1

Workshop Audit
Internal dan
Tinjauan Manajemen
Kab. Tasikmalaya, 1 Mei 2018

LOGO
 AGENDA PERTEMUAN

 OVERVIEW STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS TERKAIT AUDIT INTERNAL DAN

TINJAUAN MANAJEMEN

 AUDIT INTERNAL
 Konsep Audit
 Peran dan Kompetensi Auditor
 Perencanaan Audit
 Teknik Audit
 Instrumen Audit
 Pelaksanaan Audit
 Analisa Data dan Tindak lanjut Audit
 Pelaporan Hasil Audit
 TINJAUAN MANAJEMEN
 www.themegallery.com

Jadwal Audit Internal

Hari I /Jam Materi Metode
07.00 – 08.00 Pendaftaran peserta
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.15 Pre Test
09.15 – 09.30 Overview Standar akreditasi Puskesmas yg CTJ
terkait dg audit

09.30 – 10.15 Konsep Audit dan Audit Internal CTJ

10.15 – 10.30 Rehat Kopi
10.30 – 11.00 Peran dan Kompetensi Auditor CTJ
11.00 – 11.30 Menyusun Rencana Audit CTJ
11.39 – 12.15 Penugasan menyusun rencana audit dan Diskusi
Instrumen Audit

12.15 – 13.00 Isoma

13.00 – 13.30 Lanjutan Penugasan Diskusi
13.30 – 16.00 Paparan hasil penugasan Presentasi

Company Logo
 www.themegallery.com

Jadwal Audit Internal

Hari II /Jam Materi Metode
08.00 – 08.30 Refleksi CTJ
08.30 – 09.30 Menyusun Instrumen Audit CTJ
09.30 – 10.00 Rehat Kopi
10.00 – 11.00 Penugasan Instrumen Audit Diskusi

12.00 – 12.30 Paparan penugasan Presentasi

12.30 – 13.30 Isoma
13.30 – 14.30 Simulasi Audit Internal (menggunakan Role Play
instrumen yg disusun)
14.30 – 15.45 Tindak lanjut dan analisa Hasil Audit CTJ

15.45 – 16.30 Penyusunan Laporan audit Diskusi

Company Logo
 www.themegallery.com

Jadwal Audit Internal

Hari III /Jam Materi Metode
08.00 – 08.30 Refleksi
08.30 – 09.00 Penugasan penyusunan laporan audit (studi Diskusi
Kasus)
09.00 – 11.00 Paparan hasil penugasan penyusunan laporan Presentasi
audit
11.00 – 11.30 Rapat Tinjauan manajemen Auditor CTJ

11.30 – 12.30 Simulasi RTM Role Play

12.30 – 13.30 Isoma
13.30 – 14.15 Postest
14.15 – 15.00 RTL

15.00 – 15.45 Penutupan

Company Logo
 TUJUAN WORKSHOP
1. MEMBERIKAN PEMAHAMAN KEPADA PESERTA
MENGENAI AUDIT INTERNAL DAN RAPAT TINJAUAN
MANAJEMEN DI PUSKESMAS DAN BAGAIMANA
IMPLEMENTASINYA SESUAI DENGAN STANDAR
AKREDITASI

2. MEMBERIKAN PEMAHAMAN KEPADA PESERTA

SEHINGGA PESERTA MAMPU MELAKSANAKAN
- AUDIT INTERNAL
- RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
BAGAIMANA CARANYA PUSKESMAS
TERAKREDITASI ?
Ruang Pendaftaran
Studi kasus 1:

Pada tanggal 1 sd 6 Mei 2017 tim audit internal puskesmas Adimerto melakukan
audit program promosi kesehatan. Kriteria yang digunakan untuk audit adalah
rencana pelaksanaan promosi kesehatan untuk menunjang kesehatan ibu dan
anak dan kerangka acuan kegiatan promosi kesehatan ibu dan anak. Baik pada
perencanaan program maupun pada kerangka acuan disebutkan bahwa
kegiatan promosi kesehatan tersebut diagendakan 6 kali kegiatan penyuluhan
perbulan. Pada kerangka acuan disebutkan bahwa sebelum pelaksanaan
kegiatan petugas puskesmas menghubungi kader/perangkat desa untuk
menyepakati waktu pelaksanaan kegiatan, serta pemilihan topic untuk
penyuluhan didasarkan pada hasil analisis kebutuhan masyarakat. Dari hasil
audit diperoleh bahwa dari kegiatan promosi kesehatan yang direncanakan pada
tiga bulan terakhir tidak memenuhi target yang ditentukan. Ternyata capaian
pada bulan Februari 2017 3 kali, Maret 2017 4 kali, April 2017 4 kali. Ketika
dilakukan telusur oleh tim audit, ternyata: Analisis kebutuhan akan penyuluhan
belum pernah dilakukan, topic yang disampaikan dalam penyuluhan tidak
berdasarkan analisis kebutuhan hanya merupakan kebiasaan. Dari kegiatan
penyuluhan tersebut yang dilaksanakan pada siang hari antara jam 10.00 sd
12.00 rata-rata hanya dihadiri oleh 10 sampai dengan 15 kepala keluarga saja
ditambah dengan 3 – 4 orang perangkat desa. Ketika diwawancara apakah
dilakukan kesepakatan dengan masyarakat/tokoh masyarakat/kader tentang
waktu penyuluhan, ternyata tidak dilakukan.

