Vanji Irawan Dan Ria Septria Diva

Case Report
F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Preseptor : dr. SULISTIANA DEWI, Sp.KJ
Present : 1. Ria Septria Diva
2. Vanji Irawan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

RSUD SOLOK
2016
1
Case Report /FK-Baiturrahmah/01/Dept. Psikiatri
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny YE
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Usia : 07 Juni 1973/ 42 tahun
Tempat Lahir : Kabupaten Solok
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kasiak Sumani
Perawatan : Kontrol Poliklinik
2
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Pasien datang ke poliklinik RSUD Solok pada tanggal 31

Agustus 2016. Anamnesa dan pemeriksaan dilakukan pada
hari sama di RSUD Solok . pasien datang ke poliklinik
sendirian. Sumber autoanamnesa berasal dari pasien sendiri
Data diperoleh dari :
Autoanamnesa pada tanggal 31 Agustus 2016
A. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan penglihatan berkunang
kunang.
3
B. Riwayat gangguan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan penglihatan berkunang-
kunang. Pasien sudah 3 tahun tidak berobat ke RSUD Solok dan
berobat rutin di Jakarta.
4
C. Riwayat gangguan sebelumnya
Pada tahun 2007 pasien pernah di rawat d RSJ HB Saanin.

Dengan keluhan tidak suka melihat tetangga, karena pasien
merasa bahwa tetangga sekitar membicarakan masalah
kehidupannya. Sebelumnya pasien sering berkelahi dengan
suaminya. Pasien sering marah dengan alasan karena sering di
bicarakan tetangga sekitar, sehingga tak jarang pasien
mengamuk dan melempari tetangga sekitar dengan segala
sesuatu yang ada di dekatnya. Pasien juga suka berdandan
berlebihan sehingga terlihat menor.
5
Pasien juga senang berbelanja berlebihan dan tidak wajar,
seringkali pasien kehabisan uang di pasar dan tidak memiliki
ongkos untuk pulang. Saat itu pasien juga tidak mau mengenakan
baju yang telah pernah di pakai sebelumnya. Pasien sering
mencium wangi-wangian sepanjang hari, yang hanya dapat dicium
oleh pasien. Selain itu pasien juga mengatakan sering melihat
bayangan hitam.
Pada tahun 2013 pasien kembali di rawat di RSJ , dengan
keluhan yang sama. Penyebabnya pasien berhenti mengkonsumsi
obat karena hamil, pasien takut obatnya tersebut dapat berpengaruh
pada kehamilannya.
6
C. Riwayat Medik Umum

Riwayat Trauma cap itis tidak ada
Riwayat Epilepsi atau demam kejang tidak ada
D. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol.
Pasien tidak pernah merokok
7
D. Riwayat Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, menangis
spontan, kejang tidak ada, sianosis tidak ada
2. Masa kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
3. Masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan da perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
pasien termasuk yang pandai bergaul, tingkat prestasi pasien di
kelas baik.
8
D. Riwayat Pribadi
4. Masa kanak akhir (pubertas hingga remaja)
Saat SMA pasien cendrung pendiam terhadap orang yang baru
dikenalnya. Namun pasien memiliki banyak teman dan pandai
bergaul. Pasien juga mulai menyukai lawan jenis
5. Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien sekolah SD, SMP, SMA, dan D1 Komputer sampai
tamat .
9
D. Riwayat Pribadi
Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai sales, namun pasien tidak betah,
jam kerja yang lama dan pasien merasa jenuh, kemudian
pasien memutuskan untuk berhenti dan mengurus anak-
anaknya.
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah tahun 2006 dan dikaruniai 2 orang
anak, yaitu perempuan dan laki-laki.
10
D. Riwayat Pribadi
Agama
Pasien beragama Islam
Aktivitas sosial
Aktivitas sosial pasien berjalan lancar dan pasien
memiliki banyak teman.
11
D. Riwayat Pribadi
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama suami, dan kedua anaknya
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan pihak yang
berwajib.
12
i. Riwayat Keluarga
Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan
= Pernah kelainan jiwa
= Meninggal dunia = Pasien
13
D. Riwayat Pribadi
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa sudah mulai membaik, lebih tenang
dan bahagia.
Persepsi Keluarga Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien
Tidak ditanyakan
14
III. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Nafas : 19 x/menit
Suhu : Tidak dilakukan
Status gizi : Baik
Status kardiovaskular : Dalam batas normal, tidak ada keluhan
Status respiratorik : Dalam batas normal, tidak ada keluhan
Kelainan khusus : Tidak ada kelainan
15
IV. STATUS NEUROLOGIS
GCS : 15 (E4M6V5)
Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)
Motorik : 555 555
555 555
16
V. STATUS MENTAL
Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Kontak : Cooperatif,
Penampilan : Rapi, Cukup bersih , sesuai usia
Psikomotor : Cukup tenang, pasien terbuka terhadap
pewawancara.
Mood : Eutima
Afek : Luas
17
V. STATUS MENTAL
Persepsi : Halusinasi (+), penciuman dan visual (dulu)

Proses pikir : koheren
Isi pikir : Waham (+), rujukan (dulu)
Orientasi : Tempat : baik
Waktu : baik
Personal: baik
Daya ingat : Jangka panjang : baik
Jangka sedang : baik
Jangka pendek : baik
18
V. STATUS MENTAL
Konsentrasi dan Perhatian

Dulu perhatian pasien mudah tralih, sekarang tidak lagi
Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca dan menulis apa yang disuruh oleh
pemeriksa.
Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menyebutkan jalan ke alamat rumahnya
secara rinci.
19
V. STATUS MENTAL
Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan diantara 2 buah
benda seperti persamaan bulan dan matahari
Pengendalian impuls : baik

