LAPORAN JAGA

SABTU, 14 APRIL 2018

08.00-20.00 WIB
 Pasien 6

Nama • Ny. Suminah

Umur • 52 th

Jenis Kelamin • Perempuan

Pekerjaan • IRT

Alamat • RT 10 Desa Muara bahar

MRS • 11 Mei 2018

 Keluhan utama

BAB hitam sejak ± 2 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan BAB hitam sejak ± 2 hari SMRS,

sebanyak 2 kali, volume BAB hitam ± 1 gelas belimbing, berbau
amis. Pasien juga mengeluh nyeri ulu sejak ±2 hari SMRS,
nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, tidak menajalar,
nyeri diperberat saat makan. Muntah hitam (-), mual (-).

Pasien juga mengeluhkan lemas sejak ±2 hari SMRS,

diikuti penurunan nafsu makan, sehari makan 3 kali per hari
sebanyak 2-3 sendok makan.
 Riwayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
keluarga

• riwayat keluhan yang  Penyakit dengan

sama(-) keluhan yang sama(-)
• Riwayat sakit maag (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat HT (+) sejak
±3 tahun, hanya
minum obat ketika
muncul keluhan,
pasien tidak
mengetahui jenis dan
macam obat.
 Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Riwayat minum anti nyeri dari warung (+)

Pasien adalah seorang IRT
Pengguna BPJS kelas III
Tinggal bersama anak dan suami
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg
RR : 16 x/menit
N : 90 x/menit
T : 36,2 oC
 Status Generalis

 Warna : Sawo Matang

 Efloresensi : (-)
 Pigmentasi : (-)
 Edema : (-)
 Ikterus : (-)
 Petechie : (-)
 Status Generalis
Kepala
 Bentuk : Normochepal, Simetris
 Rambut : merata, tidak mudah dicabut
 Deformitas : (-)
 Nyeri tekan saraf : (-)

Mata
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+), 3mm/3mm
 Kelopak : Edema (-/-), cekung (-/-)
 Gerakan kedua bola mata : normal
 Status Generalis
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir pucat (-)

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : (-)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik

Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5+ 1 cmH20

Thoraks :
Paru

Inspeksi : Simetris, penggunaan otot bantu nafas

(-), luka/infeksi (-), sikatrik (-), Spider nervi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), fremitus taktil
kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan - kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea Sternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cekung , jaringan parut(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani

Ekstremitas
superior :akral hangat, CRT < 2 dtk, Edema (-/-)
inferior :akral hangat, CRT < 2 dtk, Edema (-/-)
 Hasil laboratorium

 Hb sahli : 7 gr/dl
Kesan : Anemia

 GDS : 135 mg/dl

Kesan : Normal
 Urine rutin
 Warna : kuning
 Ph :6
 BJ : 1030
 Protein : -
 Keton :-
 Leukosit : -
 Eritrosit : -
 Epitel :-
 Uji reduksi : -
 Permasalahan

 BAB hitam
 Nyeri ulu hati
 Lemas
 Hipertensi
 Anemia normositik normokromik
DIAGNOSIS KERJA :
 Melena e.c susp gastritis erosif
 Anemia e.c perdarahan akut
 Hipertensi grade I

DIAGNOSIS BANDING:
 Melena e.c susp gastritis erosif
Ulkus duodenum
Ulkus peptikum
 PENGOBATAN SEMENTARA

Non Farmakologi:
 Tirah baring
 Pasang NGT
 Diet
 Edukasi

Farmakologi
 IVFD Nacl 20 tpm
 inj. Omeprazole 1x40 mg
 Sucralfat syr 3x1 C
 Amlodipine 1x10 mg
 PRC 1 kolf/hari sampe Hb >10 mg/dl
ANJURAN PEMERIKSAAN

 Eshopagogastroduodenoskopi (EGD)
 Prognosis

 Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam