Textbook Translate

Chapter 75th
ANKLE SPRAIN
Brian J. Krabak, MD MBA & Jennifer Baima, MD
Essential of Physical Medicine and Rehabilitation
Musculoskeletal Disorder: Foot and Ankle

Oleh :
Annisa Nanda Putri, S. Ked

04084811416028

M. Arief Budiman, S. Ked

04084811416049

Pembimbing :
dr. Jalalin, Sp. RM

BAG IAN R E H AB I LI TAS I M E D I K

FAK U LTAS K E D O K T E R AN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2014

BAB 75
Keseleo Pergelangan Kaki

DEFINISI
Pergelangan kaki keseleo (sprain pergelangan kaki) termasuk dalam teregang atau
terobeknya ligamen pergelangan kaki. Berdasarkan ODonoghue, terdapat tiga
derajat sprain yang ditentukan oleh besarnya cedera ligamen. Cedera adalah
penyebab tersering dari morbiditas pada populasi umum, dan pergelangan kaki
adalah persendian yang sering terjadi cedera pada atlet. Pasien yang berolahraga
mengalami setidaknya satu kali keseleo pada pergelangan kaki setiap 1000 orang
per hari dari kompetisi. Diperkirakan lebih dari 23.000 pergelangan kaki yang
keseleo membutuhkan perawatan medis di Amerika Serikat per hari. 85% dari
keseleo terjadi pada bagian lateral dari pergelangan kaki, termasuk ligamen
anterior talofibular dan ligamen kalkaneofibular. 5% sampai 10% adalah cedera
syndesmotic atau keseleo pergelangan kaki letak tinggi, yang melibatkan sebagian
robekan

dari ligamen anterior tibiofibular distal. Identifikasi keseleo di

syndesmotic penting adanya karena pemulihannya lebih lama dibandingkan

dengan keseleo ringan dari lateral pergelangan kaki dan lebih mungkin untuk
memerlukan operasi. Hanya 5% dari semua keseleo pergelangan kaki melibatkan
aspek medial dari pergelangan kaki, karena ligamen deltoid medial lebih tahan
dari robekan. Kebanyakan keseleo pergelangan kaki akan pulih selama beberapa
minggu sampai bulan; hanya 20% sampai 40% yang menghasilkan gejala sisa
yang kronis. Keseleo pergelangan kaki yang tidak sembuh-sembuh dapat
disebabkan oleh cedera pada struktur lain dan akan memerlukan pencarian lebih
lanjut untuk mengetahui penyebab lainnya.
Cedera ligamen dikategorikan menjadi tiga derajat:

Derajat I adalah robekan parsial tanpa kelemahan dan hanya edema ringan
Derajat II adalah robekan parisal dengan kelemahan ringan dan nyeri
sedang, nyeri tekan, dan instabilitas.

Derajat III adalah ruptur komplityang mengakibatkan pembengkakan yang

cukup besar, rasa sakit meningkat, kelemahan yang signifikan, dan sering
terjadi sendi yang tidak stabil.

Keseleo (sprains) dan ketegangan (strains) adalah cedera ekstremitas bawah yang
paling umum selama rekreasi. Pasien berusia 5 sampai 24 tahun memiliki insiden
tertinggi dari cedera. Secara keseluruhan, basket adalah aktivitas yang paling
umum pada cedera olahraga dan rekreasi terkait yang terjadi. Pemain basket
perempuan 25% lebih mungkin dibandingkan laki-laki menderita keseleo
pergelangan kaki ringan. Namun, tidak ada peningkatan risiko yang diketahui
untuk keseleo pergelangan kaki sedang sampai berat pada atlet perempuan.
Prognosis secara keseluruhan lebih buruk pada pasien yang lebih muda, mungkin
karena ligamen yang lebih kendur.
GEJALA
Secara akut, pasien yang cedera akan melaporkan rasa sakit dan nyeri tekan di
atas ligamen yang terluka. Beberapa pasien merasakan sensasi atau bunyi "pop"
pada saat cedera. Awalnya, mereka mungkin memiliki kesulitan menahan beban
pada pergelangan kaki yang terluka. Biasanya, pasien mengalami pembengkakan
di sekitar daerah cedera dan melaporkan adanya ekimosis setelah beberapa hari.
Penurunan fungsi dan ROM, bersama dengan instabilitas terlihat lebih sering pada
cedera derajat II dan derajat III. Bisa terdapat gejala sensorik di wilayah saraf
peroneal superfisial atau dalam.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pergelangan kaki akan didapatkaan edema dan kadang-kadang
ekimosis pada area sekitar cedera. ROM sendi pergelangan kaki mungkin terbatas
oleh pembengkakan dan rasa sakit yang terjadi. Palpasi harus mencakup ligamen
talofibular anterior dan ligamen calcaneofibular, daerah syndesmotic, ligamen
deltoid medial. Selain itu, pemeriksa harus meraba distal fibula, maleolus medial,
dasar metatarsal kelima, kuboid, lateral talus (fraktur snowboarder), dan daerah
epifisis untuk menilai kemungkinan fraktur. Meskipun hal ini jarang terjadi,

