :
6% dalam 12 jam

12% dalam 13 hinga 24 jam

20% setelah 24 jam

Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., et al.
Harrisonss principles of internal medicine 17th Edition. United States of America : McGraw-
Hill;2008.
Manifestasi Klinis
Pain

Poikilothermia Pallor

Iskemik
Tungkai
Akut
Paralisis Pulsellles

Parasthesia

Meijer, W.T., Hoes, A.W., Rutgers, D., Bots, M.L., Hofman, A., Grobbee, D.E., Arteriosclerosis, Thrombosis
and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92.
Diagnosis
Gejala
klinis
Pemfis

Pemeriksaan
Penunjang

ISKEMIK TUNGKAI AKUT

Meijer, W.T., Hoes, A.W., Rutgers, D., Bots, M.L., Hofman, A., Grobbee, D.E., Arteriosclerosis,
Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92.
 Temuan Pemeriksaan Fisis
Pallor
Pain

Meijer, W.T., Hoes, A.W., Rutgers, D., Bots, M.L., Hofman, A., Grobbee, D.E., Arteriosclerosis,
Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92.
 Temuan Pemeriksaan Fisis
Pulsellles

Parasthesia

Paralisis

Poikilothermia

Meijer, W.T., Hoes, A.W., Rutgers, D., Bots, M.L., Hofman, A., Grobbee, D.E., Arteriosclerosis,
Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92.
 ABI (Ankle-brachial Index)

Lamina, C., Meisinger, C., Heid, I.M., Rantner, B., Doring, A., Lowel,H., et al. Ankle-Brachial
Index and peripheral Arterial Disease. Gesundheitswesen. 2005;67:557-61.
 Segmental Limb
Systolic Pressure
Measurement (SLP)
Klasifikasi
Kelas I Kelas II Kelas III
Non- threatned Threatned extremity: Iskemia telah
extremity: berkembang
menjadi infark dan
Revaskularisasi Revaskularisasi di penyelamatan
efektif dapat indikasikan untuk ekstrem tidak
diperlukan atau melindungi jaringan memungkinkan lagi
tidak diperlukan. dari kerusakan untuk dilakukan

Ad hoc committee of the society for vascular surgery and the north american
chapter of the international society for cardiovascular surgery
Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
Heparin 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30
unit/KgBB/jam. jika perlu 300 unit/kgBB bolus
diikuti 60-70 unit/kgBB/jam infus kontinyu.
(pemantauan APTT 1,5-2,5 kontrol atau waktu
pembekuan darah).

Tehnik Endovaskular
Revaskularisasi segera dilakukan dalam 3 jam
Chemical trombolysis dengan TPA
 Intervensi pembedahan
Embeletomy/
Thrombectomy
Amputasi
KASUS
Identitas
Nama : Tn. Br
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 Tahun
Alamat : Jln. PE. Martadinata. Lrg Kompas I.
No. 2 A
Tanggal Periksa : 08 Juni 2014
Ruangan : Rajawali Atas Pindah ke Intermediet
Anamnesis
Keluhan Utama

Nyeri pada tungkai

bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
nyeri pada tungkai bawah kiri seperti
1 tahun yg rasa kram-kram.
lalu SMRS
nyeri terutama dirasakan pada tungkai
bawah kiri yang muncul bila berjalan
cepat & jauh (lebih dari 200 meter)

1 bulan yg Nyeri pada tungkai bawah

lalu SMRS Batuk yang terjadi sejak 1 bulan yang lalu
dan tidak berlendir.
Pasien merasa sesak nafas
 1 bulan
SMRS

Nyeri pada tungkai bawah kiri

2 minggu Batuk yang terjadi sejak 1 bulan yang lalu dan
SMRS
tidak berlendir.
sesak nafas

