KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi

yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, juga
merupakan akibat dari melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission) (Depkes, 2008)
Jenis-jenis :

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah situasi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi cedera dan situasi ini
termasuk yang perlu untuk dilaporkan . Contoh: Kerusakan AC, lantai
yang licin, kerusakan alat ventilator.

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar atau terkena pasien. Contoh: salah identitas pasien
namun diketahui sebelum tindakan

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tida timbul cidera

4. Kejadian sentinel atau sentinel event adalah kerjadian tidak diharapkan

(KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima. Contoh: Tindakan invasif/pembedahan pada pasien yang
salah, Tindakan invasif/ pembedahan pada bagian tubuh yang keliru
Faktor yang mempengaruhi :

1. Karakteristik individu, di antaranya adalah kualitas yang dibawa individu

tersebut ke dalam pekerjaan-seperti pengetahuan, tingkat keterampilan,
pengalaman, kecerdasan, kemampuan mendeteksi, pendidikan dan
pelatihan, dan bahkan sikap seperti kewaspadaan, kelelahan, dan
motivasi
2. Faktor lingkungan fisik meliputi pencahayaan, suara, temperature atau
suhu ruangan, susunan tata ruang, ventilasi
3. Faktor interaksi antara sistem dan manusia : Yang termasuk dalam
faktor ini meliputi perlengkapan atau peralatan medis, lokasi atau
peletakan alat-alat, pengontrolan alat.