Clinical Science Session

Tumor Mammae
Preseptor
Krishna Pradanaya, dr.,SpB., FinaCS

Disusun Oleh :
Resi Hanawati 12100116237
Annisa Humaira 12100116160

SMF ILMU BEDAH

RSUD AL-IHSAN
FAKULTAS KEDOTERAN UNISBA
2018
BASIC SCIENCE
Mammary Glands
Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas
jaringan lemak, kelenjar fibrosa, dan jaringan ikat.
• bagian yang membesar. Di dalamnya terdapat alveolus
(penghasil ASI), lobulus, dan lobus.
Korpus • Payudara memiliki 12-20 lobulus  masing mempunyai
duktus lactiferus bermuara ke papilla mamae

• bagian yang kecokelatan atau kehitaman di sekitar puting.

Areola Tuberkel–tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea
pada permukaan areola

• merupakan bagian yang menonjol dan berpigmen di puncak

Puting payudara dan tempat keluarnya ASI
 Batas-batas
payudara

Lateral :
Superior :
anterior
Iga II
axillary line

Medial : Posterior :
sternum Iga VI
Vaskularisasi
Payudara
Arteri subklavia --> internal thoracic
a. & axillary a.  Mammary
branches

Lateral & medial mammary v 

Internal thoracic v & lateral thoracic
v  internal jugular v
 Drainase
Payudara

aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit,

puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila

limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar

 Innervasi
• Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-
cabangnya melewati permukaan kelenjar
 CLINICAL
SCIENCE
Tumor Mammae
TUMOR JINAK
NONPROLIFERATIVE DISORDERS OF
THE BREAST
 1. FIBROADENOMA

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat

pada wanita muda berusia 15-25 tahun.
• Pertumbuhan meningkat selama kehamilan, laktasi atau menjelang
menopause
• Pada pemeriksaan didapatkan konsistensi kenyal padat, tidak ada
reaksi inflamasi, permukaan licin, mobile, dan tidak nyeri
• Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan gambaran klinik
pada pasien usia muda
• Tatalaksana: eksisi dibawah pengaruh anestesi lokal atau general.
 2. DUCTUS ECTASIA
Pelebaran dan pengerasan dari duktus.
• Penyebab: kerusakan elastin dinding duktus payudara,
diikuti infiltrasi sel radang
• Gejala: sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam
pekat, dan lengket, daerah disekitarnya akan terasa sakit,
tampak kemerahan dan teraba massa berupa duktus
yang membesar dan retraksi puting
• Tatalaksana: Kompres air hangat, jika tidak membaik
dilakukan nsisi tepi areola. Pemdahan dilakukan jika
sekret yang keluar terlalu banyak.
3. Periductal mastitis

• Suatu kondisi sekunder duktus ektasia

• Adanya stagnansi sekresi, epitel ulserasi, dan kebocoran sekresi
duktus (asam lemak iritatif) ke jaringan periduktal menghasilkan
proses inflamasi, periduktal fibrosis dan retraksi nipple.
 4. Kalsifikasi

• Deposit kalsium sering ditemui di payudara

• Disebabkan oleh sekresi seluler dan debris atau trauma dan inflamasi
 5. KISTA MAMMAE

Kista mammae terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar

payudara.
• Benjolan berasal dari destruksi dan dilatasi lobulus dan
duktus terminalis payudara
• Pada pemeriksaan: konsistensi kenyal padat, permukaan
licin, mobile, biasanya pasien merasa nyeri, berbatas tegas,
dan berisi air
• Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan klinis , aspirasi
sitologi dan ultrasonografi.
• Tatalaksana: Simple aspiration
PROLIFERATIVE DISORDERS OF THE
BREAST
 1. PAPILLOMA INTRADUKTUS

Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada

epithelium duktus mammae dimana terjadinya hipertrofi pada
epithelium dan mioepithelial. Insidens tertinggi pada dekade
ke enam.
• Gejala: 70% dari pasien datang dengan nipple discharge
yang serous dan bercampur darah.
• Tatalaksana: Konservatif atau eksisi dengan anestesi lokal
 2. ADENOSIS SKLEROSIS

Pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya.
• Gejala: Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul
pada mikrokista multipel, tetapi biasanya muncul berupa massa yang dapat terpalpasi.
• Diagnosis: Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau
tidak.
• Perubahan histologi : proliferasi duktus, stroma fibrosis dan regresi epitel
3. RADIAL & COMPLEX SCLEROSING LESIONS

