ACUTE INFECTIOUS DIARRHEA

IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS

Herbert L. DuPont, M.D.

N Engl J Med 2014;370:1532-40.

Oleh : Novan Fachrudin

Pembimbing :
dr. Toton Suryotono, Sp.PD
 PENDAHULUAN
Sekitar 179 juta kasus diare akut terjadi di Amerika Serikat
setiap tahunnya, dengan jumlah 0,6 kejadian penyakit per
orang per tahunnya.
3 7%, dengan kejadian tergantung usia, dan 8% terjadi pada
anak usia 5 tahun atau lebih muda.
Di Amerika Serikat, 83% kematian karena diare akut terjadi
pada dewasa usia 65 tahun.
Diare terkait infeksi hospital-associated Clostridium difficile
merupakan penyebab paling sering pada kasus kasus fatal,
diikuti oleh infeksi norovirus, dan keduanya orang yang tinggal
di rumah perawatan.
 Penyebab dan Faktor Host Umum
Di Amerika Serikat, norovirus adalah penyebab utama gastroenteritis dan
bertanggung jawab pada setidaknya 50% wabah diare, 26% kasus diare di unit
gawat darurat, dan 13% kunjungan klinik untuk diare.
Norovirus terutama umum ditemukan di populasi padat seperti kapal pesiar,
rumah perawatan, asrama, dan rumah sakit.
Data dari Centers for Disease Control and Prevention mengindikasikan bahwa
infeksi akibat patogen bakteri yang dideteksi dengan urutan menurun dari angka
kejadian per 100.000 penduduk di Amerika Serikat tahun 2012 adalah sebagai
berikut:
salmonella 16,4 kasus;
campylobacter 14,3 kasus,
Escherichia coli O157 penghasil toksin shiga 1,1 kasus;
vibrio 0,4 kasus;
versinia 0,3 kasus.

Pada tahun 2011, angka infeksi shigella di Amerika Serikat mencapai 2,3 kasus
per 100.000 penduduk.
 Norovirus adalah patogen paling umum yang menyebabkan infeksi terkait
makanan, dan unggas berkaitan dengan proporsi kematian tertinggi (19%),
yang terutama akibat infeksi salmonella atau listeria.
Nilai anjuran laboratorium harus dikembangkan dengan maksimal untuk
mendeteksi diare akibat patogen tidak umum seperti Vibrio cholerea O1
(diidentifikasi pada pekerja Amerika Serikat di Haiti pada tahun 2010), E.
coli O104:H4 (ditemukan di Eropa pada tahun 2011), dan cyclospora
(penyebab wabah di banyak negara bagian Amerika Serikat karena
kontaminasi salad campuran selama musim panas 2013).
Faktor host sangat penting untuk berkembangnya suatu diare infeksius.
Angka kejadian diare infeksius lebih tinggi terjadi pada individu dengan
usia ekstrim, orang dengan perubahan sistem imum karena penyakit atau
obat, dan pada orang dengan ciri fisik dari saluran cerna yang berubah
karena medikasi, meliputi agen penurun asam lambung seperti penghambat
pompa proton dan antibiotik yang mengubah flora usus dan keseimbangan
saluran cerna.
 Dosis dan Daya Infeksi
Penelitian intervensi melibatkan uji sukarela dan studi epidemiologi menunjukkan
bahwa infeksi shigella, E.coli yang memproduksi toksin shiga, norovirus,
rotavirus, giardia, dan cryptosporidium dapat dengan mudah tersebar dengan low
inoculums of agents yang sering menyebabkan penyebaran sekunder dari infeksi.
Shigella dan norovirus, patogen paling mudah menular, memiliki potensi tinggi
untuk penyebaran person-to-person.
Data yang terbatas dari studi intervensi sukarela menyarankan sebuah respon dosis
intermediet untuk kebanyakan strain salmonella dan campylobacter.
Penyebaran sekunder biasanya terjadi dengan strain salmonella, dan angka infeksi
pada bayi adalah tinggi, menyarankan bahwa transmisi terjadi dengan jumlah
inokulum yang lebih sedikit.
Patogen dosis moderat dan dosis tinggi menyebabkan penyakit yang umumnya
terjadi ketika seseorang mengkonsumsi makanan terkontaminasi dimana
organisme yang telah bereplikasi berhasil mencapai jumlah inokulum yang cukup
untuk menimbulkan penyakit.
 Faktor yang relevan untuk menyebabkan diare
meliputi perjalanan internasional sebelumnya;
Evaluasi pengobatan dengan antibiotik, kemoterapi, atau
PPI ; perilaku seksual berisiko; bekerja di pusat
Klinis perawatan, dan adanya gangguan imunosupresif
yang diketahui.
Ketika muntah adalah temuan yang paling
menonjol, gastroenteritis virus atau keracunan
makanan akibat toksin adalah penyebab yang
mungkin. Pada kondisi wabah, periode inkubasi
dapat digunakan untuk membedakan antara
infeksi virus dan keracunan makanan
Adanya nyeri perut berat pada pasien usia lebih
dari 50 tahun atau tanda peritoneum atau ileus
pada pemeriksaan sebaiknya menggiring pada
dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut untuk
menyingkirkan kemungkinan penyakit
intraabdominal yang serius.
Status hidrasi pasien sebaiknya dievaluasi
dengan memeriksa tanda vitalan, membran
mukosa, dan sensorium dan melihat adanya
hipotensi postural.
 Uji Tes Darah

