Pemeriksaan Laboratorium Pada Kelainan tulang dan sendi

Cairan sendi
 Cairan viskos yang terdapat dalam rongga sendi
 Berguna untuk suplai makanan bagi kartilago sendi
 Komposisi kimia cairan sendi sama dengan komposisi
plasma
 Cairan sendi mengandung asam hialuronat  cairan
sendi bersifat kental
 Volume cairan sendi – sendi besar sekitar 1 – 3 ml
misal: pergelangan kaki, lutut, pangkal paha, pergelangan
tangan, siku dan bahu
Indikasi melakukan aspirasi cairan sendi:
 Memastikan diagnosis
 Memperbaiki fungsi gerak persendian
 Diagnosis banding
 Pemberian obat intra artikuler

Kontra indikasi:
 Infeksi lokal
 Diatesis hemoragik
 Fraktur intra artikuler
 Sendi yang tidak stabil
Artrosentesis
 Teknik pengambilan cairan sendi

 Teknik aspirasi harus disesuaikan menurut lokasi,

anatomi dan ukuran sendi

 Aspirat ditampung ke dalam 4 tabung:

- Tabung I:
tanpa antikoagulan
Digunakan untuk tes makroskopi, viskositas dan tes
musin
- Tabung II:
dengan antikoagulan EDTA
Digunakan untuk tes mikroskopi, hitung jenis dan sel

- Tabung III:
Harus steril, berisi heparin / EDTA
Digunakan untuk tes mikrobiologi

- Tabung IV:
Tanpa antikoagulan
Digunakan untuk tes kimia dan imunologi
1.Tes Makroskopi
A. Warna dan kejernihan

Normal Tidak bewarna dan jernih

Artritis reumatoid ringan Kuning jernih

Osteoartritis

Inflamasi spesifik dan nonspesifik Kuning keruh

karena lekosit bertambah

Gout, artritis reumatoid dengan Seperti susu

efusi kronik

Artritis septik lanjut Seperti nanah

Trauma, hemofilia Seperti darah

Perdarahan lama Kuning coklat

Cairan sendi gout Cairan sendi pada trauma
Cairan sendi RA
B.Bekuan
Tidak membeku : Normal
Bila ada bekuan: Proses peradangan +
makin besar  makin berat peradangan

C.Viskositas
Normal: Panjangnya tanpa putus 4 – 6 cm disebut viskositas tinggi
Viskositas menurun ( < 4 cm)  inflamatorik akut dan septik
Viskositas bervariasi  hemoragik

D. Tes mucin
• Menilai asam hyaluronat dari cairan sendi
• 1 mL cairan synovial + 20 mL asam asetat 5%
• Interpretasi:
Normal: terlihat satu bekuan kenyal dalam cairan jernih
Mucin sedang: jika bekuan kurang kuat dan tidak ada batas tegas dalam
cairan keruh  pada reumatoid artritis
Mucin jelek: bekuan terjadi berkeping-keping dalam cairan sangat keruh
 infeksi
Mucin sangat jelek: tidak ada bekuan
2. Test Mikroskopi

A. Jumlah lekosit

Normal < 200 / mm3

Penyakit non inflamatorik 200 – 500 / mm3
Kelompok inflamatorik akut 2000 – 100.000 / mm3
- artritis gout
- artritis rematoid
Kelompok septik (infeksi) 20.000 – 200.000 / mm3
- artritis TB : infeksi kronik
- artritis gonore infeksi
- Staphylococcus aureus akut
Kelompok hemoragik 200 – 10.000 / mm3
B. Hitung jenis

Jumlah Netrofil

Normal < 25%

Akut inflamatorik
-artritis gout akut  83%
-artritis rematoid  65%
Kelompok septik (infeksi)
- artritis tuberkulosa  67%
- artritis gonore  64%
- artritis septik  95%
Kelompok hemoragik < 50%
C.Kristal-kristal

