ANKYLOSING

SPONDYLITIS
IRFAN ADI SAPUTRA
RUSIAWATI
FARIDIN H.P.

DIVISI RHEUMATOLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNIVERSITAS HASANUDDIN
2018
PATHOLOGY AND
PATHOGENESIS
■ Human leukocyte antigen (HLA)-B27 adalah faktor resiko
genetik utama utk ankylosing spondylitis (AS), arthritis
reaktif, psoriatik arthritis, spondiloarthropati yang
berhubungan dengan IBD, dan uveitis anterior akut.
■ HLA-B27 positif pada >90% pasien dgn AS, dan positif
pada 50-70% pasien dengan bentuk lain dari
spondiloarthritis
■ Sebaliknya, hanya 5-15% populasi umum yang memiliki
HLA-B27 positif. Fungsi imunologi dari HLA-B27adalah
utk mengikat peptida dari protein yang terdegradasi di
sitosol, dan memunculkannya pada permukaan sel, agar
dapat dikenali oleh sel T CD8+.
■ Bukti eksperimental bahwa HLA-B27 memainkan peran
langsung pada patofisiologi penyakit adalah dari
penelitian dengan mencit transgenik, dimana
overekspresi dari HLA- B27 menyebabkan inflamasi
spontan pada GI dan sendi2.
■ Sebanyak 20% keluarga dari pasien dgn AS yang HLA-
B27 positif akan mengalami Spondiloarthropati.
■ Penyakit ini berhubungan dengan frekuensi inflamasi
yang melibatkan entesis (entesis: tempat dimana
tendon dan ligamen berhubungan dengan tulang) dan
tulang-tulang aksial, dan sering ditemukan inflamasi
saluran cerna mikroskopik atau makroskopik, walaupun
pada pasien tanpa keluhan gejala saluran cerna
PERAN MIKROBA DAN SALURAN
CERNA
■ Beberapa patogen saluran cerna atau genitourinaria
telah diketahui sebagai pemicu arthritis reaktif yang
berhubungan dgn HLA-B27 yaitu Campylobacter,
Chlamydia, Salmonella dan Shigella.
■ Adanya produk bakterial di dalam sendi, menjelaskan
hubungan potensial antara infeksi saluran cerna dan
terjadinya inflamasi sendi pada arthritis reaktif
EKSPRESI SITOKIN PADA
ANKYLOSING SPONDYLITIS
■ Inflamasi yang terjadi pada AS dan spondiloartropati
telah diamati dengan melihat produksi sitokin
■ Produksi sitokin oleh antigen-presenting cells, seperti
makrofag dan sel dendritik, memegang peranan penting
dalam mengarahkan respon imun adaptif
■ Satu sistem pengenalan yg penting adalah bagian dari
Toll- like receptors (TLR), yang menginduksi produksi
sitokin seperti TNF-alpha dan IL-6
■ Sehingga, TLR bertindak sebagai persimpangan antara
respon imun innate dan respon imun adaptif, dimana
invasi mikroba diterjemahkan dari respon imun non
spesifik menjadi respon imun spesifik antigen. Hal ini
penting dalam patogenesis Spondiloartropati.
TREATMENT AND
ASSESSMENT
Pendahuluan
• Ankilosing spondylitis (AS)  suatu bentuk penyakit
kronik pada tulang belakang yang dikenal sebagai
Spondiloathropati (SpA).
• Pasien datang dengan nyeri tulang belakang yang
bersifat inflamasi, dapat berkembang lebih lanjut lanjut,
menyebabkan menyatunya tulang belakang.
• AS dapat juga melibatkan sendi perifer, entheses, dan
struktur non artikuler (seperti pencernaan dan bilik
anterior mata)
• Semua manifestasi ini perlu diperhitungkan ketika
menilai dan memberikan terapi pada pasien
Pendahuluan