cedera inverse pergelangan kaki berhubungan dengan cedera saraf peroneal dan
dapat menyebabkan perubahan sensorik pada dorsum kaki (saraf superficial
peroneal) atau (saraf peroneal dalam). Cedera saraf peroneal dalam dapat
mengakibatkan penurunan kekuatan pada dorsofleksi dan eversi
Stabilitas pergelangan kaki harus diperiksa melalui berbagai tes dan dibandingkan
dengan sisi yang tidak mengalami cedera untuk menilai jumlah pemindahan
abnormal pada sendi. Anterior drawer test pada pergelangan kaki akan menilai
integritas dari ligamen talofibular anterior. Hal ini dilakukan dengan
memplantarfleksikan

pergelangan kaki sekitar 30 derajat dan menggunakan

kekuatan anterior calcaneus selagi menstabilkan tibia di sisi yang lain. Peninggian
dibandingkan dengan sisi yang lain mengartikan cedera pada ligamen talofibular
anterior. Talar tilt test dilakukan dengan pergelangan kaki pada posisi netral,
untuk menilai integritaas dari ligamen calcaneofibular. Squeeze test digunakan
untuk mendiagnosa cedera syndesmotic. Hal ini dilakukan dengan menekan fibula
proksimal dan tibia di pertengahan betis dan akan menyebabkan nyeri pada daerah
syndesmotic. Demikian juga, external rotation stress test dilakukan dengan
menempatkan pergelangan kaki dalam posisi netral dan memutar tibia secara
eksternal, yang akan menimbulkan rasa nyeri di daerah syndesmotic. Namun,
beberapa studi pada mayat menunjukkan korelasi yang buruk antara hasil uji
klinis stres dan derajat gangguan ligamen.
Pasien harus diperiksa untuk keterbatasan ROM, defisit kekuatan, atau kelainan
refleks, yang bisa mengungkapkan cedera secara bersamaan. ROM dorsofleksi
yang berkurang dapat mempengaruhi sendi untuk terjadinya keseleo pergelangan
kaki. Radikulopati lumbar bawah dapat terjadi dengan nyeri pergelangan kaki
yang terisolasi, meskipun edema jaringan lunak tidak akan terkait dengan kondisi
ini. Meskipun pes planus dapat mempengaruhi stres fraktur, tidak terdapat
hubungan antara pes planus dengan peningkatan kejadian keseleo pergelangan
kaki.

LIMITASI FUNGSIONAL
Pasien mungkin mengalami kesulitan dalam berjalan akibat rasa sakit dan
pembengkakan. Propriosepsi dan keseimbangan pada pergelangan kaki yang
terluka akan terganggu dengan kesulitan berdiri satu kaki di kaki yang terluka.
Atlet akan mengalami kesulitan dengan kembali bermain sampai bengkak dan
nyeri telah berkurang dan rehabilitasi hampir selesai. Pemulihan yang tidak
lengkap atau rehabilitasi yang tidak memadai dapat mempengaruhi pasien untuk
kembali cedera.
Dari catatan, uji keseimbangan satu kaki dapat membantu dalam memprediksi
atlet mana yang dapat mengalami cedera pergelangan kaki. Keseleo pergelangan
kaki kronis dapat mengakibatkan ketidakstabilan mekanik, dengan ketidakstabilan
objektif atau kelemahan tercatat pada pemeriksaan di semua pasien.
STUDI DIAGNOSTIK
Radiografi anteroposterior, mortise, dan lateral pada kasus dimana terdapat nyeri
tekan pada maleolus lateral, sendi pergelangan kaki, syndesmosis atau struktur
tulang lainnya untuk menyingkirkan patah tulang. Di samping itu, radiografi
harus dipertimbangkan ketika atlet tidak mampu menanggung berat badan dan
pada evaluasi berikutnya. Pada 4 sampai 6 minggu, cedera pergelangan kaki
lateral yang perlahan-lahan mengalami penyembuhan nyeri yang signifikan atau
perbaikan, harus dievaluasi

dengan radiografi jika radiograf awal tidak

diperoleh.MRI dapat membantu mengidentifikasi penyakit jaringan lunak serta

mengevaluasi permukaan sendi osteochondral ketika pergelangan kaki tidak
sembuh meski proses rehabilitasi memadai. Stress radiographsadalahopsional dan
memiliki keandalan yang dipertanyakan karena besarnya spektrum normal.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Sprain pergelangan kaki tinggi, sprain syndesmotic

