 Akut Limb Iskemik

oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan

prnurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota
gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas
ekstremitas.
 Etiologi
Akut Limb Iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan
terminologi:
Onset

o Acute
o Acute on cronic
o Cronic iskemic stable
Severity
o Incomplit : tidak dapat ditangani
o Complit : dapat ditangani
o Irreversible : tidak dapat kembali ke kondisi normal
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery
and the North American Chapter of the International
Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu
klasifikasi untuk oklusi arterial akut.
Kelas I : Non-threatened extremity
Kelas II : Threatened extremity
Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark
Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat
dikategorikan sebagai berikut
 Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat
penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan
sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler
signal audible
 Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu.
Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah
ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika
pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus
dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi
oklusi dan penyebab oklusi
 Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot
ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan
intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy
 Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis,
kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas,
kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan
penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu
amputasi.
Gejala klinis
Emboli
 Onset beberapa menit
 Riwayat AF
 Ektremitas tampak kekuningan (yellowfish)
 Pulsasi kolateral ektremitas normalOnset beberapa menit
Thrombus
 Gejala beberapa jam sampai berhari-hari,
 ada klaudikasio,
 ada riwayat aterosklerotik kronik,
 ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam,
 pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada,
 dapat terdiagnosa dengan angiography
6 Gejala Akut Limb Iskemik
 Pain / nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah
ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak
berhubungab dengan beratnya iskemia karena pasien yang
mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.
 Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam
dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled
 Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua
ekstremitas
 Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas
 Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya
parasthesia dan paralisis merupakan tanda yang buruk dan
membutuhkan penanganan segera
 Poikilothermia : dingin pada ekstremitas
Pemeriksanaa penunjang

 Elektrokardiografi
 Echokardiografi
 Doppler vaskuler
 Preoperative arteriogram pada pasien dengan
riwayat arterial occlusive disease.
 Angiografi
 MRA
 Tatalaksana
 Preoperative antikoagulan dengan IV heparin
 Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik support
 Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang
mengancam ekstremitas
 Thrombolektomi/embolektomi
 Melindungi vascular bed distal
 Terapi utama akut iskemia adalah pembedahan dalam
bentuk embolektomi atau tindakan rekonstruksi
pembedahan vaskuler yang sesuai.
 Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat untuk
meminimalisasikan penundaan dalam melepaskan oklusi
merupakan hal yang penting, karena resiko kehilangan
anggota gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia
akut yang lama
 Nama : Tn. H
 Umur : 65 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku : Aceh
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Pidie
 No CM : 1-03-32-07
 Tanggal Masuk : 21 Desember 2014
 Tanggal Pemeriksaan: 23 Desember 2014
 Keluhan Utama : nyeri pada kaki
 Keluhan Tambahan: sesak, pusing
 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang rujukan dari salah satu puskesmas Sigli dengan keluhan
kaki yang menghitam disertai nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS
datang berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing dan sesak
nafas saat beraktivitas berat. Pasien sempat dirawat selama ± 3 hari
dan diberikan obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas
pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah warna. Awalnya
bewarna merah kemudian berubah menjadi biru dan kehitaman.
Pasien juga mengaku perubahan warna disertai dengan rasa nyeri
seperti disiram dengan air cabai. Saat ini pasien mengatakan
kakinya mulai hilang rasa, sulit berjalan dan kaki terasa berat.
Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga memiliki riwayat hipertensi

Riwayat pemakaian obat

Pasien mengkonsumsi obat hipertensi namun tidak mengingat
nama obat yang dikonsumsi

Riwayat kebiasaan sosial

Pasien pasien sering merokok 1 bungkus/ hari, suka mengkonsumsi makanan

berlemak
 Keadaan Umum : Tampak sakit
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 140/100
 Nadi : 80 x / menit
 Respiratory rate : 19 x / menit
 Temperatur : 36.5˚C
 Kulit : dalam batas normal
 Kepala : dalam batas normal
 T/H/M : dalam batas
 Leher : pemb. KGB (-)
 Toraks : simetris, denyut jantung terlihat di ICS III
linea parasternal sinistra, retraksi (-), sf kanan=sf kiri,
sonor, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/+)
 Jantung :Denyut jantung terlihat, iktus kordis
teraba pada ICR IV, Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler,
Bising (-)
 Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, H/L/R ttb,
timpani, peristaltik (+) kesan normal
 Extremitas :
 Ekstremitas atas : DBN
Ekstremitas bawah
 SL: pedis dan kruris sinistra
 I: A/r digiti 1,2,3,4,5 sinistra tampak perubahan warna
kulit menjadi hitam dan kemerahan hingga dorsalis
pedis dan plantar pedis sinistra hingga kruris sinistra
disertai adanya edema dan bula
 P: nyeri tekan (+), pulsasi A. femoralis (++/++), pulsasi A.
poplitea (+lemah/ ++), pulsasi A tibialis posterior
(+lemah/ ++), A.dorsalis pedis (+lemah/++)
 ABI score dextra:
BP A.dorsalis pedis/ BP lengan kanan =
140/140 =1
normal

 ABI score sinistra

BP A. dorsalis pedis/ BP lengan kiri = 40/ 140
= 0,28
Kesan obstruksi berat PAD
 Laboratorium darah 21/12/2014

