TRAUMA OKULI PERFORANS

PENDAHULUAN Trauma okuli merupakan salah satu masalah kesehatan dunia. Meskipun termasuk kasus yang masih dapat dicegah, trauma okuli tetap menjadi salah satu penyebab mortilitas, morbiditas dan keterbatasan fisik. Dalam kenyataannya, trauma okuli menjadi kasus tertinggi penyebab kebutaan unilateral di seluruh dunia terutama pada anak dan dewasa muda. Dewasa muda terutama laki-laki merupakan kelompok yang kemungkinan besar mengalami trauma okuli. Kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan, cedera akibat olah raga, dan kecelakaan lalulintas merupakan keadaan keadaan yang paling sering menyebabkan trauma mata. Tetapi, lebih banyak usaha dan rujukan dilakukan secara klinis atau penanganan bedah suatu trauma okuli dibandingkan dengan usaha pencegahannya sehingga penyebab trauma okuli dianggap sebagai suatu kecelakaan diluar kawalan pasien dan bukan suatu masalah masyarakat.1,2 Walaupun mata mempunyai sistem pelindung yang cukup baik seperti rongga orbita, kelopak, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya refleks memejam atau mengedip, mata masih sering mendapat trauma dari dunia luar. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata dan rongga orbita. Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberi penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan.2 Trauma pada mata memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. Secara garis besar trauma ocular dibagi dalam 3 kategori : trauma tumpul, trauma tajam dan trauma kimia. Peralatan

baru, penggunaan mikroskop dalam operasi, tekhnik bedah minor telah mengubah secara dramatis pendekatan kita terhadap penaganan kebanyakan trauma. Pengertian kita terhadap patofisiologi dari trauma telah bertambah dengan penggunaan hewan coba. Sebagai hasil, prognosis umum terhadap kebanyakan trauma mata menjadi jauh lebih baik.2,3 Perforasi bola mata merupakan keaadaan yang gawat untuk bola mata karena pada keadaan ini kuman mudah masuk ke dalam bola mata selain dapat mengakibatkan kerusakan susunan anatomic dan fungsional jaringan intraokuler. Trauma tembus dapat berbentuk perforasi skelera, prolaps badan kaca maupun prolaps badan siliar.4

INSIDENS Berdasarkan penelitian Beaver Dam, sebanyak 20% usia dewasa dilaporkan mengalami trauma okuli sebanyak lebih dari 3 kali selama hidupnya. Pada penelitian ini, lebih ditemukan lebih dari setengah kasus disebabkan oleh trauma benda tajam. Sangat mengejutkan, di rumah ternyata lebih beresiko untuk terjadi trauma okuli dibandingkan di tempat kerja dan sekitar 23% kasus trauma okuli berhubungan dengan olahraga.4 Di Amerika Serikat, frekuensi trauma superfisial mata dan adneksa (41,6%), benda asing pada mata bagian luar (25,4%), kontusio pada mata dan adneksa (16.0%), luka terbuka pada mata dan adneksa (10,1%), fraktur dasar orbita (1,3%), dan cedera saraf (0,3%).4

ANATOMI BOLA MATA Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda.1

Gambar 1 Gambar anatomi bola mata. Dikutip dari kepustakaan no. 5

Gambar 2 Potongan sagital bola mata. Dikutip dari kepustakaan no. 6

Bola mata dibungkus oleh tiga lapis jaringan:1,7 1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sclera
3

disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar di banding sclera. 2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan uvea dan sklera dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah jika terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh tiga susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (aquos humor) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris dibatas kornea dan sklera. 3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membrane neurosesnsoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan ke saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina.

Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel papil saraf optik, makula dan pars plana. Lensa terletak di belakang pupil yang di pegang di daerah ekuatornya pada badan siliar melalui zonula zinni. Lensa mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea.1 Konjungtiva merupakan membran mukosa transparan yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea.1,8 Konjungtiva terdiri atas tiga bagian yaitu :1,7 a. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. b. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya. c. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.
4

Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan dibawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.1

Gambar 3

Gambar 4

D. KLASIFIKASI Klasifikasi trauma okular berdasarkan mekanisme trauma : Trauma Mekanik:3 a. Trauma palpebra b. Trauma pada sistem lakrimal
5

c. Laserasi konjungtiva d. Erosi kornea e. Benda asing pada kornea dan konjungtiva f. Trauma non perforans (closed-globe injury) g. Trauma pada dasar orbitalis (outflow fracture) h. Trauma perforans (open-globe injury) Berdasarkan Birminghamm Eye Terminology System (BETTS), trauma okuli dibagi atas 2 yaitu:2,7,9,10,11 Trauma bola mata tertutup (closed globe injury) Kontusio Laserasi lamellar

Trauma bola mata terbuka (Open-globe Injury) Ruptur Laserasi: o Penetrasi, o Intraocular foreign body (IOFB), o Perforasi

PATOFISIOLOGI Terdapat empat mekanisme yang menyebabkan terjadi trauma okuli yaitu:4 coup, countercoup, equatorial, dan global reposititioning.
6

Coup adalah kekuatan yang disebabkan langsung oleh trauma. Countercoup merupakan gelombang getaran yang diberikan oleh cuop, dan diteruskan melalui okuler dan struktur orbita. Akibat dari trauma ini, bagian equator dari bola mata cenderung mengambang dan merubah arsitektur dari okuli normal. Pada akhirnya, bola mata akan kembali ke bentuk normalnya, akan tetapi hal ini tidak selalu seperti yang diharapkan.4 Trauma mata yang sering adalah yang mengenai kornea dan permukaan luar bola mata (konjungtiva) yang disebabkan oleh benda asing. Meskipun demikian kebanyakan trauma ini adalah kecil, seperti penetrasi pada kornea dan pembetukan infeksi yang berasal dari terputusnya atau perlengketan pada kornea yang mana hal ini dapat menjadi serius. Benda asing dan aberasi di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat dirasakan sewaktu mata dan kelopak mata digerakkan. Defek epitel kornea dapat menimbulkan keruhan serupa. Fluoresens akan mewarnai membran basal epitel yang terpajan dan dapat memperjelas kebocoran cairan akibat luka tembus (uji Seidel positif)2,7,9 Trauma tembus bola mata dapat dengan atau tanpa masuknya benda asing intraokular. Trauma tembus dapat berbentuk perforasi sklera dengan prolaps badan kaca disertai dengan perdarahan badan kaca. Dapat juga perforasi sklera ini disertai dengan prolaps badan siliar.7

GAMBARAN KLINIS

Gambar 5. Gambaran klinis trauma okuli Pada mata dapat terjadi trauma dalam bentuk-bentuk berikut : 1. Trauma tumpul 2. Trauma tembus bola mata 3. Trauma kimia 4. Trauma radiasi Tauma tumpul yang terjadi dapat mengakibatkan beberapa hal, yaitu:9,10 1. Hematoma palpebra Adanya hematoma pada satu mata merupakan keadaan yang ringan, tetapi bila terjadi pada kedua mata , hati-hati kemungkinan adanya fraktur basis kranii. 2. Ruptura kornea Kornea pecah, bila daerah yang pecah besar dapat terjadi prolapsus iris, merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan operasi segera.

3. Ruptura membran descement Di tandai dengan adanya garis kekeruhan yang berkelok-kelok pada kornea, yang sebenarnya adalah lipatan membran descement, visus sangat menurun dan kornea sulit menjadi jernih kembali. 4. Hifema Hifema adalah adanya darah di dalam kamera anterior. Hifema atau adanya darah dalam bilik mata depan dapat terjadi karena trauma tumpul. Bila pasien duduk hifema akan terlihat mengumpul di bagian bawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Darah dalam cairan aqueus humor dapat membentuk lapisan yang terlihat. Jenis trauma ini tidak perlu menyebabkan perforasi bola mata. Perdarahan dalam kamera okuli anterior, yang berasal dari pembuluh darah iris atau korpus siliaris, biasanya di sertai edema kornea dan endapan di bawah kornea, hal ini merupakan suatu keadaan yang serius. 5. Iridoparese Iridoplegia adalah adanya kelumpuhan pada otot pupil sehingga terjadi midriasis. 6. Iridodialisis Iridodialisis ialah iris yang pada suatu tempat lepas dari pangkalnya, pupil menjadi tidak bulat dan disebut dengan pseudopupil. 7. Irideremia ialah keadaan di mana iris lepas secara keseluruhan. 8. Subluksasio lentis- luksasio lentis Luksasio lentis yang terjadi bisa ke depan atau ke belakang. Jika ke depan akan menimbulkan glaukoma dan jika ke belakang akan menimbulkan afakia. Bila terjadi