 Beragam modalitas terapi AS yang sudah tersedia,

diantaranya fisioterapi dan edukasi, NSAID,
glukokortikoid, DMARD, dan anti TNF
 Tidak ada monoterapi yang dapat mengatasi seluruh
manifestasi pada pasien AS
 Terapi kombinasi seringkali dibutuhkan untuk
mengurangi gejala, memperbaiki fungsi, dan
memperbaiki progresi penyakit.
Aktifitas Penyakit dan
Penilaian Klinis
 Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap,
satu set domain dan instrumen telah direkomendasikan
oleh kelompok Assessment in Ankylosing Spondylitis
Working (ASAS) untuk memonitor pasien  meliputi
fungsi fisik, nyeri, mobilisasi spinal, penilaian global
pasien, durasi morning stiffness, keterlibatan sendi
perifer dan entheses, acute phase reactant, dan rasa
lelah.
 Penilaian aktivitas penyakit  Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI).
 Didapatkan melalui proses anamnesis, pemeriksaan fisik
menyeluruh, laboratorium, dan pemeriksaan radiologi.
Fisioterapi, Latihan, Dan
Edukasi Pasien
• Pilar terapi untuk semua pasien meliputi fisioterapi, latihan
fisik, dan edukasi terhadap pasien, bersamaan dengan
interfensi farmakologi.
• Menurunnya ROM dan terjadinya kifosis pada tulang
belakang adalah kontributor signifikan terjadinya
morbiditas.
• Program latihan fisik secara individual sangat penting
untuk menjaga fungsi dan postur tulang belakang
• Tidur dengan bantal yang tipis dan tidur dengan posisi
lurus sangat dianjurkan.
• Latihan teknik pernapasan dalam dan berhenti merokok
harus ditekankan.
 MODALITAS
FARMAKOLOGI
Antidepresan Trisiklik dan
Relaksan Otot
• Gangguan tidur dan kelelahan adalah gejala umum dari AS.

• Dalam sebuah penelitian small randomized trial,

penggunaan amitriptilin dilaporkan memberikan perbaikan
terhadap kualitas tidur dan menurunkan aktifitas penyakit
pasien, dengan efek samping yang minimal.