Normal tidak ditemukan

Artritis gout kristal monosodium urat

Artritis rematoid kristal kolesterol

Kristal monosodium urat diluar neutrophil yang
pecah. Cairan synovial dari siku. 100x.
3. Tes Kimia
A. Tes glukosa
Tes glukosa cairan sendi dilakukan bersamaan dengan tes
glukosa darah
Normal: Perbedaan antara glukosa serum dan glukosa
cairan sendi < 10 mg%
Kelompok non inflamatorik: perbedaan < 10 mg%
Kelompok inflamatorik:
- Artritis gout: perbedaan rata-rata 12 mg%
- Artritis rematoid: perbedaan 6 mg%
Kelompok septik:
- Artritis tuberkulosa: perbedaan rata-rata 57 mg%
- Artritis gonore: perbedaan rata-rata 26 mg%
B. Laktat Dehidrogenase
 Nilai normal: 100 – 190 U/L
 Meningkat pada:
- Rematoid artritis
- Gout
- Artritis karena infeksi
4.Tes Serologi
A.Tes Faktor Rematoid
Pada artritis rematoid: > 60% RF +
Hasil positif palsu dapat ditemukan pada:
- SLE
- Hepatitis
- Limfoma
- Penyakit karena infeksi
B. Tes C – Reactive Protein
Kadar CRP meningkat pada:
- 70 – 80% penderita rematoid artritis
- Demam rematik
- Keganasan
- Infeksi virus
- Tuberkulosis
- Kerusakan jaringan
C. Tes antinuclear Antibodies (ANA)
Kadar ANA meningkat pada:
- > 70% Cairan sendi penderita SLE
- > 20% Penderita RA
5.Tes Mikrobiologi
 Tes ini dilakukan bila ada dugaan kelainan sendi
disebabkan infeksi
misalnya: artritis gonoroika, artritis tuberkulosa
A. Pewarnaan Gram
Pada artritis tuberkulosa ditemukan bakteri batang gram +
Pada artritis gonore ditemukan bakteri kokus gram –

B. Pewarnaan tahan asam

Osteomyelitis

• Disebabkan oleh berbagai mikro organisme

• Penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus

• Infeksi yang berhubungan dengan osteomyelitis:

- dapat terlokalisir
- menyebar di periosteum, korteks, sum-sum tulang, dan jaringan
kansellosa

• Infeksi terjadi dengan dua mekanisme:

- melalui aliran darah tulang
- inokulasi langsung dari jaringan sekitar.
Etiologi
Organisme Penyebab
Staphylococcus aureus Fraktur terbuka, operasi ortopedi

Streptococcus viridans Abcess gigi

Escherichia coli UTI

Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis
Pseudomonas sp. luka tusukan
Osteomyelitis kronik femur
Klasifikasi osteomyelitis berdasar durasi
penyakit

Osteomyelitis akut
Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis kronik

batas waktu untuk tiap klasifikasi masih belum

tegas
Pemeriksaan laboratorium

• Fase akut:
- CBC : Leukosit meningkat (sampai 30.000/ul)
- CRP meningkat
- LED meningkat

• Kultur dan sensitif darah (50% positif) untuk mengetaui

jenis bakteri

• Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila

terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri salmonella
 Osteoporosis

Penyakit metabolik tulang yang ditandai:

-Penurunan massa tulang
-Perubahan mikro arsitektur jaringan tulang
berakibat meningkatnya risiko untuk mengalami fraktur

Fraktur biasanya pada

- tulang belakang
- pergelangan tangan
- tulang pinggul
Faktor risiko osteoporosis

- Alcoholism
- Perokok
- Intake kalsium rendah (jangka panjang)
- Aktivitas fisik kurang
- Dementia
Pertumbuhan masa tulang

Bayi

Mulai pertumbuhan masa tulang

Dewasa muda

Masa tulang puncak

Usia > 35 tahun

Masa tulang menurun

Di dalam tulang terjadi:
- Proses pembentukan tulang
- Resorpsi tulang
Proses terjadi secara terus menerus disebut remodelling

Anak-anak sampai 30-40 tahun Dewasa (> 40 tahun)

Pembentukan tulang > resorbsinya Resorpsi > pembentukan

Sehingga densitas tulang meningkat sehingga densitas tulang
turun
Penggantian tulang / bone remodelling

Dewasa muda Menopause

• Pembentukan tulang • Resorpsi tulang oleh

oleh osteoblast sama osteoklast meningkat
banyak dengan dibandingkan dengan
resorpsi tulang oleh pembentukan tulang
osteoklast jadi oleh osteoblast.
terdapat Keseimbangan hilang
keseimbangan terjadi osteopenia lalu
osteoporosis sampai
fraktur
Klasifikasi osteoporosis

• Tipe I (postmenopause
osteoporosis) dihubungkan dengan
Osteoporosis penurunan hormon estrogen
• Tipe II (senile osteoporosis)
primer dihubungkan dengan kenaikan usia

• Defisiensi androgen
• Merokok
Osteoporosis • Alkohol
sekunder • Tumor
Metode pemeriksaan tulang

BMD (bone mass density)

merupakan gold standard

Histomorfometri biopsi tulang

Studi kinetik kalsium

Petanda biokimiawi untuk bone

turnover
Tujuan analisis petanda tulang

Memantau pasien
Mengenal pasien
Memprediksi yang mendapat
dengan risiko
kehilangan tulang kortikosteroid
osteoporosis
jangka lama

Memantau dan Mempelajari

menilai respons patogenesis
terapi osteopororis
Kapan dilakukan pemeriksaan petanda tulang

Pada pengobatan anti

resorpsi maka Analisis petanda tulang
remodelling tulang dilakukan pada awal
menurun dengan cepat sebelum terapi dan 3-6
dalam 1-3 bulan terus bulan sesudahnya
sampai bulan ke 6
Indikasi melakukan pemeriksaan petanda
tulang

Orang dengan sangkaan osteoporosis karena

pemakaian kortikosteroid lama, merokok, alkohol

Wanita pada usia berisiko untuk menderita

osteoporosis (perimenopause – senilis)

Kecenderungan fraktur karena trauma ringan,

riwayat keluarga, arthritis rheumatoid
 Pemilihan petanda tulang untuk analisis
laboratorium
• Untuk keperluan praktis cukup mengukur 1 atau 2
parameter untuk masing-masing:

Pembentukan • Osteocalcin dan atau

tulang • Fosfatase alkali

Resorpsi
tulang • Β-CrossLaps

Pemeriksaan sampel serum lebih disukai dari pada urine, pengukuran

osteocalcin dan β-CrossLaps memakai metode imunokemiluminesens
Pemeriksaan laboratorium:

A. Pemeriksaan untuk menentukan proses pembentukan

tulang:

1. Alkali phosphatase
- Diproduksi oleh osteoblas
- Jumlah yang dibentuk di tulang sebanding dengan
pembentukan kolagen
- membantu mineralisasi tulang yang baru terbentuk
2. Osteocalsin

-Protein tulang yang diproduksi oleh osteoblast

-Sebagian besar ditimbun dalam matriks tulang
Matriks organik :
- kolagen (90%) dan sisanya terdiri dari
- protein non kolagen (10%) : osteokalsin dan osteonektin

-Konsentrasi meningkat pada tahap perubahan tulang yang

cepat
-Mengikuti irama sirkadian, konsentrasi tertinggi pada malam
-Pengambilan sampel sebaiknya pagi hari
3.P1NP (Procollagen type 1 amino-terminal propeptide)

-Lebih dari 90% matriks organik tulang berisi type I

collagen yang akan dibentuk menjadi tulang
- P1NP dilepas selama pembentukan type I collagen dan
akan masuk aliran darah
-Merupakan indikator spesifik dan alat prediktor menilai
pembentukan tulang
B. Pemeriksaan untuk menentukan proses resorpsi tulang