gaukoma maka perlu operasi untuk ekstraksi lensa dan jika terjadi afakia pengobatan di lakukan secara konservatif. 9. Hemoragia pada korpus vitreum Perdarahan yang terjadi berasal dari korpus siliare, kare na bnayak terdapat eritrosit pada korpus siliare, visus akan sangat menurun. 10. Glaukoma Di sebabkan oleh karena robekan trabekulum pada sudut kamera okuli anterior, yang di sebut traumatic angle yang menyebabkan gangguan aliran akquos humour. 11. Ruptura sklera Menimbulkan penurunan teknan intra okuler. Perlu adanya tindakan operatif segera. 12. Ruptura retina Menyebabkan timbulnya ablasio retina sehingga menyebabkan kebutaan, harus di lakukan operasi.

Bila trauma disebabkan benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata, maka akan terlihat tanda-tanda bola mata tembus, seperti :1,5,8 Mata merah, nyeri, fotofobia, blepharospasme dan lakrimasi. Tajam penglihatan yang menurun akibat tedapatnya kekeruhan media refrakta secara langsung atau tidak langsung akibat ruma tembus tersebut. Tekanan bola mata rendah akibat keluarnya cairan bola mata. Bilik mata dangkal akibat perforasi kornea. Bentuk dan letak pupil berubah. Terlihatnya rupture pada kornea atau sclera.

10

Adanya hifema pada bilik mata depan. Terdapat jaringan yang prolaps seperti cairan mata, iris lensa, badan kaca atau retina. Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi di dalam

laboratorium, industry, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian, dan peperangan yang memakai bahan kimia di abad modern. Sedangkan pada trauma radiasi yang sering ditemukan adalah:8 1. Sinar inframerah 2. Sinar ultraviolet 3. Sinar X dan sinar terionisasi

DIAGNOSIS 7,8,11 A) ANAMNESIS Anamnesis yang teliti sangat penting : a. Penggunaan palu dan alat pahat dapat melepaskan serpihan-serpihan logam yang akan menembus bola mata dan hanya meninggalkan petunjuk perdarahan subkonjungtiva yang mengindikasikan adanya penetrasi sclera dan benda asing yang tertinggal. b. Kawat yang tegang atau paku dapat menembus kornea dengan cepat, kadang menghasilkan jalur yang hampir tidak terlihat. c. Trauma tumpul pada mata juga dapat menyebabkan kerusakan orbita (blow-out fracture).

11

d. Sangat penting untuk menentukan sifat bahan kimia yang mungkin mengalami kontak dengan mata. Basa kuat menembus jaringan anterior mata dan dapat dengan cepat menyebabkan kerusakan irreversible. Gejala pasien berhubungan dengan derajat dan jenis trauma yang dialami. Nyeri, lakrimasi dan pandangan kabur merupakan gambaran umum trauma, namun gejala ringan dapat menyamarkan benda asing intraokular yang berpotensi membutakan.

B) PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanpa Slit Lamp A. Trauma Orbita Kerusakan pada orbita sendiri dicurigai bila di dapat tanda-tanda berikut : a. Emfisema yang berasal dari sinus yang mengalami fraktur b. Daerah paraestesia di bawah pinggir orbita menunjukkan kerusakan saraf infraorbita. c. Terbatasnya pergerakan mata terutama pandangan ke atas dan ke bawah karena perlengketan otot rectus inferior oleh septa jaringan ikat yang terkait pada tulang yang patah d. Mata mengalami resesi kedalam orbita Gejala dan Tanda Trauma Tembus Mata : a. Riwayat adanya objek dengan kecepatan tinggi yang mengenai mata b. Jaringan berwarna gelap pada kornea atau sklera (sumbatan iris pada luka)

12

c. Distorsi pupil d. Bilik mata anterior yang dalam dan tidak biasa e. Katarak f. Perdarahan vitreus. B. Konjungtiva dan Sklera Konjungtiva dan sklera harus diperiksa untuk mencari laserasi jika anamnesis sesuai, harus dipertimbangkan adanya perdarahan subkonjungtiva sebagai lokasi potensial terjadinya perforasi sklera. Jika terjadi trauma kimia, konjungtiva dapat terlihat putih dan iskemik. C. Kornea Kornea diperiksa untuk mencari apakah terdapat kehilangan lapisan epitel, laserasi dan benda asing. Penetesan fluoresens akan mengidentifikasikan luas aberasi dan jika pekat akan mengidentifikasi kebocoran aqueous melalui luka tembus. D. Bilik mata anterior Trauma tumpul dapat menyebabkan perdarahan kedalam bilik mata anterior dimana perdarahan ini berkimpul dengan batas cairan (hifema) yang disebabkan oleh rupturnya akar pembuluh darah ris atau iris terobek dari insersinya pada korpus siliar (dialisis iris). Pupil juga mengalami dilatasi akibat trauma tumpul (midriasis traumatik). 2. Dengan Slit Lamp Slit Lamp akan memungkinkan pemeriksaan yang lebih detail, yang dapat menunjukkan :

13

a.

Bilik mata anterior yang lebih dangkal dibandingkan dengan mata kontralateral dapat mengimplikasikan trauma tembus anterior.

b.

Hifema mikroskopik dimana terdapat sel darah merah di dalam bilik mata anterior namun tidak cukup untuk membentuk hifema.

c. d.

Adanya sel darah putih dalam ruang anterior (uveitis traumatik) Resesi sudut iridokornea dilihat dengan lensa kontak gonioskopi (insersi otot siliaris kedalam spur sklera bergerak ke posterior). Ini di dapatkan pada trauma tumpul.

e.

Peningkatan tekanan intraokular dengan tonometri aplanasi.

3. Ophthalmoscopy 4. Tonometri 5. USG B-scan 6. CT-Scan

PENATALAKSANAAN Keadaan trauma tembus pada mata merupakan hal yang gawat darurat dan harus segera mendapat perawatan khusus karena dapat menimbulkan bahaya seperti : Infeksi, Siderosis, kalkosis dan oftalmika simpatik. Pada setiap tindakan bertujuan untuk : I. II. Mempertahankan bola mata Mempertahankan penglihatan

Eksplorasi seteliti mungkin. Apabila jelas tampak ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anastesia umum. Sebelum pembedahan jangan diberi obat sikloplegik atau antibiotik topikal karena kemungkinan

14

toksisitas pada jaringan intaokular yang terpajan. Berikan antibiotik parenteral spektrum luas dan pakaikan pelindung FOX (atau sepertiga bagian bawah corong kertas) pada mata. Analgetik, antiemetik dan antitoksisn tetanus diberikan sesuai dengan kebutuhan, dengan retriksi makan dan minum. Induksi anastesia umum jangan menggunakan obat-obat penghambat depolarisasi neuromuskular, karena dapat meningkatkan secara transien tekanan di dalam bola mata sehingga meningkatkan kecendrungan herniasi intaokular.2 1. Hyfema

Gambar 6 : tampak gambaran hifema akibat trauma tumpul Dengan parasintesis yang merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut : dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus kearah kornea yang sejajar dengan permukaan iris, biasanya dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan akan keluar. Bila darah tidak keluar maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologik.

