Bishop score

Fase partus
1: uterine quiescence & cervical softening
• Uterine quiescence: 95% kehamilan berada dlm fase ini
• Otot polos relax dan integritas serviks dipertahankan
• Miometrium tdk berkontraksi dan otot uterus tdk responsif thd stimulus
• Kontraksi miometrium pd fase ini tdk menyebabkan dilatasi serviks
• Kontraksi makin sering pd akhir kehamilan (Braxton Hicks / false labor)
• Cervical softening
• Compliance⬆, serviks ttp keras
• Kompetensi servix tetap terpelihara walaupun tjd p ⬆ gaya gravitasi
• Mulai terjadi softening pd 4-6 minggu kehamilan
• Softening tjd krn ⬆aliran darah, hipertrofi stroma, hiperplasia kelenjar dan
perubahan pd matriks ekstraseluler
PENILAIAN DAN INTERVENSI SELAMA KALA I

Pasang infus IV u/ ibu dgn

- Kelahiran >5
- Hb ≤9 g/dl / hematokrit
≤27%
- Riw ggn perdarahan
- Sungsang
- Kehamilan ganda
- HTN
- Persalinan lama
Yang harus diperhatikan dlm persalinan kala I
2: Persiapan kelahiran
• Myometrial tranquility  uterine awakening / activation
• Terjadi 6-8 minggu terakhir kehamilan
• Perubahan myometrium :
• Perubahan pd contraction associated protein (CAP) : reseptor oksitosin,
prostaglandin F, connexin 43  ⬆responsitivitas uterus thd uterotonin
• Lightening : Pembentukan segmen bawah uterus dr ismus – agar kepala fetus
dpt melewati pintu panggul
• Pelebaran serviks
• Softening  pematangan
• Perubahan jml dan komposisi proteoglikan dan glikosaminoglikan
• Korpus uteri : dominan otot polos
• Serviks: dominan jaringan ikat : fibroblas, epitel, sel otot polos
• Epitel endoserviks
• Proteksi thd mikroba o/ epitel kolumnar dan skuamosa yg menghasilkan
mukus (sel mukus mengekspresikan TLR)
• Membantu remodeling serviks dgn cara:
• Hidrasi jaringan (aquaporin)
• Mempertahankan fungsi barrier (oleh claudins 1dan 2)
• Jaringan ikat serviks
• Kolagen tsa 3 rantai ⍺ yg saling
berikatan utk membentuk prokolagen
 molekul ini akan saling diikat oleh
lysyl oxidase  fibril
• Fibril berikatan dgn decorin / biglycan
/ thrombospondin 2  menentukan
ukuran&susunan fibril
• Saat cervical ripening: øfibril
membesar  jarak antar fibril >> 
jaringan jd longgar
• Ada MMP yg mendegradasi kolagen
• Glikosaminoglikan (GAG) : terjadi • Inflamasi: invasi stroma oleh sel
peningkatan hyaluronan saat inflamatori
cervical ripening  u/ • Kemoatraktan serviks  sel
meningkatkan viskoelastisitas dan inflamasi mengeluarkan protease 
disorganisasi matrix degradasi kolagen dan komponen
matriks lain
• HA : inflammatory properties, ⬆[]
saat melahirkan dan puerperium • ⬆pd kala 3 dan 4
• Proteoglikan : decorin, biglycan
dan fibromodulin
• Decorin x kolagen  mengubah
packing dr fibril  jd lbh lemah dan
tdk beraturan
3 : Labor summary

1. Stage of cervical effacement and

dilation: Kontraksi uterus dgn
frekuensi, intensitas dan durasi
yg konstan
• Berakhir saat serviks dilatasi penuh
(10cm)
2. Stage of fetal expulsion: serviks
dilatasi sempurna  fetus keluar
3. Stage of placental separation
and expulsion: stlh fetus &
plasenta keluar
3: first stage of labor
• Mukus + darah keluar secara spontan 
bloody show
• Kontraksi uterus
• Painful!! Hipoksia dr miometrium yg berkontraksi
Kontraksi serat otot  kompresi ganglia
saraf serviks dan uterus
Pelebaran serviks  distensi berlebihan
Pelebaran peritoneum