Susun temuan audit dan tindak lanjut audit

dan
Laporan audit.

Studi kasus 2:

Pada tanggal 16 s/d 20 Mei 2017 tim audit internal melakukan audit pelayanan
laboratorium. Kriteria yang digunakan adalah standar akreditasi Bab 8.1. Dari
wawancara dan observasi di laboratorium, ditemukan hasil sebagai berikut:
jenis-jenis pelayanan lab yang disediakan belum ditetapkan, pemeriksaan lab
dilakukan oleh tenaga analis yang berjumlah 3 orang. Prosedur pemeriksaan lab
tidak tersedia di laboratorium, petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan
yang mereka ketahui. Dijumpai reagen yang kadaluwarsa yaitu reagen yang
digunakan untuk pemeriksaan BTA. Reagen diletakkan di lantai ruang
laboratorium. Rentang nilai hasil laboratorium belum ditetapkan, ukuran
kinerja pelayanan laboratorium belum ditetapkan. Tidak dapat ditemukan bukti
pelaksanaan kalibrasi maupun validasi instrument. Spesimen yang diambil dari
pasien tidak diberi identitas yang jelas. Dalam rencana audit yang disusun, juga
digunakan target jumlah pemeriksaan laboratorium, yaitu 20 % dari jumlah
pasien rawat jalan. Data pasien rawat jalan pada bulan Januari, Februari, dan
maret adalah sebagai berikut: 2500, 2300, dan 2450, sedangkan data
pemeriksaan laboratorium bulan Januari, Februari, dan Maret adalah sebagai
berikut: 450 pasien, 460 pasien, dan 350 pasien. Ketika dilakukan wawancara,
mengapai target tidak tercapai, ternyata ada keengganan dokter untuk meminta
Ruang UGD
 Standar Akreditasi
Puskesmas, terkait
Audit Internal &
Tinjauan Manajemen

Workshop Audit Internal dan Tinjauan Manajemen , Tasikmalaya 02 Mei 2018

Hasna Halta Diskes Jabar

LOGO
Sumber : Bahan Pelatihan AI dan TM , Hotel Mercure Jakarta Pusat ,
Tgl 03 s/d 10 Maret 2018
TAHAPAN IMPLEMENTASI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

PENDAMPINGAN PRA PENDAMPINGAN

AKREDITASI SURVEI PASCA AKREDITASI
1 2 3
1. LOKAKARYA
2. WORKSHOP
3. PENDAMPINGAN
SA 1. PELAKSANAAN SURVEI
1.21
TL
a. Puskesmas ( 3 hr efektif) 
4. PENDAMPINGAN (Admen UKM, UKP); REKOMEND
PENYUSUNAN b. Klinik (2 hr efektif)  ASI HASIL
DOKUMEN Admen dan UKP; SURVEI.
5. PENDAMPINGAN c. Prakttik Perseorangan 2. BIMTEK
IMPLEMENTASI dr/drg  (2 hr efektif)  3. PENILAIAN
6. PENDAMPINGAN Admen dan UKP
PRA SURVEI
PENILAIAN PRA 2. PENETAPAN STATUS 4. PENGUSULA
SURVEI AKREDITASI oleh KA. FKTP N
7. PENGUSULAN
SURVEI

Rerata 3 Hari 1 X/
6 - bln efektif 6 bln
 Nama : dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
 Jabatan:
• Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI
• Direktur Utama RS. Ken Saras, Kab. Semarang
• Surveior Pembimbing KARS
 Pendidikan:
• Dokter, FK UGM tahun 1980
• Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1989
• Doctor of Public Health, Univ. of Hawaii 1996
 Riwayat Pekerjaan:
• Dirketur Utama RS Ken Saras: 2014 - …….
• Direktur Umum, SDM RS Ken Saras: 2010 - 2014
• Kabid K2PK Din Kes Prov Jateng: 2009 – 2010
• Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009
• Widyaiswara Bapelkes Salaman: 1987 - 1993
• Kepala Puskesmas Kutoarjo II: 1982 – 1987
• Kepala Puskesmas Banyuurip 1980 - 1982
 HP: 0811282500 Email:kuntjahjono@gmail.com
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
(Hal. 8, Ped. Surv)
JML JML JML
No JUDUL
STDR KRIT EP

a I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas. (PPP) 3 13 59

d
Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas.
m II
(KMP)
6 29 121
e
n III Peningkatan Mutu & Manajemen Risiko (PMMR) 1 7 32