2. Laserasi

15

a. Laserasi palpebra

Gambaran perbaikan laserasi kelopak mata. A; defek diperlihatkan. B; jahitan mattress vertikal awal melalui lempeng tarsal. C; penutupan lempeng tarsal dengan jahitan interrupted. D; penutupan kulit dengan jahitan interrupted. Gambar 7

Gambar 8 b. Laserasi corneoscleral

16

` Gambar 9..Mengembalikan hubungan anatomi pada laserasi korneoskleral

Langkah-langkah pembedahan pada perbaikan laserasi korneosklera antara lain :12 1. Anastesi umum 2. Eksisi dari bagian prolaps vitreus, bagian lensa, transcorneal foreign bodies 3. Atur posisi anterior prolaps uvea, retina 4. Menutup bagian dari kornea pada laserasi di limbus 5. Menutup kornea dengan rapat (10-0 nylon) 6. Peritomy perlu dilakukan untuk membuka bagian sclera 7. Kemudian eksisi bagian posterior prolaps vitreus 8. Reposisi proolaps posterior uvea, retina 9. Menutup bagian sklera (9-0 nylon atau 8-0 silk)
17

10. Menutup konjungtiva 11. Subkonjungtiva antibiotik, steroid

KOMPLIKASI Komplikasi setelah trauma okuli perforans:1,8 Infeksi : endoftalmitis, panoftalmitis Katarak traumatic Galukoma sekunder Oftalmika simpatika

PROGNOSIS Prognosis trauma okuli perforans bergantung pada banyak factor, seperti:1 Besarnya luka tembus, makin kecil makin baik Tempat luka pada bola mata Bentuk trauma apakah dengan atau tanpa benda asing Benda asing megnetik atau non megnetik Dalamnya luka tembus, apakah tumpul atau luka ganda Sudah terdapat penyulit akibat luka tembus

Mata sembuh dengan baik setelah trauma minor dan jarang terjadi sekuele jangka panjang karena munculnya sindrom erosi berulang. Namun trauma tembus mata seringkali dikaitkan dengan kerusakan penglihatan berat dan mungkin membutuhkan pembedahan ekstensif.

18

Trauma tumpul dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang tidak dapat di terapi jika terjadi lubang retina pada fovea. Penglihatan juga dapat terganggu jika koroid pada makula rusak. Dalam jangka panjang dapat timbul glaucoma sekunder pada mata beberapa tahun setelah cedera awal jika jalinan trabekula mengalami kerusakan. Trauma orbita berat juga dapat menyebabkan masalah kossmetik dan okulomotor.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. ILyas S. Trauma Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata edisi 3; 2004. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal ; 259-76 2. Asbury T, Sanitato JI. Trauma. Dalam : Vaughan D. Oftalmologi Umum, Edisi 14; Jakarta : Wdya Medika ; 1999. hal :382-83 3. Lang GK. Ophtalmology : a short text book. Thieme Stuttgart. New York. 2000. P.497513 4. Rapon JM. Ocular Trauma Management For The Primary Care Provider. Avilable from http://.opt.pacificu.edu//cc/catalog/10310-SD/triage.htm. Accessed; 14 November 2010. 5. Webb A. Manual of eye emergencies, diagnosis and management. ButterworthHeinemann. Toronto.2004. p.1-2 6. Zorab R A, Straus H,Dondrea, et.al. Fundamental and Principles of Ophtalmology. Section 2. International ophtalmology american academy of ophtalmology. The Eye

M.D;2008-2009. p.43 7. Golden JD. Globe Rupture. Available from http://emedicine.medscape.com/article/798223. Accessed; 14 November 2010 8. Khaw PT, Elkington AR. ABC of EYES. Fourth edition. BMJ Publishing Group. 2004. p.29-32 9. Khurana KA. Comprehensive Opthalmology 4th Edition. New Delhi 2007. p.401-10 10. Trauma Terminology System (BETTS) Available from www.weironline.org/WEIRBETT. Accessed; 14 November 2010

20

11. Ocular

penetrating

and

perforating

injuries.

Available Accessed;

from 14

http://eyewiki.aao.org/Ocular_penetrating_and_perforating_injuries. November 2010

21