Insight : derajat 6
20
VI. FORMULASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Ekonomi
Aksis V : Global Assesment of Functiong (GAF) Scale =
60-51
21
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
22
IX. RENCANA PENATALAKSANAAN
a. Terapi non-farmakologis
1) Kepada Pasien
Psikoterapi Suportif
Memberikan kehangatan, empati dan optimistic kepada
pasien. Membantu pasien mengidentifikasi dan
mengekspresikan emosinya. Membantu memecahkan
problem eksternal terarah
23
1) Kepada Pasien
Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak
tentang gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien
mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk
mengenali gejala, mencegah munculnya gejala, dan
segera mendapatkan pertolongan.
24
1) Kepada Keluarga
Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif,
infornative, dan edukatif tentang penyakit pasien
(penyabab, gejala, dan hubungan antar gejala dan
perilaku, perjalan penyakit serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa mendukung proses
penyembuhan dan mencegah ke kambuhan.
25
1) Kepada Keluarga
Terapi
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan
pada pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan
efek samping yang mungkin timbul pada pengobatan).
Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien control
dan minum obat secara teratur.
26
b. Farmakologis
Oral : Risperidon 2 x 2mg
27
X. KURVA PERJALANAN PENYAKIT
Pencetus Fase putus obat

bertengkar dg
suami
Tahun 2007, marah tidak jelas, melihat Tahun 2013 pasien

bayangan hitam, mencium wangi- mengalami gejala yg sama
wangian, boros. seperti sebelumnya
28
X. ANALISIS KASUS
Ny. YE umur 42 tahun datang ke poliklinik RSUD

Solok tanggal 31 Agustus 2016.
Dari anamnesis didapatkan pasien tidak suka melihat
tetangga, karena pasien merasa bahwa tetangga
sekitar membicarakan masalah kehidupannya.
Sebelumnya pasien sering berkelahi dengan
suaminya. Pasien sering marah dengan alasan karena
sering di bicarakan tetangga sekitar, sehingga tak
jarang pasien mengamuk dan melempari tetangga
sekitar dengan segala sesuatu yang ada di dekatnya.
Pasien juga suka berdandan berlebihan sehingga
terlihat menor 29
X. ANALISIS KASUS
Pasien juga senang berbelanja berlebihan dan tidak

wajar, seringkali pasien kehabisan uang di pasar dan
tidak memiliki ongkos untuk pulang. Saat itu pasien
juga tidak mau mengenakan baju yang telah pernah di
pakai sebelumnya. Pasien sering mencium wangi-
wangian sepanjang hari, yang hanya dapat dicium
oleh pasien. Selain itu pasien juga mengatakan sering
melihat bayangan hitam 30
X. ANALISIS KASUS
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala umum skizofrenia
yakni melihat bayang-bayangan yang mengganggu
kehidupanya dan mencium wangi-wangian sepanjang hari,
yang hanya dapat dicium oleh pasien. pasien juga didapatkan
curiga terhadap tetangga sekitarnya
31
X. ANALISIS KASUS
Berdasarkan DSM-IV maupun PPDGJ-III, gejala klinis yang

ditemukan pada pasien ini mengarah ke gangguan skizofrenia
paranoid, dikarenakan adanya gejala umum skizofrenia
disertai gejala paranoid. Pada pasien ini gejala yang lebih
menonjol adalah psikotik. Maka pada aksis I gangguan berupa
skizofrenia paranoid. Diagnosis aksis II tidak ada diagnosis.
Aksis III tidak ada kelainan.Pada aksis IV stressor berupa
masalah ekonomi. Aksis V GAF scale saat diperiksa 60-51.
32
X. ANALISIS KASUS
Terapi yang diberikan berupa psikofarmaka dan psikoterapi.
Psikofarmaka yang diberikan berupa risperidon 2x2mg
sebagai antipsikotik.Psikoterapi pada pasien ini lebih
ditekankan kepada psikoterapi keluarga, dimana keluarga
dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien. Selain
itu psikoterapi suportif ditujukan untuk memberi dukungan
dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah,
serta memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur
dan rutin control setelah pulang dari perawatan di rumah
33
sakit.
- TERIMA KASIH -
34

Vanji Irawan Dan Ria Septria Diva

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vanji Irawan Dan Ria Septria Diva

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Report

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pasien datang ke poliklinik RSUD Solok pada tanggal 31

II. RIWAYAT PSIKIATRI

B. Riwayat gangguan Sekarang

Pada tahun 2007 pasien pernah di rawat d RSJ HB Saanin.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

C. Riwayat Medik Umum

D. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II. RIWAYAT PSIKIATRI

= Pernah kelainan jiwa

= Meninggal dunia = Pasien

II. RIWAYAT PSIKIATRI

III. STATUS INTERNUS

IV. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Persepsi : Halusinasi (+), penciuman dan visual (dulu)

Konsentrasi dan Perhatian

Pengendalian impuls : baik

VI. FORMULASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah Ekonomi

Aksis V : Global Assesment of Functiong (GAF) Scale =

Quo ad vitam : bonam

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

X. KURVA PERJALANAN PENYAKIT

Pencetus Fase putus obat

Tahun 2007, marah tidak jelas, melihat Tahun 2013 pasien

Ny. YE umur 42 tahun datang ke poliklinik RSUD

Pasien juga senang berbelanja berlebihan dan tidak

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala umum skizofrenia

yakni melihat bayang-bayangan yang mengganggu

kehidupanya dan mencium wangi-wangian sepanjang hari,

yang hanya dapat dicium oleh pasien. pasien juga didapatkan

curiga terhadap tetangga sekitarnya

Berdasarkan DSM-IV maupun PPDGJ-III, gejala klinis yang

Anda mungkin juga menyukai