Ruthy Ng.

 Kesimpulan atau penilaian yg diambil dari

hasil pengkajian
 Penilaian klinis tentang respons aktual atau
potensial dari individu, keluarga, atau
masyarakat terhadap masalah kesehatan/
proses kehidupan  Perawat mampu
mengatasinya.

Perumusan diagnosa keperawatan mengacu

pada pohon masalah
 PERAWAT:

1. Mengidentifikasi masalah kesehatan

(aktual, risiko, dll)
2. Menganalisa data yang mendukung
masalah
3. Menentukan etiologi
4. Merumuskan dan memprioritaskan
diagnosa keperawatan
 Rumusan : PE
PES
 Rumusan:
1. Diagnosa Keperawatan Ganda  P + E
2. Diagnosa Keperawatan Tunggal  P

 DIAGNOSA GANDA  ANAK BERANAK:

Jika ETIOLOGI sdh diberikan tindakan &
permasalahan blm selesai  maka P
dijadikan ETIOLOGI pd diagnosa yg
baru demikian seterusnya.
 Risiko Perilaku Kekerasan
 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi….
 Isolasi Sosial: Menarik Diri
 Gangguan Proses Pikir: Waham….
 Gangguan konsep diri HDR
 Defisit Perawatan Diri
 Risiko bunuh diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GANDA

 PEDOMAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEP. GANDA :

Untuk masalah keperawatan jiwa yg memiliki sub masalah

keperawatan (Mis: PSP: Halusinasi Pendengaran dll):

a. Jika PERNYATAAN / MASALAH dlm pohon

masalah diangkat sbg P maka  SELURUH PERNYATAAN
ditulis.
Contoh:
PSP : halusinasi pendengaran B.D …………..
b. Jika pernyataan/ MASALAH tsb sbg ETIOLOGI maka
pernyataan ditulis akarnya saja.
Contoh:
Risiko kekerasan B.D halusinasi pendengaran
 Pernyataan diagnosa keperawatan yang hanya
terdiri dari problem saja

Contoh:
Perilaku kekerasan
Isolasi Sosial: Menarik Diri
PSP : Halusinasi Pendngaran
PPP : Waham Kebesaran
dll
 Prioritas diagnosa keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan Ganda:

- Diagnosa prioritas 1 diarahkan u/ atasi
CORE PROBLEM untuk dijadikan ETIOLOGI
- Prioritas berikutnya menangani masalah yang
dijadikan akar / etiologi, ranting, akibat dll.

2. Diagnosa Keperawatan Tunggal:

- Prioritas 1 diarahkan untuk atasi CORE
PROBLEM
- Prioritas berikutnya untuk menangani
masalah yg dijadikan akar, ranting , akibat dll
 Tugas:
Rumuskan diagnosa kep (Tunggal dan
Ganda):

- Pohon masalah 2 -----???

- Pohon masalah 3 ----- ???

 Perawat membuat perencanaan keperawatan
untuk mengatasi masalah kesehatan dan
meningkatkan kesehatan klien

 Perencanaan keperawatan dikembangkan

berdasarkan diagnosa keperawatan
1. Perencanaan selalu individual untuk
klien
2. Perencanaan/ tindakan harus
berdasarkan pengetahuan terbaru
3. Perencanaan dilakukan berkolaborasi dg
klien, keluarga, tim kes lain
4. Dokumentasi dari perencanaan
merupakan hal yang penting
 Perencanaan Keperawatan diagnosa
keperawatan ganda terdiri dari 3 aspek yaitu:
1. Tujuan Umum (TUM)
2. Tujuan Khusus (TUK)
3. Rencana Tindakan Kep.
4. Rasional

 Perencanaan keperawatan diagnosa

keperawatan tunggal :
Merupakan rancangan dari paket STRATEGI yang
terdiri dari SP untuk pasien dan keluarga
dari diagnosa keperawatan terkait.
1. TUJUAN UMUM