• Ferguson reflex: stretching of cervix enhances

uterine activity
• manipulasi serviks dan pelepasan membran fetus
 ⬆kadar Pg F2⍺ di darah
• Interval antar kontraksi : 10 menit  1 menit
• Tekanan amnion : rata2 40 mmHg
Lower and upper uterine segments
• Bagian atas: keras saat kontraksi
• Bagian bawah : lbh pasif, lembut dan
melebar saat kontraksi
• Krusial krn jika kedua bag kontraksi
bersamaan  expulsive force⬇
• Miometrium pd bagian atas tdk kembali ke panjang awal saat
kontraksi, tetapi terfiksir dgn ukuran lbh pendek. Tekanan tetap
sama uterus atas mjd lebih kecil dan menebal tiap kali kontraksi
• Segmen inferior menipis tiap kali kontraksi
• Batas segmen superior dan inferior : physiological retraction ring
• Jika penipisan segmen inferior terlalu ekstrim : Bandl ring
Perubahan bentuk uterus
Kontraksi  pemanjangan uterus dan penurunan diameter horizontal
1. ⬆fetal axis pressure  øhorizontal mengecil agar kolumna vertebra
fetus dpt lewat
• this presses the upper pole of the fetus firmly against the fundus, whereas
the lower pole is thrust farther downward.
2. Akibat pemanjangan uterus, otot longitudinal jd overstretched 
hanya serviks dan segmen bawah uterus yg fleksibel
Ancillary forces in labor
• Stlh serviks terdilatasi sempurna, tekanan intraabdominal ibu
memegang kendali dlm proses pengeluaran fetus
• Kontraksi otot abdomen + respiratory efforts (glottis menutup) 
mendorong fetus keluar
• Melelahkan bagi ibu, ⬆tek intrauterin
Perubahan serviks
• Kontraksi  dilatasi dan effacement
dr serviks
• Ø10cm agar kepala fetus dpt melewati
serviks
• Pd nullipara, bayi keluar perlahan dan
stabil, pd multipara bayi keluar dgn
cepat
• Cervical effacement : pemendekan kanal serviks (2 cm
 orifisium sirkuler dgn ujung setipis kertas)
• Serat otot setinggi os internal ditarik ke segmen uterus bag
bawah, os external tdk berubah
• Menyebabkan keluarnya mucous plug
• Cervical dilatation: krn serviks bagian bawah memiliki
resistensi yg lbh rendah thd kontraksi
• Kontraksi uterus  ⬆ tekanan membran  tekanan
hidrostatik amnion mendilatasi kanal serviks
• Effacement + dilatation  formasi forebag cairan
amnion (bag yg terletak d depan presenting part)
• Sedatif dpt memperpanjang fase
laten, sedangkan stimulasi
miometrium memperpendek
3: second stage of labor  fetal descent
• Station : turunnya diameter
biparietal fetus mll spina
ischiadica ibu
• Stlh dilatation  active descent
3: Delivery of placenta and membranes
• Terjadi segera stlh keluarnya fetus
• Tdd : pemisahan dan ekspulsi plasenta dan membran
• Normalnya saat bayi dilahirkan, kavum uteri terobliterasi. Organ ini
tsa massa otot yg padat di atas segmen yg lbh tipis
• Fundus uteri berada di bawah umbilikus
• Penurunan ukuran uterus + penurunan area implantasi plasenta 
plasenta menyesuaikan ukuran dgn menebalkan diri, tp krn elastisitas
yg terbatas, plasenta mjd menekuk  tegangan yg dihasilkan
menyebabkan desidua spongiosa lepas
• Hematoma terbentuk di antara plasenta yg sedang terpisah dgn
desidua yg tertinggal d miometrium
3: fetal membrane separation & placental
extrusion
• ⬇permukaan rongga uterus menyebabkan amniokorion dan desidua
parietalis melipat2 + menebal
• Membran ttp berada dlm uterus hingga pemisahan plasenta terjadi
sempurna  lalu lepas dr dinding uterus krn kontraksi miometrium
dan traksi yg disebabkan oleh plasenta yg lepas
• Jika tdk bisa keluar spontan : secara manual dgn menekan dan menaikkan
fundus sambil menarik tali pusat
• Plasenta diekspulsi krn peningkatan tekanan abdominal