• Ditandai dengan adanya sentral sklerosis, epitel proliferasi, apokrin

metaplasia dan formasi papilloma.
4. Ductal epithelial hyperplasia
• Mild : 3 atau 4 lapis sel di bawah basement membran
• Moderate : 5 atau lebih lapis sel di bawah basement membran.
ATYPICAL PROLIFERATIVE LESIONS
1. Atypical lobular hyperplasia
2. Atypical ductal hyperplasia
 PERUBAHAN FIBROKISTIK
Kelainan ini timbul pada berbagai usia yang ditandai penambahan
jaringan fibrous dan glandular.
• Etio: ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan proses
penuaan alami.
• Gejala: Payudara teraba lebih keras, bengkak
• , terdapat penebalan, dan terdapat rasa nyeri bila disentuh
• Diagnosis: pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi.
• Tatalaksana: Medikamentosa simptomatis, operasi apabila
medikamentosa tidak menghilangkan keluhannya
 TUMOR FILOIDES
Tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular
stroma dikombinasikan dengan komponen epitel
• Etio: ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan
proses penuaan alami.
• Gejala: benjolan berbentuk bulat lonjong dengan
permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas dan > dari
fibroadenoma, pertumbuhannya cepat.
• Tatalaksana: Jika tumor sudah besar, biasanya perlu
dilakukan mastektomi simpel.
 NEKROSIS LEMAK

Jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai
payudara
• Gejala: massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan
batasnya tidak rata.
• Tatalaksana: Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi
TUMOR GANAS
 Definisi

Proliferasi malignant pada epithelial

cell di duktus atau lobulus payudara.
 Epidemiologi
Di Amerika Serikat tahun 2010 160,000 wanita/tahun dan 40.000 meninggal/tahun

Insidensi Female:Male, 150:1

Kanker tersering pada perempuan dengan insidensi 22%

Di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker mulut rahim

Rata-rata 10 dari 100.000 wanita di Indonesia menderita kanker payudara

Karsinoma mammae jarang sebelum umur 25 tahun, tetapi insidensinya meningkat

dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan rata-rata usia 60 tahun
 NON INVASIF

Karsinoma duktal in situ (DCIS)

Timbul sel-sel abnormal ditemukan pada lapisan duktus laktiferus.

Penyakit paget
Penyakit pada puting payudara yang disebabkan oleh perluasan karsinoma duktal in situ ke duktus
laktiferus, tampak sebagai erupsi eksematosa (eritema, edema, papul, vesikel) kronik yang berkembang
menjadi ulkus basah.

Karsinoma lobular in situ (LCIS)

Sel-sel abnormal tumbuh dalam lobulus, kelenjar penghasil susu pada akhir saluran payudara
 INVASIF
Karsinoma lobular invasif
Karsinoma lobular invasif telah menembus dinding lobulus dan mulai menyerang jaringan payudara sekitar.
Karsinoma duktal invasif
Kanker ini yang telah menembus dinding duktus laktiferus dan menyerang jaringan payudara sekitarnya. Terjadi fiksasi lesi, melekat ke
kulit sehingga menyebabkan retraksi dan cekungan (dimpling) kulit payudara.
a) Adenocarcinoma with productive fibrosis (80%)
b) Medullary carcinoma (4%)
c) Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
d) Papillary carcinoma (2%)
e) Tubular carcinoma (2%)
Karsinoma inflamasi
Karsinoma inflamasi ini jarang ditemukan yang mempunyai gambaran klinis berupa pembesaran dan pembengkakan payudara,
kemerahan, biasanya tanpa teraba massa yang disebabkan oleh penyumbatan pada saluran limf dermis.
FAKTOR RISIKO

1. Usia
2. Genetik
3. Reproduksi dan Hormonal
4. Gaya hidu
5. Lingkungan
PATOGENESIS

HIPERPLASIA DUKTAL

HIPERPLASIA ATIPIK (KLONAL)

KARSINOMA IN SITU

KARSINOMA INVASIF
MANIFESTASI KLINIK

• Benjolan di payudara yang tidak nyeri

• Nyeri lokal di salah satu payudara
• Retraksi puting
• Keluarnya cairan dari puting, radang dan ulserasi
• Pembesaran KGB pada ketiak
• Retraksi kulit (skin dimpling) akibat infiltrasi kanker pada otot pektoralis akan bertambah
jelas saat otot dikontraksikan
• Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius (nyeri, bengkak, merah,
demam dan malaise)
• Peau d’orange
 PEMERIKSAAN PAYUDARA