Fraktur osteochondral dari kubah talar

Neuropraxia dari saraf peroneal komunis, superfisial atau dalam

Fraktur dari prossessus lateral talur (snowboarder fracture)

Avulsi atau fraktur ujung fibula

Fraktur pangkal metatarsal kelima

Cedera tendon peroneus

Instabilitas sendi subtalar

Impingement posterior atau fraktur os trogonum

TATALAKSANA
Inisiasi
Protection,

rest,

ice,

compression,

dan

elevation

(PRICE)

merupakan andalan pengobatan awal dan dilakukan segera.

Crutches harus digunakan jika weight bearing menyebabkan
nyeri; pemakaian dapat dihentikan jika nyeri saat berjalan
menurun (biasanya dalam 2 hingga 3 hari). Keseleo derajat III
mungkin memerlukan penggunaan alat bantu lebih lama. Durasi
disabilitas keseleo ini berkisar 4 sampai 26 minggu. Pasien
harus diingatkan untuk menghindari menggantung pergelangan
kaki dengan posisi plantar fleksi karena dapat meregangkan
ligamen talofibular anterior yang mengalami cedera. Positioning
di dorsofleksi maksimum juga meminimalkan resultan efusi
sendi. Plastic removable walking cast atau air splints sering
digunakan di derajat cedera yang lebih tinggi sampai bebas nyeri
weight bearing tercapai. Hal ini dapat berminggu-minggu ke
berbulan-bulan, tergantung pada tingkat cedera. Kebanyakan
pasien telah kembali ke aktivitas sebelumnya dalam 6 minggu,
tetapi mungkin lebih sering digunakan brace untuk cacat
persisten. Terlepas dari keparahan keseleo pergelangan kaki,
pasien dengan keseleo syndesmosis yang paling mungkin untuk
mengalami defisit fungsional berkelanjutan hingga 6 bulan.
Penggunaan air stirrup brace bersama-sama dengan elastic wrap
telah terbukti menurunkan interval hingga fungsi sebelum

mengalami cedera. Aplikasi es lokal selama 20 sampai 30 menit

tiga atau empat kali sehari dikombinasikan dengan kompresi
segera setelah cedera efektif dalam mengurangi edema, nyeri,
dan disfungsi. Obat-obatan anti inflamasi nonsteroid digunakan
untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan.
Rehabilitasi
Rehabilitasi bertujuan untuk meminimalkan pembengkakan, mengurangi rasa
sakit, dan mencegah masalah pergelangan kaki kronis. Berbagai modalitas, seperti
USG dan stimulasi listrik, yang digunakan sesuai kebutuhan selama tahap
rehabilitasi untuk mengurangi rasa sakit dan edema mulai 24 sampai 48 jam
setelah cedera. Peregangan achilles mulai menghindari kontraktur. ROM aktif
awalnya dilakukan tanpa perlawanan. Penguatan dorsofleksi dan eversi dapat
dimulai dengan latihan statis dan berlanjut ke latihan konsentrik dan eksentrik
ketika pasien dapat mentolerir weight bearing tanpa nyeri. Otot-otot ini
bertanggung jawab secara aktif melawan cedera fleksi inversi-plantar. Double-leg
toe raises harus dilanjutkan menjadi single-leg dan bisa dilakukan di dalam air
jika mereka tidak dapat tahan di darat. Latihan endurance dan penguatan
ekstremitas bawah juga diberikan dan meningkat saat latihan fungsional dimulai.
Latihan proprioseptik dapat dimulai dalam posisi duduk dan kemudian berlanjut
ke latihan keseimbangan berdiri. Latihan berdiri mulai dengan sikap satu kaki
sambil mengayunkan kaki yang diangkat. Kemudian, jongkok satu kaki juga
diperlukan. Terakhir, latihan dilanjutkan dengan sikap satu kaki dan aktivitas
fungsional atau olahraga spesifik, seperti dribbling. catching, atau menendang.
Proprioseptik yang buruk adalah penyebab utama keseleo yang berulang dan
ketidakstabilan fungsional yang kronis. Pada atlet, ketika berjalan dirasakan sudah
bebas nyeri, latihan kelincahan yang mirip seperti olahraga atau kegiatan mereka
ditambahkan. Skipping rope mungkin bermanfaat dalam tahap akhir rehabilitasi.
Terdapat bukti bahwa pasien dengan ketidakstabilan pergelangan kaki yang kronis
mengalami penurunan kekuatan abduksi panggul. Secara umum, keterampilan
fungsional yang secara bertahap penekanan pada tungkai bawah akan