1. Hidroksiprolin urine
- Dibentuk dari asam amino prolin dari Jaringan kolagen
- 90% hidroksiprolin yang dilepaskan tulang di metabolisme
di hati, 10% diekskresi melalui urine
- Hidroksiprolin urine mewakili  10% dari total katabolisme
kolagen tulang
2. Kalsium urine

- Peningkatan resorpsi kalsium tulang menyebabkan kadar

kalsium darah meningkat

- Tubuh berusaha mempertahankan agar kadar kalsium di

darah tetap normal melalui peningkatan ekskresi
kalsium melalui urine
3.  Cross laps

- Merupakan hasil pemecahan protein kolagen tipe I yang

spesifik tulang
- Perombakan tulang oleh osteoklas akan menghancurkan
kolagen tipe I dan terbentuk tipe  dan  (disebut  Cross
laps)
- Dapat diukur di darah dan urine
- Parameter proses resorpsi tulang untuk mengetaui
fungsi osteoclast
- Lebih sensitif dalam menilai perbaikan metabolisme tulang
dibanding BMD
 Rickets dan Osteomalacia

• Osteomalacia merupakan penyakit pada

tulang matur, sedang rickets penyakit
pada tulang yang sedang tumbuh
• Penyakit tulang metabolik yang
disebabkan oleh:
- Defisiensi vitamin D aktif [1.25(OH)2D3]
- Kadar kalsium rendah
- Malabsorpsi fosfat
• Tulang menjadi lunak dan lemah oleh
karena mineralisasi tulang yang tidak
adekuat
Etiologi Osteomalacia

• Persediaan vitamin D yang tidak adekwat karena:

-Diet tidak cukup mengandung vitamin D
- kurang terpapar sinar matahari
•Kegagalan mineralisasi dari matrix tulang
• Kelainan ginjal menahun (osteodistrofi renal)
• Penyakit di usus halus dengan malabsorpsi
• Penyakit hati
•Penyakit pankreas
•Obat-obatan tertentu:
- Anti kejang
- Aluminium
- Cadmium
 Pemeriksaan laboratorium

• Kadar Alkali phosphatase meningkat

• Kadar vitamin D turun
• Kadar kalsium darah turun
• Kadar fosfat darah turun (kecuali pada osteodistrofi renal
• Kadar PTH meningkat (deteksi awal dibanding
parameter lain)
Artritis Reumatoid
• Penyakit inflamasi sistemik kronik
• Manifestasi utama poliartritis yang progresif
• Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi
terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku,
dan lutut.
• Penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh
• Penyakit ini lebih sering dijumpai pada wanita
Perbandingan Wanita : Pria adalah 3 : 1
Etiologi
 Faktor genetik
Terdapat kaitan dengan penanda genetik seperti HLA-DW4
(Human Leukocyte Antigens) dan HLA-DR5 pada orang
Kaukasia. Pada orang Amerika, Afrika, Jepang, dan Indian
Chippewa ditemukan kaitan dengan HLA-DW4
 Gangguan autoimun
 Infeksi:
- Bakteri
- mikoplasma
- Virus

Normal, left and swollen, right, due

to rheumatoid arthritis
Pemeriksaan laboratorium

Darah
 CBC
Anemia normokrom normositer atau hipokrom ringan (penyakit kronik)
 Laju endap darah (LED)
Meningkat (dapat mencapai 100 mm/jam atau lebih)
 C-reactive protein meningkat
 Fe serum: rendah
 ANA test positive (50% penderita)
 Faktor reumatoid serum: meningkat (80% penderita)
 Anti-CCP (cyclic citrulinated peptide antibody): Positive
- lebih spesifik dibanding faktor reumatoid
- ditemukan pada awal proses penyakit
- sensitivitas rendah, hasil negative tidak menyingkirkan RA
 AKA (Anti Keratin antibodies)
Spesifik untuk RA

Analisis Cairan sinovial:

- Sel darah putih meningkat mencapai 15.000 – 20.000/mm3
- C-reactive protein meningkat
- ANA: positive
Rheumatoid Factor
• Merupakan antibodi terhadap bagian Fc dari immunoglobulin G
• Ditemukan pada sekitar 80% penderita RA (tidak pathognomonic
untuk RA)
• Kadar RF tidak berhubungan dengan aktivitas dari penyakit RA
tetapi penderita dengan kadar RF yang tinggi biasanya ditemukan
- kelainan sendi erosif
- gangguan fungsi sendi yang lebih hebat
- manifestasi extra- articular
• Hasil positif palsu dapat ditemukan pada:
- SLE
- Hepatitis
- Limfoma
- Penyakit karena infeksi
(Endokarditis bakterial, TBC, CMV, HIV
• Kadar rendah dapat ditemukan pada orang normal berusia > 70 th
Anti CCP

• Test ini digunakan untuk deteksi adanya antibodi citrulline di darah

• Asam amino citrulline ini ditemukan dalam dalam cairan sendi penderita
RA
• Adanya citrulline menyebabkan sistem imune membentuk autoantibodi
terhadap citrulline (anti-CCP)
• Anti CCP dapat ditemukan pada sekitar 50-60% penderita RA awal ( 3-6
bulan setelah timbulnya gejala)
• Nilai Normal:
Negative : <20 Units
Positive lemah : 20-39 Units
Positive sedang : 40-59 Units
Positive kuat : >59 Units
Osteoarthritis
 Penyakit kerusakan tulang rawan sendi
 Berkembang lambat
 Penyebabnya tidak diketahui pasti
 Banyak dijumpai pada orang yang berusia
diatas 40 tahun
 Terdapat dua perubahan morfologi utama:
- Kerusakan fokal tulang rawan sendi yang
progresif
- Pembentukan tulang baru pada dasar tulang
rawan sendi dan tepi sendi
 Vertebra lumbal, genu dan metatarsal paling sering
terkena osteoarhritis
Etiologi:
Osteoarthritis primer
Biasanya dihubungkan dengan usia

Osteoarthritis sekunder
- Obesitas
- Trauma berulang
- Operasi pada struktur sendi
- Dibetes
- Kelainan hormonal
- Gout
Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk
osteoarthritis
 Pemeriksaan darah dilakukan untuk menyingkirkan
osteoarthritis sekunder atau keadaan arthritis lain yang
dapat menyerupai osteoarthritis
- Complete Blood Count : Normal
- LED: Normal
LED akan meningkat pada RA
- CRP (C-Reactive Protein)
Membedakan RA dari osteoarthritis, pada RA kadarnya meningkat
- ANA : Normal
- Reumatoid Faktor dan Anti CCP: Normal
Digunakan untuk membantu diagnosis
- Analisis Cairan sendi: Normal
Artritis Gout

Merupakan kelainan metabolik akibat deposisi kristal

monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi
asam urat didalam cairan ekstraseluler

 Biasanya, yang terkena adalah laki-laki dengan umur

kurang lebih 30 tahun (laki-laki mempunyai kadar asam urat
lebih tinggi di dalam darahnya dibanding peempuan)

 Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi, dan batu

ginjal
Etiologi
Hiperurisemia
Hiperurisemia terjadi karena:

Pembentukan asam urat berlebihan

1.Gout primer metabolik  sintesis langsung yang bertambah
2.Gout sekunder metabolik  pembentukan asam urat
berlebihan karena penyakit lain

Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal

1.Gout primer renal  gangguan ekskresi asam urat di tubuli
distal ginjal yang sehat.
2. Gout sekunder renal  kerusakan ginjal

 Perombakan dalam usus yang berkurang

Pemeriksaan laboratorium

 Kadar asam urat yang tinggi dalam darah

 Pemeriksaan cairan tofi

- Warna putih seperti susu dan kental
- Mikroskopik diperoleh gambaran kristal asam urat
 Diagnosis pasti