Nyeri pada tungkai bawah kiri

04 Juni Warna Kaki Pucat
2015 Dingin pada perabaan
Berbau

Nyeri pada tungkai bawah kiri

09 Juni
2015 Warna Hitam + ulkus pada jari-jari
Dingin pada perabaan
Berbau
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM (+) sejak 1 tahun yang lalu
Riawayat Berobat Penyakit Jantung di RSUD UNDATA
Riwayat pengobatan tidak rutin mengontrol
penyakitnya dan minum obat.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
Riwayat Kebiasaan sosial
Pasien diketahui menghisap rokok sebanyak 1
bungkus perhari sejak 10 tahun.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Compos mentis/sakit sedang/ Obese 2
BB : 75 kg
TB : 150 cm
IMT : 31,1

Tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg Pernapasan : 28 kali/menit
Nadi: 88 kali/menit Suhu : 36,5 0C
 Kepala :
Wajah : Pucat (-), Sianosis (-), Berkeringat (-)
Deformitas : Tidak ada
Bentuk : Normocephal
Rambut : Warna hitam, Rontok (-), tidak mudah
dicabut
Mata : - Konjungtiva: anemis (-/-)
- Sklera : ikterus (-/-)
- Pupil : isokor, RCL (+), RCTL (+)
Mulut : Hiperemis (-), Ulkus (-), Lidah kotor (-)
 Leher :

KGB : Limfadenopati (-)

Tiroid : Simetris, mengikuti gerakan menelan,

pembesaran (-)

JVP : R5 + 0 cm H2O

Massa Lain : Tidak ada

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :
- Batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra.
- Batas kanan bawah SIC IV Linea parasternalis dextra.
- Batas kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra.
- Batas kiri bawah SIC IV linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular,
Murmur (-), Gallop (-).
Perut :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremits

Atas : Dalam batas normal, tidak ada

hambatan gerak
Bawah :
Digiti 1,2,3,4,5, sinistra tampak ada perubahan warna
kulit menjadi hitam dan kemerahan hingga dorsalis
pedis dan plantar pedis sinistra hingga kruris sinistra
disertai adanya edema, bula dan luka pada kulit yang
terbuka.

P : Nyeri tekan -/+ , pulsasi A. poplitea (++/-), pulsasi

A tibialis postrior (++/-), A. dorsalis pedis (++/-)
 DARAH LENGKAP NILAI RUJUKAN

( 01 JULI 2015)
WBC 14.0 x 103/mm3 4,8-10,0

RBC 4.75 x 106/mm3 4,00-5,00

PLT 142 x 103/mm3 150-450

HCT 43.2 % 30,0-47,0
HGB 14.0 g/dl 12,0-18,0
MCV 90,9 fl 75,0-118,0
MCH 29,5 pg 23,2-38,7
MCHC 32,4 g/dl 31,9-37,0
LYM # 1,2 x 103/mm3 0,6-3,5
LYM % 1,2 % 14,0-53,0
MON # 0,8 x 103/mm3 0,1-0,9
MON % 0,8 x 103/mm3 3,0-16,0
GRA % 85,7 % 1,3-6,7
 KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN
(01 Juli 2015)

Glukosa sewaktu 257 170 mg/dl

KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

(08 Juli APTT 126,8 27-42 detik

2015) Kontrol 32,7

(08 Juli APTT 152,3 27-42 detik

2015) Kontrol 32,7
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
URINE
(04 Juli 2015)
Faal Ginjal
Ureum 82 10,0 50,0 mg/dl
Creatinin 1,72 Lk: 0,70-1,20 mg/dl ; Pr: 0,50-0,90 mg/dl
Faal Hati
SGOT 180 6-30 U/I
SGPT 104 7-32 U/I
Faal Jantung
CKMB 41 < 25 g/dl
Elektrolit
K+ 3,45 3,48-5,50 mmol/L
Na+ 126,75 135,37-145,00 mmol/L
Cl- 99,62 96,00-106,00 mmol/L
 Tgl 1 ( PT 1,05, APTT 0,66)
Tgl 4 (PT 1,41, APTT 1,41)
Tgl 5 (APTT 1,89)
Tgl 7 (APTT 1,80)
Tgl 8 ( APTT 3,87)
Tgl 8 (APTT 4,65)
Elektrokardiografi

irama sinus, frekuensi QRS 100 x/menit, regularitas regular, axis 600 normal, morfologi
gelombang P wave normal, interval PR normal, kompleks QRS Sempit, elevasi segmen
ST pada V1, V2, V3, dan gelombang T normal, Interpretasi Infark Miokard Septum
 ABI