ANAMNESIS
• Benjolan di payudara
• Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
• Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
• Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,venektasi
• Benjolan ketiak dan edema lengan
Pemeriksaan Fisik
Posisi Duduk
Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan
pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan
keadaan payudara kiri dan kanan, simetris / tidak; adakah kelainan papilla, letak dan
bentuknya, retraksi putting susu, kelainan kulit berupa peau d’orange, dimpling,
ulserasi, atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam keadan kedua lengan di
angkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut
bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
Posisi Berbaring
Sebaiknya dengan punggung diganjal dengan bantal, lakukan palpasi mulai dari cranial
setinggi iga ke-2 sampai distal setinggi iga ke-6, serta daerah subaerolar dan papilla
atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papilla untuk
melihat apakah ada cairan yang keluar. Tetapkam keadaan tumornya, yaitu lokasi
tumor berdasarkan kuadranny; ukuran, konsistensi, batas tegas / tidak; dan mobilitas
terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.
Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :
• Status generalis
• Status lokalis :
− Payudara kanan atau kiri atau bilateral
− Massa tumor :
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi
• Bentuk dan batas tumor
• Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada
• Perubahan kulit
• Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
• Peau de orange, ulserasi

Perubahan puting susu/nipple

• Tertarik
• Erosi
• Krusta
• Discharge
Status kelenjar getah bening
Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar
Kgb infraklavikula: idem
Kgb supraklavikula: idem
Pemeriksaan pada daerah metastasis
Lokasi : tulang, hati, paru, otak
Bentuk
Keluhan
Ulkus Retraksi Nipple

Peau De Orange
• Pemeriksaan KGB regional di daerah :
• Aksila
• Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama.
• Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien,
tulang belakang, dan paru. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut:
• Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis.
• Paru : efusi pleura, coint lesion foto paru, atelektasis,
• Hati : hepatomegali, fungsi hati terganggu SGOT/SGPT, ikterus, asites.
• Tulang : nyeri tekan, osteolytic lesion, destruksi tulang, lesi osteoblastik.
• Pemeriksaan penunjang

Mammografi

USG

Pemeriksaan Histopatologi
• Eksisional Biopsy
• Insisional Biopsy
• FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
Berdasarkan staging
 TATALAKSANA

Tindakan pembedahan:
• Mastektomi radikal klasik: Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar
kulitnya, otot pektoralis mayor, minor dan kelenjar limfe kadar I, II dan III.
• Mastektomi radikal modifikasi: Sama dengan mastektomi radikal klasik namun otot pektoralis
mayor dan minor dipertahankan.
• Mastektomi sederhana: seluruh kelenjar payudara diangkat, tanpa pengangkatan kelenjar limfe
aksila dan otot pektoralis. Dilakukan jika dipastikan tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe.
• Breast conserving surgery (BCS). Prosedur ini membuang massa tumor dengan memastikan
batas bebas tumor dan diseksi aksila kadar I dan II atau dilakukan sentinel node biopsy terlebih
dahulu.
 TATALAKSANA

Radioterapi
Radioterapi dapat digunakan sebagai adjuvan kuratif pada pembedahan mastektomi simpel,
mastektomi radikal modifikasi dan terapi paliatif pasca mastektomi, metastasis tulang dan otak

Terapi hormonal
Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen seperti (tamoksifen, toremifen) analog
LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen progetasional (megesterol asetat),
agen androgen dan prosedur ooforektomi
 TATALAKSANA
Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan pasca mastektomi untuk membunuh sel-sel
tumor yang mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan merupakan
kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga dapat diangkat
dengan lumpektomi atau mastektomi simpel.

Pemeriksaan Imunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai probe untuk
mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker payudara adalah:
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR)
2. HER2
 Penatalaksanaan
• Jenis – jenis pengobatan :
Pada stadium I , II , III awal ( stadium operable ), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin
dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium I , II , IIIA adalah operasi yang primer,
terapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I , II pengobatan adalah radikal
mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika
adjuvant. Berdasarkan protokol di RSCM , diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal
mastektomi, tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening
aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak
diberikan. Stadium IIIA adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant.
Stadium IIIB dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengurangi
penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIB atau localy advanced
pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi
dan sitostatika ( kemoterapi ).
Stadium IV pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik yaitu hormonal dan
kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah – daerah tulang weight
bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau
yang mengganggu sekitarnya.
Perlu dikemukaan suatu metode pengobatan kanker payudara stadium dini
yaitu breast conservating treatment. Cara ini yaitu hanya dengan
mengangkat tumor (tumorektomi atau segmentektoni atau
kwadrantektomi ) dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif.
Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II (3 cm,untuk yang lebih besar
belum dikerjakan dan mempunyai prognosa yang buruk dari terapi radikal).
Oleh karena itu penerapan cara ini memerlukan pertimbangan yang lebih
jauh, antara lain
• Penentuan stadium harus betul – betul akurat
• Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup, karena pada breast conserving
treatment antara operasinya dan radiasi merupakam satu kesatuan.
• Pendidikan masyarakat atau penderita yang baik dan mau control secara teratur.
• Dan teknik diseksi aksila benar – benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila
dikerjakan lebih sulit karena otot-otot pectoral tetap intake dan jaringan payudara
sendiri masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksila yang
baik.
• Hormonal terapi
• Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30 – 40 % kanker payudara
adalah hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya hormone
estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan
progesteron reseptor yang positif respon terapi hormonal sampai 77 %.
• Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping khemoterapi karena
kedua-keduanya merupakan terapi sistematik.