• Pasien dengan kekakuan dan spasme otot yang signifikan

berespon dengan terapi kombinasi NSAID, analgesik,
relaksasi otot, terutama ketika dikombinasi dengan terapi
fisik
NSAID (Obat Anti Inflamasi Non
Steroid)
• NSAID  diberikan sebagai terapi lini pertama, telah
terbukti efektif dalam mengurangi gejala pada sendi axial
dan perifer (termasuk artritis dan entesitis)
• Respon cepat (dalam 48 jam) setelah pemberian NSAID,
juga dimasukkan dalam kriteria SpA
• Indomethacin merupakan NSAID yang paling sering
digunakan untuk terapi AS.
• Obat selektif COX-2 memberikan efektifitas yang sama
dengan non selektif COX-2, hanya diberikan pada pasien
yang kontra indikasi terhadap pemberian NSAID
konvensional
• Sebelum dikatakan tidak berespon dgn NSAID  telah
diberikan 2 mcm NSAID dengan dosis optimal
Glukokortikoid
• Glukokortikoid oral memiliki efektifitas yang terbatas dalam
tatalaksana AS
• Nyeri dan edema pada sendi aksial dan perifer mungkin
berespon dengan glukokortikoid oral dalam jangka pendek,
tetapi penggunaan jangka panjang dihubungkan dengan
peningkatan morbiditas secara signifikan, termasuk
osteoporosis dan fraktur tulang vertebra.
• Injeksi glukokortikoid intraartikular dapat mengurangi
gejala sementara, tetapi dapat menyebabkan efek samping
seperti ruptur tendon.
• Uveitis anterior akut adalah salah satu manifestasi AS yang
berespon efektif terhadap glukokortikoid topikal (tetes
mata)
Pamidronate dan Thalidomide
• Pamidronate, adalah bifosfonat intravena. Beberapa
penelitian melaporkan efek dari bifosfonat terhadap
metabolisme tulang, inflamasi dan regulasi sistem imun.
Infus pamidronate yg diberikan per bulan dilaporkan
menyebabkan penurunan aktivitas penyakit.
• Thalidomide adalah derivat asam glutamat yang
menghasilkan anti inflamasi dan efek imunodulator,
termasuk dalam menurunkan produksi TNF. Efek
menguntungkan dari thalidomide dilaporkan dalam periode
6-12 bulan terapi, relaps kadang muncul 3 bulan setelah
penghentian terapi.
• Efek samping dari penggunan thalidomide bervariasi,
tergantung dari dosis yang digunakan
• Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah rasa
kantuk, sakit kepala, pusing, mual/muntah, dan parestesi.
Sulfasalazine
• Merupakan derivat dari asam salisilik, yang dikonversi dari
5-ASA menjadi sulfapyridine, pemecahan dilakukan oleh
bakteri kolon.
• Absorpsi sulfasalazine terbatas pada dinding kolon,
dimana obat ini efektif untuk IBD. Sulfasalazine kemudian
diserap dan tersebar secara sistemik untuk mengatasi
penyakit autoimun.
• Berdasarkan penelitian meta-analisis secara acak, yang
melibatkan 272 pasien, yang diberikan sulfasalazine dosis
2-3g/hr selama 3 hingga 11 bulan  perbaikan parameter
klinis dan laboratorium, termasuk pada durasi dan tingkat
keparahan kaku pada pagi hari serta nyeri.
• Acute phase reactant dan mobilisasi tulang spinal tidak
menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam
penggunaan SSZ.
METHOTREXATE (MTX)
• Penelitian mengenai penggunaan MTX menunjukkan
manfaat yang tidak signifikan utk tatalaksana AS. Hal ini
berlawanan dengan hasil penelitian penggunaan MTX yg
menunjukkan efektifitas pada kasus RA dan arthritis
psoriatik
• Belum ada data mengenai penggunaan jangka panjang
MTX pada pasien AS.
AGEN BIOLOGIK
• Sejauh ini, tidak terdapat bukti bahwa terapi konvensional
yang telah didiskusikan betul-betul memodifikasi progresi
penyakit.
• Terdapat bukti efektifitas blokade TNF
• Banyak penelitian menunjukkan bahwa TNF alfa memiliki
peran penting terjadinya inflamasi pada penyakit AS.
• Peningkatan ekspresi TNF alfa ditemukan pada sendi
sacroilika dan jaringan sinovial di sendi perifer, dan serum
pada pasien dgn AS.
• Telah ada 3 TNF inhibitor yang disetujui untuk tatalaksana
AS atau dalam penelitian yang berjalan: etanercept,
infliximab dan adalimumab.
1. Etenercept
 Etanercept adalah suatu protein terlarut yang mengandung
fragmen Fc dari IgG1 manusia, bergabung pada 2 komponen
ekstraseluler p75 reseptor TNF.
 Diberikan dalam dosis 50mg/subkutan/minggu atau dengan
25mg/subkutan/2x dalam seminggu.
 Pada penelitian double-blind dan placebo control trial,
pasien yang sebelumnya telah menggunkana NSAID,
DMARD, dan glukokortikoid, kemudian diberikan
etanercept menunjukkan perbaikan yang drastis pada 4
indikator: durasi kaku sendi pagi hari, nyeri pada malam
hari, VAS dan indeks fungsional. Juga perbaikan pada
indikator sekunder: ROM pada spinal dan kapasitas
pergerakan dada, enthesitis danacute phase reactant.
 Efek samping tersering adalah reaksi pada tempat
injeksi dan infeksi minor.
 Pemeriksaan MRI berulang menunjukkan 86%
penurunan lesi inflamasi pada tulang setelah
24minggu.
2. Infliximab
 Infliximab merupakan suatu antibodi IgG1 yang berikatan
dengan TNF alfa serum dan TNF alfa yang sudah berikatan
dengan sel.
 Pada pasien dengan AS, infliximab diberikan pada dosis
yang lebih tinggi dibandingkan pemberian pada pasien RA.
■ Dosis yang digunakan pada AS 5mg/kg intravenus pada
hari pertama, minggu ke-2, minggu ke-6, dan setiap 6
minggu kemudian.
■ Hasil MRI menunjukkan penurunan signifikan lesi inflamasi
yang membuktikan efektifitas pengobatan menggunakan
infliximab.
3. Adalimumab
■ Ialah suatu human antibodi IgG monoklonal
■ Dosis yang digunakan adalah 40mg/2 minggu/subkutan
■ Hasil penelitian skala besar, acak terkontrol,
menunjukkan perbaikan signifikan respon klinis
REKOMENDASI TERAPI DAN
PEDOMAN PENGOBATAN
 Rekomendasi terapi menggunakan anti TNF telah
dipublikasikan oleh ASAS
 Pasien yang simptomatik, tanpa memandang gejala
predominan (artiritis perifer, artritis axial, anthesitis)
diberikan trial minimal 2 NSAID’s.
 Pasien dengan aktivitas penyakit moderat atau lebih (skor
BASDAI sama dengan 4 atau lebih tinggi dan physician
global score minimal 2, harus diberikan terapi tambahan.
 Pasien dengan gejala perifer yang dominan 
dipertimbangkan pemberian SSZ atau MTX.
 Pasien dengan gejala axial yang dominan  anti TNF alpha
 Lakukan skrining dan terapi bila ada infeksi TB laten
INTERVENSI BEDAH