ditambahkan ketika kekuatan dan ROM diperoleh dan keseimbangan yang telah
membaik.
Penggunaan bracing orthotic agak kontroversial. Bracing dan taping dapat
menurunkan tingkat cedera berulang pada pergelangan kaki yang sebelumnya
cedera, tetapi belum terbukti efektif pada atlet tanpa cedera sebelumnya. Sebuah
studi menunjukkan bahwa pengobatan keseleo ligamen untuk pertama kali derajat
I dan derajat II dengan air stirrup brace dikombinasikan dengan elastic wrap
memberikan pengembalian fungsi seperti sebelum mengalami cedera lebih cepat
dibandingkan dengan penggunaan air stirrup brace saja, elastic wrap saja, atau
gips untuk 10 hari. Bracing dan latihan proprioseptik bersamaan dengan latihan
otot peroneal sangat dianjurkan untuk mengurangi cedera berulang. Hal ini
mungkin bermanfaat juga dalam mencegah terjadinya cedera pertama kalinya.
Orthotic shoe inserts, dengan pengecualian ankle braces, tidak memiliki peran
dalam mencegah keseleo pergelangan kaki. Atlet harus membeli alas kaki
kompetitif yang baru setiap 12 bulan atau 500 mil. Fungsi utama dari ankle
braces adalah menahan terjadinya inversi. Akibatnya, sepatu dengan bagian tumit
yang lebih tinggi mungkin predisposisi untuk terjadinya keseleo pergelangan kaki
karena mereka menempatkan kaki fleksi plantar dan inversi selama berjalan.
Panas dan contrast baths telah terbukti meningkatkan edema pergelangan kaki
setelah cedera akut dan harus dihindari. Dengan demikian, cryotherapy harus
menjadi standar perawatan untuk cedera ini.
Prosedur
Prosedur pada umumnya tidak dilakukan pada keseleo pergelangan kaki.
Pembedahan
Pembedahan jarang dilakukan pada keseleo pergelangan kaki. Kebanyakan
keseleo pergelangan kaki derajat II dengan robek pada ligamentum talofibular
anterior komplit dan ketidakstabilan tidak diperlakukan pembedahan. Jika perlu,
bedah perbaikan dapat diselesaikan setelah musim olahraga dan biasanya berhasil.
Rekonstruksi ligamen pergelangan kaki lateral yang melibatkan rekonstruksi

anatomi ligamentum (dimodifikasi oleh Brostrom) dan anyaman tendon melalui

fibula (Watson-Jones, Chrisman-Snook). Perbaikan langsung ligamen, bahkan
bertahun-tahun setelah cedera, bisa sangat berhasil.
Pada beberapa keadaan, pasien dengan keseleo pergelangan kaki yang tidak
sembuh-sembuh dengan waktu yang tepat dan rehabilitasi dapat mengalami
evaluasi arthroscopic untuk sumber penyakit lain.
POTENSI KOMPLIKASI AKIBAT PENYAKIT
Keseleo berulang dapat menyebabkan, baik intabilitas mekanik (gross laxity) dan
fungsional (giving way). Pasien mungkin datang dengan sumber-sumber nyeri
sekunder yang tidak terdiagnosis, dan ini harus dicari (lihat bagian pada diagnosis
banding). Nyeri kronis yang intraktabilitas adalah komplikasi lain yang potensial.
POTENSI KOMPLIKASI AKIBAT TATALAKSANA
Kurangnya pengakuan dan prevalensi gejala sisa yang subakut pada keseleo
pergelangan kaki dapat menyebabkan nyeri kronis pada masa pengobatan dan
berkepanjangan atau terjadinya instabilitas. Obat antiinflamasi nonsteroid
(OAINS) dapat menyebabkan komplikasi lambung, hati, atau ginjal. Kembali
bekerja, olahraga, atau kegiatan sebelum penyembuhan dan rehabilitasi yang
memadai dapat mengakibatkan rasa sakit kronis dan instabilitas mekanik (gross
laxity) dan fungsional (giving way). Seperti sebelumnya, panas dan contrast bath
harus dihindari selama tahap akut cedera karena dapat memperberat
pembengkakan dan perdarahan