• Hematoma dpt keluar bersama plasenta / tertinggal dlm kantong yg
dibuat oleh membran
• Schultze mechanism of placental expulsion : darah dr plasenta masuk ke
kantong dan tdk keluar hingga plasenta dikeluarkan
• Duncan mechanism : plasenta terpisah mulai dari perifer  darah terkumpul
di antara membrane dan dinding uterus  keluar dari vagina
4: Puerperium
• Sekitar 1 jam kelahiran, miometrium ttp berada dlm keadaan kaku
dgn kontraksi dan retraksi yg konstan  kompresi p.d uterus 
trombosis lumen utk mencegah perdarahan
• Diperkuat dgn uterotonika
• Involusi uterus dan perbaikan serviks  terjadi seiring berjalan
waktu, mencegah infeksi saluran reproduksi o/ bateri komensal dan
mengembalikan responsivitas endometrium thd stimulasi hormon
• Terjadi laktogenesis
Proses fisiologis dan biokimia kelahiran
• Dilatasi serviks saat persalinan
• Influks leukosit ⬆ ke stroma serviks
• ⬆IL-8 (kemoatraktan)
• Perbaikan postpartum awal dibantu oleh respon inflamatori, apoptosis dan
aktivasi protease yg mendegradasi matriks ekstraseluler  membuang GAG,
Proteoglikan dan fibril kolagen yg mati utk pembentukan ulang dan perbaikan
dari struktur serviks
• Stlh bbrp hari  inflamasi selesai, perbaikan jaringan dan regenerasi jaringan
ikat
Proses persalinan normal
Definisi
• Persalinan adalah suatu proses yg menyebabkan lahirnya seorang
anak. Dimulai dgn kontraksi reguler uterus dan diakhiri dgn keluarnya
fetus dan plasenta
Mekanisme persalinan
• Fetal lie, presentation, attitude • Fetal presentation
(posture), position • Presenting part: bagian tubuh bayi
yg terdekat dgn birth canal
• Fetal lie
• Longitudinal lies : cephalic /
• Axis panjang bayi thd ibu
breech presentation
• Longitudinal (99%) / transversal /
• Transversal lies : shoulder
kadang oblique
presentation
• Oblique : tdk stabil, dpt berubah jd
long/trans saat kelahiran
• Faktor predisposisi transversal lie:
multipara, plasenta previa,
hidroamnion dan anomali uterus
 Presentasi kepala
• Presentasi vertex / oksipital  kepala
fleksi maksimal shg dagu bayi
menyentuh thorax, presenting part:
fontanel oksipital
• Presentasi muka  Ekstensi leher shg
oksipital bersentuhan dgn punggung,
dgn muka mengisi sebagian besar birth
canal
• Presentasi sinciput / alis  kepala fetus
lurus, bersifat sementara. Seiring dgn
proses kelahiran akan berubah jd
presentasi vertex dgn fleksi / ekstensi
leher  gagal : distosia
 fetus Sekitar minggu ke-32, ruangan
amnion lebih besar drpd
massa fetus, dan fetus tdk
dikelilingi dinding uterus
cephalic podalic Lebih padat dan - Jml cairan plasenta
mudah bergerak
pole pole berkurang seiring dgn
meningkatnya massa fetus
- Jarak antara fetus dgn
dinding uterus semakin
bokong ekstremitas dekat
Presentasi bokong
• Fetus mengisi fundus dgn kaki dan bokong yg lebih lebar dan butuh
ruang utk bergerak
• Dpt berubah sesuai dgn usia kehamilan
• Terjadi krn keadaan yg menghalangi perputaran normal janin
• Septum pd rongga uterus
• Ekstensi kolumna vertebra
• Plasenta previa
• Fetal position
• Posisi adalah orientasi fetus dlm kandungan, ditentukan dari
presenting part thd pelvis ibu
• Kiri / kanan
• Oksipital (presentasi kepala), dagu/mentum (presentasi muka) dan
sakrum (presentasi bokong)
• LO/RO, LM/RM, LS/RS
Variasi presentasi dan posisi
• Hub presentasi dgn pelvis bagian • Presentasi kepala:
anterior, transversal dan • 2/3 pd LO
posterior. • 1/3 RO
• Utk presentasi kepala, • Presentasi
presentasi, posisi dan variasi dpt bahu/transversal:
digambarkan sbb: akromion(skapula)
adalah bagian yg
menojol
PEMERIKSAAN VAGINA, KONDISI KEPALA
FETUS DAN STATION