. Berfokus pd penyelesaian MASALAH (P) dr

diagnosa keperawatan
. Dpt dicapai bila serangkaian tujuan khusus
tercapai

2. TUJUAN KHUSUS

. Berfokus pd penyelesaian ETIOLOGI (E) dr

diagnosa keperwatan
. Merupakan rumusan kemampuan klien yg
perlu dicapai atau dimiliki klien
 Kemampuan klien dlm tujuan khusus dpt
dibagi menjadi 3 aspek:

1. Kemampuan KOGNITIF  u/
menyelesaikan etilogi dr diagnosa kep.
2. Kemampuan PSIKOMOTOR  agar etiologi
dpt teratasi
3. Kemampuan AFEKTIF  agar klien percaya
pada kemampuan untuk menyelesaikan
masalah
 Domain Kognitif:
jelaskan, hubungkan, uraikan, indentifikasikan,
bandingkan, diskusikan, membuat daftar,
menyebut
 Domain Psikomotor:
Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang,
mengubah, mendemostrasikan, melatih,
menampilkan, memberi
 Domain Afektif:
Menerima, mengakui, menyadari, menilai,
mengungkapkan, mempercayai
 Ketiga aspek tsb dpt dikaitkan dg
kemampuan klien:

1. Kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yg

terkait langsung dg kemampuan klien thd
DIRINYA SENDIRI.
2. Kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yg
terkait dg kemampuan klien dlm
menggunakan SUMBER DAYA YG TERSEDIA.
3. Kemampuan kognitif, psikomotor, afektif
klien terkait dg TERAPI MEDIK/lain.
 Untuk menetapkan tujuan umum & khusus
perawat perlu memiliki kemampuan:

1. Berfikir kritis
2. Berhubungan kemitraan dg klien &
keluarga.
 Rencana tindakan kep. Terdiri dari:

- Tindakan konseling (psikotropi)

- Pen kes
- Perawatan mandiri
- Aktivitas hidup sehari-hari
- Terapi modalitas kep.
- Perawatan berkelanjutan
- Tindakan kolaborasi terapi somatik dan
psikofarmaka
 Dokumentasi NCP:

NCP ditulis pd format NCP sesuai dg standar

institusi.

1. Diagnosa Keperawatan Ganda:

Nomor, Diagnosa Keperawatan, Tujuan (isinya
TUM & TUK), Kriteria hasil, rencana tindakan,
rasional.

2. Diagnosa Keperawatan Tunggal:

Nomor, Diagnosa Keperawatan, Tujuan (isinya
paket SP), Kriteria hasil, rencana tindakan,
rasional.
Diagnsa Tujuan Kriteria Tindakan Rasional
Priorits Hasil
Dx. …. TUM:….
TUK1….
TUK2 …..
Dst

Dx. …. TUM:….
TUK1…..
TUK2…..
Dst
Diagnsa Tujuan Kriteria Tindakan Rasional
Hasil
Dx. ….. SP Pasien: Psikomotor:
SP1….. - Kognitif
SP2…. - Psikomotor(
Dst demonstrasik
an, lakukan
SP Keluarga: bersama-
sama, minta
Dx. ….. SP Pasien: klien lakukan
sendiri)
SP1…..
SP Keluarga:
SP 2…..
Dst
 Contoh NCP diagnosa keperawatan Ganda:

PSP:Halusinasi pendengaran b.d menarik diri.

Susun NCP dari diagnosa tersebut ?????

Perencanaan Diagnosa Keperawatan Ganda:

- Tujuan Umum:
Setelah dilakukan tindakan kep. Klien dpt
mengendalikan halusinasinya.
 Klien mampu BHSP
 Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
 Klien mampu menyebutkan keuntungan bersosial
 Klien mampu bersosial dengan orang lain secara
bertahap
 Klien mampu mengungkapkan perasaan setelah
berkenalan
 Klien mendapat dukungan keluarga dalam
mengatasi masalah menarik diri
TUK 1. TUK 3.
Klien dpt membina Klien dpt menyebutkan
hubungan saling manfaat berhubungan
percaya sos.dg orla.
1.1. ………. 3.1. ……..
3.2. ……..
1.2. ……….
1.3. ………. TUK 4.
Klien dpt berhubungan sos
TUK 2. dg orang lain scr
bertahap
Klien dpt mengenal penyebab 4.1. ………
menarik diri 4.2. ………
2.1. ………
2.2. ………
TUK 5. TUK 6.
Klien dpt Klien mendapat
mengungkapkan dukungan keluarga
perasaan stlh
berhubungan sos dlm mengatasi
dg orang lain masalah menarik diri.
5.1. …….. 6.1. …….
5.2. …….. 6.2. …….
 CONTOH DOK NCP:  di slait lain
----------------
 Perawat mengimplementasikan tindakan yang
telah diidentifikasi dalam perencanaan
keperawatan