ABI Score dextra :

TD Arteri dorsalis pedis/TD Arteri Brachialis = 140/140 = 1

ABI Score sinistra :

TD Arteri dorsalis pedis/ TD Arteri Brachialis = 40/140 = 0,28
 Interpretasi ABI
Ankle Brachial Index
Nilai ABI Interpretasi
> 1,40 Dugaan kalsifikasi arteri

1,1-1,0 Normal
0,91-0,99 Ringan
0,90 Sedang
< 0,90 Berat
ABI Score sinistra : 0,28 Kesan Obstruksi berat PAD

Lamina, C., Meisinger, C., Heid, I.M., Rantner, B., Doring, A., Lowel,H., et al. Ankle-Brachial
Index and peripheral Arterial Disease. Gesundheitswesen. 2005;67:557-61.
Duplex Sonografi

Oklusi arteri femoralis

Resume
Pasien laki-laki usia 56 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan nyeri pada tungkai bawah kiri (+) yang memberat
sejak 2 minggu terakhir ini sehingga pasien hanya mampu
berbaring dan sulit menggerakkan kakinya, rasa nyeri
dialami baik dalam keadaan beristirahat dengan sifat
nyerinya terusmenerus. Pasien juga mengeluhkan adanya
luka pada tungkai (+) dan tungkai kiri yang membengkak
(+), keluhan lain yang dialami pasien adalah batuk (+)
yang terjadi sejak 1 bulan yang lalu dan tidak berlendir (-).
Pasien merasa sesak nafas (+), sesak nafas tidak memburuk
saat pasien dalam keadaan terlentang (-) dan hanya
memerlukan 1 bantal untuk tidur malam (-), pasien juga
akhir-akhir ini merasa pusing (+). Sakit kepala (-), Sakit
ulu hati (-), Mual (-), Muntah (-), BAB dan BAK pasien
biasa.
Resume
Awalnya 8 bulan yang lalu rasa nyeri pada tungkai
bawah kiri yang dirasakan pasien seperti rasa kram-kram
(+) dan keluhan nyeri (+) hanya terutama dirasakan
pada tungkai bawah kiri yang muncul bila berjalan agak
cepat dan jauh (lebih dari 200 meter) sehingga pasien
kadang berjalan agak picang (+) serta hilang saat
beristirahat akan tetapi berlanjut hingga sekarang pasien
merasa sakit walaupun dalam keadaan berbaring dan
beristirahat. Leukositosis 14.0 x 103/mm3 (+), GDS 257,
Protrombin Time 20,1, APTT 46,1, Ureum 82, Creatinin
1,72, SGOT 180, SGPT 104, CKMB 41, Kalium 3,45,
Natrium 126,75,
Diagnosis kerja
Diagnosis Kerja:
1. Acute limb Ischemic
DD: Vaskulitis

2. DM Tipe 2
DD : Neuropathy Diabetic
Penatalaksanaan
Medikamentosa:
IVFD Dextrose 5% 20 tpm
Heparin 3 cc/jam spring
Meropenem 1 gr/8 jam
Omeprazole 40 mg/hari
Aspilet 1x1
Metronidazol 1 gr/8jam
CPG 75 mg 1x1
Analtram 2x1
Diagnosis Akhir
Acute limb Ischemic Class III
Kelas III
Iskemia telah
berkembang
menjadi infark dan
penyelamatan
ekstrem tidak
memungkinkan lagi
untuk dilakukan

Ad hoc committee of the society for vascular surgery and the north
american chapter of the international society for cardiovascular surgery
Pembahasan
Gejala yang ditemukan yaitu pasien merasakan nyeri
pada tungkai bawah kiri, menurut teori hal ini
disebabkan oleh adanya thrombus yang menghambat
aliran darah sehingga terjadi pengurangan aliran darah
arteri yang menyebabkan penurunan perfusi O2 sehingga
O2 yang ditransport tidak adekuat untuk memenuhi
kebutuhan jaringan yang mengakibatkan hipoksia dari
otot polos vaskular serta iskemik otot dan saraf.

