LAPORAN KASUS

26 Mei 2018

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran USU dan SMF Paru
RSUD.dr.Pirngadi
Medan

DPJP : dr. M. Ramadhani Soeroso, M.Ked (Paru), Sp.P

Diagnosa : Tumor Paru Kiri (Jenis ?) T2N2M0 Stage IIIb Ps1

 Data Pribadi Pasien

• Nama : Jonni Pane

• Umur : 58 Tahun
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Pekerjaan : Petani
• Suku : Batak Toba
• Agama : Katolik
• Alamat : Dusun 3 desa cinta rame.
• Tanggal masuk : 01/06/2018
• Ruang rawat : Flamboyan (R. XVIII)
 Anamnesa :
• Jonni Pane , 58 tahun.
• Sesak nafas ± 1 tahun ini memberat (+). Sesak dialami saat melakukan aktifitas.
Os juga mengeluhkan nyeri dada dirasakan seperti ditusuk. Batuk (+)
• Batuk (+)
• BAB terganggu.
• Riw. OAT (-). Riw.penurunan nafsu makan diikuti penurunan BB (+).
• Riw. Penyakit Terdahulu seperti Penyakit Gula (-), Darah tinggi (+).Riw Penyakit
keluarga (-). Riw pekerjaan bekerja petani. Riw terbentur pada dada (-), Riw
merokok (+), menghabiskan ± 24 batang rokok/hari.
Vital Sign
•Sensorium : Compos Mentis
•TD : 180/120 mmhg
•HR : 118 x/I
•RR : 28 x/I
•Temp : 36, ˚C
•SaO2 : 98,80%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Deformitas (-)
• Wajah : Bengkak (-)
• Mata/telinga/hidung/mulut : Dalam batas normal
• Leher : Pembesaran KGB (-),tek.vena jugular R+2 cm H2O
• Dispnoe
Toraks Anterior Posterior
Inspeksi Simetris, ketinggalan bernafas Simetris, ketinggalan bernafas
(+), venectasis (+), pola (+), venectasis
pernapasan regular,dangkal.

Palpasi SF ka : melemah SF ka<ki, kesan kanan

SF ki : normal melemah
Expansi dinding dada Asimetris Expansi dinding dada Simetris

Perkusi Kanan : Beda Kiri : Sonor Kanan : Beda Kiri : Sonor

Auskult SP: melemah di lapangan paru SP: vesikuler melemah di

asi kanan lapangan paru kanan
ST: ronkhi (-/-) wheezing (+) ST: ronkhi (-/-) wheezing (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : BU (+)
Hepar / lien / Renal : tidak teraba
• Ekstremitas
Atas : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing
finger (-/-), nicotine staining (-/-),
edem (-).
Bawah : sianosis (-),HPOA (-),Clubbing
finger (-/-), Edem (-/-).
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Foto toraks
Hasil : Curiga massa di parahiler paru kanan.
B. Ct scan toraks
Hasil : massa kelenjar getah bening mediastinum/ peritrakea kanan-
subcrania ukuran +/- 6,3 cm x 7 cm x 5,4 cm dan peribronkial ukuran +/- 3,9
cm x 4,5 cm. DD/ - Ca Mediastinum?
C. Brokoskopi
Hasil : Massa perivaskular di LAKA, tronkus intermedius dan LBKA,
staging T4N3MO IIIB
D. Laboratorium
Hasil : WBC : 14.52 MCH : 29,8 (pg)
RBC : 4,56 MCHC : 35,0 (g/dl)
HGB : 13,6 (g/dl) SGOT : 25,00 u/l
HCT : 38,9 (%) SGPT : 36,00 u/l
MCV : 85,3 (fl) UREUM : 31, 00 mg/dl
 Foto Thorax
PA dan lateral
Tanggal : 15/05/2018 Tanggal : 26/05/2018

Kesan: -Tb kiri/kanan Kesan : Curiga massa di parahiler paru kanan

Hasil Bronkoskopi RS USU Tanggal
30/04/2018
Hasil:
Trakea: C-shaped
Karina utama: tumpul
BUKA: orifisium tertutup, tampak massa infiltratif,mukosa tremline, scope
tidak dapat masuk, Trunkus intermedius : scope tidak dapat masuk
BUKI : orificium terbuka, mukosa hiperemis, sekret banyak encer
LC2 : Tajam
LC1 : Tumpul
LAKA, LBKI: orifisium terbuka, mukosa hiperemis, sekret banyak encer.
Dilakukan brushing di BUKA

Kesimpulan:
Tampak massa infiltratif menutupi total LAKA dan penyempitan Trunkus
intermedius, scope tidak dapat masuk.
Staging : T4N3M1a (KONTRALATERAL) Stg IV
 Hasil sitologi cairan/biopsi aspirasi RS USU
Tanggal 02/05/2018
KAMIS BARU KELUAR
 Hasil Sitologi Brushing tanggal
02/05/2018
Makroskopis:
-
Mikroskopis:
Sedian hapusan dari sitologi cairan pleura tampak massa amorf
eosinofilik dan sebaran sel-sel radang limfosit, PMN yang
minimal.
Latar belakang smear darah.
Kesimpulan:
C2 (benign smear)
 CT-SCAN THORAKS
Tanggal : 19/05/2018

Kesan : Massa kelenjar getah bening mediastinum/ peritrakea kanan-

subcarina ukuran +/- 6,3 cm x 7 cm x 5,4 cm dan peribronkial kanan
ukuran +/- 3,9 cm x 4,5 cm, DD/ - Ca mediastinum ?
 Diangnosis sementara

Tumor paru kanan T4N2M1a (Pleura) stg

IVa.
 Diangnosis Kerja
Tumor paru kanan T4N2M1a (Pleura) stg IVa.