Hb (gr/dL) 12,5

Leukosit (/µL) 14,1x103/mm3

Trombosit (/µL) 135x103 U/L

Eritrosit (/mm 4,0x103/mm3

Ht (%) 36%

Ureum (mg/dL) 122 mg/dL

Kreatinin(mg/dL) 1,78 mg/dL

KGDs (mg/dL) 32

Na (mmol/L) 143

K (mmol/L) 3,9

Cl (mmol/L) 113

difftel 0/0/85/7/8
 Laboratorium 22/12/2014 Nilai Rujukan
darah

PT

Pasien 11,3” 9,3”-12,4”

Kontrol 10,5”

INR 1,06 <1,5

APTT

Pasien 54,3” 29,0-40,2”

Kontrol 34,4”
EKG

21 Desember 2014
• Sinus ritme HR 90xmenit, LAD, Hipertrofi ventrikel kiri
• P : 0, 12, kompleks QRS 0,12, ST elevasi (-), ST depresi lead I
dan II, T inverted V5 dan V6
• Kesimpulan :sinus ritme 90x/menit, left ventrikel hipertrofi,
iskemik lateral
Resume

 pasien datang rujukan dari salah satu puskesmas

Sigli dengan keluhan kaki yang menghitam
disertai nyeri. Pasien mengaku 3 hari SMRS datang
berobat ke puskesmas dengan keluhan pusing
dan sesak nafas saat beraktivitas berat. Pasien
sempat dirawat selama ± 3 hari dan diberikan
obat injeksi. Pada hari rawatan ke-3 di puskesmas
pasien mengaku kaki sebelah kiri mulai berubah
warna. Awalnya bewarna merah kemudian
berubah menjadi biru dan kehitaman. Pasien
juga mengaku perubahan warna disertai dengan
rasa nyeri seperti disiram dengan air cabai. Saat
ini pasien mengatakan kakinya mulai hilang rasa,
sulit berjalan dan kaki terasa berat.
Acute Limb Ischemic
SUPORTIF
 IVFD RL 20 gtt/i

MEDIKAMENTOSA
 Plavix 1x75mg
 Pentoxifiline 2x400mg
 Cilostazol 2x100mg
 Tramadol sup

Terapi kardiologi
 Injeksi lovenox 0,6cc SC/ 12 jam
 Injeksi Lasix 1 amp/ 12 jam
 Amlodipin 1x5mg
 Valsartan 1x80mg
 Aspilet 1x80mg
 Laxadin syr 3xci
Planning
 Echokardiografi
 Doppler vaskuler
 Angiografi
 Qou ad vitam : dubia
 Quo ad functionam: dubia malam
 Quo ad sanam : dubia malam
ANALISA KASUS
• Nyeri, kaki sulit bergerak dan terasa
kebas sejak 3 hari SMRS
Pemeriksaan fisik
Ditemukan warna kulit yang hitam pada
• 6 gejala dan tanda Akut limb iskemik (+)
distal ekstremitas bawah kiri dan kemerahan
disertai udem merupakan akibat oklusi pada
• Tanda ALI (<2minggu) diatas sangat
arteri sehingga terjadi iskemia yang
khas untuk kejadian sumbatan arteri
irreversible yang mencetuskan terjadinya
akut yang yang menyebabkan iskemik
nekrosis
dan nekrosis pada otot. adanya defisit
neurologis mengindikasikan iskemia
otot dan saraf yang masih berpotensi
untuk tindakan penyelamatan invasif Pemeriksaan Ankle Brakial Indeks (ABI Score)
(urgent). didapatkan 0,28 sebagai kesan obstruksi
berat PAD
• Tanda yang timbul dalam beberapa hari
dengan riwayat dan faktor resiko
(merokok dan hipertensi) aterosklerosis Pemeriksaan EKG : hipertrofi ventrikel kiri
disertai ekstremitas yang sianotik dan dan iskemik lateral merupakan penanda
lebam merupakan gejala penyebab adanya aterosklerosis penyebab dari akut
adalah thrombus dari akut limb iskemik. limb iskemik.
Tatalaksana

• Clopidogrel diberikan sebagai antiplatelet yang dapat mengurangi terjadi resiko

koagulasi yang dapat memperparah dari thrombosis, pemberian ini juga dapat
dikombinasikan dengan heparinisasi.

• Cilotazol adalah inhibitor fosfodiesterase dengan fokus terapuetik pada cAMP. Obat
ini menghambat agregrasi trombosit dan memiliki fungsi vasodilatasi arteri secara
langsung. Selain digunakan untuk mengatasi claudiokasio intermiten.

• Pentoxifylline adalah suatu metil xantin yang mempunyai efek sebagai obat
vasoaktif yangmempunyai efek terapeutik pada gangguan viskositas, deformabilitas
eritrosit, agregasi platelet dan gangguan kadar fibrinogen plasma. Kesemuanya ini
akan berakibat pembentukan trombus dan memperbaiki perfusi sirkulasi
mikrovaskular. Berbagai uji klinis dengan pentoxifylline telah memperlihatkan
perbaikan baik pada keluhan