Hal ini lah yang menjelaskan gejala Nyeri, kurangnya

pulsasi arteri dan tungkai yang berwarna pucat.
 Gejala Defisit neurologis motor sensorik pada pasien
ini seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan
iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk
tindakan penyelamatan invasive (urgent).
Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian
sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral. Bila
oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah
mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan
biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk
kolateral.
Faktor resiko yang ditemukan pada pasien ini adalah
pasien setiap hari adalah perokok aktif.
Menurut teori Asap rokok yang di inhalasi mengandung
banyak zatzat kimia termasuk formaldehida, sianida,
karbon monoksida, amonia,nikotin serta zat
karsinogenik lainnya. asap rokok yang dihirup terlalu
sering menyebabkan kerusakan pada mukosiliar traktus
respiratorius dan menyebabkan sekresi mukus yang
berlebihan sehingga mengakibatkan kolonisasi pada
membran mukosa oleh berbagai bakteri patogen yang
berpotensi untuk menginfeksi saluran pernapasan. Hal
inilah yang menerangkan kenapa pada penderita ini
terdapat batuk.
Pada pemeriksaan fisis dari ekstremitas sebelah kiri ditemukan
pada Digiti 1,2,3,4,5 sinistra tampak perubahan warna kulit
menjadi hitam dan kemerahan hingga dorsalis pedis dan plantar
pedis sinistra hingga kruris sinistra disertai adanya edema, bula
dan luka pada kulit yang terbuka.
P : Nyeri -/+ , akral dingin -/+, pulsasi A. poplitea (++/-), pulsasi
pulsasi A. tibialis posterior (++/-), A. dorsalis pedis (++/-).

Menurut teori hal ini mencakup tanda-tanda klasik 6 P yaitu :

Pain, Pallor, Paraesthesia, Paralysis, Pulselessness,
poikilothermia. Bila dijumpai Paralysis dan Paraesthesia maka
dicurigai sudah terjadi iskemia kaki yang sangat kritis dan
keharusan untuk dilakukan evaluasi dan konsultasi.
 Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan
adalah darah rutin, glukosa darah, Serum Glutmic
Oxaloacetic Transaminase (SGOT), Serum
Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT), CKMB,
elektrolit, pemeriksaan foto thoraks,
elektrokardigram.
Pemeriksaaan laboratorium dilakukan untuk
mengevaluasi status hidrasi, hematokrit untuk
melihat adanya polisetemia, kadar oksigen darah,
fungsi ginjal, dan fungsi jantung dan kerusakan
otot. Diperiksa foto toraks untuk melihat adanya
kardiomegali atau tidak. Elektrokardiografi untuk
menilai aritmia atau kemungkinan infark lama.33
 Heparin diberikan dengan pemantauan APTT 1,5-2,5
kontrol atau waktu pembekuan darah. Penggunaan dosis
tinggi dengan tujuan supaya distal penyumbatan pada
daerah iskemia dan kolateral tidak terjadi pembekuan
darah yang meluas.
Meropenem 1 gr/8 jam diberikan untuk pencegahan
infeksi septikemia, Metronidazol diberikan 1 gr/8 jam
diberikan sebagai pencegahan infeksi bakteri anaerob
yakni bakteri yang hidup tanpa bantuan oksigen. Analtram
diberikan untuk menghilangkan nyeri akut. Pemberian
antiplatelet seperti aspilet dan clopidogrel mengurangi
agregasi platelet dan trombosis arteri yang menyebabkan
penyempitan ateromatosa. Penyempitan ini menyebabkan
permintaan atau kebutuhan oksigen yang lebih besar pada
daerah iskemik sehingga melampaui kemampuan suplai
oksigen dan menimbulkan rasa nyeri.
Terimah kasih