U IV Upaya Kes. Masy, yg Berorientasi Sasaran (UKMBS) 3 1 53

K V K’pemimpinan & M’jemen Upaya Kesmas (KMUKM) 7 22 101
M
VI Sasaran Kinerja UKM 1 6 29
VII Layanan Klinis yg Berorirntasi Pasien (LKBP) 10 33 151
U VIII M’najemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 7 36 172
K
P IX Peningkt. Mutu Klinis & Keslamatan Pasien (PMKP) 4 12 58

TOTAL 42 168 776

 PENILAIAN KELULUSAN AKREDITASI
PUSKESMAS
TERAKREDITA VII
No I II III IV V VI VII IX
SI I
1
PARIPURNA ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

2 UTAMA ≥80% ≥80% ≥60% ≥80% ≥80% ≥60% ≥80% ≥80% ≥60%

3 MADYA ≥75% ≥75% ≥40% ≥75% ≥75% ≥40% ≥60% ≥60% ≥40%

4 DASAR ≥75% ≥75% ≥20% ≥60% ≥60% ≥20% ≥60% ≥20% ≥20%

TIDAK
<60 <60 <60
5 TERAKREDITA <75% <75% <20% <20% <20% <20%
% % %
SI
Hal. 11, Pedoman
Survey Akreditasi
Kelompok standar administrasi dan manajemen

 Bab I:
 Perencanaan puskesmas
 Akses masyarakat thd puskesmas
 Evaluasi kinerja puskesmas
 Bab II:
 Tatakelola sarana, pengelolaan sdm
 Pengelolaan Puskesmas: pengorganisasian,
komunikasi dan koordinasi, pengelolaan
keuangan, pengelolaan data dan informasi
 Bab III:
• Peningkatan mutu dan manajemen risiko
Kelompok standar UKM
 Bab IV:
 Analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
perencanaan kegiatan tiap-tiap UKM
 Akses sasaran thd UKM
 Evaluasi kinerja UKM
 Bab V:
 Tanggung jawab dalam pengelolaan UKM
 Pengelolaan tiap-tiap UKM: Perencanaan
prgoram/kegiatan UKM, pengorganisasian, komunikasi
dan koordinasi, akuntabilitas pengelolaan UKM, hak dan
kewajiban sasaran
 Bab VI:
 Sasaran kinerja UKM: komitmen dan peran dalam
perbaikan kinerja UKM, tata nilai dalam
penyelenggaraan program/kegiatan UKM, Upaya
perbaikan kinerja berkesinambungan berdasarkan
analisis kinerja untuk tiap-tiap UKM, keterlibatan
sasaran dalam perbaikan kinerja UKM
Kelompok standar UKP
 Bab VII:
 Kesinambungan pelayanan klinis (continuity of care):
mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan atau
rujukan
 Bab VIII:
 Manajemen penunjang pelayanan klinis: pelayanan lab,
obat, radiodiagnostik, rekam medis, manajemen
keamanan lingkungan puskesmas, manajemen
peralatan klinis, manajemen sdm klinis
 Bab IX:
 Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
Audit internal dan Pertemuan
Tinjauan Manajemen
dalam
standar akreditasi

Hasna Halta - Diskes Jabar

LOGO
Sumber : Bahan Pelatihan AI dan TM , Hotel Mercure Jakarta Pusat ,
Tgl 03 s/d 10 Maret 2018
Audit internal & Pertemuan Tinjauan Manajemen
dalam standar akreditasi

 Audit internal merupakan salah satu program

mutu manajerial
 Standar akreditasi Bab 3, Kriteria 3.1.4. EP 2,
EP 3, EP 4 dan EP 5 mensyaratkan dilakukan
audit internal secara periodik
 Standar akreditasi Bab 3. Kriteria 3.1.2 EP 3
dan EP 4: Pertemuan tinjauan manajemen
hasnahalta97@gmail.com /082116771239

LOGO
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Kriteria 3.1.4.
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksanakan
secara periodik.
Pokok Pikiran: (3.1.4)
 Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu
dievaluasi apakah mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab manajemen mutu, Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
 Jika ada permasalahan yang ditemukan
dalam audit internal tetapi tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan
karyawan Puskesmas, maka permasalahan
tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian: (3.1.4)
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Audit internal dalam standar akreditasi

1. Difokuskan pada penilaian kinerja

2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja
3. Dilakukan secara periodik
4. Dilaporkan kepada kepala puskesmas
5. Diumpan-balikkan pada auditee
6. Wajib ditindak lanjuti
7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh
puskesmas, dilakukan rujukan ke dinas
kesehatan kabupaten/kota
Pertemuan tinjauan manajemen 3.1.2

 EP 3. Pertemuan tinjauan manajemen

membahas umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
 EP 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
hasnahalta97@gmail.com /082116771239

LOGO