■ Penyakit ini sering melibatkan sendi panggul, jika

keadaan ini ditemukan menandakan beratnya penyakit
dan memiliki prognosis lebih buruk. Kifosis yang terjadi
juga menyebabkan disabilitas dan kehilangan fungsi
secara signifikan.
■ Intervensi bedah- total hip arthroplasty, osteotomy, dan
fiksasi - mampu memperbaiki mobilisasi pasien dan
kualitas hidup.
• Golder V. Ankylosing spondilitis: an update.
Fokus rheumatology 2013. 11(42)
TERIMA KASIH
TREATMENT

Treatment goal:
 reducing symptoms
 improving and maintaining spinal flexibility and normal
posture
 reducing functional limitations
 maintaining the ability to work
 decreasing the complications associated with the disease
■ NSAIDs, including selective inhibitors of cyclo- oxygenase 2,
are the first-line drug treatment for pain and stiffness.
Continuous NSAID treatment is recommended for persistently
active, symptom- atic disease, with doses adjusted in
accordance with the severity of symptoms.
■ On-demand treat- ment with NSAIDs is acceptable when
continu- ous treatment causes unacceptable side effects and
is recommended for persons with stable spondyloarthritis. No
particular NSAID is pre- ferred in terms of efficacy. The risks
of cardiovas- cular, gastrointestinal, and renal effects should
be taken into account.
■ For patients whose symptoms are not con- trolled by NSAID
therapy or for whom NSAIDs have unacceptable side effects,
the use of TNF inhibitors is strongly recommended.
■ In 13 ran- domized, controlled trials and many open-label
studies, five TNF inhibitors — infliximab, etanercept,
adalimumab, golimumab, and certolizumab — have produced
rapid, profound, and sustained improvement in both objective
and subjective indicators of disease activity and patient func-
tioning
■ The predictors of a good response to TNF inhibitors include a
young age, a short disease duration, a high baseline level of
inflammatory markers, and a low baseline level of functional
disability, but patients at any dis- ease stage may benefit.
■ The presence of active infection or a high risk of infection,
advanced heart failure, lupus, multiple sclerosis, and cancer
are contraindications to treatment with TNF inhibitors.
■ Patients should be tested for the presence of latent or active
tuber- culosis. If either form of tuberculosis is present,
treatment must be started before the initiation of a TNF
inhibitor.
■ Carriers of the hepatitis B virus (HBV) surface antigen should
be treated prophylactically, and patients with antibodies to
the HBV core antigen should be monitored for reactivation.
■ Recent data support the cautious use of TNF inhibitors during
pregnancy
■ The long-term use of systemic glucocorticoids is relatively
contraindicated, partly because of the increased risk of
vertebral osteoporosis, but may be unavoidable in some
patients with severe uveitis or inflammatory bowel disease.
■ There is little evidence to indi- cate that methotrexate is
beneficial for patients with ankylosing spondylitis, even in
conjunction with TNF inhibitors.
■ ASAS classi cation
criteria for axial
spondyloarthritis.
■ These classification
criteria have a sensitivity
of 83% and speci city of
84% for detecting all
axial SpA. (IBD = in
ammatory bowel disease,
■ CRP = C-reactive protein
■ NSAID = non-steroidal
anti- in ammatory drug)
• Golder V. Ankylosing
spondilitis: an update. Fokus
rheumatology 2013. 11(42)
RINGKASAN

■ AS is an autoimmune in ammatory disease that causes

severe spinal pain and deformity, and can be associated with
extra-articular and systemic features.
■ Untreated, it can result in chronic pain, immobility, and
reduced quality of life.
■ Investigations can include testing for HLA-B27 and in
ammatory markers. Plain radiographs can be normal in early
disease; thus, MRI is required to help make a definitive
diagnosis.
■ Treatment consists of a multidisciplinary approach and
encouraging patients to exercise is essential to maintain
mobility.
■ Drug treatment includes anti-in ammatories as rst-line and
escalation to biologic therapy. Further therapeutic options
that target speci c IL are currently being developed.
DAFTAR PUSTAKA

■ Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankylosing Spondylitis and

Axial Spondyloarthritis. N ENGL J MED 2016; 374:26.
■ Mahmood F, Helliwell P. Ankylosing spondilytis: a review. EMJ
2017;2(4):134-139.