• Dibedakan 3 golongan penderita menurut status menstruasi yaitu :

Premenoupause.
Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral opharektomi.

1 – 5 tahun menoupause.
Untuk 1 – 5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen.
Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negative dilakukan pemberian obat –
obatan anti estrogen.

Postmenoupause.
Untuk postmenopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen.
Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan
pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula
diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi
dengan adanya metastase bersifat terapi adjuvant.
Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat
pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis.
Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF. (C : Cyclophosphamide =
endoxan ; M : methotrexate ; F : 5-Fluorouracil) selama 6 bulan pada
wanita pramenopause, sedangkan pada wanita pascamenopause diberikan
terapi adjuvant hormonal berupa pil anti estrogen.
 Kelompok Pasien Terapi
Pramenopause
o ER atau PR + Kemoterapi + Tamoksifen
o ER dan PR - Kemoterapi

Pasca-menopause
o ER atau PR + Tmoksifen/romatase inhibitor + kemoterapi
o ER dan PR - Kemoterapi

Lnjut Usia >70 tahun

o ER atau PR + Tamoksifen + kemoterapi
o ER dan PR - Pertimbangkan kemoterapi
Pencegahan Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara :
1. Kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan.
2. Berikan ASI pada Bayi. Memberikan ASIpada bayi secara berkala akan mengurangi tingkat
hormone tersebut. Sedangkan kanker payudara berkaitan dengan hormone estrogen.
3. Jika menemukan gumpalan / benjolan pada payudara segera kedokter.
4. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga. Menurut penelitian 10 %
dari semua kasus kanker payudara adalah factor gen.
5. Perhatikan konsumsi alcohol. Dalam penelitian menyebutkan alcohol meningkatkan
estrogen.
6. Perhatikan BB, obesitas meningkatkan risiko kanker payudara.
7. Olah raga teratur. Penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolah raga, semakin
tinggi tingkat estrogen dalam tubuh.
8. Kurangi makanan berlemak. Gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan
risiko penyakit.
9. Usia > 50 th lakukan srening payudara teratur. 80% Kanker payudara terjadi pada usia > 50
th
Komplikasi sekunder mencakup :
• Infllamasi jaringan paru
• heart damage
• secondary cancers

Komplikasi yang memungkinkan terjadi setelah dilakukannya operasi adalah :

• hematoma atau berkumpulnya darah dibawah kulit
• seroma atau berkumpulnya cairan disekitar area operasi
• lymphedema atau bengkak kelenjar linfoid sekitar (ketiak dan payudara)
• reactions to the anesthesia
Komplikasi dari kemoterapi mencakup :

• low immunity 7-14 days after undergoing chemotherapy and thus prone to infections
• hair loss and thinning due to chemotherapy
• nausea and vomiting episodes after chemotherapy
• constipation or diarrhea
• dental and mouth problems, such as, sore gums, mouth ulcers
• dry skin and brittle nails
• constant exhaustion
• infertility
• early menopause
• menopausal symptoms ( hot flashes and vaginal symptoms
 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
Staging ( TNM )
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
• Stadium I : 5 – 10 tahun 80 %
• Stadium II : 60 %
• Stadium III : 30 %
• Stadium IV :5%

Jenis histopatologis keganasan

• Karsinoma in situ  mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasive.
• Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai
prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya kurang lebih 5 %. Tepat tidaknya tindakan terapi yang
diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.
Prognosis buruk jika :
> Pasien menderita kanker payudara bilateral, pada usia muda, adanya
mutasi genetik, dan adanya triple negatif yaitu grade tumor tinggi dan
seragam, reseptor ER (estrogen receptor) dan PR (Progesteron
receptor) negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif >Tipe
histologik karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar, dan
musinosa) lebih baik dibandingkan dengan tipe histologik karsinoma
duktal