Lippicott, manual of nursing

practice 10th ed
Occiput Anterior Presentation
• Umumnya, vertex memasuki
pelvis dgn posisi sutura sagitalis
berada pd diameter transversalis
pelvis
• fetus masuk kedlm rongga pelvis
dlm posisi LOT(40%) dan
ROT(20%)  lalu rotasi 45
derajat
• Perubahan posisi dr bagian yg
dipresentasikan  mekanisme
persalinan
• Cardinal movements of labor:
engagement, descent, flexion,
internal rotation, extension,
external rotation, expulsion
ENGAGEMENT
• Mekanisme dimana diameter
biparietal (diameter transversal
terbesar pada presentasi kepala) dpt
melewati pelvic inlet
• Kepala fetus dpt digerakkan dgn
bebas pd pelvic inlet saat kelahiran
• Pd ukuran kepala normal, kepala tdk
bertemu pada sutura sagitalis
melainkan masuk ke pelvic inlet
secara transversal/oblique
ASYNCLITISM
• Kepala fetus akan mengisi axis transversal dr pelvic inlet sementara
sutura sagitalis tdk berada tepat diantara simfisis pubis dan
promontorium
• Sutura sagitalis cenderung defleksi ke anterior (simfisis) atau posterior
(promontorium)
DESCENT
• Merupakan gerakan penting pd proses kelahiran
neonatus
• Pada nulliparas  terjadi engagement sebelum
onset of labor, dan bayi baru turun stlh kala 2
• Pada multiparous  descent terjadi segera stlh
engagement
• Descent disebabkan oleh:
• Tekanan cairan amnion
• Kontraksi  Tekanan fundus pd bokong bayi
• Kekuatan otot perut ibu
• Ekstensi dan pelurusan badan bayi
 FLEXION
• Pada saat kepala bertemu dgn
tahanan ( baik dr serviks, dinding
pelvis atau dasar pelvis)  fleksi
kepala fetus
• Chin-thorax contact semakin erat dan
diameter suboccipitobregmatic
memendek diganti dgn diameter
occipitofrontalis yg lebih panjang
INTERNAL ROTATION
• Merupakan suatu pergerakan yg
menyebabkan occiput berpindah ke
simfisis pubis
• Rotasi interna selesai terjadi ketika
kepala fetus mencapai dasar pelvis
• Jika kepala tdk berputar ketika
mencapai dasar pelvis:
• Multipara: rotasi tjd stlh 2x kontraksi
• Nulipara : 3-5x kontraksi  rotasi
EXTENSION
• Setelah mengalami rotasi internal, kepala yg terfleksi mencapai vulva
dan mengalami ekstensi
• Ketika kepala menekan dasar pelvis, trdpt 2 gaya :
• Pertama, dihasilkan o/ uterus bekerja lebih pd posterior
• Kedua, o/ tahanan dasar pelvis dan simfisis yg bekerja lebih ke anterior
• Resultant vector  direction dari vulvar opening  menyebabkan ekstensi
kepala
• Dgn distensi progresif dari perineum dan terbukanya vagina  bagian occiput,
bregma, dahi, hidung, mulut dan dagu keluar dr ujung anterior perineum
• Kepala segera turun dan dagu bayi mengarah ke anus ibu
EKSTENSI
EXTERNAL ROTATION
• Occiput mengarah ke kiri  berputar ke
tuberositas ischium kiri, jk awalnya
mengarah ke kanan  rotasi ke kanan
• Resitusi kepala ke posisi obliq  diikuti o/
rotasi eksternal ke posisi transversalis.
• gerakan ini menyebabkan diameter
bisacromial bayi masuk ke diameter