Diagnosik Kadar elektrolit dan kreatinin serum

dan sebaiknya diukur pada kasus toksisitas

sistemik atau dehidrasi, terutama pada pasien
Prosedur lanjut usia atau pasien yang terlihat lemah.
Sebuah pemeriksaan darah lengkap mungkin
diindikasikan pada pasien diare berat disertai
demam atau toksisitas
Eosinophilia dapat ditemukan pada infeksi
parasit dengan fase migrasi ekstraintestinal
(misalnya strongiloidiasis)
Pemeriksaan Feses
Sampel feses sebaiknya didapat dari pasien dengan kondisi-kondisi berikut: diare
akut derajat berat atau berkaitan dengan demam (38.5C) , diare terkait kondisi
komorbid berat pada pasien yang dirawat di rumah sakit yang mendapatkan
antibiotik (dengan uji hanya untuk toksin C. difficile),diare persisten (14 hari),
profuse watery diarrhea cholera-like, dehidrasi, dan disentri.
Pada pasien dengan inflammatory bowel disease dan kemungkinan diare terkait
C. difficile, sampel multipel mungkin dibutuhkan untuk diagnosis, dan untuk
pasien dengan diare persisten karena infeksi parasite potensial, 3 sampel feses
terpisah dibutuhkan untuk mendeteksi organisme kausatif.
Uji Diagnostik Berbasis PCR
Melalui perkembangan dunia industri, laboratorium kini menggunakan uji
diagnostik berbasis PCR, yang sering dikombinasikan dalam uji tunggal
untuk mendeteksi enteropatogen multipel.
PCR untuk diagnosis diare terkait C. difficile memiliki tingkat sensitivitas
tinggi tetapi nilai prediktif positif yang rendah ketika angka kejadian C.
difficie hanya 10% atau kurang dari itu pada feses yang diperiksa
Endoskopi dan Computed Tomography Abdomen
Sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi memiliki nilai terbatas dalam
evaluasi rutin pasien dengan diare akut.
Esofagogastro-duodenoskopi dapat membantu pada pasien dengan diare
persisten jika pemeriksaan feses standar atau uji serologis tidak dapat
mendiagnosis.
Compute tomography (CT) abdomen dapat mendeteksi ketebalan mukosa
atau perubahan lain seperti iskemia, perdarahan, atau colitis inflamatori,
adalah pemeriksaan yang dianjurkan ketika penyakit intraabdomen dan
penyakit intestinal dimasukkan dalam diagnosis banding.
 Tatalaksana
Pasien dengan diare sedang hingga berat, tujuan utama terapi adalah untuk memperbaiki dan
mempertahankan keseimbangan elektrolit dan cairan, yang dapat menjadi terapi lifesaving pada
pasien usia lanjut, pasien dengan kondisi komorbid, dan bayi.
Obat antimotilitas seperti loperamid (Imodium) membantu dalam menurunkan pengeluaran feses
diareal pada seseorang yang pergi bepergian atau memiliki jadwal padat. Akan tetapi, golongan
obat ini tidak akan memperpendek durasi penyakit.
Obat antisekretorik sedang dikembangkan namun masih belum diujikan pada sebagian besar
jenis diare.
Crefelemer (Fulyzaq), sebuah penghambat kanal klorida, telah menunjukkan dapat mengurangi
jumlah feses pada pasien dengan treaveler diarrhea dan diterima untuk digunakan pada pasien
dengan infeksi human immunodeficiency virus yang mengalami diare.
Antibiotik empiris direkomendasikan untuk kasus sporadik demam disentri, terutama yang
berkaitan dengan toksisitas yang mengarah pada kemungkinan terjadinya infeksi sitemik,