 Disesuaikan dg rencana tindakan yang telah

disusun didalam NCP

 Dlm situasi nyata implementasi sering kali

jauh berbeda dg rencana
Melakukan (Do) Melakukan beberapa kegiatan :
1. Dependent Interventions (Mengikuti order dari
pemberi perawatan kesehatan lain)
2. Interdependent (Colaborative)  kegiatan yang
dilaksanakan dengan profesional kesehatan lain.
3. Independent (otonomi)  kegiatan yang
dilaksanakan degan melakukan nursing order
Delegate Pelaksanaan order bisa didelegasikan, hanya saja
ada beberapa tanggung jawab yang perlu
dicermati oleh pemberi delegasi:
1. Apakah tugas tsb tepat u/ didelegasikan
2. Apakah komunikasi tepat dilakukan
3. Apakah ada supervisi
Record Pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai
format tergantung pilihan dari setiap institusi
 Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan:
- Perawat melakukan validasi rencana tindakan
msh sesuai tdk dg kondisi ps (HERE &
NOW)
- Perawat menilai diri sendiri,apakah
mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dg tindakan yg
akan dilkukan.
- Pada saat akan melaksanakan tindakan kep
sepakati kontrak dg klien: apa yg akan
dilakukan & apa peran serta klien.
 Dokumentasikan semua tindakan yg telah
dilakukan (aspek legal)
 Adalah proses berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan pd klien.
 Evaluasi dilakukan terus menerus
 Ada dua evaluasi

1. Evaluasi proses/ formatif

Dilakukan setiap selesai melakukan
tindakan.

2. Evaluasi hasil/ sumatif.

Dilakukan dg membandingkan respon
klien dg tujuan khusus serta umum yg
telah ditentukan.
 S = Respon subyektif klien thd tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
 O = Respon obyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
 A = Analisa ulang atas data subyektif dan
obyektif untuk menyimpulkan apakah
masih tetap/ muncul masalah baru/ ada
data kontradiktif dengan masalah yang
ada
 P = Perencanaan atas tindak lanjut berdasarkan
hasil analisa pada respon klien
P  Untuk Klien : Minta klien untuk …..
 Untuk Perawat : tergantung hasil A
 Rencana tindak lanjut,(Stuart & Sundeen)

1. Rencana diteruskan bila masalah belum

diatasi
2. Rencana dimodifikasi jika masalah
tetap, semua tindakan sudah
dilakukan tp hasil belum
memuaskan
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan
masalah baru dan bertolak belakang
dg masalah yg ada
4. Rencana / diagnosa selesai jika tujuan
sdh tercapai.
 Pada evaluasi sangat diperlukan REINFORCEMENT
u/ menguatkan perubahan yg positif.
 klien & keluarga dimotivasi
u/ melakukan SELF REINFORCEMENT

 Sering proses perubahan pada

klien psikiatri berlangsung lambat & terjadi
SETAHAP demi SETAHAP

 Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAP

Hr/Tg Dx.Kep. Implementasi Evaluasi TT
, Jam Tujuan
Tgl … Ganda: S
Jam Bisa 1 atau 2
08.00 – TUK Raalisasi dari 1 O
08.20 atau 2 TUK
tergantung
kondisi klien
A
P:
Tunggal: -P Untuk
Untuk 1 Realisasi dari 1 Klien
paket SP paket SP
-P untuk
Perawat)