anteroposterior pelvic outlet, sehingga satu
bahu terletak anterior di belakang simfisis
dan satunya lg posterior
EXPULSION
• Hampir seketika setelah rotasi
eksternal, bahu anterior muncul
dibawah simfisis pubis dan perineum
segera menjadi terdistensi o/ bahu
posterior
• Setelah kelahiran bahu, seluruh
badan dapat lahir dgn cepat
Perubahan bentuk kepala bayi
• Caput succendaneum : proses kelahiran yg
lama, terjadi sblm dilatasi serviks sempurna
menyebabkan kepala bayi yg telah melewati
os servikal mjd edema
• Molding bentuk kepala bayi berubah krn
efek kompresif dr luar
• Berhub dgn kontraksi Braxton Hicks, bbrp
molding tjd sblm proses persalinan
• Tjd krn pemendekan diameter
suboccipotobregmatic dan pemanjangan
diameter mentovertikal
Karakteristik persalinan normal
• Persalinan: kontraksi uterus
yang menyebabkan effacement
dan dilatasi serviks.
• Dimulai saat kontraksi mjd regular
• Dilatasi 3-4cm
• First stage of labor
1. Persiapan: dilatasi serviks
minimal tp terjadi perubahan
susunan jaringan. Sedasi dan
analgesik dpt (-)I rasa sakit pd
fase ini
2. Dilatasi : terjadi dilatasi scr
cepat, tdk respon thd sedasi
3. Pelvis : dimulai dgn penurunan
kecepatan dilatasi serviks  tjd
cardinal movements pd fase ini
First stage of labor
• 2 fase dilatasi serviks
• Fase laten utk persiapan
• Fase aktif utk dilatasi
• Fase laten berakhir ketika dilatasi serviks
mencapai 3-5cm
• Prolonged latent phase: fase laten yg
melebihi 20 jam (primipara) / 14 jam
(multipara)
• O.k: analgesia epidural, serviks yg tebal dan
tdk dpt dilatasi, false labor
Active labor
• Dilatasi serviks >5 cm + kontraksi uterus  ambang dari active labor
• Rata2 pd primipara : 4,9 jam, max 11,7 jam
• Pd multipara: pembukaan 1,5cm/jam
• Descend dimulai pd stadium akhir active labor, mjd semakin cepat
stlh pembukaan 8cm
Second stage of labor
• Dimulai dgn dilatasi sempurna serviks dan diakhiri dgn keluarnya bayi
• Rata2 50 menit (primipara) dan 20 menit (multipara)
• Pd multipara dgn vagina dan perineum yg telah terdilatasi
sebelumnya, hny perlu 2-3x meneran
• Partus jd lbh lama jika bayi besar, pemberian sedasi dlm jumlah
banyak
Partograph
• graphic record of the progress of labour and
relevant details of the mother and fetus
1. Kondisi ibu: catat denyut nadi tiap 30 menit, TD
dan S tiap 4 jam, tes urin utk melihat adanya
protein, keton dan glukosa; catat obat yg
dikonsumsi
2. Kondisi fetus:
• Pada stage 1 :catat DJJ selama 1 menit tiap 15-30 menit
stlh kontrasi
• Stage 2 : tiap 5 menit
3. Ketuban: jernih, mekonium (+/-), darah (+/-)
1. Mekonium (+)= fetal distress  monitor fetus tiap
30menit
4. Frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi (palpasi)
catat tiap 30 menit
5. PF abdomen u/ cek turunnya kepala bayi
 Degrees of Perineal Laceration

Chapter 22: Normal Labor. William’s Obstetrics 24th Edition.