termasuk juga traveller diarrhea berat atau diare terkait rumah sakit atau antibiotik.
Antibiotik diindikasikan hanya pada beberapa persen pasien yang menunjukkan penyebab
infeksius diare akut
Kondisi Arthritis reaktif dapat terjadi setelah
infeksi enterik akut oleh strain
Terkait salmonella, shigella, dan yersinia karena
respon autoimun yang menargetkan
epitop patogen yang menginfeksi dan
jaringan sendi atau perartikuler.
Gangguan usus fungsional, meliputi
irritable bowel syndrome (IBS)
infeksius, terjadi pada 5 10% pasien
setelah infeksi enterik oleh bakterial
patogen inflamatori dan yang lebih
jarang, setelah infeksi virus atau parasit.
Sindrom Guillain-Barr terjadi pada 2
bulan setelah infeksi campylobacter pada
sekitar 1 2 kasus per 10.000 pasien
dengan campylobacteriosis.
 Area Karena uji diagnostik yang sangat
sensitif mungkin tidak dapat
Ketidakjelasan membedakan infeksi asimptomatis dan
penyakit terkait pathogen
uji biomarker inflamasi intestinal dapat
memberikan manfaat tambahan untuk uji
diagnostik untuk beberapa patogen.
Adanya leukosit di feses yang berkaitan
dengan kolitis namun kurang sensitif,
karena banyak jenis colitis terjadi fokal.
Saat ini terapi antibiotik tidak membantu
dalam diare derajat ringan yang
disebabkan salmonella, dan dapat
memperpanjang shedding hingga 3
minggu atau lebih.
 Prioritas Metode molekuler baru dibutuhkan untuk
mendeteksi patogen enterik yang telah diketahui
Penelitian (bakteri, virus, parasit) termasuk juga jenis virus
baru seperti astrovirus, sapovirus, bocavirus,
polyomavirus, parechovirus, torovirus, dan Aichi
virus.
Studi tambahan strain E. coli diaregenik harus
dipahami dengan lebih baik terutama mengenai
sifat biologis dari patogen ini, yang semakin
sering dideteksi akhir-akhir ini.
 Lebih banyak studi dibutuhkan untuk menentukan pentingnya penggunaan
jangka panjang PPI yang diresepkan pada banyak gejala abdomen.
Terapi untuk diare terkait C. difficile belum adekuat, dengan angka
kekambuhan yang tinggi.
Obat antisekretorik seperti croflemer dan ecadotril sedang dalam proses
pengembangan; jenis diare dimana terapi psikologis mungkin membantu
belum diketahui.
Azithromycin dan rifaximin, yang nampaknya tidak menginduksi Shiga
toxinencoding phage sebaiknya diuji untuk menilai manfaatnya dalam
mengobati bentuk berat dari infeksi E. coli penghasil toksin Shiga.
 Studi mengenai mekanisme yang mendasari efikasi transplatasi mikrobiota
fekal dibutuhkan untuk menentukan strategi dalam meningkatkan mikrobiota
pasien dengan diare kronis atau kasus kekambuhan karean C. difficile,
inflammatory bowel disease dan IBS
Pada akhirnya dibutuhkan vaksin yang dapat memberikan perlindungan
terhadap sejumlah patogen enteric dengan potensi wabah, meliputi C. difficile.
Produksi antibody untuk mencegah kekambuhan penyakit adalah penting pada
diare terkait C. difficile, dan antibody monoclonal terhadap toksin organisme
telah menunjukkan dapat mencegah kekambuhan diare terkait C. difficile.
Vaksin juga diperlukan untuk norovirus (kelompok geno I dan II, terutama
kelompok geno GII, genotype4), V. choleraeO1, enterotoxigenic E. coli,
shigella, and campylobacter,
TERIMA KASIH